Киста с солидным компонентом яичника что это такое
Киста с солидным компонентом яичника что это такое
а) Дифференциальная диагностика солидного новообразования придатков:
1. Распространенные заболевания:
• Лейомиома
• Внематочная беременность
• Зрелая тератома (дермоидная киста)
2. Менее распространенные заболевания:
• Перекрут придатков
• Метастазы в яичниках
• Фиброма яичника
• Имитирующие солидное новообразование придатков:
о Геморрагическая киста яичника
о Эндометриома
о Удвоенная матка с обструкцией
о Тазовая дистопия почки
о Рак ректосигмоидного отдела
• Первичный рак яичника
о Муцинозная цистаденокарцинома
о Серозная цистаденокарцинома
о Эндометриоидный рак
3. Редкие, но важные заболевания:
• Лимфома яичника
• Тубоовариальный абсцесс
• Рак маточной трубы
• Лютеома беременности
• Аденофиброма
• Фолликулома
• Опухоль Бреннера
• Атипичные опухоли из зародышевых клеток:
о Незрелая тератома
о Дисгерминома
о Хориокарцинома
• Массивный отек яичника и фиброматоз яичника
(Левый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется гетерогенное гипоэхогенное новообразование правых придатков (метки). Обратите внимание на кровеносные сосуды в ножке, отходящие от переднего отдела дна матки, что характерно для миомы на ножке.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 41 года с миомами в анамнезе визуализируется гипоэхогенное новообразование придатков, прилежащее, но не сращенное с правым яичником. Визуализируется краевое затенение от образования, проходящее через яичник на большом протяжении. 
(Левый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе у этой же пациентки визуализируется миома на ножке на широком основании, сращенная с телом матки и прорастающая в правые придатки.
(Правый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе визуализируется крупное, неоднородное гиперэхогенное новообразование левых придатков, окружающее небольшой кистозный очаг. У беременной пациентки через семь недель после последней менструации вну-триматочное давление отсутствует. Интраоперационно обнаружен крупный тромб, окружающий разрыв маточной трубы в результате трубной беременности. 
(Левый) На трансвагинальном УЗ срезе у женщины 79 лет с новообразованием таза при физическом обследовании визуализируется крупное сложное гетерогенное новообразование (метки) с гиперэхогенным узлом Рокитанского, симптомом «точка-тире» от волос и гиперэхогенной жидкостью. Это наиболее часто встречающееся опухоль яичника, которую не следует путать с раком.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 34 лет с острой болью визуализируется увеличенный до 6 см гетерогенный яичник с периферическими фолликулами. Как и данном случае, нередко встречается свободная гиперэхогенная жидкость.
б) Важная информация:
(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе у женщины 45 лет, страдающей раком ободочной кишки, визуализируются двусторонние новообразования яичников: солидное справа и преимущественно кистозное слева.
(Правый) На аксиальном КТ срезе с контрастированием у той же пациентки визуализируется накапливающее контраст солидное новообразование правых придатков и смешанное кистозно-солидное новообразование левых придатков. При патологоанатомическом исследовании подтвержден метастатический рак ободочной кишки. Метастазы в яичниках часто двусторонние, крупные и гетерогенные. 
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется гомогенное гипоэхогенное образование (метки), с задним акустическим затенением. Несмотря на схожесть с лейомиомой, отсутствует ножка, соединяющая новообразование с маткой/шейкой матки.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 22 лет с острой тазовой болью визуализируется крупное гетерогенное новообразование придатков. Большой объем свободной гиперэхогенной жидкости в полости таза указывает на разрыв геморрагической кисты. Отсутствие кровотока в центральных отделах при допплерографии позволяет дифференцировать образование от солидной опухоли.
2. Распространенные заболевания:
• Лейомиома:
о Может быть субсерозной, экзофитной, на ножке
о Яичники визуализируются отдельно от опухоли
о Для подтверждения надавливайте датчиком с целью отведения яичника
о Фиброзный внешний вид с краевым затенением
о Визуализируется кровоток, соединяющий опухоль с маткой
о В сомнительных случаях МРТ позволяет определить этиологию (лейомиома или фиброзная опухоль яичников)
о Может расти/дегенерировать в период беременности вследствие гормональной стимуляции:
— Вызывает боль
— Проявляется растущим пальпируемым образованием придатков
• Внематочная беременность:
о Всегда следует подозревать у женщины в пременопаузальном периоде с тазовой болью и новообразованием придатков
о Как правило-мелкое округлое новообразование придатков (трубное кольцо) без связи с яичником:
— Отсутствие внутриматочной беременности
— Гиперваскулярный ободок при цветовой допплерографии:
Не следует путать с усиленным кровотоком вокруг желтого тела
о В редких случаях может визуализироваться желточный мешок или зародышевый бугорок
о При разрыве придатков, прилежащий тромб может имитировать крупное солидное новообразование придатков:
— Яичниковая и трубная беременность могут не визуализироваться отдельно от тромба
3. Менее распространенные заболевания:
• Перекрут яичника:
о Одностороннее образование у пациентки с острой болью на стороне поражения
о Увеличенный яичник
о Множественные, мелкие, периферические фолликулы или новообразование, служащие осью вращения
о Поток крови на пораженной стороне может отсутствовать, однако не во всех случаях при перекруте имеются нарушения кровотока
• Фиброма яичника:
о Обычно наблюдается у женщин 40-60 лет
о Андроген-секретирующие опухоли могут вызывать гирсутизм и аменорею
о Эстроген-секретирующие опухоли могут вызывать утолщение эндометрия
• Имитирующие солидное новообразование придатков:
о Геморрагическая киста яичника:
— При остром развитии может имитировать солидную опухоль
— Ключом к диагностике служит усиление сигнала и отсутствие кровотока в новообразовании
— Часто требуется краткосрочное динамическое наблюдение, при котором будет визуализироваться быстрое изменение внешнего вида геморрагического содержимого
о Эндометриома:
— Может быть гиперэхогенной и имитировать солидную опухоль, особенно при высокой чувствительности
— Цветовой поток при допплерографии должен визуализироваться только в стенках
о Удвоенная матка с обструкцией:
— Ищите отклонение матки/полоску эндометрия в сторону от обтурированного рога
— Ищите удвоение шейки матки
о Тазовая дистопия почки:
— Характерная форма, кортикомедуллярная дифференциация, чашечно-лоханочная система и пустая почечная ямка на той же стороне
4. Редкие заболевания:
• Лимфома яичника:
о В большинстве случаев поражение яичников встречается у пациенток с системным заболеванием
о Первичная лимфома яичников встречается редко
о Однородные, двусторонние, солидные опухоли, не сопровождающиеся асцитом
• Тубоовариальный абсцесс:
о Пациентки с болями в области таза, выделениями из влагалища, лейкоцитозом
• Рак маточной трубы:
о Может сопровождаться гидросальпинксом
о Визуализируется между маткой и яичником
о Маточная труба может быть расширенной и содержать тубулярное солидное образование
о Часто на поздних стадиях и неотличим от первичного рака яичников
• Лютеома беременности:
о Солидное, неопухолевое образование яичников, развивающееся во время беременности
о Повышение уровня андрогенов
о Регрессирует после родов
• Аденофиброма:
о Фиброзная опухоль с затенением
• Фолликулома:
о В зависимости от возраста пациентки проявляется кровотечениями в постменопаузе и преждевременным половым созреванием, обусловленными секрецией эстрогенов
• Опухоль Бреннера:
о Почти всегда доброкачественная
о Может иметь кальцинаты
• Массивный отек яичника и фиброматоз:
о МОЯ: Опухолевидное увеличение яичников на фоне отека
о ФЯ: Опухолевидное увеличение яичников вследствие фиброматозного роста их стромы
5. Альтернативный дифференциальный диагноз:
• Возраст пациентов и менструальный статус упрощают дифференциальную диагностику:
о До полового созревания:
— Фолликулома
— Опухоль из зародышевых клеток
— Незрелая тератома яичника
о Репродуктивный возраст:
— Субсерозная лейомиома
— Дермоидная киста (зрелая тератома)
— Первичный рак яичника
— Фиброма яичника
о Постменопаузальный:
— Фиброма яичника
— Первичный рак яичника
— Метастазы в яичниках
— Лейомиома
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.12.2019
Принципы диагностики новообразований яичника: минимизация ошибок
Полный текст
Аннотация
Смертность от рака яичника занимает лидирующую позицию среди онкологических заболеваний женского населения, что в первую очередь связано с патогенетическими особенностями рака яичника, гетерогенностью заболевания, отсутствием эффективного скрининга и диагностических методов исследования опухолевого процесса на ранних стадиях. Причины возникновения большинства опухолей яичника неизвестны. Опухолевидные и доброкачественные новообразования яичника не относятся к факторам риска развития рака яичника. Цель представляемого обзора литературы заключается в освещении последних данных мировых экспертных организаций о возможностях диагностики и лечения новообразований яичника.
Ключевые слова
Полный текст
Диагностика и выбор тактики лечения новообразований яичника представляют значительные трудности в гинекологии и онкогинекологии. Особенности эмбриогенеза придатков матки определяют многообразие признаков и форм злокачественных и доброкачественных заболеваний.
Высокая чувствительность современных методов исследования не обеспечивает достаточную специфичность в дифференциальной диагностике заболеваний яичника [1].
В декабре 2018 г. на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) опубликованы Клинические рекомендации по диагностике и лечению доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака [2].
Цель представляемого обзора литературы заключается в освещении последних данных мировых экспертных организаций о возможностях диагностики и лечения доброкачественных новообразований яичника.
Определить истинную частоту опухолей яичника невозможно, так как в основном они протекают без клинических признаков и не выявляются. В репродуктивном возрасте до 90 % новообразований яичника носят доброкачественный характер. Доля опухолей низкой степени злокачественности или пограничных опухолей составляет 10 %. В постменопаузе злокачественные опухоли яичника диагностируют в 20–30 % случаев [3].
Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин в России в 2017 г. занимают злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (39,2 %). Онкогинекологические опухоли составляют 18,2 %, на рак яичника (РЯ) приходится 4,3 %. Абсолютное число первичных больных РЯ превысило 14 000 (14 017), а умерло от РЯ 7645 пациенток. Доля пациенток, диагноз которым установлен на III–IV стадиях опухолевого процесса, приближается к 60 % (58,5 %) [4].
РЯ отличается скрытым и агрессивным течением, при этом отсутствуют методы эффективного скрининга и ранней диагностики, что объясняет высокие показатели смертности [5, 6].
Согласно всемирной базе данных GLOBOCAN в 2018 г. абсолютное число впервые заболевших РЯ составляло 295 414, а число умерших — 184 799 [7].
По данным программы SEER (Surveillance, Epidemiology End Results), пятилетние показатели выживаемости больных РЯ не достигают и 50 % (47,4 %) [8].
Этиопатогенетические причины развития РЯ до сих пор изучены недостаточно. К основным факторам риска развития РЯ относят возраст старше 55 лет; отягощенный семейный анамнез (встречаемость РЯ среди ближайших родственников); мутация генов BRCA1, BRCA2; ожирение; рак молочной железы в анамнезе даже без мутации BRCA; синдром Линча; отсутствие родов, отсутствие приема комбинированной оральной контрацепции, первые роды старше 30 лет, менархе до 12 лет, поздняя менопауза; синдром Пейтца – Егерса; синдром невоидной карциномы базальных клеток; синдром Ли – Фраумени (мутация р53); бисексуалы и транссексуалы женщины. Опухолевидные и доброкачественные новообразования яичника не относятся к факторам риска развития РЯ [9].
Роль генетических факторов риска развития РЯ [1] подтверждена открытием генов BRCA1 и BRCA2 на хромосомах 17 и 13 соответственно [10]. Мутации в данных генах указывают на фатальный риск возникновения рака молочной железы — до 80–90 %, серозного РЯ — до 54 % для носителей мутаций BRCA1 и до 23 % в случаях мутации в гене BRCA2 [11, 12]. Наследственные формы РЯ отличаются как более благоприятным течением, так и более высокими показателями выживаемости, чем спорадические формы. Европейская ассоциация онкологов в случае выявления мутации в генах BRCA1 и BRCA2 с целью первичной профилактики рекомендует модификацию образа жизни, назначение комбинированной оральной контрацепции, с 30-летнего возраста применение селективного скрининга (трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и определение СA-125) 1 раз в 6 мес. Однако информацию об ограниченной ценности этих исследований в качестве эффективного метода скрининга необходимо довести до пациенток [13]. Данной группе женщин после завершения репродуктивной функции может быть предложена овариэктомия [14–17].
Одним из наиболее острых вопросов при выявлении новообразований яичника является определение признаков их доброкачественности или злокачественности.
В настоящее время 10 % женщин в течение жизни подвергаются хирургическому лечению по поводу новообразований яичников, несмотря на то что только 1 из 6 новообразований (13–21 %) обладает теми или иными характеристиками злокачественности.
Обоснованное и эффективное обследование пациенток с новообразованиями яичника позволяет клиницисту установить риск злокачественности и определить, какие из них требуют хирургического лечения [18].
Клинический осмотр, изучение акушерско-гинекологического, наследственного анамнеза является первым этапом диагностического поиска. Основными жалобами могут быть тянущие боли внизу живота, увеличение его объема, слабость, утомляемость, одышка, реже тошнота, рвота, снижение массы тела. У ряда больных клинические признаки и жалобы на ранних стадиях заболевания отсутствуют. В 5–7 % случаев РЯ устанавливают при обследовании в связи с увеличением шейных либо над- и/или подключичных лимфатических узлов. В порядке диспансеризации целесообразно проводить общий и гинекологический осмотр [19].
УЗИ органов малого таза представляет собой основной метод диагностики опухолей яичника. Трансвагинальное УЗИ необходимо использовать во всех возрастных группах пациенток, а при больших размерах опухоли выполнять трансабдоминальное УЗИ (категория рекомендаций А; уровень доказательности 2). Предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование в В-режиме в сочетании с цветным допплеровским картированием [20, 21].
Если врач-эксперт ультразвуковой диагностики выполняет комплексную оценку клинических и ультразвуковых данных, допплеровских характеристик, применяет различные подходы для анализа полученных результатов, то чувствительность метода повышается до 96,7 %.
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group на основании рандомизированных исследований разработала ультразвуковые критерии новообразований яичников («В-правило» для доброкачественных и «М-правило» для злокачественных опухолей), чувствительность и специфичность которых достигают 95 и 91 % соответственно.
Первый международный мультидисциплинарный консенсус по новообразованиям яичника 2017 г. сформулировал рекомендации по тактике ведения бессимптомных пациенток, в соответствии с которыми необходимо обеспечить консервативное ведение доброкачественных новообразований и оптимизировать показания для обращения к онкогинекологу и хирургического лечения [20].
В основе современной ультразвуковой диагностики новообразований яичника лежит два основных подхода:
Стратификация риска означает отнесение выявленного новообразования к одной из трех групп:
К «практически наверняка доброкачественным» относятся образования, имеющие «классическую» эхографическую картину доброкачественного образования (простая и однокамерная киста, геморрагическая киста, эндометриома, дермоидная киста и фиброма) (рис. 1–6). Понятие однокамерной кисты относительно новое и подразумевает наличие в полости кисты ≥1 неполной перегородки, локальных утолщений на стенке высотой до 3 мм, внутренних эхо в полости (рис. 2). Одиночная тонкая (≤3 мм) перегородка в полости кисты считается доброкачественной находкой [22].
Рис. 1. Простая киста яичника. Анэхогенное аваскулярное образование с ровными тонкими стенками, без солидного компонента и перегородок
Fig. 1. Simple ovarian cyst: an anechoic avascular lesion with smooth thin walls, without a solid component and septations
Рис. 2. Однокамерная киста яичника. Киста с одиночной неполной перегородкой и внутренним эхо
Fig. 2. Uniloculated ovarian cyst: a cyst with one incomplete septum and internal echoes
Рис. 3. Геморрагическая киста яичника. Киста с сетчатым рисунком и сгустком в виде эхогенного компонента с ангулярными контурами в полости
Fig. 3. Hemorrhagic ovarian cyst: a cyst with a mesh pattern and a blood clot presenting in the form of an echogenic component with angular contours in the cavity
Рис. 4. Эндометриома. Киста с гомогенной эхопозитивной взвесью в полости (эхогенность «матовое стекло»)
Fig. 4. Endometrioma: a cyst with homogeneous echo-positive suspension in the cavity (ground glass echogenicity)
Рис. 5. Дермоидная киста. Аваскулярное гиперэхогенное образование с акустической тенью
Fig. 5. Dermoid cyst: an avascular hyperechoic lesion with acoustic shadowing
Рис. 6. Фиброма яичника. Солидное гипоэхогенное образование с акустической тенью (возможна минимальная васкуляризация при цветном допплеровском картировании)
Fig. 6. Ovarian fibroma: a solid hypoechoic lesion with acoustic shadowing (minimal vascularization is possible with color Doppler mapping)
Впервые в 2018 г. Американская коллегия радиологов (American Collegeog Radiology) опубликовала систему O-RADS, определяющую единую терминологию описания новообразования яичника, его краев, внутренней структуры и васкуляризации, ультразвуковые признаки простой и однокамерной кисты, геморрагической кисты, эндометриомы, дермоидной кисты и фибромы яичника [23].
Предложено выделять пять типов новообразований яичника:
Потенциал злокачественности простых и особенно однокамерных кист часто переоценивают, что ведет к необоснованным хирургическим вмешательствам.
Согласно проведенным в последние годы исследованиям доказано, что простые и однокамерные кисты не ассоциированы с риском развития овариальной карциномы и не требуют хирургического лечения. Динамическое УЗИ-наблюдение позволяет оценить кисты (менее 0,4 %), которые вызвали трудности в первоначальной оценке или подверглись изменениям в период наблюдения [20, 22, 24, 25]. В ряде случаев показания к хирургическому лечению, например, эндометриомы определяет гинеколог, без необходимости консультации онкогинеколога.
Клинические рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака (2018) регламентировали возможность динамического наблюдения простых и однокамерных кист диаметром до 5 см у бессимптомных пациенток в постменопаузе с нормальным уровнем СA-125, первым контрольным обследованием через 4–6 мес. и последующим ультразвуковым наблюдением 1 раз в год при отсутствии изменений в динамике [2].
К группе новообразований яичника с высоким риском злокачественности относят васкуляризированные новообразования солидной или преимущественно солидной структуры, содержащие множественные васкуляризированные перегородки (>3 мм) и папиллярные разрастания на стенках в количестве более четырех (рис. 7). Однокамерные или многокамерные кистозные новообразования с солидным компонентом или преимущественно солидные (более чем на 80 %) относятся к образованиям с высоким риском пограничной опухоли или эпителиального РЯ [25, 26]. При обнаружении новообразования, имеющего вышеописанные УЗ-признаки, необходима консультация онкогинеколога и маршрутизация пациентки в стационар онкологического профиля [2].
Рис. 7. Новообразования яичника с высоким риском злокачественности: а — новообразование преимущественно солидной структуры с васкуляризацией при цветном допплеровском картировании; b — солидное гиперваскуляризированное новообразование яичника; c — многокамерное кистозное образование с солидным компонентом
Fig. 7. Ovarian neoplasms with high risk of malignancy: а — neoplasm of predominantly solid structure with vascularization (with color Doppler mapping); b — solid hypervascular neoplasm of the ovary; c — multiloculated cystic lesion with a solid component
В тех случаях когда первичное УЗИ не позволяет отнести образование к группе практически наверняка доброкачественных или практически наверняка злокачественных, его расценивают как неопределенное. В этих ситуациях прежде всего анализируют признаки на основе модели прогнозирования риска и предложенных группой IOTA (2013) пяти простых признаков [27, 28].
УЗ-признаки злокачественности новообразования (М-признаки) и УЗ-признаки доброкачественности (B-признаки) представлены в табл. 1. Чувствительность данной модели оценки в прогнозировании риска развития злокачественного процесса составила 93 %, специфичность — 90 %.
Таблица 1 / Table 1
Классификация признаков доброкачественности и злокачественности новообразования яичника по IOTA
The IOTA classification of signs of benign and malignant ovarian tumors
Признаки злокачественности IOTA
(М-признаки)
Признаки доброкачественности IOTA
(B-признаки)
1. Солидное образование неравномерной структуры
1. Однокамерное образование
2. Солидный компонент, максимальный размер которого составляет
Рис. 8. Морфологический индекс университета Кентукки для новообразований яичника (образованию присваивают 0–5 баллов по объему и 0–5 баллов по внутренней структуре с подсчетом суммы баллов, которая и является морфологическим индексом)
Fig. 8. The University of Kentucky Ovarian Tumor Morphology Index (lesion is assigned 0-5 points by volume and 0-5 points by internal structure with the calculation of the amount of points, which is the morphological index)
В случае выявления при УЗИ признаков неопределенного новообразования необходимо предпринять дальнейшие диагностические шаги: выполнить экспертное УЗИ с целью повышения качества оценки морфологической структуры новообразования, осуществлять динамический УЗ-контроль, провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, сопоставить данные УЗИ с результатами МРТ и показателями опухолевых маркеров, а также обязательно назначить консультацию онкогинеколога.
Динамическое ультразвуковое наблюдение новообразований яичника является важной стратегией, однако однозначные рекомендации по интервалам и продолжительности динамического наблюдения на настоящий момент отсутствуют.
Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ 2018 г. стойкие нерегрессирующие кисты яичника следует пересматривать через 3 мес., а затем на выборочной основе каждые 6 мес. Рекомендуют проводить ежегодные трансвагинальные УЗИ в течение трех лет и мониторинг уровня белка СА-125 в течение 5 лет с момента постановки диагноза [2].
Клинический пример (рис. 9)
Рис. 9. Оценка новообразования у пациентки Н., 60 лет
Fig. 9. Evaluation of neoplasm in patient N., 60 years old
В случае обнаружения неопределенных новообразований яичника необходимо выполнять МРТ как дополнительный метод, который может помочь избежать ненужного хирургического вмешательства [30]. Чувствительность МРТ в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований яичника составляет от 88 до 93 % [31]. К признакам злокачественности, выявляемым по МРТ, относятся: наличие твердого компонента образования с неоднородным участком усиления сигнала, размер более 4 см в максимальном диаметре, разрастания и наличие внутренних структур, толщина стенки/перегородки более 3 мм, дольчатая структура образования, аморфные крошечные кальцинаты, сосуды с гетерогенным усилением, папиллярные разрастания с гетерогенным усилением, некроз [32, 33]. МРТ с контрастированием улучшает доморфологическую диагностику РЯ в большей степени, чем компьютерная томография, эхография с цветным допплеровским картированием или МРТ без контрастирования, и показано для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, выявления признаков асцита, а также пациенткам, у которых УЗИ органов малого таза оказалось неинформативным [2].
Большое значение в диагностике злокачественных новообразований яичника отводят опухолевым маркерам. Высокогликозилированный белок CA-125 одобрен FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов — Food and Drug Administration) и наиболее часто используется в качестве диагностического биомаркера для выявления РЯ. Однако этот показатель не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, не снижает смертность больных РЯ и не может использоваться с целью эффективного скрининга. Более того, уровни CA-125 также повышаются в случаях доброкачественных овариальных образований, при воспалительных процессах, эндометриозе и ряде других заболеваний [34, 35].
В то же время Skates et al. продемонстрировали изменение уровня CA-125 в течение двух лет перед установкой диагноза РЯ. Феномен нарастания уровня СА-125 в сыворотке крови был использован для определения риска развития РЯ (Risk of Ovarian Cancer — ROC), который учитывает возраст женщины и скорость роста или скорость изменения уровня CA-125 с течением времени [36]. При повышении риска развития РЯ выполняли УЗИ органов малого таза. В результате ретроспективного исследования 9233 женщин с определением риска развития РЯ чувствительность CA-125 повысилась с 62 до 86 % [37]. Данный алгоритм подтвержден и в проспективном исследовании, в котором его специфичность и положительная прогностическая значимость (PPV) для первичного эпителиального РЯ составила 99,8 % (95 % ДИ 99,7–99,9) и 19 % (95 % ДИ 4,1–45,6) соответственно [38].
Впервые взаимосвязь человеческого эпидидимального секреторного белка (HE4 — Human epididymis protein 4) и эпителиального РЯ была доказана в 2003 г. в США [39].
В проспективном исследовании R. Moore et al. (2007) оценивали более десяти опухолевых маркеров как по отдельности, так и в комплексе. Для HE4 чувствительность составляла 72,9 %, а специфичность — 95 %. Для CA-125 чувствительность достигала 43,3 % при специфичности 95 %. В комбинации HE4 и CA-125 показали чувствительность 76,4 % при специфичности 95 % [40]. Схожие результаты были получены и в ряде других исследований, что говорит в пользу оценки именно комбинации обоих маркеров [41, 42].
С целью улучшения специфичности был разработан индекс риска злокачественности (Relative Malignancy Index — RMI), который включает возраст женщины, ультразвуковые характеристики опухоли и уровень CA-125 [43]. Существуют противоречивые данные по эффективности прогнозирования риска развития РЯ. Так, например, в исследовании R. Moore еt al. (2010) RMI имеет значительно меньшую чувствительность по сравнению с ROMA (84,6 против 94,3 %) [44]. Однако большинство исследований подтверждают информативность данного метода для дифференциальной диагностики новообразований яичников [45–47].
Известно, что 20 % случаев РЯ не сопровождаются повышением уровня CA-125, поэтому многие исследователи оценивают комбинацию маркеров [40, 48–50]. Так, в исследовании I. Visintin et al. (2008) определяли: CA-125, лептин, пролактин, остеопонтин, инсулиноподобный фактор роста II и фактор ингибирования миграции макрофагов у 362 здоровых пациенток и 156 больных РЯ. Ни один показатель в отдельности не дал достоверных результатов. Однако комбинация шести биомаркеров обладала намного большей чувствительностью и специфичностью (84–98 и 95 %) по сравнению с CA-125 (72 и 95 %) [51].
Данные крупного проспективного исследования P. Yip et al. по изучению 175 биомаркеров РЯ были опубликованы в 2011 г. Наиболее информативными из них являлись HE4 (AUC = 0,933) и CA-125 (AUC = 0,907), за которыми следовали интерлейкин-2α, α1-антитрипсин, C-реактивный белок, гликопротеин YKL-40, клеточный фибронектин, CA-72-4 и белок простасин (AUC > 0,800) [53].
К большому сожалению клиницистов, оказалось, что определение опухолевых маркеров не может быть методом скрининга РЯ и не приводит к снижению смертности больных.
В случаях когда указанные выше методы исследования не позволяют установить диагноз, клинико-лабораторные данные недостаточны или противоречивы, прибегают к диагностической лапароскопии. С помощью лапароскопии удается провести тщательную ревизию органов малого таза и брюшной полости, висцеральной и париетальной брюшины, забрюшинных лимфатических узлов, выполнить биопсию опухоли с последующей морфологической верификацией [54]. Еще в более затруднительных случаях выполняют иммуногистохимические и генетические исследования биоптатов опухоли.
Таким образом, использование стандартных протоколов диагностики, определение иммунных клеток (CA-125, HE4, ROMA), выполнение МРТ и знание факторов риска развития РЯ позволит установить характер новообразования яичника, избежать необоснованных операций, своевременно выявить пациенток с подозрением на неопластический процесс или с признаками РЯ.