Каловый завал что это значит
Другие виды закрытия просвета кишечника (K56.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
— закрытие просвета кишечника кишечным камнем;
— копростаз.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Энтеролиты. Условно подразделяются на истинные и ложные (см. раздел «Этиология и патогенез»)
Копростаз. Приемлемая классификация отсутствует. Один из вариантов классификации по этиологическому признаку приводится ниже.
Этиология и патогенез
Энтеролиты
1. Истинные энтеролиты. Встречаются очень редко и представляют собой конкременты кала и желчных кислот, которые по мере попадания в дистальный отдел тонкого кишечника импрегнируются осаждаемыми солями кальция. Камни могут состоять почти исключительно из одного карбоната магния; могут содержать 80% карбоната и других солей кальция; «жирно-восковые массы», образующиеся вероятно от чрезмерного употребления очень жирной пищи, содержащей тугоплавкие жиры животного происхождения, или же вследствие недостаточного переваривания жиров.
Истинные энтеролиты формируются в основном в области врожденных аномалий и приобретенных дефектов тонкого кишечника.
2. Ложные энтеролиты формируются вокруг фрагментов непереваренной пищи (косточек, семян, безоаров) в любом отделе кишечника.
Продвигаясь по кишечнику и фиксируясь в тощей кишке или в илеоцекальном отделе кишечника, энтеролиты способны вызвать полную или частичную непроходимость.
Каловая непроходимость
Копростаз возникает вследствие образования в толстой (чаще всего в прямой или сигмовидной) кишке твердых неподвижных фрагментов кала, перекрывающих просвет кишечника и вызывающих клинику кишечной непроходимости.
Наиболее частые причины:
— заболевания центральной и периферической нервной системы;
— длительный бесконтрольный прием лекарственных препаратов (холинолитики, антипсихотические препараты, наркотики, антидиарейные);
— дегидратация и нарушения питания;
— врожденные аномалии кишечника;
— заболевания кишечника.
(См. также раздел «Классификация»).
Эпидемиология
Возраст: преимущественно пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.9
1. Истинные энтеролиты, вызывающие кишечную непроходимость, являются редким явлением. Считается, что заболеванию подвержены пожилые люди со сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта и высоким риском дивертикулярной болезни. Тем не менее, случаи кишечной непроходимости, обусловленной каловыми камнями, были описаны и у детей.
Каловые камни
Как избавиться от каловых камней в домашних условиях
Каловые камни (копролиты) — это плотные образования (иногда очень твердые) которые сформировались в толстой кишке при длительном застое кишечного содержимого. Камень может быть один или множество.
Иногда они достигают в диаметре 10-15см. Камни могут иметь примесь слизи, иногда имеют слоистое строение. Камни могут состоять исключительно из одного карбоната магния, или из 80% карбоната извести или «жирно-восковые массы», образующиеся от большого употребления очень жирной пищи, которая содержит тугоплавкие жиры животного происхождения.
Камни могут также образоваться из случайно заглотанных косточек ягод или костей животных, таблеток, плохо проваренной пищи и волос. Иногда в кишечник попадают через свищи крупные желчные камни и мочевые камни. Каловые камни обычно формируются уже в пожилом возрасте.
Что это такое?
Каловый камень – образование плотной консистенции, формирующееся в толстом кишечнике из каловых масс при хронических запорах, нарушениях перистальтики и некоторых хронических заболеваниях пищеварительного тракта. Может протекать бессимптомно или проявляться признаками непроходимости кишечника: болями в животе, тошнотой, рвотой, скудным жидким калом, кровотечениями.
Причины возникновения
Наиболее часто кишечные камни образуются у людей пожилого возраста, кишечная система которых подвержены возрастным изменениям. Кроме того, в зоне риска находятся люди, имеющие проблемы со здоровьем:
Основными причинами возникновения камней являются:
Доказано, что копролиты формируются при употреблении антацидных препаратов в больших дозах. Под влиянием бактерий остаточные частицы длительное время подвергаются гниению и собираются в комки.
Если своевременно не удалять каловые отложения, процесс может усугубиться. Это приведет к непроходимости кишечника, которую можно излечить только оперативным путем.
Симптомы
Основными симптомами образования камней являются:
Сильное обложение стенок кишечника каловыми массами способствует образованию так называемой пробки. Эта пробка блокирует просвет кишечника и нарушает перистальтику кишечника. Вследствие этого появляются неприятные симптомы и дискомфорт. При начальном этапе формирования камней в просвете наблюдается ухудшение работы ЖКТ, но когда образования становятся больше, они отравляют организм изнутри, оказывая негативное действие на другие внутренние органы.
Как выглядят каловые камни, фото
Каловые камни ( см. фото) могут быть как единичными образованиями, так и иметь множественную структуру. Форма их может быть как овальной, так и круглой, диаметр достигать 15-20 см.
Около двухсот лет назад в специальной литературе нашёл своё описание камень, весящий около двух килограммов. Камнями данные образования называются по причине собственной твёрдости и плотности.
В чем опасность?
Каловые камни приводят к нарушению кишечных функций и замедлению кишечной перистальтики.
Данная патология приводит к развитию следующих осложнений:
Среди наиболее опасных для больного осложнений калового камня доктора выделяют внутренние кровотечения, кишечную непроходимость.
Как очистить кишечник от каловых камней?
При небольших размерах каловых камней доктора предпочитают использовать консервативные методы лечения.
Для этих целей применяются следующие терапевтические методики:
Отдельного внимания заслуживает такая эффективная процедура, как гидроколоноскопия, способствующая максимальному отхождению каловых масс от кишечных стенок и позволяющая очистить кишечник. Хороший эффект дает применение глицериновых суппозиториев. Такой способ лечения особенно рекомендуется при наличии каловых камней у маленьких пациентов.
Клизмы
Устранить каловые массы в кишечнике можно с помощью народных средств. Клизма – один из доступных и простых способов убрать скопившиеся шлаки самостоятельно.
Сифонная клизма
Подобный род клизмы предполагает использование большого количества жидкости в сравнительно быстром темпе для экстренного промывания толстой кишки по показаниям:
Вода вливается по 1 – 2 литра, понадобится ковш соответствующих размеров. Стеклянная кружка требуется не меньшего объёма. Больной принимает нужную позу (к примеру, на правом боку с поджатыми коленями), врач вводит смазанный вазелином наконечник на достаточную глубину. В литературе приводится значение 30-40 см, требуется учитывать анатомические особенности человека по очевидным причинам.
Исключая попадание внутрь воздуха, в толстую кишку закачивается объем ковша. Потом кружка опускается, содержимое требуется вылить в сборную ёмкость. Процедура повторяется 10-12 раз. Количество повторов следует выдержать, даже при чистоте промывных вод. В большей части процедура позволяет устранить запор.
Народные средства
Народная медицина, как никогда имеет свой подход к избавлению от каловых камней в домашних условиях.
Основным осложнением каловых камней является возникновение кишечной непроходимости (частичной или полной).
Медикаментозное очищение кишечника
Очистку кишечника от каловых камней медикаментозными средствами можно произвести в любом специализированном медицинском учреждении, где имеется возможность проведения данной процедуры в условиях больничного стационара под наблюдением грамотного врача. Используется для этой цели обыкновенная кипячёная вода, вводимая в задний проход посредством клизмы.
Следует отметить, что к данной процедуре врачи прибегают только в самых крайних случаях, когда возникшую проблему приходится решать на фоне возникшей интоксикации организма. Необходимо принимать во внимание и тот факт, что клизмы вымывают из микрофлоры кишечника вместе со шлаками полезные микроорганизмы, несущие на себе функцию переработки и усвоения пищи.
Даже в том случае, если вместо кипячёной воды используются отвары лекарственных растений или кипячёное масло. Не подходит данный метод и людям, которые перенесли операцию на кишечнике или страдают кровотечениями внутренних органов или геморроем. После того, как кишечник подвергается промывке, следует подумать о том, чтобы была восстановлена его микрофлора, для чего рекомендуется приём таких препаратов, как “Бифидумбактерин” или “Линекс”.
Самым щадящим методом кишечной очистки является использование слабительных средств, выпускаемых на сегодняшний день в большом многообразии в виде суспензий, микстур, свечей, таблеток. Принцип действия всех слабительных препаратов основывается на обволакивании стенок кишечники плёнкой, препятствующей всасыванию жидкости. Результатом данного процесса является самопроизвольное разжижение кала с последующим его выводом из организма, спустя 6-7 часов после приёма слабительного препарата.
Однако не следует забывать о том, что медикаментозные препараты, наделённые слабительным действием, способствуют вымыванию из организма калия, который необходим для полноценной работы сердечной мышцы. Это следует иметь в виду лицам, страдающим сердечно-сосудистой не достаточностью, и следует проводить очистку кишечника таким способом только в том случае, если отсутствует иная возможность избавиться от запора и восстановить полноценную работу кишечника.
Профилактика
Освободившись от копролитов и сопровождающих признаков, у человека должно улучшиться самочувствие, и наладиться работа внутренних органов. Впредь, необходимо придерживаться определенных правил во избежание повторного возникновения недуга. Профилактические меры, выглядят так:
При появлении кишечных кровотечений или длительных запоров необходимо обратиться к врачу.
Что такое кишечная непроходимость? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Кишечная непроходимость (от латинского іleo — обёртывать, завёртывать) относится к числу наиболее тяжёлых неотложных патологий органов брюшной полости.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это симптомокомплекс (синдром), возникающий в результате нарушения пассажа по кишечнику от рта до ануса механического или динамического характера.
Анатомия кишечника:
Частота ОКН составляет от 1,2 до 3,5-4% от общего числа хирургических стационарных больных и до 9,4% среди неотложных заболеваний органов брюшной полости. На 10000 городского населения заболеваемость составляет 1,6 случаев. Чаще встречается в возрасте 30-60 лет, у мужчин — в два раза чаще, чем у женщин. Из общего числа пациентов с ОКН в 88% встречается механическая, а у 12% динамическая непроходимость. Послеоперационная летальность при ОКН составляет 5-12%. [9] При неоказании первой медицинской помощи в первые 4-6 часов летальный исход составляет 90%.
Причины развития кишечной непроходимости:
Симптомы кишечной непроходимости
Все эти симптомы сопровождаются обезвоживанием.
Стихание болей в животе может быть следствием некроза (отмирания) стенки кишечника с последующим развитием перитонита — воспаления брюшины.
При низкой кишечной непроходимости происходит задержка стула и газов.
При высокой непроходимости некоторое время может быть стул, так как часть кишечника расположена ниже препятствия опорожняется.
При инвагинации (внедрение одной части кишки в другую) наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При неоказании помощи через несколько суток у человека с ОКН начнет развиваться общая интоксикация организма:
Интоксикация может привести к летальному исходу.
Если пациент обратился на ранней стадии процесса, то на фоне правильной диагностики и комплексного лечения исход будет благоприятным. На поздних стадиях всё зависит от возраста и правильно подобранной хирургической тактики. Большое значение имеет антибактериальная терапия. Если она подробна неправильно, то распространение септического процесса продолжится.
Симптомы непроходимости кишечника у детей
Разницы между симптомами у детей и взрослых нет, но ребёнок чаще не может сказать, что его беспокоит. Поэтому родителям следует обратить внимание на основные симптомы кишечной непроходимости: боль в животе, отсутствие стула и газов в течение трёх-четырёх дней, отрыжку и неприятный запах изо рта. При совокупности этих симптомов нужно незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу или хирургу.
Отличия проявлений ОКН от запора
Запор часто путают с кишечной непроходимостью, так как между этими заболеваниями тонкая грань — острая кишечная непроходимость может стать осложнением запора.
Запор — это функциональное забивание кишечника, при котором стул нерегулярный, но с течением времени или при помощи слабительных всё же случается. При запорах пациента беспокоит чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость натуживания и боль при дефекации. Если у пациента в анамнезе имеются запоры, стул отсутствует дольше, чем обычно, и появляются симптомы кишечной непроходимости, то это повод незамедлительно обратиться к врачу.
Патогенез кишечной непроходимости
Существует несколько патогенетичех механизмов кишечной непроходимости.
Основными звеньями патогенеза ОКН являются гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови) и обезвоживание, приводящие к снижению антидиуретического гормона, который отвечает за удержание воды в организме и сужение сосудов. В результате снижения этого важного гормона происходит задержка мочи, внутриклеточный и метаболический ацидоз (увеличение кислотности — pH).
Другим немаловажным механизмом ОКН является эндотоксикоз — образование и накопление в организме токсичных соединений. Вследствие застоя содержимого в кишечнике происходит процесс гниения этого содержимого с последующим всасыванием продуктов распада через кишечную стенку и путём циркуляции в кровеносном русле, что является одной из основных причин смерти
Также при ОКН происходит нарушение моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника. Это приводит к нарушению барьерной функции и снижению иммуннинтета.
Развитие ОКН становится пусковым механизмом для различных патологических процессов, которые затрагивают все органы и системы. Патологический каскад изменений начинается в тонком кишечнике, так как именно он является первичным источником интоксикации.
В результате активного перерастяжения кишечных петель и нарушения микроциркуляции нарушаются функции тонкого кишечника, что приводит к расстройству гомеостаза (поддержания жизнедеятельности органа).
Нарушение кровообращения стенки кишки, по причине которого орган не получает достаточное количество крови и кислорода, негативно сказывается на барьерной функции слизистой, нарушая её. Вследствие этого бактерии и продукты их жизнедеятельности через неполноценный слизистый барьер проникают в систему воротной вены и лимфоток, что приводит к интоксикации.
Изменения в организме, возникающие при ОКН, наиболее выражены в случае ущемлённой формы непроходимости. Бактерии значительно быстрее преодолевают слизистый барьер кишечника и раньше оказываются в кровотоке, хотя при этом некроза участка кишки может и не быть.
В первую очередь происходят расстройства, связанные с нарушением движения крови по сосудам. Приток артериальной крови сокращается, а отток венозной — снижается, так как сосуды сдавливаются брыжейкой кишки. В связи с этим происходит высвобождение особых белков, нарушающих проницаемость сосудистой стенки. Такой процесс приводит к возникновению интерстициального отёка, который усугубляется расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы крови и интерстициальной жидкости. После такого угнетения нарушается пассаж кишечника с секвестрацией жидкости и волемическими нарушениями.
Возникшая ишемия при воздействии микробных и тканевых эндотоксинов приводит к патологическим изменениям стенки кишечника. [1] [19]
Классификация и стадии развития кишечной непроходимости
По происхождению ОКН бывает:
По механизму возникновения ОКН делится на динамическую, механическую и сосудистую.
Динамическая кишечная непроходимость
Динамическая кишечная непроходимость включает:
Механическая кишечная непроходимость
Механическая кишечная непроходимость включает:
Сосудистая кишечная непроходимость
Сосудистая кишечная непроходимость — это закупорка (эмболия, тромбоз) сосудов кишечника с развитием в течение нескольких часов гангрены части кишечника. Это особый вид кишечной непроходимости, который очень трудно диагностировать. Чаще всего заболевание возникает у тяжёлых пациентов c несколькими хроническими болезнями, больных с аритмиями, пороками и аневризмой сердца.
Если тромб внезапно отрывается от клапана сердца или стенки аневризмы и с током крови попадает в сосуды кишечника, то это приводи к их эмболии, или закупорке. К эмболу присоединяется увеличивающийся тромб, который ухудшает коллатеральное кровообращение в брыжейке, что приводит к тяжёлой ишемии и развитию некроза кишечника, а также к появлению острой боли в животе.
Данная патология очень быстро приводит тяжёлому состоянию: пациент стонет от невыносимых схваткообразных болей в животе, значительно повышается артериальное давление (симптом Блинова), кожные покровы покрываться холодным потом, лицо бледнеет («маска Гипократа»). При осмотре отмечается прогрессирующий метеоризм с непрерывными рвотами желудочным застойным содержимым, а впоследствии и кишечными зловонными массами. При сосудистой кишечной непроходимости развивается тахикардия, снижается суточная выработка мочи и возникает резкая боль, которая отличает этот вид непроходимости от остальных.
По уровню (локализации) обструкции выделяют два типа кишечной непроходимости:
По клиническому течению ОКН бывает:
В развитии патологического процесса выделяют три стадии синдрома:
Одной из редких форм КН является синдром Огилви — ложная толстокишечная непроходимость. Этот синдром проявляется клинической картиной толстокишечной непроходимости, но при проведении операции обнаруживается отсутствие какого-либо механического препятствия в толстой кишке.
Осложнения кишечной непроходимости
Самым жизнеопасным осложнением является некроз с последующей перфорацией кишечной стенки. В свою очередь, это приводит к перитониту — более грозному осложнению, нередко приводящему к летальному исходу. [17]
Большое значение имеет правильное послеоперационное ведение пациента (его нужно «вынянчить»). Это связано с риском несостоятельности кишечного анастомоза (места соединения двух частей кишечника). Как правило несостоятельность кишечного анастомоза чаще бывает в месте первого или последнего стежка. Поэтому необходимо проводить целый комплекс действий для его предотвращения и использовать современный шовный материал (викрил, ПДС и другие). В настоящее время одним из эталонов кишечного шва является однорядный или рецензионный кишечные швы.
Также после больших операций возникает спаечный процесс. Профилактика этого процесса предполагает :
Парез кишечника — одно из сложнейших осложнений в послеоперационном периоде. Он может произойти из-за пересечения нервных сплетений в забрюшинном пространстве. Для того, чтобы избежать его, необходимо как можно меньше наносить повреждений брыжейке кишечника и минимально резецировать её с целью сохранения адекватного кровоснабжения кишечника.
Для предупреждения развития инфекционных осложнений и ускорения процессов регенерации должна проводиться тщательная обработка послеоперационных ран антисептиками.
Диагностика кишечной непроходимости
Основные диагностические критерии ОКН:
Лабораторные исследования (анализ крови и мочи) в определённой степени свидетельствуют об обезвоживании организма и не являются точным критерием для диагностики непроходимости кишечника.
Лабораторные признаки ОКН:
Для более точной диагностики необходимо проведение МРТ и рентгенологического исследования с контрастированием (чаще используется барий). [4] Для проведения последнего пациент выпивает контраст с барием, который будет виден при рентгенологическом исследовании во время прохождения по желудочно-кишечному тракту. Его наибольшее скопление будет в месте закупорки кишечника. Данная методика позволяет определить уровень непроходимости кишечника и правильно подобрать тактику оперативного лечения.
Рентгенологические признаки ОКН:
Новые технические возможности и накопленный опыт позволили широко использовать для диагностики ОКН ультразвуковую аппаратуру. Применение ультразвуковых методов расширяет спектр диагностических возможностей и позволяет поставить правильный диагноз до появления изменений на рентгенограммах.
Сонографические признаки ОКН: [1] [2] [5] [6]
○ при утолщении кишки более, чем на 6 мм выраженная неоднородность её структуры и появление ленточных анэхогенных структур свидетельствуют о деструктивных изменениях стенки;
○ утолщение, неоднородность и отсутствие перистальтики свидетельствуют о нарушении гемоциркуляции. [14]
В тех случаях, когда все диагностические возможности, имеющиеся в распоряжении врача, исчерпаны, а диагноз остаётся неясным, не исключается возможность непроходимости кишечника, поэтому оправдана диагностическая лапаротомия. Она тем более обоснована, когда есть очевидная картина острой хирургической патологии, а топическая диагностика (определение локализации) затруднена. [11]
Лечение кишечной непроходимости
Правильная диагностика и тактика врача играют большую роль в лечении кишечной непроходимости. Лечение предполагает:
Задачи и содержание оперативного вмешательства
Декомпрессия кишечника (оперативное устранение его сдавления) разделяется на закрытый и открытым методы.
Закрытый метод заключается во введение 80-100 см назогастрального зонда с множеством боковых отверстий диаметром 0,3-0,4 см — интубация кишечника. Продолжительность дренирования кишечника составляет 2-5 суток.
К открытым методам декомпрессии относятся энтеротомия, еюностомия и колоностомия.
Менее эффективными способами декомпрессии являются:
Если имеется толстокишечная непроходимость левых отделов кишечника, то чаще всего выполняют операцию Гартмана. Если же участок окклюзии расположен в прямой кишке, то тактика меняется: проводят экстирпацию прямой кишки и, если хватает длины кишечника, накладывают колоанальный анастомоз.
Выполнение оперативного вмешательства у больных с ОКН в поздний срок и в условиях развитого перитонита имеет свои особенности. Они связаны, прежде всего, с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. [16]
Большое значение имеет лечение и наблюдение больных в послеоперационном периоде. [3] [5] Для этого проводится:
Важным аспектом при лечение ОКН является инфузионная терапия. Пациенту с ОКН назначаются криталоиды, белковые, гликозированные и коллоидные препараты. Также должна проводится антибиотикотерапия.
При лечении ОКН используются антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапинемы и метронидазол. Продолжительность антибактериального лечения — 7-9 дней.
Вся тактика послеоперационного лечения должна быть направлена на устранение интоксикации, востановление водно-эликтролитного баланса и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта. Пациентам назначаются:
При отсутствии сокращения стенок кишечника добавляются производные прозерина или нейромидин. В качестве обезбаливающих мероприятий проводится параумбиликальная блокада (если изначальной причиной была патология поджелудочной железы). [15]
В послеоперационный период обязательным мероприятием является промывание кишечника растворами антисептика через зонд, который остаётся до тех пор, пока не восстановится перистальтика кишечника, начнут отходить газы и уменьшится количество отделяемого по кишечной трубке.
Можно ли вылечить кишечную непроходимость без операции
Терапевтические методы лечения кишечной непроходимости, как правило, малоэффективны и не применяются, поскольку упущенное время может привести к осложнениям и летальному исходу.
Если пациент попал к врачу с только формирующейся кишечной непроходимостью, а её причина заключается в запоре или снижении тонуса кишечника, то применяют очистительные сифонные клизмы (раствор сульфата магния и сернокислой магнезии) и слабительные. Эти методы эффективны для лечения запоров и развивающейся кишечной непроходимости.
Важно понимать, что судить о том, сформировалась ли кишечная непроходимость, может только врач после проведения диагностики. Лечиться самостоятельно нельзя, так как больной может получить серьёзные осложнения, если кишечная непроходимость уже сформирована и вызвала стойкий блок просвета кишки.
Физические упражнения
При кишечной непроходимости физические упражнения категорически запрещены. Основное правило: «холод, голод и покой» и обращение к специалисту.
Можно ли использовать слабительное
Слабительные препараты можно использовать только при формирующейся кишечной непроходимости и под контролем врача, так как самостоятельно определить стадию заболевания невозможно.
Можно ли использовать клизму
Клизмы эффективны, если обратиться к врачу до того, как кишечная непроходимость сформировалась, и это подтверждено диагностическими методами. При развившемся заболевании применение клизм опасно и может привести к тяжёлым осложнениям.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше диагностирована кишечная непроходимость и начато лечение, тем благоприятнее исход и прогноз. При неоперабельных опухолях длительность жизни зависит от массивности распространения метастазов и правильно подобранной схемы химиотерапии.
Профилактика кишечной непроходимости основана на удалении опухоли кишечника по всем современным принципам онкологии, профилактике спаечного процесса в брюшной полости после операции, соблюдении правил асептики и антисептики в послеоперационном уходе за больным.
Диета
Пациентам разрешается употреблять в пищу:
Запрещенные продукты:
Также в качестве профилактики нужно проводить диагностику гельминтозов и выявление аскарид. Гельминты снижают иммунитет и могут повлиять на заживление анастамоза, отток желчи и любые отделы желудочно-кишечного тракта. С целью профилактики гельминтозов пациентам назначается «Трихопол» или «Немозол» по 1 таблетке в день в течение двух недель.
За дополнение статьи благодарим Романа Васильева — врача-гастроэнтеролога, научного редактора портала «ПроБолезни».