Киста холедоха что это
КИСТА ХОЛЕДОХА: ХИРУРГИ ОДКБ успешно справляются с редкими заболеваниями
В итоге Глеб Новошинов, заведующий хирургическим отделением ГБУ РО «ОДКБ», главный внештатный специалист по детской хирургии Минздрава РО, детский хирург высшей категории, сконцентрировал всю имеющуюся информацию и практический опыт по лечению этого редкого заболевания в докладе, с которым выступил на III Межрегиональной мультидисциплинарной онлайн-конференции «МЕДИЦИНА XXI ВЕКА: оказание неотложной и высокотехнологичной медицинской помощи: от простого к сложному». (Конференция состоялась 2 – 3 октября с.г., один из организаторов – ГБУ РО «ОДКБ».)
Мы попросили Глеба Валерьевича рассказать о том, что важно знать каждому детскому хирургу об этом редком и опасном заболевании.
Глеб Новошинов, заведующий хирургическим отделением ГБУ РО «ОДКБ», главный внештатный специалист по детской хирургии Минздрава РО:
— По современной классификации, кисты холедоха распределяются на 5 типов. В 80% случаев встречается 1 тип КХ – мешотчатое или веретенообразное расширение общего желчного протока. При этом желчный пузырь дренируется в полость кисты, а внутрипечёночные желчные протоки обычно не расширены. Размеры кисты могут быть огромными, объёмом до нескольких литров желчи. Обычно содержимое кисты стерильно, но может инфицироваться, что сопровождается воспалением и перикистозным спаечным процессом. Киста может разорваться при травме или воспалении.
Клиническая картина складывается из трех основных симптомов: механическая желтуха, боль в правом подреберье, пальпируемая опухоль в брюшной полости.
При этом до 30% случаев КХ выявляется случайно на УЗИ и носит бессимптомный характер. Часто КХ диагностируется пренатально.
Диагностирование КХ является показанием к хирургическому вмешательству. Дети с КХ до 2 см в диаметре и без расширения внутрипечёночных желчных протоков могут наблюдаться при отсутствии клинических и лабораторных признаков холестаза. Однако, из-за высокого риска злокачественных новообразований, раннее оперативное лечение оправдано даже у бессимптомных пациентов.
1. лапаротомия (лапароскопия),
2. резекция стенок холедоха (экстирпация) вместе с желчным пузырём,
3. наложение билиодигестивного гепатикодуоденоанастомоза или гепатикоеюноанастомоза на отключённой петле по Ру;
главное – обеспечить адекватный пассаж желчи в кишечник;
4. в заключение операции выполняется биопсия печени для исключения или определения степени фиброза, цирроза и диагностирования аномалий внутрипечёночных желчных протоков.
В случае выраженного спаечного процесса, инфильтрации окружающих тканей возникает опасность повреждения сосудов. В таких случаях выполняется демукозация кисты, не выделяя стенки кисты на всю толщину с обязательным наложением билиодигестивного анастомоза.
Вот что заведующий хирургическим отделением Областной детской клинической больницы Ростовской области Г.В. Новошинов рассказывает о диагностике и лечении троих пациентов с данным диагнозом (проходили лечение в ОДКБ РО):
— У двух детей основными клиническими проявлениями были механическая желтуха (общий билирубин до 180, прямой до 140) и пальпируемое объёмное образование в эпигастрии.
У одной девочки киста холедоха выявлена на УЗИ случайно. Уровень билирубина был нормальным. Беспокоили редкие боли в животе.
Все дети оперированы.
У девочек выделение стенок кисты прошло гладко и выполнена полнослойная экстирпация холедоха с наложением гепатикоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру.
У мальчика во время операции выявлены выраженные спаечный перипроцесс между стенками кисты и воротной веной, а также каменистой плотности инфильтрация окружающих тканей и стенок кисты. Выполнена демукозация кисты, холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру.
Уровень билирубина нормализовался в течение 5-14 суток. Послеоперационный период прошёл без осложнений. По гистологическому заключению клеток холангиокарциномы не выявлено. Дети наблюдаются по месту жительства. На контрольном обследовании внутрипечёночные протоки не расширены, биохимические показатели в норме.
Кисты желчного протока
Врожденное кистозное расширение общего желчного протока после их врожденной атрезии является наиболее частой аномалией внепеченочных желчных путей. В литературе эта анатомическая ситуация фигурирует под различными названиями: врожденное кистозное расширение холедоха, псевдокиста холедоха.
Эпидемиология
Клиника
«Классическая триада» признаков: холестаз, желтуха, боли в животе.
Патогенез
Причинами формирования кисты желчного пузыря являются состояния, при которых нарушен отток желчи: закупорка конкрементом пузырного протока при желчнокаменной болезни, его сдавление опухолевыми образованиями, рубцовые изменения, а также врожденные аномалии (перегибы).
Классификация кист желчного протока:
Классификация кист желчного протока:
Кисты желчного протока классифицируют по кри- териям местоположения, степени и формы кистозной аномалии. В настоящее время наиболее часто исполь- зуют классификацию Алонсо–Лей в модификации T. Todani и соавт., которая включает в себя как кисты вне- и внутрипеченочных желчных протоков, так и варианты болезни Кароли. В классификации выделяют следующие типы:
Указанная классификация кист желчного протока очень важна, поскольку наиболее четко указывает на направление клинико-диагностических и хирургических мероприятий
Киста холедоха что это
1. Общая характеристика:
• Кистозное расширение желчных протоков на ограниченном участке с сохранением сообщения с билиарным деревом:
о Для заключения о кисте, необходимо исключить иные причины расширения желчных протоков, в т. ч. опухоли, камни, стриктуры
о Часто сочетается с холелитазом, цистолитиазом (камни в кисте желчного протока), холедохолитиазом, гепатолитазом
о Согласно чаще всего используемой классификации Todani кисты желчных протоков подразделяется на пять различных типов
— Тип I: веретеновидное или кистозное расширение внепеченочного желчного протока на одном участке:
Тип Ia: кистозное расширение всего внепеченочного протока, сочетающееся с аномалиями панкреатобилиарнойого соустья
Тип Ib: расширение общего желчного протока на ограниченном участке, чаще в дистальных отделах, не сочетающееся с аномалиями панкреатобилиарнойого соустья
Тип Ic: веретеновидное расширение всего внепеченочного желчного протока в сочетании с аномалиями панкреатобилиарнойого соустья
Наиболее распространенный вариант, к которому относятся 50-85% кист желчных протоков
Кисту первого типа необходимо отличать от дистальной обструкции внепеченочного протока, обусловленной, например, камнем либо опухолью, а также расширения внепеченочного протока, наблюдающегося после холецистэктомии в норме
— Тип II: истинный дивертикул супрадуоденальной части общего желчного протока:
Обнаруживается очень редко, около 2% всех случаев
— Тип III: ограниченное расширение интрадуоденального сегмента общего желчного протока (холедохоцеле), расположенного в стенке двенадцатиперстной кишки:
Тип IIIa: кистозное расширение интрадуоденальной части общего желчного протока
Тип IIIb: дивертикул интрадуоденальной части общего желчного протока
Составляет 1-5% всех кист
Выстилка кисты может быть образована эпителием двенадцатиперстной кишки или эпителием желчных протоков
Холедохоцеле большого размера может приводить к обструкции двенадцатиперстной кишки, проявляться желтухой, или становиться причиной панкреатита
— Тип V: единичная внутрипеченочная билиарная киста или множественные кисты (болезнь Кароли):
Изменения со стороны внепеченочного желчного протока отсутствуют
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у новорожденного определяется значительное расширение в непеченочного протока и менее выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков — изменения, сопоставимые с кистой желчного протока IVa типа.
(Справа) На корональной МРХПГ (MIP-реконструкция) у маленького ребенка отчетливо визуализируется в значительной степени расширенный внепеченочный желчный проток, определяется также кистозное расширение левого печеночного протока на ограниченном участке (киста IVa типа).
2. Рентгенография:
• ЭРХПГ: считается «золотым стандартом» диагностики кист желчных протоков:
о Позволяет точно оценить панкреатобилиарнойое соустье
о Однако в случае наличия стриктур возникают затруднения при визуализации некоторых участков билиарного дерева
3. КТ признаки кист желчных протоков:
• Кистозные структуры первого, второго или четвертого типа, не накапливающие контраст, расположенные в области ворот печени вплотную к желчным протокам:
о Для определения отношения кисты к желчным протокам необходимо мультипланарное реформатирование
• Кистозное образование в стенке проксимальной части двенадцатиперстной кишки, сообщающееся с общим желчным протоком (киста третьего типа)
• Множественные кисты в паренхиме печени, находящиеся в непосредственной близости от внутрипеченочных желчных протоков (четвертый тип)
4. МРТ признаки кист желчных протоков:
• Лучший неинвазивный метод для оценки билиарного дерева, кист желчных протоков, а также аномалий панкреатобилиарнойого соустья
• МРХПГ позволяет отчетливо продемонстрировать кистозное расширение билиарного дерева и отобразить взаимное расположение кист с расположенными поблизости желчными протоками, а также оценить наличие сообщения между ними
• Кисты желчных протоков должны обладать характеристиками сигнала, «зеркальными» по сравнению с сигналом в желчных протоках в норме (гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, отсутствие заметного накопления контраста в стенке кисты на Т1 ВИ с контрастным усилением)
• Избыточное контрастное усиление стенки или ее утолщение подозрительно скорее на суперинфекцию или злокачественную опухоль, особенно при утолщении стенки узлового или неправильного характера
5. УЗИ признаки кист желчных протоков:
• Серошкальное исследование:
о Анэхогенное образование в области ворот печени (кисты первого, второго и четвертого типа) с задним акустическим усилением
— Киста протока может ошибочно быть принята за желчный пузырь или кисту брыжейки, пока не будет установлен факт наличия сообщения с внепеченочным желчным протоком
— В полости кисты могут обнаруживаться конкременты, дающие заднюю акустическую тень
о Множественные внутрипеченочные кисты четвертого или пятого типов с акустическим усилением:
— Сообщение кист с желчными протоками сложно обнаружить при УЗИ
6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия (с иминодиуксусной кислотой):
о Дефект накопления в области ворот печени с отсроченным и долговременным (больше 24 часов) накоплением радиофармпрепарата
о Обнаружение радиоактивного маркера в кисте позволяет однозначно идентифицировать наличие сообщения кисты с желчными протоками
(Слева) На корональной МРХПГ визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки и проксимальный сегмент в непеченочного желчного протока с неожиданным переходом между расширенным проксимальным сегментом и дистальным сегментом желчного протока, имеющим нормальный размер.
(Справа) На сонограмме в области ворот печени визуализируется кистозное образование с включениями дебриса внутри. Обратите внимание, что киста сообщается со слегка расширенными внутрипеченочными протоками и, вероятно, относится к типу IVa.
в) Дифференциальная диагностика кист желчных протоков:
1. Обструкция общего желчного протока, обусловленная злокачественной опухолью:
• Чаще всего возникает вторично на фоне аденокарциномы, ампулярного рака, холангиокарциномы дистальных отделов общего желчного протока
• Расширение желчных протоков, расположенных проксимальнее зоны обструкции, в сочетании с расширением панкреатического протока обнаруживается в случае большинства опухолей поджелудочной железы и новообразований, возникающих в фатеровой ампуле
• Признаком, позволяющим отличить опухоль от кисты холедоха, является внезапное и неравномерное сужение дистальных отделов общего желчного протока
2. Первичный склерозирующий холангит:
• Идиопатический воспалительный процесс, приводящий к прогрессирующему фиброзу и стриктурам внутри- и внепеченочных желчных протоков
• Множественные чередующиеся стриктуры, расширенные и неизмененные участки, придающие желчным протокам вид «бус»
• На фоне острого воспалительного процесса может наблюдаться утолщение и интенсивное накопление контраста стенками желчного протока
• При первичном склерозирующем холангите наблюдается неравномерное сужение протоков в виде «бус» и только минимальное их расширение, а не кистозная или веретеновидная дилатация
3. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Пигментные камни во всех отделах внутри- и внепеченочных желчных протоков, их расширение, множественные стриктуры, рецидивирующие эпизоды холангита
• Непропорциональное расширение внепеченочных и центральных внутрипеченочных протоков или расширение внутрипеченочных протоков на ограниченном участке (обычно в левой доле печени):
о Расширенные участки желчных протоков имеют цилиндрическую форму и перемежаются со стриктурами (в отличие от кистозного расширения в случае кисты желчного протока)
• Преобладает у коренных жителей Юго-Восточной Азии и мигрантов из этого региона
4. Псевдокиста или кистозное новообразование поджелудочной железы:
• Может вплотную прилежать к двенадцатиперстной кишке или общему желчному протоку и имитировать кисту второго или третьего типа
5. Дивертикул двенадцатиперстной кишки:
• Дивертикулы второй и третьей части двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать с кистой холедоха третьего типа, возникающей в стенке двенадцатиперстной кишки и напрямую сообщающейся с общим желчным протоком
6. Простые кисты печени:
• Не имеют сообщения с билиарным деревом в отличие от внутрипеченочных кист четвертого и пятого типов
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется крупный слоистый камень внутри кисты желчного протока четвертого типа; внутрипеченочные и внепеченочные протоки в значительной степени расширены (лучше видны на других срезах).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента в стенке кисты желчного протока определяется объемное образование, накапливающее контраст. Образование камней и развитие холангиокарциномы — известные осложнения длительно существующих кист желчных протоков.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Точно не известна; имеются несколько гипотез:
— Врожденная мальформация дуктальной пластинки
— Аномалии соустья общего желчного и панкреатического протоков, формирующих единый длинный канал проксимальнее дуоденального сосочка:
Заброс панкреатических ферментов в общий желчный проток ослабляет его, что впоследствии приводит к дилатации
Аномалии панкреатобилиарнойогососустья обнаруживаются у 60-90% пациентов, имеющих кисты желчных протоков
— Повышение давления в билиарном дереве, обусловленное наличием перегородок или дисфункцией сфинктера Одди
• Сопутствующие патологические изменения:
о Аномалии билиарной системы, включая атрезию (обычно дистальных отделов билиарного дерева) и стеноз
о Другие формы фиброполикистозной болезни, в т. ч. фиброз печени и билиарные гамартомы
д) Клинические особенности:
1. Проявления кист желчных протоков:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Классическая триада симптомов, чаще всего у детей: рецидивирующая боль в правом подреберье, желтуха, наличие пальпируемого объемного образования
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевание может возникать в любом возрасте с рождения и до старости, диагноз обычно устанавливается в младенчестве или детстве:
— В 80% случаев в детском возрасте, из них в 25% до первого года жизни, и в 60% до десяти лет
• Пол:
о М:Ж= 1:4
• Эпидемиология:
о Распространенность: 1:13000 случаев госпитализаций и 1:150000 человек
о Существенное преобладание у населения азиатских стран
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Наиболее частое осложнение-формирование конкрементов (в кисте, в желчном пузыре, во внутрипеченочных и панкреатическом желчных протоках)
о Рецидивирующий холангит или холецистит
о Рецидивирующий или хронический панкреатит (обусловленный, вероятно, аномалиями панкреатобилиарнойого соустья)
о Разрыв крупных кист (происходит исключительно редко, имеются сообщения о разрыве кисты только у младенцев) с развитием желчного перитонита
о Вторичный билиарный цирроз, обусловленный длительно существующей обструкцией желчных протоков и повторяющимися приступами холангита
о Злокачественная трансформация: чаще всего происходит развитие холангиокарциномы или рака желчного пузыря:
— Истинный риск малигнизации неизвестен, однако чаще всего озлокачествляются кисты первого и четвертого типа: Сообщается, что заболеваемость злокачественными опухолями составляет 10-30%; риск выше у пожилых пациентов
— Повышенный риск злокачественной трансформации, скорее всего, связан с панкреатобилиарнойым рефлюксом на фоне аномалий панкреатобилиарнойого соустья
— Даже если киста внепеченочного протока удалена, сохраняется риск развития злокачественных опухолей во внутрипеченочных желчных протоках, что обусловливает необходимость долговременного наблюдения
4. Лечение:
• Лечение зависит от типа кисты:
о Кисты первого и четвертого типа: из-за риска малигнизации и возникновения осложнений (например, образования камней, возникновения холангита) показано хирургическое лечение, заключающееся в иссечении кисты с дальнейшей реконструкцией путем формирования соустья между культей желчного протока и приводящей петлей Y-образного межкишечного анастомоза по Ру (гепатикоеюностомия)
о Кисты второго типа: хирургическое лечение (иссечение дивертикула)
о Кисты третьего типа: поскольку риск озлокачествления таких кист меньше, в случае отсутствия симптоматики лечение не требуется:
— При симптоматическом холедохоцеле лечение обычно заключается в эндоскопической резекции
о Кисты внутрипеченочных желчных протоков (четвертого и пятого типа): консервативное лечение; у некоторых пациентов возникает необходимость в трансплантации печени
е) Список использованной литературы:
1. Law R et al: Diagnosis and treatment of choledochoceles. Clin Gastroenterol Hepatol. 12(2):196-203, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.3.2020
Киста холедоха что это
Кистозное расширение общего желчного протока упоминается в медицинской литературе под различными названиями. Вот некоторые из них: кисты общего желчного протока, врожденный кистоз общего желчного протока, желчный кистоз, идиопатическое аневризмоподобное или мешковидное расширение и т. д. Эта аномалия внешне проявляется кистами, но с точки зрения строения это не кисты, потому что они никогда не имеют собственной стенки и не покрыты изнутри слизистой оболочкой. Определение «кисты» или «кистозное расширение общего желчного протока» также является неточным, гак как киста не всегда ограничена общим желчным протоком, а может распространяться в общий печеночный проток, частично или полностью его замещая. Более точным определением было бы «сегментарные кистеобразные расширения общего желчного протока». Однако мы продолжим пользоваться классической терминологией.
При описании кист обшего желчного протока авторы часто упоминают лишь один их вариант, описанный в начале данной главы. Этот вариант, несомненно, встречается чаще других, но существуют и другое варианты кист, мало похожие друг на друга и требующие различных подходов к их хирургическому лечению. Поэтому необходимо дать классификацию этих кист, прежде чем описывать методы их хирургического лечения, поскольку имеются глубокие топографические, морфологические и структурные различия между различными вариантами.
Клинико-патологическая классификация, предложенная в 1959 г. Alonso—Lej, используется наиболее часто благодаря ее простоте. Alonso—Lej разделил кисты общего желчного протока на три следующих типа:
Тип I. Это наиболее часто встречающийся вариант (включает 93% всех кист общего желчного протока). Он характеризуется мешковидным расширением сегмента общего желчного протока по всей его окружноатп, которое начинается и заканчивается внезапно. Над расширенным сегментом и ниже его проток не изменен. Величина кистозного расширения очень разнообразна: в пределах от 300 до 1000 мл. У некоторых пациентов расширенный проток может вмещать несколько литров. Киста содержит конпентрированную желчь темного цвета. При посеве содержимого кисты обычно выявляют рост бактерий кишечной группы. Внутри киста лишена слизистой оболочки, за исключением изолированных областей с островками слизистой. Толщина стенки может быть от 3 до 10 мм. Стенка кисты построена из фиброзной ткани, богатой коллагеновыми волокнами, и часто плотно инфильтрирована полиморфно-ядерными клетками и лимфоцитами. Кисты общего желчного протока чаще отмечаются уженщин, чем у мужчин (в пропорции 4 : 1). Желчный пузырь и пузырный проток нормальные. Пузырный проток часто открывается у места соединения общего печеночного протока и кисты. В редких случаях пузырный проток впадает прямо в кисту. Кистозное расширение не используется для анастомозирования с кишечником из-за его фиброзной структуры и несовершенной слизистой оболочки.
До недавнего времени считалось, что кисты общего желчного протока обычно диагностируют в раннем детском или юношеском возрасте, но теперь доказано, что их можно диагностировать в любом возрасте. Последние статистические исследования показали бесспорное увеличение числа кист у взрослых, поэтому кисты общего желчного протока перестали быть прерогативой педиатров и детских хирургов. Большинство исследователей соглашаются с тем, что кисты общего желчного протока являются врожденными по происхождению. Они, как и у старших детей, хорошо различимы у плода, новорожденного и находящегося на грудном вскармливании младенца. Однако некоторые авторы продолжают считать, что расширение может развиваться вследствие структурных изменений или врожденного порока стенки. В 1%9 г. Babbitt указал на повышенную частоту аномально высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков, соединяющихся за пределами стенки двенадцатиперстной кишки, у пациентов с 1 типом кист обшего желчного протока по Alonso— Lej. Babbitt считал эту аномалию причиной кистозного расширения. Позже другие исследователи подтвердили интересные наблюдения Babbitt, но не считали эту аномалию причиной дилатации. Недавние исследования в Японии, где кисты общего желчного протока встречаются чаще, чем в Европе или Америке, обнаружили высокое соединение панкреатического и обшего желчного протоков почти у 90% пациентов с кистами общего желчного протока.
Эти авторы показали, что высокое соединение панкреатического и общего желчного протоков при несостоятельности сфинктера способствует забросу секрета поджелудочной железы в общий желчный проток. Увеличение заброса секрета поджелудочной железы является причиной обычно имеющейся у пациентов гиперамилаземии. Некоторые авторы полагают, что рефлюкс является важным фактором в развитии структурных изменений общего желчного протока, способствующих малигнизации кисты, а также других сегментов желчного дерева. Было показано, что даже пациенты более молодого возраста с кистами обшего желчного протока чаще склонны к малигнизации желчного дерева. Наличие высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков имеет большое значение для хирурга, поскольку, как будет показано ниже, при выделении нижнего конца кисты и идентификации общего желчного протока необходимо пересекать проток очень близко к кистозному расширению. Если сделать это слишком далеко внизу, возникает риск повреждения места соединения панкреатического и обшего желчного протоков, которое у этих пациентов часто имеет аномально высокое расположение.
Киста общего желчного протока. Эндоскопическая ретроградная холангиография.
Веретенообразное расширение дистального отдела общего печеночного протока (обозначено большими белыми стрелками) и проксимального и среднего отделов общего желчного протока.
Диаметр дистальной части общего желчного протока (обозначен маленькой белой стрелкой) в норме.
Аномалии протока поджелудочной железы (обозначен черной стрелкой) не выявлено.
Кисты общего желчного протока встречаются не слишком часто, но, если хирургическое вмешательство не выполнено до развития серьезного ухудшения состояния пациента, прогноз их неблагоприятен. Наличие кисты может приводить к многочисленным осложнениям: разрыву кисты в результате травмы или во время беременности, гепатомегалии, билиарному циррозу печени, вызванному стазом, портальной гипертензии, холангиту, панкреатиту, сдавлению кистой двенадцатиперстной кишки с последующим развитием кишечной непроходимости, а также к карциноме кисты или другого сегмента желчевыводящих путей.
О наличии кисты общего желчного протока можно думать, если у пациента имеются определенные симптомы. Однако чаще всего она бывает случайной находкой во время операции, особенно у взрослых. Редко у пациента присутствует классическая триада: боль, пальпируемый инфильтрат и желтуха. Чаще у пациентов бывают лишь один или два симптома этой триады или вовсе нет никаких симтомов. Это наиболее характерно для взрослых, у которых симатоматика обычно неспецифична. Имеются различные методы диагностики кист общего желчного протока: внутривенная холецистохолангиография, ультрасонография, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография.
Хирургическое лечение кист обшего желчного протока I типа состоит в резекции кисты с последующим восстановлением непрерывности желчевыводящих путей посредством анастомозирования культи общего желчного протона с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y. Несколько лет назад использовался простой анастомоз кисты с кишечником. Однако в настоящее время он не применяется, за исключением пациентов, которые не могут перенести резекцию из-за тяжелого общего состояния или имеют плотно фиксированную кисту, что делает резекцию слишком опасной или невозможной. Простой анастомоз кисты с кишечником — быстрая и простая операция, но она не всегда дает хорошие результаты, поскольку могут наблюдаться послеоперапионные холангиты. формирование конкрементов и карциноматозная дегенерация. Анастомоз кисты с кишечником не является анастомозом «слизистая к слизистой». Следует чаще формировать анастомоз кисты с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y, чем с двенадцатиперстной кишкой, несмотря на го, что эта операция является технически более сложной, потому что в последнем случае чаще развиваются сужение анастомоза и холангит. Желчный пузырь необходимо резецировать всегда, даже если киста не удалена. Было показано, что если желчный пузырь не удален, то в послеоперационном периоде чаще наблюдается холецистит.
Резекция кисты общего желчного протока и анастомоз общего печеночного протока с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y — намного более сложная операция, чем простой цистоеюноанастомоз. Тем не менее, в настоящее время эта операция в руках опытных хирургов сопровождается очень низкой летальностью.
Тип II. Это наиболее редко встречающиеся кисты общего желчного протока, составляюшие только 2.1% всех кист. Для них характерно присутствие бокового дивертикула, соединенного с общим желчным протоком ножкой. Эта ножка обычно тонкая и редко бывает широкой. У большинства пациентов дивертикул обычно бывает в правом печеночном протоке, но у некоторых он может локализоваться и в левом протоке. Ножка дивертикула может быть соединена с общим желчным протоком, в некоторых случаях с общим печеночным протоком или, реже, — с одним из печеночных протоков. Хирургическое лечение этого дивертикула состоит в простой резекции и перевязке ножки в месте ее соединения с желчным протоком, если она тонкая. В случаях, когданожка широкая, ее нужно резецировать около желчного протока и ушить узловыми швами синтетической нерассасывающейся нитью 4—0. После этого операцию завершают, вводя Т-образную трубку выше или ниже шва ножки через маленький поперечный разрез желчного протока для декомпрессии и защиты линии шва.
Тип III. Этот тип, согласно классификации AlonsoLej, имеет очень мало общего с двумя предыдущими группами. Хотя кисты этого типа встречаются и чаще, чем кисты второго типа, но их частота составляет лишь 5,2% от всех кист общего желчного протока. Тип III характеризуется наличием ампулярного расширения интрадуоденального сегмента общего желчного протока, которое выступает в просвет даенадцатиперстной кишки подобно грыже общего желчного протока. В некоторых случаях ампулярное расширение может достигать больших размеров и вызывать обструкцию двенадпатиперстной кишки. Wheeler (Англия) предложил назвать эту аномалию «холедохоцеле» из-за ее сходства с уретероцеле. Abraham Vater первым описал ампулярное расширение нижнего конца общего желчного протока в 1723 г. (28). Описание этой анатомической аномалии Фатером привело к появлению термина «ампула Фатера», под которой в настоящее время подразумевают нормальную ампулу Фатера. Фатер описал расширение ампулы, соответствующее на самом деле III типу кист общего желчного протока по классификации Alonso—Lej, а не нормальной анатомической структуре. Из-за этой ошибочной интерпретации название «ампула Фатера» стало применяться для обозначения нормального фатерова сосочка, который на самом деле не является ни ампулой, ни тем образованием, которое описал в 1723 г. Фатер.
Тип III по классификации Alonso—Lej имеет две формы. Важно дифференцировать эти две формы во время хирургической ревизии, потому что для их лечения должны применяться различные методы операций. Первая, наиболее часто встречающаяся, форма уже описана и состоит из кистозного расширения интрадуоденальной части общего желчного протока. Это кистозное расширение имеет на своей поверхности отверстие, через которое желчь вместе с секретом поджелудочной железы проходит в двенадцатиперстную кишку. Второй вариант, известный как латеральный сосочковый вариант, представлен латеральным дивертикулом общего желчного протока, расположенным вблизи большого дуоденального сосочка и не имеюшим отверстия на его поверхности. Желчь и секрет поджелудочной железы проходят через сосочек, расположенный как обычно. Bass и Cremin обратили внимание на любопытный факт: первый вариант находят в норме у некоторых животных, таких как морская свинка и сумчатые; второй вариант находят у другой группы животных, например, слонов, китов, тюленей и т.д.