диссекция сонной артерии что это такое
Диссекция сонной артерии
1. Общие сведения
О том, насколько важным является полноценное и бесперебойное снабжение головного мозга кровью (цереброваскуляция), говорить подробно, по-видимому, нет нужды. Очевидно, что любые нарушения мозгового кровообращения, особенно острые (ОНМК) несут прямую угрозу жизни, занимая верхние позиции в статистических отчетах о наиболее частых причинах летальности и инвалидизации.
В специальной терминологии употребляется устойчивая аббревиатура РАШ, – расслоение артерий шеи, к каковым относится и сонная артерия. Диссекция (расслоение) сонной артерии, сокр. РСА, считается редкой патологией: годовая частота встречаемости не превышает 3:100 000 (аналогичная диссекция цереброваскулирующей позвоночной артерии встречается еще реже – примерно вдвое). Однако это состояние характеризуется рядом специфических особенностей, которые делают его критически опасным. Среди всех «молодых» инсультов, – а ОНМК уже давно не рассматриваются как заболевания исключительно пожилого возраста, – каждый пятый случай (по другим данным, каждый четвертый) обусловлен именно расслоением шейных артерий, в первую очередь сонной.
Многие специалисты с тревогой говорят о тенденции недооценивать угрозу РАШ как в диагностическом, так и в клиническом аспектах. Действительно, в последние годы по всему миру отмечается учащение своевременной точной диагностики, в т.ч. выявления РСА.
2. Причины
Причины и факторы риска РСА в целом совпадают с таковыми факторами для инсультов вообще. Очень опасным для важнейших кровеносных сосудов, будь то брюшные или коронарные артерии, вены конечностей или система цереброваскуляции, является табакокурение. Прямыми факторами риска выступают также артериальная гипертензия, атеросклероз, врожденные и приобретенные аневризмы (выбухания стенок). Причиной продольного разрыва и расслоения может стать даже резкий поворот головы, травма или неудачное движение (с перегрузкой шейного отдела позвоночника) во время занятий спортом или йогой, при ДТП, даже во время сна (особенно в неудобной, неестественной позе, например, в движущемся транспорте). К сожалению, прямой причиной РСА в некоторых случаях оказывается неквалифицированный массаж или мануальная терапия – к слову, эти два понятия, изначально обозначающие совершенно разные практики, зачастую смешиваются, а их осуществление профанируется «энтузиастами» без медицинского образования.
Иногда непосредственную причину диссекции сонной артерии и последующего кровоизлияния установить не удается.
Отчасти это объясняется тем, что между расслоением и первыми симптомами может пройти достаточно продолжительное время (до нескольких суток), отчасти диагностическими трудностями при выявлении поражений и заболеваний сосудистых стенок, протекающих бес- или малосимптомно.
Согласно зарубежным публикациям, к факторам риска РСА следует отнести также прием оральных контрацептивов, интенсивный кашель, сморкание или чихание, злоупотребление мобильной телефонией, некоторые виды современного танца, беременность и роды, удаление коренных зубов нижней челюсти.
3. Симптомы и диагностика
Клиническая картина РСА зависит от ряда факторов, – прежде всего, от локализации и масштабов геморрагии (кровоизлияния из расслоившейся артерии). Наиболее часто звучат жалобы на боль в области шеи или головы, нарушения слуха и/или зрения, атаксию (двигательную дискоординацию), головокружение, дезориентацию, нарушения акта глотания, артикуляции и пр.
Наиболее опасным развитием ситуации является ишемический инсульт – массовая гибель нейронов коры вследствие прекращения васкуляции из бассейна сонной артерии. Чуть более благоприятным вариантом можно считать транзиторную ишемическую атаку (ТИА), не оставляющую после себя необратимых функциональных нарушений. Грозную опасность составляет также риск тромбирования с последующим развитием, опять же, нарушений мозгового или спинномозгового кровообращения.
Диагностический стандарт при подозрении на РСА включает УЗИ сосудов в режиме дуплексного сканирования, МРТ или МСКТ в ангиографическом режиме.
4. Лечение
При подтвержденной диссекции сонной артерии назначается длительное лечение антикоагулянтами и антиагрегантами – как мера профилактики тромбообразования. В большинстве случаев показано и целесообразно назначение также препаратов, стимулирующих трофику и укрепляющих сосудистые стенки.
Обязательно разъясняются меры предосторожности и необходимые ограничения в плане физической активности: примерно в 10% случаев отмечается рецидив РСА в течение года.
Несмотря на это, прогноз в целом благоприятный. Своевременное обращение за помощью и квалифицированное ее оказание позволяет полностью восстановить проходимость артерии и ассоциированные с ней мозговые функции примерно у половины больных; в остальных случаях, как правило, удается добиться значительного и стойкого улучшения.
Диссекция внутренних сонных и позвоночных артерий: клиника, диагностика, лечение
Диссекция ВСА и ПА является частой причиной ИИ в молодом возрасте, реже – причиной изолированной шейной/головной боли. Диссекция представляет собой проникновение крови через разрыв интимы из просвета артерии в ее стенку с формированием интрамуральной гематомы (ИМГ), которая стенозирует/окклюзирует просвет артерии либо является источником артерио-артериальной эмболии, что в свою очередь приводит к ишемическому инсульту.
В последние годы в мире неуклонно растет интерес к диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, – относительно новой и недостаточно изученной проблеме цереброваскулярных заболеваний. Ее основное клиническое проявление – ишемический инсульт (ИИ), чаще развивающийся в молодом возрасте. Изучение и прижизненная диагностика диссекции церебральных артерий стала возможной благодаря широкому внедрению в клинику магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет безопасно для больного проводить повторное ангиографическое исследование, что важно для диагностики диссекции, поскольку она представляет собой динамическую патологию, а также с помощью режима Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани (Т1 f-s) визуализировать непосредственно интрамуральную (внутристеночную) гематому (ИМГ) – прямой признак диссекции. Применение МРТ показало, что диссекция является весьма распространенной патологией, а не редкостью, как считалось ранее. Кроме того, стало очевидным, что диссекция церебральных артерий лишь в небольшом числе случаев приводит к летальному исходу, тогда как первоначально она рассматривалась как фатальное заболевание.
В России целенаправленное изучение диссекции церебральных артерий начали проводить с конца 90-х годов прошлого столетия в Научном центре неврологии РАМН (до 2007 г. – Научно-исследовательский институт неврологии РАМН) практически одновременно с исследованиями, выполняемыми за рубежом. Но первые морфологические описания отдельных случаев церебральной диссекции, клинически, однако, нераспознанной, были сделаны в 80-е годы XX в. в нашей стране Д. Е. Мацко, А. А. Никоновым и Л. В. Шишкиной и соавт. В настоящее время исследование данной проблемы ведут в Научном центре неврологии РАМН, где обследовано более 200 больных с прижизненно верифицированной диссекцией церебральных артерий, из которых более половины – больные с диссекцией внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий.
Диссекция церебральных артерий представляет собой проникновение крови из просвета артерии в ее стенку через разрыв интимы. Формирующаяся при этом ИМГ, разделяя слои артериальной стенки, распространяется по длине артерии на различное расстояние, чаще всего в сторону интимы, приводя к сужению или даже окклюзии просвета артерии, что служит причиной ишемии головного мозга. Стеноз незначительной степени, обусловленный ИМГ, клинически может протекать бессимптомно. Распространение ИМГ в сторону наружной оболочки (адвентиции) приводит к развитию псевдоаневризмы, которая может стать причиной изолированной шейно-головной боли, или к истинной расслаивающей аневризме. Тромбы, образующиеся в расслаивающей аневризме, являются источником артерио-артериальной эмболии и ИИ. Диссекция развивается как в магистральных артериях головы (ВСА и ПА), так и в их ветвях (средняя, задняя, передняя мозговые артерии, основная артерия). При этом большинство исследователей полагают, что диссекция чаще возникает в ВСА и ПА, чем в их ветвях. Вместе с тем нельзя исключить, что диссекция в ветвях ВСА и ПА часто недоучитывается из-за трудности визуализации в них ИМГ и ошибочно расценивается как тромбоз. Диссекция может развиваться в любом возрасте – от младенческого до пожилого, однако в большинстве случаев (по данным НЦ Неврологии РАМН – 75%) она наблюдается у лиц молодого возраста (до 45 лет). Отмечено, что при интракраниальном поражении возраст больных, как правило, меньше, чем при экстракраниальном, а при вовлечении ПА – меньше, чем при поражении сонных артерий. Распределение больных по полу также зависит от локализации диссекции: ВСА чаще поражается у мужчин, а ПА – у женщин. Диссекция обычно развивается у лиц, считающих себя здоровыми, не страдающих атеросклерозом, тромбофилией, сахарным диабетом и редко имеющих умеренную артериальную гипертонию.
Диссекция внутренней сонной артерии.
Основными провоцирующими факторами диссекции ВСА являются травма головы или шеи, как правило, легкая; физическая нагрузка с напряжением мышц плечевого пояса и шеи; наклоны, запрокидывание, повороты головы; прием алкоголя; текущая или предшествующая инфекция; прием контрацептивов или послеродовый период у женщин. В условиях предшествующей слабости артериальной стенки указанные факторы и состояния играют провоцирующую, а не каузальную роль, приводя к разрыву интимы и развитию диссекции, которая в этих случаях рассматривается как спонтанная.
Клинически диссекция ВСА чаще всего проявляется ИИ, реже – преходящим нарушением мозгового кровообращения (НМК). К более редким (менее 5%) ее проявлениям относятся изолированная шейная/головная боль, локализующаяся в большинстве случаев на стороне диссекции; изолированное одностороннее поражение черепных нервов вследствие их ишемии, когда питающие нерв артерии отходят от расслоенной ВСА; изолированный синдром Горнера, обусловленный воздействием ИМГ на периартериальное симпатическое сплетение, когда гематома в основном распространяется в сторону адвентиции и существенно не сужает просвет ВСА. Небольшие ИМГ могут протекать бессимптомно и случайно выявляются при МРТ. Характерный признак НМК при диссекции ВСА – головная/шейная боль. Боль, обычно тупая, давящая, реже пульсирующая, стреляющая, появляется за несколько часов или дней до ИИ на стороне диссекции. Ее причиной служит раздражение чувствительных рецепторов сосудистой стенки развивающейся в ней гематомой. Примерно у трети больных ИИ предшествует преходящее НМК в церебральном бассейне ВСА или глазничной артерии в виде кратковременного снижения зрения на стороне диссекции. НМК, как правило, развивается в бассейне средней мозговой артерии (СМА) и проявляется двигательными, чувствительными и афатическими нарушениями, которые в половине случаев выявляются утром при пробуждении, в другой половине случаев – во время активного бодрствования.
Прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный, летальный исход наблюдается примерно в 5% случаев. Обычно он наступает при обширных инфарктах мозга, обусловленных диссекцией интракраниального отдела ВСА с переходом на СМА и переднюю мозговую артерию. У большинства же больных, особенно при поражении экстракраниального отдела ВСА, прогноз для жизни благоприятный и наблюдается хорошее восстановление нарушенных функций. При вовлечении интракраниального отдела ВСА и распространении диссекции на СМА либо при эмболии последней восстановление нарушенных функций значительно хуже.
Рецидивы диссекции возникают нечасто и обычно отмечаются в 1-й месяц после дебюта заболевания. Они могут появляться как в интактной, так и в уже подвергавшейся диссекции артерии.
Основной механизм развития ИИ – гемодинамический в условиях нарастающего стенозирующе-окклюзирующего процесса в ВСА, обусловленного ИМГ. Реже НМК развивается по механизму артериоартериальной эмболии. Ее источником служат тромбы, образующиеся в расслаивающей аневризме, тромбированные фрагменты ИМГ, попадающие в кровоток при вторичном прорыве интимы, или тромботические наслоения в месте разрыва интимы.
Диссекция позвоночной артерии.
Диссекция ПА, по данным большинства авторов, наблюдается несколько реже, чем диссекция ВСА. Однако нельзя исключить, что ПА вовлекается чаще, чем указано в литературе, так как многие случаи диссекции ПА, проявляющейся изолированной цервикоцефалгией, клинически не распознаются и статистически не учитываются.
Основные клинические признаки диссекции ПА – ишемические НМК и изолированная шейная/головная боль. Такая боль возникает примерно в трети случаев. К редким проявлениям относятся нарушения кровообращения в шейном отделе спинного мозга, изолированная радикулопатия, нарушение слуха. Более чем у трети больных диссекция обнаруживается в обеих ПА, причем диссекция одной ПА может быть причиной НМК, а второй ПА – причиной изолированной шейной/головной боли, либо клинически протекать бессимптомно и выявляется только при нейровизуализации. Характерной особенностью НМК при диссекции ПА, как и при диссекции ВСА, является ее ассоциация с шейной/головной болью на стороне расслоенной ПА. Обычно боль локализуется по задней поверхности шеи и в затылке, появляясь за несколько дней или 2–3 недель до очаговых неврологических симптомов. Боль часто возникает после повторных наклонов, поворотов головы, длительного нахождения головы в неудобном положении, реже – после травмы головы/шеи, как правило, легкой. Наблюдаемое при этом натяжение ПА при слабости сосудистой стенки вызывает разрыв интимы и инициирует диссекцию. Причинами шейной/головной боли при диссекции ПА служат раздражение болевых рецепторов артериальной стенки формирующейся в ней гематомой, а также ишемия мышц шеи, в кровоснабжении которых участвуют ветви ПА. Еще одна особенность НМК состоит в том, что часто (около 80%) она развивается в момент поворота или наклона головы. Очаговые неврологические симптомы – атаксия, вестибулярные нарушения, реже – расстройство чувствительности, дизартрия, дисфагия, дисфония, парезы.
Наиболее частым механизмом развития НМК при диссекции ПА является артерио-артериальная эмболия. На это указывают клинические проявления (острое развитие симптомов ишемии головного мозга, обычно во время активного бодрствования, часто при повороте/наклоне головы) и результаты ангиографии (наличие у большинства больных гемодинамически незначимых стенозов, которые существенно не нарушают церебральную гемодинамику и обеспечивают дистальное продвижение эмболов). Источником эмболии многие исследователи считают фрагменты ИМГ, попадающие в кровоток при вторичном прорыве интимы. По мнению других исследователей, это внутрисосудистые пристеночные тромбы, сформировавшиеся в месте разрыва интимы. Решающее значение в верификации диссекции ВСА и ПА имеет нейровизуализационное исследование, в первую очередь МРТ в режиме ангиографии (МРА) и МРТ в режиме Т1 f-s, позволяющие выявить ИМГ. Наиболее частым характерным ангиографическим признаком диссекции ВСА/ПА является неравномерный, реже – равномерный пролонгированный стеноз («симптом четок», или «нитки бус», «симптом струны»), предокклюзионное конусообразное сужение просвета ВСА («симптом пламени свечи»). Такие характерные ангиографические признаки диссекции, как расслаивающая аневризма и двойной просвет, встречаются значительно реже. Диссекция представляет собой динамическую патологию: стенозы ВСА/ПА, обусловленные ИМГ, во всех случаях полностью или частично разрешаются через 2–3 месяца. Реканализация исходной окклюзии, вызванной диссекцией, наблюдается только в половине случаев. Характерными МРТ-признаками диссекции служат ИМГ, которая визуализируется в режиме Т1 f-s на протяжении ≥2 месяцев, и увеличение наружного диаметра артерии. Следует иметь в виду, что в течение 1-й недели заболевания ИМГ при МРТ в режиме Т1 f-s не выявляется, поэтому диагностическое значение приобретают компьютерная томография (КТ) и МРТ в режиме Т2 f-s.
В большинстве случаев с течением времени происходит хорошее или полное восстановление нарушенных функций. Диссекция ПА может рецидивировать. Через 4–15 месяцев рецидив отмечен у 10% пациентов.
Морфологическое исследование артерий мозга при диссекции играет основополагающую роль в выяснении причин слабости артериальной стенки, приводящей к диссекции. Оно позволяет выявить расслоение, истончение, а иногда и отсутствие внутренней эластической мембраны, участки фиброза в интиме, неправильную ориентировку миоцитов в медии. Предполагается, что изменение сосудистой стенки обусловлено генетически детерминированной слабостью соединительной ткани, в первую очередь патологией коллагена. Однако мутации в гене коллагена не обнаружены. Впервые в мире сотрудниками НЦ неврологии РАМН высказано предположение, что причиной слабости артериальной стенки является митохондриальная цитопатия. Это подтвердило исследование биоптатов мышц и кожи. При гистологическом и гистохимическом исследовании мышц обнаружены красные рваные волокна, изменение реакции на сукцинатдегидрогеназу и цитохромоксидазу, субсарколеммальный тип окрашивания в волокнах с сохранной реакцией. Электронно-микроскопическое исследование артерий кожи выявило изменения митохондрий, вакуолизацию, отложение жира, липофусцина и гликогена в клетках с измененными митохондриями, отложения кальция в экстраклеточном матриксе. Комплекс выявленных изменений, характерных для митохондриальной цитопатии, позволил российским исследователям предложить термин «митохондриальная артериопатия» для обозначения патологии артерий, предрасполагающей к диссекции.
Лечение ИИ, обусловленного диссекцией, окончательно не определено, так как отсутствуют рандомизированные плацебоконтролируемые исследования с включением большого количества больных. В связи с этим нет четко установленных методов лечения в остром периоде инсульта. Чаще всего рекомендуется введение прямых антикоагулянтов с последующим переходом на непрямые антикоагулянты, которые применяют в течение 3–6 месяцев. Цель их назначения – предотвращение артерио-артериальной эмболии и поддержание ИМГ в разжиженном состоянии, что способствует ее разрешению. Следует иметь в виду, что назначение больших доз антикоагулянтов может привести к нарастанию ИМГ и ухудшению кровоснабжения головного мозга. В качестве альтернативы этим препаратам в остром периоде инсульта рекомендуется применение антиагрегантов, при этом различия в исходах инсульта, по предварительным данным, отсутствуют. С целью оценки безопасности лечения низкомолекулярным гепарином и аспирином в остром периоде диссекции французские исследователи провели измерение объема и протяженности ИМГ в течение 1-й недели лечения. Небольшое увеличение этих параметров наблюдалось у трети больных, однако ни в одном случае не отмечено нарастания степени стеноза или развития повторной диссекции. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов ограничивается 2–3 месяцами, в течение которых происходит развитие ИМГ. Дальнейший профилактический прием этих препаратов нецелесообразен, так как причиной ИИ при диссекции является не гиперкоагуляция, а слабость артериальной стенки. Поскольку основная причина, предрасполагающая к развитию диссекции – слабость артериальной стенки, лечебные мероприятия как в остром, так и в отдаленном периоде инсульта должны быть направлены на ее укрепление. Если учесть данные о митохондриальной цитопатии, приводящей к энергетической недостаточности клеток артериальной стенки и ее дисплазии, способствующей возникновению диссекции, можно считать обоснованным применение препаратов с «трофическим» и энерготропным действием. Одним из таких препаратов является актовегин, который используется как в остром, так и в отдаленном периоде инсульта, обусловленного диссекцией. Он представляет собой биологически активное вещество естественного происхождения – депротеинизированный дериват телячьей крови. Основное действие актовегина заключается в активизации клеточного метаболизма за счет облегчения поступления кислорода и глюкозы в клетку, что обеспечивает дополнительный приток энергетических субстратов и увеличивает в 18 раз продукцию АТФ – универсального донатора энергии, необходимой для жизнедеятельности и функционирования клетки. Используются и другие препараты с нейрометаболическим действием для восстановления нарушенных вследствие инсульта функций: церебролизин, пирацетам, глиатилин, цераксон.
В остром периоде диссекции, помимо медикаментозного лечения, большое значение имеет соблюдение следующих правил: необходимо избегать резких движений головой, травм, физического напряжения, натуживания, которые могут привести к нарастанию диссекции.
Диссекция ВСА и ПА является частой причиной ИИ в молодом возрасте, реже – причиной изолированной шейной/головной боли.
Знание клинических и ангиографических особенностей данного вида сосудистой патологии головного мозга позволяет провести правильное ее лечение и вторичную профилактику.
Диссекция сонной артерии что это такое
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Научный центр неврологии РАМН, Москва
ФГБУ «Научный центр неврологии РАМН», Москва
ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Диссекция внутренней сонной артерии как причина тяжелого ишемического инсульта с летальным исходом
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(12-2): 19-25
Калашникова Л. А., Чайковская Р. П., Добрынина Л. А., Сахарова А. В., Гулевская Т. С., Древаль М. В., Иванова М. В. Диссекция внутренней сонной артерии как причина тяжелого ишемического инсульта с летальным исходом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(12-2):19-25.
Kalashnikova L A, Chaĭkovskaia R P, Dobrynina L A, Sakharova A V, Gulevskaia T S, Dreval’ M V, Ivanova M V. Internal carotid artery dissection as a cause of severe ischemic stroke with lethal outcome. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(12-2):19-25.
https://doi.org/10.17116/jnevro201511512219-25
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Представлена история болезни пациента 30 лет с фатальным ишемическим инсультом, явившимся следствием диссекции правой внутренней сонной артерии (ВСА). Диссекция была спровоцирована повторными наклонами, верифицирована методом МРТ и патоморфологическим исследованием. При поступлении в крови пациента выявлялся высокий уровень креатинфосфокиназы (5284 ЕД/мл при норме до 171 ЕД/мл), признаки гиперкоагуляции отсутствовали. При патологоанатомическом исследовании выявлена интрамуральная гематома (ИМГ) в правой ВСА, которая располагалась между средней и наружной оболочками артерии, начиналась на 3 см выше бифуркации общей сонной артерии и распространялась до основания черепа. Просвет правой ВСА на уровне локализации ИМГ, в ее интракраниальной части, а также просвет средней мозговой артерии были обтурированы тромбом. При микроскопическом исследовании выявлены выраженные диспластические изменения стенки ВСА в виде расщепления, истончения, фрагментации, разрывов внутренней эластической мембраны, выраженные очаги склероза медии, участки некроза миоцитов в области диссекции и стенке сифона с окружающей их лейкоцитарной инфильтрацией, а также лимфоцитарные инфильтраты и скопления эозинофилов в наружной оболочке. Сходные изменения, за исключением очагов некроза, были обнаружены и в интактных (нерасслоенных) магистральных артериях головы, и в церебральных артериях. В целом они были подобны таковым при фиброзно-мышечной дисплазии (ФМД). Гистохимическое и электронно-микроскопическое исследование скелетных мышц умершего выявило признаки митохондриальной цитопатии. Обсуждается связь между диссекцией, ФМД и митохондриальной патологией.
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Научный центр неврологии РАМН, Москва
ФГБУ «Научный центр неврологии РАМН», Москва
ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Диссекция внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий является одной из основных причин нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте. Ее интенсивное изучение началось в конце прошлого века, когда в клинике широко стали применяться методы нейровизуализации, обеспечивающие прижизненную верификацию диссекции [1—4]. До этого времени диагноз подтверждался только при патоморфологическом исследовании, и диссекция считалась достаточно редкой патологией, поскольку случаи с летальным исходом нечасты [5—10]. Хотя нейровизуализация сыграла решающую роль в расширении наших знаний о диссекции и в выработке клинических диагностических критериев, только патоморфологическое исследование позволяет приблизиться к пониманию причин развития этого заболевания. Поскольку, как уже отмечалось, летальный исход при ишемическом инсульте, обусловленном диссекцией, наступает нечасто, анализ каждого такого случая с изучением морфологических изменений артерий головного мозга представляет большой интерес.
В настоящей работе мы приводим клинико-морфологическое описание развития фатального инфаркта мозга вследствие диссекции ВСА у молодого больного, считавшего себя ранее практически здоровым.
Больной С., 30 лет, находился в стационаре одной из больниц Москвы с 07.05.13 по 30.05.13. Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения ишемического типа в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА).
Анамнез заболевания: в течение последних 3 лет эпизодически отмечалось повышение АД максимум до 150/100 мм рт.ст., нерегулярно принимал индап в дозе 1,5 мг. Вечером 6 мая 2013 г. в спортзале во время упражнений для мышц брюшного пресса, сопровождавшихся повторными сгибательно-разгибательными движениями шеи, внезапно на короткое время появилась «пелена» перед правым глазом, возникло головокружение. АД составило 150/90 мм рт.ст., принял индап. Ночью проснулся от сильной боли в лобно-височно-теменной области, отмечалась неоднократная рвота, выявилась легкая слабость в левых конечностях. Был госпитализирован.
Из анамнеза жизни: перенес ушиб головы и сотрясение головного мозга в возрасте 6 лет и 28 лет.
При поступлении: общее состояние средней тяжести. АД — 150/90 мм рт.ст., пульс — 90 уд/мин, ритмичный. В неврологическом статусе выявлялись легкая слабость в левых конечностях, повышение сухожильных рефлексов и нечеткая гемигипестезия слева. При МРТ головного мозга (07.05.13) были выявлены 2 небольших острых ишемических очага в бассейне правой СМА. При МР-ангиографии (МРА) интракраниальных артерий правая СМА была проходима, сигнал от кровотока по правой ВСА определялся лишь в дистальных отделах кавернозной и в мозговой частях, на остальном протяжении артерия была окклюзирована, что было расценено как внутрисосудистый тромбоз. При ретроспективном анализе нейровизуализационных данных было обращено внимание на увеличение наружного диаметра экстракраниального отдела правой ВСА до 0,7 см (по сравнению с 0,5 см с противоположной стороны) и особенности сигнальных характеристик окклюзированной ВСА (слабое повышение интенсивности МР-сигнала с участками изоинтенсивного сигнала в режиме Т2, изоинтенсивный сигнал в режиме с Т1), которые более характерны для острой интрамуральной гематомы, а не для внутриартериального тромбоза (рис. 1, а, б). В анализах крови при поступлении отмечалось повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) до 5284 ЕД/мл (норма — до 171 ЕД/мл), МВ КФК — до 72,5 ЕД/мл (норма — до 24 ЕД/мл), АСТ — до 259 ЕД/л, АЛТ — до 196 ЕД/л. Уровень С-реактивного белка (СРБ) был в норме, общий анализ крови — без патологии. Признаки гиперкоагуляции по данным коагулограммы отсутствовали: фибриноген — 329 мг/л, протромбин — 88%, тромбиновое время — 19,7 с, растворимые фибрин-мономерные комплексы отсутствовали, Д-димеры — норма. Эхокардиография выявила небольшую регургитацую на митральном и трикуспидальном клапанах.
Рис. 1. Нейровизуализационное исследование. а — МРТ артерий шеи в режиме Т2, коронарная проекция. 07.05.13, 1-й день инсульта. Интенсивность МР-сигнала от экстракраниального отдела правой ВСА слабо повышена с участками изоинтенсивного сигнала, диаметр правой ВСА увеличен до 0,7 см (стрелка) по сравнению с 0,5 см с противоположной стороны (пунктирная стрелка) — признаки ИМГ. Выраженная S-образная извитость правой ВСА; б — ВП-МРА, 3D-реконструкция, 1-й день инсульта. Сигнал от кровотока по правой ВСА определяется в дистальных отделах кавернозной и мозговой частей. Визуализируется сигнал от кровотока по ПМА и СМА (стрелки). Отмечается небольшая асимметрия СМА (слева просвет шире); в — МРТ головного мозга в режиме ДВИ (b 1000), аксиальная проекция. 11.05.13, 2-й день повторного инсульта. Обширный инфаркт в бассейне правых ПМА и СМА с геморрагической трансформацией по типу пропитывания; г — МРТ головного мозга в режиме Т2*, аксиальная проекция. 11.05.13. В проекции правой СМА зона пониженной интенсивности МР-сигнала (тромбоэмбол?) (стрелка), не выявлявшаяся при исследовании 07.05.13, — свидетельство окклюзии правой СМА.
При патоморфологическом исследовании были обнаружены полнокровие вен мягкой мозговой оболочки, дряблость, начальные признаки распада вещества полушарий головного мозга, особенно справа, деформация ствола мозга и полушарий мозжечка с петехиальными кровоизлияниями. Это указывало на наличие инфаркта в правом полушарии головного мозга с выраженным отеком, аксиальным смещением и началом прижизненного аутолиза. Правая СМА была расширена и обтурирована тромбом. Правая ВСА также была расширена, уплотнена и внешне выглядела как обтурированная тромбом от шейной до интракраниальной частей. Окклюзия правых ВСА и СМА явилась причиной обширного инфаркта мозга. Магистральные артерии головы (МАГ) были подвергнуты дальнейшему исследованию после фиксации в 10% растворе формалина. На поперечных разрезах правой ВСА на уровне предполагаемого тромбоза был отмечен двухконтурный вид стенки сосуда, что позволило предположить наличие интрамуральной гематомы (ИМГ). При микроскопическом исследовании было подтверждено кровоизлияние в стенку правой ВСА, которое располагалось между средней и наружной оболочками артерии и начиналось на 3 см выше бифуркации общей сонной артерии, распространяясь до основания черепа. Просвет правой ВСА на уровне ИМГ был сдавлен. В прекраниальном отделе просвет сосуда и ИМГ сливались между собой, мышечный слой был представлен лишь фрагментами. Это позволило предположить, что разрыв внутренней и средней оболочек, приведший к проникновению крови в стенку артерии, произошел именно на этом уровне. Здесь же выявлено тромбообразование в просвете сосуда (рис. 2, а). Просвет внутрикостной части и сифона правой ВСА на всем протяжении был обтурирован тромбом.
Рис. 2. Поперечный срез правой ВСА в прекраниальном отделе на уровне диссекции. а — общий вид сосуда (микропланар): интрамуральная гематома (головка стрелки); б — тот же сосуд, ув. 40. Разрыв ВЭМ, повреждение мышечного слоя (длинная стрелка). Интрамуральное кровоизлияние (головки стрелок) между средней (круг) и наружной (ромб) оболочками артерии. Сдавление гематомой просвета артерии и тромбообразование в нем (звездочка). Локальный гиперэластоз мышечного слоя (пунктирные стрелки), уменьшение числа эластических волокон (короткие стрелки); в — некроз мышечного слоя на уровне диссекции, окраска по Ван-Гизону, ув. 400. Просвет ВСА (звездочка), область диссекции (головка стрелки), зона некроза в латеральной части медии (овал), лейкоцитарная инфильтрация в медиальной части медии (стрелки); г — левая ВСА, прекраниальный отдел. Окраска на эластин по Вейгерту, ув. 400. Фрагментация ВЭМ (стрелки).
Изучено состояние стенки правой ВСА на всем протяжении. Выявлено значительное изменение эластического каркаса стенок: неравномерная толщина внутренней эластической мембраны (ВЭМ) с участками ее мультипликации, истончения, фрагментации, разрывами. Эластические волокна в средней оболочке располагались неравномерно, иногда хаотично, имелись участки гиперэластоза и отсутствия эластики (рис. 2, б). В участках повреждения эластической мембраны имелась пролиферация субэндотелиального слоя интимы. В медии выявлен выраженный фиброз, зоны некроза миоцитов, которые располагались как в области диссекции (рис. 2, в), так и за ее пределами (сифон). На отдельных участках они занимали весь поперечник медии. Вблизи некроза в средней и наружной оболочках обнаружена лейкоцитарная инфильтрация. В некоторых участках наружной оболочки имелись лимфоцитарные инфильтраты, скопления эозинофилов, мелкие сосуды с пролиферацией клеточных элементов стенки, активированное состояние фибробластов и нервные стволы с выраженным фиброзом. В наружной оболочке сифона обнаружена эпителиоидноклеточная гранулема.
Изменения артериальной стенки были найдены не только в расслоенной правой ВСА, но и в других внешне интактных артериях шеи и основания головного мозга. Левая ВСА перед входом в череп была извита. Изменения эластики в левой ВСА, наружных сонных (НСА) и ПА были сходны с таковыми в правой ВСА (рис. 2, г,). В медии имелся выраженный фиброз. Разрывы внутренней эластической мембраны были найдены в артериях основания головного мозга и ветвях НСА. В наружной оболочке левой ВСА имелись небольшие скопления эозинофилов, а также изменения vasa vasorum, подобные найденным в адвентиции правой ВСА.
Прицельно были изучены поперечно-полосатые мышцы умершего. В ряде мышечных пучков имелись волокна с дистрофическими изменениями и некротизированные волокна с макрофагальной реакцией, а также единичные умеренно гипертрофированные волокна (рис. 3, а,). При окраске модифицированным методом Гомори на свежезамороженных срезах классических рваных красных волокон обнаружено не было. В гистохимической реакции на сукцинатдегидрогеназу наблюдались региональные различия. В значительной части волокон она была интенсивной, вместе с тем имелись отдельные волокна и группы волокон, почти лишенные продукта реакции (рис. 3, б). В реакции на цитохромоксидазу в большом количестве волокон отмечено значительное снижение ферментной активности, а также периферическое расположение продукта реакции, что могло указывать на наличие митохондриальной патологии (рис. 3, в).
Рис. 3. Изменения скелетной мышцы (четырехглавая мышца бедра). Ув. 400. а — полутонкий срез. Окраска метиленовым синим. Некроз миоцита с макрофагальной реакцией (толстая стрелка). Дистрофические изменения миоцитов (тонкие стрелки). Атрофированный миоцит (извитая стрелка); б — гистохимическая реакция на СДГ: неравномерное распределение фермента, отсутствие фермента в ряде миоцитов (стрелки); в — гистохимическая реакция на ЦО: отсутствие фермента в группах миоцитов (тонкие стрелки). Периферическое расположение фермента (толстые стрелки).
При электронно-микроскопическом исследовании в скелетных мышцах и эндотелиальных клетках мышечных микрососудов были обнаружены аномальные митохондрии с циркулярными кристами (рис. 4, а). Сохранных митохондрий в мышечных волокнах и клетках стенок микрососудов практически не встречалось. Наиболее ярким и постоянным признаком изменения митохондрий, наряду с циркулярными кристами, было наличие внутримитохондриальных паракристаллических включений (рис. 4, б, в). Кроме того, в пучках мышечных волокон выявлены кристаллоидные агрегаты, имеющие ультрастуктурное сходство с фагами, элиминирующими вирусы (рис. 4, г).
Рис. 4. Электронная микроскопия фрагментов поперечных срезов мышечного волокна. а — аномальные митохондрии с циркулярными кристами вблизи ядра (стрелки). Ув. 40 000; б, в — палочковидные кристаллоидные включения внутри митохондрий (стрелки). Ув. 60 000, 80 000; г — кристаллоидные агрегаты на территории пучков мышечных фибрилл (стрелки). Ув. 40 000.
Обсуждение
Диагностика диссекции ВСА как причины ишемического инсульта нередко представляет значительные трудности, особенно в случаях, когда просвет артерии оказывается окклюзированным, что ошибочно трактуется как внутрисосудистый тромбоз. Именно такие диагностические трудности имелись в представленном наблюдении. Дифференциальный диагноз между диссекцией и тромбозом основывается на комплексном анализе клинических, лабораторных и инструментальных данных. Характерной клинической чертой диссекции является ее развитие у лиц молодого возраста, ранее считавших себя практически здоровыми и не переносивших периферических венозных/артериальных тромбозов, не имеющих признаков атеросклеротического поражения МАГ [11]. Все эти клинические особенности присутствовали у описанного больного. Другой характерной чертой служит наличие головной боли, чаще всего в лобно-височной области на стороне диссекции. Ее причиной является раздражение периваскулярных нервов стенки ВСА развивающейся в ней ИМГ. Лобно-височная головная боль у наблюдавшегося пациента была одним из основных клинических проявлений на начальной стадии диссекции, когда очаговая неврологическая симптоматика была минимальной. Диссекция ВСА может провоцироваться движениями в шее, приводящими к натяжению ВСА, ее травматизации на прекраниальном уровне об расположенные рядом костные структуры (первый шейный позвонок, шиловидный отросток), что в условиях диспластических изменений стенки артерии вызывает надрыв интимы [12]. Первые признаки диссекции правой ВСА у описанного пациента появились именно во время сгибательно-разгибательных движений головой при занятии в спортивном зале. При анализе лабораторных данных следует обращать внимание на коагуляционные параметры. У представленного больного при поступлении они были в пределах нормы, что также позволяло исключить тромбоз как причину окклюзии правой ВСА.
Основное значение в прижизненной верификации диссекции и ее дифференциальной диагностике с тромбозом принадлежит нейровизуализационному исследованию. Характерным признаком диссекции, нетипичным для тромбоза, является увеличение наружного диаметра артерии, обусловленное наличием в ее стенке гематомы [13]. У больного диаметр экстракраниального отдела расслоенной ВСА составил 7 мм и был на 2 мм больше диаметра противоположной артерии (см. рис. 1). Еще одним характерным нейровизуализационным признаком диссекции служит обнаружение ИМГ, сигнальные характеристики которой отличаются от таковых при тромбозе. Лучше всего ИМГ выявляется с конца первой недели диссекции в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани, в котором она представлена зоной полулунной (при стенозе) или округлой (при окклюзии) формы с повышенной интенсивностью МР-сигнала. Представленному больному исследование проводилось в более ранние сроки — на 2-й день заболевания, когда ИМГ в режиме Т1 имеет изоинтенсивный сигнал и плохо визуализируется. В эти сроки наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет режим Т2, в котором интенсивность сигнала от ИМГ варьирует от пониженной до изоинтенсивной или же слабо повышенной, тогда как внутриартериальный тромб имеет неизменно гиперинтенсивный сигнал [14]. Сигнальные характеристики окклюзированной правой ВСА у больного соответствовали диссекции, а не тромбозу (см. рис. 1, а).
Диагноз диссекции правой ВСА в представленном наблюдении был верифицирован патоморфологически. Следует отметить, что внешне расслоенная артерия не отличалась от тромбированной — она была плотной наощупь за счет наличия в ее стенке гематомы. Это указывает на решающее значение микроскопического, а не макроскопического исследования в дифференциальной диагностике диссекции ВСА и внутриартериального тромбоза, что уже отмечалось нами ранее [10]. ИМГ располагалась в экстракраниальном отделе правой ВСА между средним (медия) и наружным (адвентиция) слоями по всей окружности артерии и приводила к стенозу ее просвета. Расположение ИМГ отличалось от такового в наших предыдущих наблюдениях, где она располагалась субинтимально [10, 15]. Расположение ИМГ между средней и наружной оболочками артериальной стенки было обусловлено тем, что разрыв касался не только ВЭМ, которая была значительно изменена (истончение, расщепление, отсутствие на отдельных участках), но и медии. Слабость медии в основном была обусловлена некрозом миоцитов и дефектностью ее эластического каркаса. Причина некроза миоцитов осталась неустановленной, однако наличие в некоторых участках адвентиции лимфоцитарных и эозинофильных инфильтратов, а также обнаружение эпителиоидно-клеточной гранулемы позволяет предполагать инфекцию, провоцирующая роль которой для развития диссекции хорошо известна. У 11—22% больных, по собственным и данным литературы, диссекции предшествует банальная инфекция [16—18]. Предполагается, что она сопровождается повышением уровня протеолитических ферментов, которые вызывают деградацию белков экстраклеточного матрикса, что снижает прочность сосудистой стенки [19]. Наличие предшествующей инфекции у описанного больного, к сожалению, прижизненно не было уточнено.
Изменения артериальной стенки при гистологическом исследовании были найдены не только в расслоенной правой ВСА, но и в других экстракраниальных артериях и артериях основания головного мозга. Это свидетельствует о том, что обнаруженные изменения артериальной стенки не были следствием диссекции, а предшествовали ей, отражая наличие артериопатии, которая и предрасполагала к диссекции. В целом изменения ВЭМ (истончение, расщепление, отсутствие на отдельных участках) и медии (участки фиброза, очевидно, на месте погибших миоцитов, нарушение ориентации миоцитов с образование «клубков», снижение числа эластических волокон, нарушение их ориентации на некоторых участках, гиперэластоз) аналогичны таковым при фиброзно-мышечной дисплазии (ФМД) [20—22]. Ранее мы уже отмечали это в проведенном клинико-морфологическом исследовании при диссекции [10]. Уместно отметить, что ангиографические признаки ФМД (симптом четок) у описанного больного отсутствовали, также как и клинические проявления, так как до развития настоящего фатального инсульта он считал себя практически здоровым. Это свидетельствует о необходимости уточнения и совершенствования традиционных диагностических критериев ФМД.
Диссекция экстракраниального отдела правой ВСА сочеталась с тромботической окклюзией ее интракраниального отдела и правой СМА, вторичными по отношению к диссекции. Клинико-инструментальные данные позволяют предположить, что окклюзия правой СМА произошла 10.05.13 (7.05.13 СМА была проходима) в результате тромбоэмболии фрагментами внутрисосудистого тромба, сформировавшегося дистальнее диссекции вследствие замедления и остановки кровотока на этом участке. Возможность развития тромбоэмболии ветвей ВСА и тромбоза интракраниального отдела ВСА, вторичных по отношению к диссекции экстракраниального отдела ВСА необходимо иметь в виду при уточнении причины инсульта. Если не проводится МРА экстракраниального отдела ВСА, которое обнаруживает ИМГ, то ошибочно в качестве причины инсульта может диагностироваться внутрисосудистый тромбоз. Последнее влечет за собой ошибочную тактику при вторичной профилактике инсульта.
Наряду с патоморфологическим исследованием определенное значение для понимания причин развития диссекции представляют лабораторные данные о выраженном повышении уровня КФК в периферической крови (более 5000 ЕД/л при норме до 170 ЕД/л) уже в 1-е сутки заболевания, когда неврологический дефицит у больного был минимальным. Основным источником КФК являются мышечные волокона. Повреждение поперечно-полосатых мышечных волокон (дистрофия, некроз), найденное при гистологическом исследовании скелетной мышцы, по-видимому, явилось основным источником повышения КФК. Определенную роль, очевидно, сыграл и некроз миоцитов медии правой ВСА, найденный при патоморфологическом исследовании. В связи с этим повышение КФК может быть одним из диагностических маркеров диссекции.
Причина некроза миоцитов в медии правой ВСА и мышечных волокнах скелетной мускулатуры, как уже отмечалось, окончательно не установлена, хотя предполагается роль инфекции. Диспластические изменения артериальной стенки, согласно нашей гипотезе, связаны с митохондриальной патологией [23]. Признаки ее наличия в данном случае были найдены при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследовании скелетной мускулатуры. Ультраструктурные изменения митохондрий в виде циркулярных крист и палочковидных кристаллоидных включений, обнаруженные в настоящем наблюдении, а ранее при электронно-микроскопическом исследовании биоптатов кожи у больных с диссекцией [24], принято считать признаками первичного повреждения митохондрий [25—27]. Согласно экспериментальным данным E. O’Gorman и соавт. [28], они содержат митохондриальную креатинкиназу, ко-кристаллизованную с компонентом межмембранного пространства митохондрий. Предполагаемая инфекции могла декомпенсировать митохондриальные нарушения и, как следствие, вызвать некроз и дистрофию миоцитов медии правой ВСА, сыгравших решающую роль в развитии диссекции.
В заключение еще раз следует отметить, что, несмотря на растущее число публикаций и выход монографии, посвященной диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг [11], а также расширившиеся инструментальные возможности по верификации данной патологии, ее диагностика до настоящего времени представляет немалые трудности, а патогенез остается малоизученным. Проведенный в данной работе анализ клинических, инструментальных, лабораторных и патоморфологических данных направлен на улучшение дифференциальной диагностики диссекции и тромбоза артерий, кровоснабжающих головной мозг, раскрытие морфологических изменений артериальной стенки, предрасполагающих к диссекции, а также понимание патогенетических механизмов ее развития.