дыхание через тст что это такое
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Параметры выбора трахеостомической трубки
Время чтения: 5 мин.
Пациенты с трахеостомическими трубками (ТСТ) — не редкость в практике врачей паллиативной помощи. Часто такие пациенты поступают из сети городских больниц — и трахеостомы у них уже установлены. Однако большинство специалистов, которые помогают людям и в хосписах, и на дому — не реаниматологи. Поэтому у них возникает много вопросов — ведь примерно раз в две-три недели трубки требуют замены, а значит, надо уметь это делать и, к тому же, разбираться в особенностях и специфике ТСТ. Кроме того, бывают экстренные ситуации — например, трубка засорилась, и тогда врачу нужно быстро принять решение.
Чтобы избежать ошибок, которые могут повлечь различные осложнения, врачу паллиативной помощи надо ориентироваться в видах ТСТ и понимать, когда и какую ТСТ использовать в зависимости от состояния пациента, его способности говорить и дышать.
Рассмотрим 7 параметров, на которые важно ориентироваться.
Наличие ИВЛ
Что такое ТСТ с манжетой? Манжета — это мешочек с воздухом, который надувается вручную с помощью шприца. Она необходима, чтобы не было аспирации пищи, мокроты, крови в полость трахеи. При ИВЛ она помогает избежать утечки воздуха. Соответственно, чтобы снизить риск аспирации и утечки воздуха при проведении ИВЛ, используются ТСТ с манжетой.
Манжета не должна быть надута избыточно, иначе повышается риск развития пролежня трахеи.
Помню ситуацию, когда медицинская сестра подошла ко мне с утра и сказала, что аппарат ИВЛ одного из пациентов издавал сигналы тревоги всю ночь, и это мешало спать другим. Оказалось, что дежурный врач ночью поставил пациенту безманжеточную трубку, в легкие попадала только часть воздуха, и в связи с этим аппарат издавал звук тревоги.
ТСТ с манжетой и без. Изображение: Варвара Брусницына
Риск формирования пролежней
При наличии ИВЛ и установке ТСТ с манжетой — есть риск формирования пролежней?
ТСТ с двумя манжетами. Изображение: Варвара Брусницына
Даже если мы точно знаем, что пациент на ИВЛ, не всегда ТСТ с манжетой бывает достаточно. Учитывая, что надутая манжета все равно оказывает давление на стенку трахеи, риск пролежня имеется всегда. Только у одних пациентов для предотвращения этого достаточно правильно надуть манжету, а у других этот риск остается высоким даже при небольшом раздутии манжеты. Такое может быть у ослабленных пациентов, при интоксикации, кахексии. В этом случае предпочтение следует отдать ТСТ с 2 манжетами или ТСТ с пенной манжетой.
У ТСТ с 2-я манжетами одну манжету надувают, вторую сдувают — и так делают поочередно, тем самым давая возможность восстановиться кровотоку в слизистой трахеи.
У ТСТ с пенной манжетой последняя расправляется сама, ее не нужно надувать, она подстраивается под изгибы трахеи.
ТСТ с пенной манжетой. Изображение: Варвара Брусницына
Однако ТСТ с 2 манжетами и пенной манжетой довольно дорогие и не всегда есть в наличии. Поэтому даже ТСТ с 1 манжетой бывает достаточно при условии, что манжета надута правильно. Как это понять? Во-первых, есть специальные манометры, которые показывают степень раздутия манжеты. Во-вторых, это можно проверить, сдавливая ее двумя пальцами: она должна проминаться.
Кашлевой толчок и дисфагия
а) пожизненное канюленосительство: используем ТСТ с пенной манжетой или 2-я манжетами;
б) временное канюленосительство: используем ТСТ с любой манжетой.
Если у пациента нормальный кашлевой толчок и не нарушено глотание, мы можем использовать ТСТ без манжеты. Тогда давления на стенку трахеи вообще не будет. Однако если такую трубку поставить пациенту с дисфагией, то произойдет аспирация. Поэтому важно помнить, что при снижении кашлевого толчка и/или при дисфагии всегда нужно использовать ТСТ с манжетой. Именно она предотвратит попадание пищи из пищевода в трахею. При этом важно учитывать, останется ли пациент с ТСТ пожизненно (пожизненное канюленосительство) или она только на время (временное канюленосительство). Почему? Дело в том, что при пожизненном канюленосительстве из-за постоянного давления манжеты на стенку трахеи, риск формирования пролежня увеличивается. Поэтому мы выбираем ТСТ с 2 или пенной манжетой.
При временном канюленосительстве мы понимаем, что манжета будет давить на стенку трахеи только на время стояния трубки, а значит, риск формирования пролежня невысокий. Поэтому мы можем использовать ТСТ с любой манжетой.
В моей практике был случай, когда пациент с манжеточной ТСТ имел дисфагию при поступлении. Через некоторое время глотание полностью восстановилось, и врач оправданно поменял трубку на безманжеточную. Через какое-то время состояние пациента резко ухудшилось, дисфагия появилась вновь, в связи с чем был установлен назогастральный зонд. В тот же день появились признаки аспирационной пневмонии, потому что пациенту вовремя не вернули ТСТ с манжетой, которая предотвратила бы аспирацию.
ТСТ с манжетой бывают с портом для санации надманжеточного пространства и без него. Порт используется для удаления скапливающейся слизи в надманжетном пространстве. Это необходимо для предотвращения микроаспирации в легкие, что снижает риск вентилятор-ассоциированной пневмонии и летальности среди пациентов.
ТСТ с портом для санации надманжеточного пространства. Изображение: Варвара Брусницына
Количество мокроты
Количество мокроты тоже имеет большое значение. Я несколько раз наблюдала такую картину. В Московский многопрофильный центр паллиативной помощи поступил пациент, у которого установлена ТСТ с внутренней канюлей.
ТСТ с внутренними канюлями
Проходит время. Пациент заболевает пневмонией. В процессе лечения образуется очень много мокроты. Для ее удаления требуется электроотсос, потому что простой очисткой канюли от мокроты избавиться невозможно. Через некоторое время у пациента появились признаки дыхательной недостаточности. Это происходило потому, что внутренняя канюля не удалялась из ТСТ и быстро забивалась мокротой, что и затрудняло процесс дыхания.
Размер
ТСТ для взрослых имеют следующие размеры по внутреннему диаметру: 7; 7,5; 8.0; 8,5; 9,0; 10,0. Размер всегда указан на самой трубке. Здесь действует правило: при замене новая трубка должна иметь тот же размер.
Обозначение размера ТСТ. Изображение: Варвара Брусницына
Исключение составляют онкологические пациенты, у которых из-за высокого катаболизма трахеостомическое отверстие плохо затягивается и остается большим. Им можно поставить ТСТ большего диаметра, если врач видит, что трубка того же размера пропускает воздух.
Трубку меньшего диаметра можно поставить в случае, если мы деканюлировали пациента, а через сутки у него появились признаки дыхательной недостаточности, что требует повторной установки ТСТ. Но трахеостомическое отверстие за это время немного зарастает, поэтому ТСТ исходного диаметра может оказаться слишком большой для него.
Особые случаи
При наличии дефекта трахеи мы используем армированную манжеточную ТСТ с регулируемым фланцем. Внутри такой трубки плоская спираль из нержавеющей стали, благодаря чему она очень прочная и устойчивая к перегибам. Подвижный фланец позволяет регулировать длину трубки за счет своего смещения по длине с последующей фиксацией в новом положении.
Она создана для больных с выраженными анатомическими или патологическими изменениями трахеи и шеи. Например, при «глубоко расположенной» трахее, что бывает при ожирении, подкожной эмфиземе, отеке мягких тканей шеи.
ТСТ армированная с регулируемым фланцем. Изображение: Варвара Брусницына
Если у пациента потребность говорить:
Что такое голосовой клапан и как его установить
Голосовой клапан — приспособление, дающее способность разговаривать пациентам с ТСТ. Человек может осуществлять вдох и выдох, процесс осуществляется таким образом:
Установите голосовой клапан в коннекторе трубки осторожными вращательными движениями и закройте крышку двойным щелчком.
Голосовой клапан. Изображение: Варвара Брусницына
После этого необходимо наблюдение за пациентом: если вдруг стало трудно дышать или сам клапан не открывается на вдохе или не закрывается на выдохе, необходимо немедленно отсоединить устройство от трубки!
Материал
Такая трубка под действием температуры тела становится более мягкой и пластичной. Она изменяет форму, приспосабливаясь к индивидуальным анатомическим особенностям пациента, и используется чаще всего.
ТСТ из термоплатичного ПВХ. Изображение: Варвара Брусницына
Такая трубка значительно дороже и используется у пациентов с пожизненным канюленосительством или при длительной ИВЛ.
Силиконовая ТСТ. Изображение: Варвара Брусницына
Вам может быть интересно:
Грануляция вокруг стом: как лечить? Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать.
Основы респираторной поддержки в паллиативной практике. Оборудование, базовые методики, практические рекомендации.
Памятка: уход за трахеостомой. Как правильно и деликатно ухаживать за трахеостомой, делать санацию и оборудовать комнату для больного.
Жизнь с трахеостомой. Ребенку поставили трахеостому. Рассказываем, как и кто может ухаживать. Что можно делать, а что нельзя? Какие ошибки иногда совершают родители?
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Дыхание через тст что это такое
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Трахеостомия в практике врача-реаниматолога
На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.
Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:
1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,
2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.
3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания.
4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.
5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.
6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.
8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.
Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:
По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.
Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.
Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;
2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;
3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;
4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;
5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;
6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.
Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.
В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.
Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).
Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.
Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.
При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.
Методики трахеостомии постоянно развиваются и совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ).
В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.