Киста хориона при беременности что это такое
Киста хориона при беременности что это такое
Основной причиной развития преэклампсии считается торможение второй волны трофобластической инвазии после 16-й недели гестации. Именно недостаточная инвазия трофобласта приводит к нарушениям перестройки спиральных артерий и недостаточному поступлению крови к ткани плаценты, что вызывает прогрессирующую маточно-плацентарную гипоксию и нарушения роста плода [5; 21]. Усугубляющими факторами в патогенезе гипоксии являются дисбаланс проангиогенных и противоангиогенных факторов и соответственно нарушения формирования ворсинчатого дерева [3; 4; 7; 9]. В этой связи актуальной задачей становится выяснение механизмов развития повреждений плаценты в зависимости от вида преэклампсии и поиск специфических диагностических морфологических ее критериев.
Цель работы: определение диагностической значимости выявления хорионических микрокист в структурах плаценты при ранней и поздней преэклампсии.
Материалы и методы исследования
В основу работы положен комплексный морфологический анализ 150 последов. Первую группу составили последы от 26 пациенток, течение беременности у которых осложнилось развитием ранней (до 34 недель беременности) преэклампсии. Вторую группу – последы от 84 беременных с поздней (после 34 недель беременности) преэклампсией. Контрольные группы (ранней и поздней) составили соответственно 12 и 28 пациенток с физиологическим течением беременности и не имевших экстрагенитальной патологии. Критериями включения послужили одноплодная беременность, преэклампсия, соответствующая критериям МКБ-10, и согласие женщины на проведение исследования. Критериями исключения были многоплодная беременность, тяжелая соматическая патология, а также генетические пороки развития плода.
Макроскопическое изучение последов и взятие кусочков для гистологического исследования проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями [2; 6]. Фрагменты ткани плаценты фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Оценивали зрелость ворсинчатого дерева, а также наличие микрокист в плодных оболочках и септах плаценты. Признак наличия микрокист в оболочках и септах считался положительным при обнаружении одной кисты в препарате плодных оболочек и, соответственно, при наличии в одном препарате ткани плаценты трех септ с микрокистами.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 8 путем расчета критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса и точного критерия Фишера, а также показателей чувствительности, специфичности и диагностической точности.
Результаты исследования и обсуждение
Рис. 1. Хорионическая киста в септе плаценты при ранней преэклампсии. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.
Рис. 2. Хорионические кисты в плодных оболочках при ранней преэклампсии. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 40.
Диагностическая значимость выявления хорионических кист в плаценте при ранней преэклампсии
Начавшийся выкидыш
Самопроизвольный выкидыш
Выкидышем, или абортом (abortus), называется прерывание беременности в течение первых 28 нед. В зависимости от срока, когда произошло прерывание беременности, выкидыши разделяются на ранние и поздние. К ранним выкидышам относятся аборты до 14 нед, к поздним — от 14 до 28 нед беременности. Прерывание беременности может производиться искусственно (abortus artificialis), а может произойти и самопроизвольно, независимо от желания женщины. Такой выкидыш носит название самопроизвольного выкидыша, или аборта (abortus spontaneus). Если у женщины самопроизвольные выкидыши повторяются — это привычные выкидыши (abortus spontaneus habitualis). Прежде чем разбирать разнообразные причины самопроизвольного прерывания беременности, необходимо вспомнить, какие процессы, происходящие в организме женщины, предшествуют наступлению беременности и благодаря каким изменениям возможно вынашивание беременности и нормальное внутриутробное развитие плода.
Наступление беременности возможно только у той женщины, у которой имеет место нормальный двухфазный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 28 дней. В первую половину цикла, т. е. в первые 14 дней, в яичнике происходит рост и созревание фолликула. В результате этого сложного процесса в фолликуле находится зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На протяжении этой, так называемой фолликулярной, фазы в яичнике образуются эстрогенные гормоны, которые поступают в кровь и вызывают в слизистой оболочке матки размножение клеток и рост желез, т. е. в эндометрии наблюдается процесс пролиферации. Поэтому первая половина менструального цикла носит название фазы пролиферации.
Как только развивающийся фолликул достигает стадии зрелости, происходит овуляция. Овуляцией называется процесс разрыва оболочки большого фолликула и выход из него зрелой яйцеклетки.
На месте разорвавшегося фолликула из клеток зернистой оболочки, выстилавших полость фолликула, образуется очень важная для последующей беременности новая эндокринная железа — желтое тело. Гормон желтого тела — прогестерон — вызывает сложные изменения в слизистой оболочке матки, благодаря которым функциональный слой эндометрия готовится к восприятию оплодотворенного яйца. Вторая половина, или фаза маточного менструального цикла, носит название секреторной фазы.
При наступлении беременности желтое тело продолжает свое развитие, выделение прогестерона увеличивается. Это приводит к тому, что в строме функционального слоя эндометрия наступают специфические для беременности изменения, называемые децидуальной реакцией. Следовательно, для наступления беременности необходимо, чтобы в яичнике произошла овуляция, а в матке — секреторные и децидуальные преобразования слизистой оболочки.
Влияние гормона желтого тела на матку не ограничивается только изменениями, происходящими в эндометрии, степень которых находится в прямой зависимости от количества гормона, вырабатываемого яичником. Прогестерон, кроме того, снижает возбудимость матки, уменьшает просвет цервикального канала и тем самым способствует нормальному развитию беременности.
Причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, много. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является недоразвитие половых органов. При этом состоянии, называемом инфантилизмом, может наблюдаться функциональная неполноценность яичника, проявляющаяся в недостаточном образовании эстрогенов, в недостаточности желтого тела, а также в недоразвитии матки.
При наличии полового инфантилизма причиной самопроизвольного выкидыша может явиться и повышенная возбудимость матки и недостаточность децидуального превращения стромы эндометрия, а вследствие этого — возникновение неблагоприятных условий для развития плодного яйца.
Следующей, нередко встречающейся, причиной самопроизвольного прерывания беременности являются перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки (эндомиометриты) и травматические повреждения различных отделов матки, следствием которых могут быть дистрофические или рубцовые изменения слизистой и мышечной оболочек матки.
Нередко к аборту могут приводить острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией, а также хронические инфекции.
Особенно часто к прерыванию беременности приводят малярия, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис. Кроме того, беременность может самопроизвольно прерваться при отравлении беременной женщины ртутью, свинцом, окисью углерода, алкоголем и другими веществами.
В настоящее время большое значение в этиологии самопроизвольного прерывания беременности придается патологии системы свертывания крови. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии приводят к тромбозу сосудов хориона и последующей отслойке. В большинстве случаев самопроизвольный аборт начинается с отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом участке. При этом нарушается целость кровеносных сосудов децидуальной оболочки. Излившаяся кровь пропитывает оболочки плодного яйца. Начавшаяся отслойка сопровождается, как правило, сокращениями матки, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию отслойки и к гибели плодного яйца. В результате схваткообразных сокращений мускулатуры матки происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца из полости матки.
Каждый аборт сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от срока беременности, а также от скорости отслойки и изгнания плодного яйца. При раннем выкидыше кровотечение всегда бывает более обильным, чем при аборте поздних сроков. Это объясняется тем, что при ранних сроках беременности вся поверхность плодного яйца покрыта ворсистой оболочкой. Ворсины очень нежные, часть из них отделяется от стенки матки, а другая часть легко отрывается и остается прикрепленной к стенке матки, препятствуя сокращению матки и остановке кровотечения. Поэтому отслойка любого участка плодного яйца сопровождается кровотечением, которое прекращается только после удаления всех остатков плодного яйца из полости матки.
По мере прогрессирования беременности параллельно с разрастанием ворсин трофобласта на участке будущей плаценты вся остальная поверхность плодного яйца постепенно освобождается от ворсин, поэтому выкидыши поздних сроков протекают по типу родов, т. е. вначале происходит раскрытие шейки матки, потом отходят воды, изгоняется плод, а затем отделяется и рождается послед. Как и в родах, кровотечение при позднем выкидыше возникает в момент отделения и рождения последа.
В течении самопроизвольного выкидыша можно выделить несколько стадий, диагностика которых очень важна для оказания правильной и своевременной помощи беременной женщине (рис. 1). При первой стадии, носящей название угрожающего выкидыша (abortus imminens), связь плодного яйца со стенкой матки нарушена на незначительном участке. Беременная женщина при этом отмечает небольшие тянущие боли внизу живота. При выкидыше позднего срока боли носят схваткообразный характер. Кровеотделение, как правило, отсутствует, иногда могут иметь место скудные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании обнаруживается закрытый наружный зев, шейка матки обычной длины, тело матки по величине соответствует сроку беременности. Матка очень легко возбудима.
Стадии выкидыша.
а — угрожающий выкидыш; б — начавшийся выкидыш; 1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома
Следующая стадия процесса — начавшийся выкидыш (abortus incipiens) — отличается от предыдущей более выраженной клинической картиной, обусловленной прогрессирующей отслойкой плодного яйца, которое большей своей поверхностью еще связано со стенкой матки. Если примененная терапия при этой стадии процесса окажется эффективной и дальнейшая отслойка плодного яйца прекратится, то возможно продолжение нормального развития эмбриона. При начавшемся аборте беременная ощущает несильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в небольшом количестве. Наружный маточный зев, как правило, слегка приоткрыт, шеечный канал может быть проходим для одного пальца.
Как при угрожающем, так и при начавшемся выкидыше лечение должно быть направлено на снижение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца. Беременную необходимо госпитализировать.
При безуспешности проводимой терапии или при отсутствии лечения начавшийся выкидыш переходит в следующую стадию процесса — аборт в ходу (abortus progrediens), при которой отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки (рис. 5). При этом у женщины усиливаются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При самопроизвольном выкидыше в ходу раннего срока кровотечение может быть очень сильным, быстро приводящим женщину к выраженной анемии. Произведенное влагалищное исследование помогает легко установить правильный диагноз. При этом обнаруживается раскрытый наружный зев, шейка матки увеличена в объеме за счет находящегося в шеечном канале плодного яйца, нижний полюс которого может даже выступать во влагалище. Лечение аборта в ходу сводится к удалению плодного яйца с последующим выскабливанием полости матки.
Аборт в ходу.
1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома.
Неполный выкидыш.
а — в матке все оболочки; б — в матке остатки плодного яйца.
При выкидыше в ходу позднего срока обильного кровотечения, как правило, не бывает. Поэтому при поздних сроках беременности целесообразно выждать самостоятельного рождения плода и последа, после чего произвести пальцевое или инструментальное обследование матки.
При самопроизвольном выкидыше, особенно раннего срока, плодное яйцо редко полностью отделяется от стенок матки. Обычно часть плодного яйца отслаивается и рождается, а часть остается в полости матки (рис. 6). Такой неполный выкидыш сопровождается обильным кровотечением со сгустками. Если в полости матки задержалась небольшая часть ворсистой оболочки, то кровотечение может быть не очень интенсивным, но длительным. Остатки плодного яйца в полости матки могут явиться причиной не только кровотечения, угрожающего здоровью, а иногда и жизни женщины, но и тяжелого инфекционного заболевания. Поэтому диагностика неполного выкидыша должна быть своевременной. Диагноз неполного аборта устанавливается на основании субъективных и объективных данных. Собирая анамнез заболевания женщины, необходимо выяснить дату последней нормальной менструации, длительность аменореи, когда и в связи с чем появились кровянистые выделения, когда произошел выкидыш. При влагалищном исследовании определяется раскрытый цервикальный канал, свободно пропускающий палец за внутренний зев. Матка по величине не соответствует сроку беременности, размеры ее меньше, так как часть плодного яйца уже родилась. Консистенция матки мягкая.
Осмотрев больную и установив диагноз неполного выкидыша, акушерка должна немедленно направить больную в стационар, так как при неполном выкидыше показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.
УЗИ при беременности
Таким образом, УЗИ при беременности на раннем сроке совершенно необходимо, однако до сих пор бытуют представления о вреде УЗИ. Тем не менее, безопасность медицинского ультразвука доказана и отражена в международных документах. Рекомендации к сокращению продолжительности каждого исследования БРС, носят этический характер, учитывающий опасения будущих мам в отношении УЗИ.
Итак, каковы же возможности ультразвука? При задержке месячных всего на 3-5 дней ультразвуковой сканер с трансвагинальным датчиком может зарегистрировать маточную беременность сроком 2,5-3 недели от момента зачатия. УЗИ при беременности на раннем сроке позволяет определить эмбриологический срок беременности, т.е. срок, исчисляемый от момента слияния половых клеток.
Принятый в акушерстве отсчет от первого дня последней менструации может быть неточным, по нему сложно определить предполагаемый момент родов. Чтобы перевести эмбриологический срок беременности в акушерский, необходимо к эмбриологическому сроку прибавить 2-2,5 недели. В сроке 2,5-3 недель завершается процесс имплантации бластоцисты в слизистую оболочку матки.
С этого момента она называется плодным яйцом и становится доступной для исследования. В этом сроке бластоциста или эмбриональная камера выглядит как темное округлое или каплевидное образование, 4-5 мм в диаметре. Эмбриональная камера окружена оболочкой и не отражает ультразвуковых волн, т.е. она эхонегативна. Эмбрион и внезародышевые органы имеют микроскопическое строение и пристеночную локализацию, поэтому пока не видны при помощи ультразвука: в этом сроке плодное яйцо выглядит как однородная жидкость. Место имплантации плодного яйца чаще всего находится в области одного из трубных углов, но иногда локализация плодного яйца расположена низко, ближе к перешейку. Такая проксимальная локализация происходит в том случае, если бластоциста перемещается в полости матки в течение нескольких дней после выхода из маточной трубы и лишь потом имплантируется в стенку матки.
Если при задержке менструации в матке с помощью УЗИ не обнаруживается плодное яйцо, необходимо пройти обследование через одну-две недели, чтобы плодное яйцо увеличилось в размерах. Отсутствие плодного яйца при повторном обследовании должно насторожить врача: в таком случае возможна внематочная беременность. Однако диагноз внематочной беременности невозможно установить только лишь с помощью УЗИ, необходимо более тщательное обследование.
В некоторых случаях, когда в полости матки обнаруживается округлое жидкостное образование, но лабораторные и клинические данные не подтверждают наличие беременности, повторное обследование поможет диагностировать наличие железистого полипа, кисты или миоматозного узелка, выдающегося в полость матки. Округлое жидкостное образование может оказаться небольшим. Подобные проблемы необходимо решать только в специализированном учреждении, имеющим лицензию на работу с беременными. Там же необходимо проходить и УЗИ БРС (и любого другого срока беременности).
В женской консультации, родильном доме, перинатальном центре только профессионал – врач-эхоскопист – компетентен в области физиологии и патологии женской половой сферы, акушерства и прикладной эмбриологии. В настоящее время очень распространены центры, оказывающие услуги по принципу «УЗИ всего на свете» – эти центры не обеспечивают профессиональное обследование на должном уровне и допускают большое количество ошибок при постановке диагноза.
Но если перед зачатием в разных яичниках овулируют два фолликула, то сливаются две пары половых клеток и образуются две бластоцисты, которые имплантируются и формируется два плодных яйца с двумя эмбрионами. В таком случае образуется разнояйцевая двойня – бихориальная или дихориальная. Такие дети не являются близнецами в строгом смысле слова, потому что у них разные наборы хромосом, они могут быть разного пола и ничуть не похожими друг на друга. 70% родившихся двоен являются разнояйцевыми. Но, кроме двоен, существуют еще тройни, и вообще многоплодная беременность. Возможны различные варианты сочетаний амниотических оболочек и хорионов: так, тройня может состоять их двух близнецов и одного разнояйцевого с ними ребенка. УЗИ БРС легко идентифицирует тип двойни или тройни, но на поздних сроках это сделать труднее, т.к. эмбриональные камеры заполнят всю полость матки. Но кроме двоен и троен такого типа (каждый эмбрион находится в отдельной эмбриональной камере), существует патологический вариант многоплодной беременности (монамниотическая монохориальная беременность), когда эмбрионы не разделены межамниотической перегородкой. В этом случае возможен вариант появления сросшихся (сиамских) близнецов и развития генетически неполноценного плода. Такую беременность необходимо прервать на самом раннем сроке и предотвратить развитие подобной катастрофы. Именно УЗИ БРС позволяет предвидеть и предотвращать трагическое развитие беременности.
Поскольку развитие би-двойни происходит вследствие овуляции двух фолликулов, в яичниках находится два желтых тела (ЖТ).
Что же такое желтое тело?
Может ли УЗИ определить признаки угрожающего выкидыша?
При выкидыше происходит отслоение плодного яйца от внутренней стенки матки и в результате сокращения миометрия изгнание его из полости матки. Этот процесс делится на фазы: угрожающий выкидыш, начавшийся, «в ходу» и свершившийся. Избыточное напряжение (гипертонус) мышц матки определяются УЗИ.
Каковы УЗ-признаки начинающегося выкидыша?
Однако самопроизвольный выкидыш бывает без болей и гипертонуса. Этот случай носит название несостоявшийся выкидыш («анэмбриония», «неразвивающаяся» или «замершая беременность»). При замершей беременности жизнедеятельности эмбриона прекращается, а сократительная деятельность матки, направленная на изгнание нежизнеспособного плодного яйца из ее полости, отсутствует.
Эмбрион и все элементы эмбрионального комплекса при УЗИ на 5 неделе беременности в случае анэмбрионии не визуализируются. Это свидетельствует о том, что развитие зародыша прекратилось до того, как эмбрион достиг размеров в 1-2 мм. Повторное исследование с интервалом в неделю при подозрении на анэмбрионию позволит уточнить диагноз. Когда эмбрион отчетливо виден (например, при короткой амниотической ножке и пристеночном расположении эмбриона), возникает возможность исключить анэибрионию, при которой плодное яйцо растет из-за накапливающейся в нем жидкости, но изображения эмбриона получить по-прежнему не удается.
В случае анэмбрионии одного из плодных яиц при двойне, так называемой биамниотической монэмбриональной беременности, один из эмбрионов не развивается (несостоявшаяся двойня). Рядом с нормальной обнаруживается «пустая» амниотическая полость, затем, по мере роста плодного яйца, она серповидно огибает изображение нормальной амниотической полости и затем сливается с ней полностью. УЗ-феномен, описывающийся как «двойной контур плодного яйца» или «амниотическая нить в полости матки» – это признак несостоявшейся двойни. Этот признак не нарушает течения одноплодной беременности.
Наше оборудование
В своей работе мы используем последние достижения мировой практики. Наши врачи проводят УЗИ исследования на аппаратах экспертного уровня, таких как GE LOGIQ E9, GE VIVID 9, GE VOLUSON E8, GE VOLUSON E10.
УЗИ-аппарат VOLUSON E10 оснащен особым электронным датчиком, позволяющим докторам с максимальной точностью проводить диагностику пороков развития плода, оценку риска наследственной патологии, осложнений беременности.
Уже с самых ранних сроков, используя уникальные режимы Radience Flow, можно с максимальной точностью оценить структуры сердца плода, исключить пороки развития, а широчайший спектр возможностей 3D и 4D, в том числе, режим HD life визуализации, дает возможность не только детально оценить анатомию внутренних органов плода, но и с максимальной реалистичностью увидеть своего малыша с самого начала беременности.
Ведение беременности
Когда долгожданная беременность наступает, нужно найти по-настоящему своего врача. Это должен быть человек, которому можно будет доверять, с которым легко получится найти взаимопонимание, который с уважением относится к приватности и конфиденциальности. Именно такие акушеры-гинекологи работают в «Скандинавии», чтобы беременность протекала как можно легче, а рождение малыша осталось радостным воспоминанием.
С нашими программами ведения беременности вы можете ознакомиться здесь.
Отделение патологии беременности
Несмотря на всю естественность процесса, не всякая беременность проходит гладко, и к этому нужно быть готовыми. Поэтому в «Скандинавии» круглосуточно работает отделение патологии беременности : сюда можно обратиться с возникшими симптомами или осложнениями и рассчитывать на своевременную и качественную помощь.
Киста хориона при беременности что это такое
Многообразие функций плаценты связано с ее структурой на этапах имплантации, плацентации (12 нед), фетализации (II триместр беременности) [1]. В формировании хориона различают 3 периода: предворсинчатый (7—12-й день развития эмбриона); период образования ворсин (13—50-й день внутриутробного периода); период образования котиледонов (50—90-й день эмбриогенеза). Плацентация начинается с 3-й недели развития эмбриона, характеризуется развитием сосудов в ворсинах, проникновением трофобласта в спонгиозный слой эндометрия, вскрытием спиральных артерий, формированием межворсинчатого пространства. С 8-й недели образуются структурные единицы плаценты — котиледоны. Процессы плацентации охватывают 6—18 нед гестации. При физиологическом течении беременности спиральные артерии подвергаются значительным морфологическим изменениям: их эндотелий, внутренняя эластическая мембрана и гладкомышечные клетки замещаются клетками трофобласта.
Плацента формируется из базальной части децидуальной оболочки и разросшихся ворсин ветвистого хориона. Большинство ворсин «плавают» в крови матери, циркулирующей в межворсинчатом пространстве. Поверхность ворсин покрыта синцитиотрофобластом, поверхность которого имеет микроворсинки для резорбции. Цитотрофобласт образует сплошной слой в первой половине беременности, во второй половине беременности ворсины утрачивают цитотрофобласт.
Материнская часть плаценты представляет собой утолщенную часть децидуальной оболочки. В ней образуются углубления, в которых циркулирует материнская кровь и в которые погружаются ворсины. Между углублениями образуются выступы (перегородки), в которых проходят спиральные маточные артерии и к которым прикрепляются якорные ворсины. Клиническая картина многих осложнений беременности, развивающихся во II—III триместрах беременности, часто служит проявлением патологического процесса, сформировавшегося еще в период плацентации.
В современной литературе относительно возможностей оценки структуры и функции плаценты существуют совершенно полярные точки зрения — от традиционной приверженности к оценке ее структуры до полного отрицания данной оценки. В разные годы проводились попытки при помощи структуры плаценты уточнить степень зрелости внутриутробного плода, выявить течение внутриутробной инфекции. Большинство из предложенных критериев имеет ограниченное значение в диагностике антенатальной патологии и может быть интерпретировано только в совокупности данных, полученных при УЗИ. Во многих ситуациях выявляемые при эхографии нарушения структуры плаценты бесспорны и играют важную роль в оценке и прогнозировании течения гестации.
Аномалии локализации. Низкое расположение плаценты: край плаценты определяется менее чем на 6 см от уровня внутреннего зева во II и III триместрах беременности. Предлежание плаценты определяют в случае, если ткань плаценты перекрывает внутренний зев шейки матки. Виды предлежания: полное, частичное, краевое [2, 3].
Особенности структуры. Старение плаценты — инволютивно-дистрофические процессы, которые происходят с увеличением срока беременности, имеют эхографические признаки. По классификации P. Grannum, при неосложненном течении беременности плацента последовательно проходит степени созревания от 0 до III. Степень обнаруживается в сроке до 30 нед; I степень в 27—36 нед; II степень в 34—39 нед; III степень после 36 нед. Ультразвуковые признаки преждевременного созревания плаценты: обнаружение II степени до 32 нед; III — до 36 нед (цит. по [4]). Если нет задержки роста и нарушений гемодинамики плода, кальциноз плаценты следует рассматривать как фактор риска снижения функциональной активности плаценты.
Приращение (врастание) плаценты. По данным литературы [5—10], placenta creta является редкой формой плацентарных аномалий — около 15% случаев среди всех наблюдений приросшей плаценты. Заболеваемость возросла в 10 раз за последние 50 лет, что отражает быстро растущее число кесаревых сечений. Врастание плаценты является результатом частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Различают три варианта инвазии плаценты: pl. accreta, pl. increta, pl. percreta. Эта классификация условная, поэтому в настоящее время рекомендуют употреблять термин creta [11].
Ультразвуковые признаки аномального прикрепления плаценты: расположение плаценты в зоне рубца на матке; истончение или отсутствие миометрия на отдельных участках в зоне расположения плаценты; лакуны в структуре, диффузное утолщение плаценты; диффузный или локальный интраплацентарно-лакунарный кровоток с высокоскоростным турбулентным потоком венозного типа; типичный хориальный кровоток в атипичном месте; патологическое сосудистое соединение плаценты с мочевым пузырем с низкорезистентным артериальным плацентарным кровотоком; расширение периферических субплацентарных васкулярных каналов с венозным пульсационным потоком над шейкой матки [5—10].
Ретрохориальные гематомы, отслойки плаценты. Отслойка плаценты возникает вследствие нарушения ее прикрепления к стенке матки, что приводит к кровотечению из сосудов децидуальной оболочки.
Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) колеблется от 20,0 до 45,1% [12—14].
Среди причин ПОНРП называют гипертоническую дисфункцию миометрия [15], гипертоническую болезнь, травмы живота, курение, отслойки и субхориальные гематомы в анамнезе [16—18]; восходящий амниохорионит, многократные аборты, привычное невынашивание, преэклампсию, аутоиммунные заболевания [13, 19], а также аденомиоз плацентарного ложа и хронический эндометрит [15].
Современная гипотеза ПОНРП [16, 17] предполагает участие в отслойке в условиях дефицита протеина C и протромбина гемореологических и генетических факторов в сочетании с доминированием генетических дефектов гемостаза — мутации фактора V Лейдена. Утверждают, что первичные гемореологические нарушения в плаценте обусловлены структурными изменениями микроворсинок или щеточной каемки синцитиотрофобласта (СЦТБ), с нарушением их целостности, высоты и регулярности распределения на поверхности клеток в условиях нарушенного гемостаза [20]. Деструкция микроворсин сочетается с недостаточностью первой, второй волны инвазии цитотрофобласта и децидуализации, а также склерозом базального эндометрия, возникающего в исходе эндометрита [20, 21]. Развившийся дисбаланс между гиперкоагуляционными возможностями материнской крови и противосвертывающей системой микроворсинок сопровождается нарушениями маточного и плацентарного кровообращения. Изменения гемостаза — причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП большое значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора V Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП [20].
Выявлено 4 взаимосвязанных механизма развития ПОНРП. Первые 2 предусматривают расстройства гемодинамики в маточно-плацентарной области в период нидации, имплантации и плацентации, сочетающиеся с нарушением инвазии цитотрофобласта и, следовательно, незавершенным ремоделированием спиральных артерий. Последующие механизмы ПОНРП включают нарушение целостности СЦТБ ворсин с локальным снижением активности антикоагуляционных механизмов, а также приобретенные и врожденные тромбофилии. Указанные механизмы приводят к морфологическим нарушениям в последе и нарушениям кровообращения в межворсинчатом пространстве [22].
В ранние сроки беременности при отслойке амниотических оболочек прогноз более благоприятный, чем при отслойке ворсистого хориона. Если площадь отслойки плодного яйца занимает менее ¼ площади — прогноз благоприятный; при гематомах, отслаивающих 1/3 площади хориона и более, может наступить внутриутробная гибель эмбриона [23].
Типы отслойки плаценты. По отношению к амниотическим оболочкам:
— ретроплацентарный — между плацентой и миометрием;
— субхориальный — между плацентой и амниотической оболочкой (не имеет клинической симптоматики).
По месту формирования гематомы:
— центральная отслойка плаценты;
— краевая отслойка, чаще встречается при низком расположении, предлежании плаценты;
— субамниотические гематомы, которые формируются вследствие разрыва хориальных сосудов около корня пуповины.
Утолщение плаценты чаще всего происходит при иммунных конфликтах, инфекционных процессах, сахарном диабете, тромбофилических состояниях.
Расширение межворсинчатого пространства — один из самых частых ультразвуковых симптомов при структурных изменениях плаценты. При УЗИ выявляются множественные гипоэхогенные включения в плаценте различной локализации, неправильной формы, с ламинарным током крови в них. Расширение межворсинчатого пространства может быть проявлением патологии свертывающей системы крови, плацентарной недостаточности [22].
Добавочная доля плаценты (placenta bilobata). Диагностируется на основании выявления участков плацентарной ткани, между которыми имеется свободная зона. В послеродовом периоде может осложниться отрывом добавочной дольки, ее задержкой в полости матки и послеродовым кровотечением [23].
Кольцевидная плацента (placenta membranacea). Развивается вследствие нарушения дифференциации на ворсинчатый и гладкий хорион. Характеризуется большой площадью прикрепления, в том числе в области внутреннего зева, притом ее толщина даже в конце беременности не превышает 10 мм. Может сочетаться с патологическим прикреплением, задержкой роста плода (ЗРП), преждевременными родами, антенатальной гибелью плода [24].
Плацента, окруженная валиком (placenta circumvallata). Относится к экстрахориальному типу плацентации, при котором плодовый край плаценты поднят, завернут, а амниальные оболочки отходят не от края плаценты, а от ее внутренней (материнской) поверхности. При эхографии чаще всего визуализируется перетяжка между полюсами плаценты, так называемая плацентарная полка, состоящая из амниальных оболочек. Данный ультразвуковой признак визуализируется во II триместре и не визуализируется в III триместре беременности. Оптимальный срок для выявления — 13—14 нед, первое скрининговое УЗИ. При данной патологии несколько чаще встречаются ЗРП, гипоксия плода, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение в родах [25].
Субамниотические кисты плаценты. Анэхогенные однокамерные образования над плодовой поверхностью плаценты. Размеры от 5 до 7—8 см, чаще всего являются следствием субамниотических гематом, возникающих в конце I или начале II триместра.
Хорионангиома плаценты. Доброкачественная опухоль плаценты, размеры которой могут варьировать от нескольких миллиметров до 7—8 см, как правило, одиночная, но может быть представлена несколькими мелкими узлами. Обычно она располагается на плодовой поверхности плаценты.
При УЗИ представляет собой образование с четкими контурами, неоднородной эхоструктурой с кистозным и солидным компонентом. Иногда хорионангиомы бывают гомогенными с множественными перегородками или пониженной эхогенности с неоднородной структурой. В ряде случаев хорионангиома имеет эхографическое сходство с миоматозными узлами, гематомами в стадии организации, липомой плаценты. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) внутри опухоли визуализируются сосуды разного калибра. Осложнения хорионангиомы зависят от ее размеров [26].
Пузырный занос — это перерождение ворсин хориона в пузырьки с жидкостью, разрастание эпителия ворсин, особенно синцития.
Полный пузырный занос (ППЗ) — генетически обусловленное тотальное поражение трофобласта, хромосомный набор чаще диплоидный, 46ХХ, обе хромосомы — отцовские. В 3—13% встречается комбинация 46ХУ, где все хромосомы — отцовские. ППЗ характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития. Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при 46ХУ чаще развивается метастатическая опухоль.
Неполный пузырный занос — частичное перерождение плаценты, при котором эмбрион продолжает развиваться, всегда триплоидный, с 1 материнской хромосомой (чаще — 69ХХУ, 69ХХХ, реже — 69ХУУ), имеются фрагменты нормальной плаценты и плода [27]. Эхографические критерии полного пузырного заноса: увеличение размеров матки, несоответствие сроку беременности, эмбриона и его частей в полости матки нет, содержимое полости — бесформенные гиперэхогенные структуры с множеством кистозных образований, граница опухоли и миометрия отчетливая, ровная, возможна визуализация расширенных сосудов миометрия.
Мезенхимальная дисплазия плаценты (МДП) — редкое нарушение, связанное с необычной аномалией стволовых ворсинок плаценты, характеризуется плацентомегалией, кистозной дилатацией и образованием везикул, сосудистыми аномалиями [28].
Ультразвуковая картина МДП достаточно характерна и заключается в диффузном утолщении плаценты, множественных кистозных полостях, занимающих часть плаценты или всю ее площадь. Кистозные полости при МДП имеют существенные отличия от частичного пузырного заноса: размеры кист позволяют дифференцировать их в виде отдельных округлых анэхогенных структур с ровными четкими контурами, гладкой внутренней поверхностью. Архитектоника сосудистой сети не нарушена, топография плацентарных сосудов соответствует строению нормальной сосудистой сети плаценты. Извитые, расширенные сосуды стволовых ворсин могут четко определяться при ЦДК.
Вирусные инфекции. Изучение плаценты при вирусной инфекции проводится уже несколько десятилетий. Впервые еще в 1965 г. [29] отмечен ряд изменений морфологической картины плаценты при ее инфицировании вирусами простого герпеса: неровные контуры ядра с неравномерно распределенным хроматином; крупные, гиперхромные, бесструктурные ядра, цитоплазма амниоцитов оксифильная либо слегка базофильная, ацидофильный некроз значительных участков амниона, отечность стромы [30, 31]. В хориальной пластинке и ворсинчатой строме обнаруживаются группы клеток с гиперхромными ядрами, скопления лимфоидных клеток [31]. Поражение сосудов ворсинчатого хориона разного калибра проявляется отеком, утолщением стенок, очаговыми или диффузными инфильтратами стенок, сужением или даже облитерацией сосудов. В межворсинчатом пространстве — небольшие скопления лимфоидных клеток и плазмоцитов, отложения фибрина и реже кровоизлияния. В части ворсин обнаруживались мелкие пылевидные или более крупные глыбки кальция. Характерно также наличие кальциноза, фиброза, образования кист. В оболочках плаценты изменения были такого же рода. Они характеризовались прогрессирующим поражением плаценты с наличием в инфильтратах плазмоцитов, периваскулярным или диффузным фиброзом стромы ворсин. В сосудах отмечался тромбоз с облитерацией просветов и кальцинозом. Число капилляров в ворсинах резко снижено. При герпесе в ткани плаценты возникают характерные структурные изменения всех слоев с поражением как эпителиальных структур, так и сосудистого русла [31, 32].
При УЗИ плаценты при инфекционных заболеваниях картина неспецифична: в структуре плаценты определяются мелкие расширения межворсинчатых пространств, утолщение плаценты, преждевременное старение и кальциноз [32].
Вирусный гепатит. Среди всех известных нозологических форм наиболее актуальными являются гепатиты В и С [33]. В литературе описаны следующие морфологические изменения в плаценте: гипоплазия плаценты — в 24% наблюдений, нарушение созревания ворсин — в 32%, диссоциированное созревание, инфаркты, псевдоинфаркты — в 30%, аномалии развития сосудов пуповины — в 8%, плацентит — в 17%, хориоамнионит — в 52% [28]. Ультразвуковые признаки также неспецифичны и характерны для плацентарной недостаточности: увеличение или уменьшение толщины плаценты (диффузное или локальное утолщение плаценты, «тощая» плацента); изменение индекса амниотической жидкости (многоводие или маловодие); преждевременное старение и кальциноз плаценты [34].
Такие же изменения характерны и для других инфекционных заболеваний, таких как цитомегаловирусная инфекция [32].
Сахарный диабет. Для последов родильниц с сахарным диабетом (СД) характерной морфологической картиной является незрелость ворсинчатого дерева с отложением фибpинoидa мeжду вopcинками. При этом частота диссоциированного и преждевременного созревания ворсин (6,5% против 6,4%) одинакова при наличии или в отсутствие диабетической фетопатии. Состояние сосудистого дерева плацент у беременных с СД характеризуется наличием облитерационной ангиопатии, которая чаще встречается при СД 1-го типа (52,4%), реже при гестационном СД (38,1%) и СД 2-го типа (9,5%). При эхографии отмечаются утолщение плаценты и расширение межворсинчатых пространств без специфических структурных изменений [35—37].
Тромбофилии. Беременность всегда сопровождается состоянием гиперкоагуляции, что связано с повышением уровня фибриногена, протромбина, развивается так называемая гравидарная тромбинемия, значительно — на 50—80% — возрастает уровень FVIII, FIX, FX факторов свертывания крови. Одновременно снижается активность системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов: повышается активность ингибитора активатора плазминогена с одновременным повышением уровня активаторов плазминогена — t-PA, u-PA, FXII [38—41]. На фоне тромбофилии происходят также изменения в плаценте: нестойкость баланса гемостаза в системе мать—плацента возникает в течение осложненной беременности, когда под влиянием ряда факторов появляются многочисленные повреждения эпителиального покрова ворсин плаценты, приводящие к нарушению щеточной каймы, оголению базального слоя и даже стромы ворсин и высвобождению дополнительных плацентарных коагулирующих агентов. Последнее сопровождается активацией внешней системы свертывания, а в дальнейшем запускает внутренний путь коагуляции материнской крови в межворсинчатом пространстве.
Морфологические исследования последа при тромбофилии у матери выявили многочисленные структурные изменения, связанные с гиперкоагуляцией: в интервиллезном пространстве — очаги отложения фибриноида с замуровыванием ворсин; псевдоинфаркты, тромбы, кровоизлияния в децидуальной базальной пластине; увеличение объемной плотности межворсинчатого фибриноида в 5—10 раз; уменьшение объемной плотности терминальных ворсин в 2—3 раза; уменьшение объемной плотности базальной пластины в 1,4—1,2 раза, что может способствовать развитию преждевременной отслойки плаценты.
При наследственной тромбофилии в плаценте была выявлена незрелость ворсин (варианты промежуточных дифференцированных ворсин и диссоциированного созревания котиледонов) [42—44].
В настоящее время ультразвуковая картина плаценты при тромбофилии не описана, хотя логично предполагать, что эти патологические процессы будут отражаться в структурных особенностях плаценты при эхографии. Клиническую целесообразность данных исследований подтверждают слова А.Н. Дробинской и соавт. [44]: «Возможность клинико-морфологической диагностики наследственной тромбофилии позволяет определить причину осложнений и прогноз беременности, а при своевременной коррекции гемореологических нарушений у беременных с тромбофилией они имеют шанс выносить беременность. Знание морфологических основ плацентарной недостаточности при наследственной тромбофилии необходимо для совершенствования методов своевременной коррекции гемореологических нарушений».
Заключение
Таким образом, структурные изменения в плаценте при УЗИ во многих ситуациях играют важную роль в оценке и прогнозировании течения беременности, например при аномалиях локализации и прикрепления, гематомах, отслойках и кистах плаценты, трофобластических заболеваниях. Однако большинство эхографических критериев встречаются при самых различных патологических состояниях и могут быть интерпретированы только при анализе совокупности данных, полученных при УЗИ. Кроме того, представляет научный интерес и имеет большое практическое значение изучение особенностей изменений в плаценте при наследственной тромбофилии, которые могут быть выявлены при ультразвуковом (допплерометрическом) исследовании.