Киста яичника при климаксе на узи что
Киста яичника при климаксе на узи что
После прекращения менструаций яичники переходят в состояние покоя и на протяжении периода постменопаузы уменьшаются в размере; наличие пальпируемых яичников позволяет заподозрить злокачественное новообразование. В поздней постменопаузе не может быть физиологического увеличения яичников и функциональных кист. В постменопаузе яичники атрофируются в среднем до 1,5 х 1,0 х 0,5 см, поэтому их нельзя пропальпировать при бимануальном исследовании. Goswamy и соавт. провели исследование объема яичников у 2221 женщины в постменопаузе. Измеряемый показатель колебался в тройном диапазоне, он был выше у женщин с ожирением и многорожавших.
При проведении лапароскопии или лапаротомии необходимо учитывать, что у пациентки может быть ранняя стадия рака яичника (РЯ). Поэтому следует взять смывы из брюшной полости и выполнить тщательную ревизию брюшной полости так, как это принято при хирургическом стадировании РЯ. Рекомендуемый доступ — срединная лапаротомия, которая позволяет тщательно обследовать поддиафрагмальное пространство.
По нашему опыту, только у 10 % женщин с пальпируемыми яичниками в постменопаузе, которым выполнена овариэктомия, были обнаружены злокачественные опухоли. В остальных случаях диагностировали доброкачественные новообразования: фиброму, аденофиброму или опухоль Бреннера. Это заставило нас пересмотреть прежний подход, заключавшийся в рекомендации хирургического лечения для большинства пациенток с синдромом пальпируемых или увеличенных яичников в период постменопаузы.
Сравнение размера яичника в разные периоды жизни женщины
При томографии таза у женщин в постменопаузе, не предъявляющих никаких жалоб, часто обнаруживают небольшие простые кисты яичников. Wolf и соавт. выявили однокамерные кисты диаметром до 5 см в 22 (14,8 %) из 149 случаев. Conway и соавт., выполнив 1769 трансвагинальных сонографий в такой же группе женщин, обнаружили 116 (6,6 %) простых кист диаметром до 5 см. Другие исследователи получили аналогичные результаты.
Goldstein включил в исследование 42 женщины в период постменопаузы с простыми однокамерными кистами яичников диаметром не более 5 см без асцита. Операции провели 26 женщинам, во всех случаях по результатам гистологического исследования опухоли оказались доброкачественными. 16 пациенткам проводили УЗИ каждые 3—6 мес; двум из них выполнили диагностическую лапаротомию через 6 и 9 мес. наблюдения соответственно. В первом случае показанием было увеличение образования и обнаружение перегородок (диагностирована цистаденофиброма), во втором — усиление боли (диагностирован некроз миоматозного узла).
Оперативное удаление аденофибромы диаметром 5 см у женщины в постменопаузе;
опухоль диагностирована как солидное образование до операции с помощью УЗИ
У остальных 14 пациенток за 10—73 мес. наблюдения не было выявлено никаких изменений размера или УЗ-картины кист. По мнению Goldstein, небольшие однокамерные кисты у женщин в постменопаузе редко бывают злокачественными, поэтому достаточно динамического наблюдения с обязательным УЗИ, без хирургического вмешательства. Другие авторы — Parker и Berek — предлагают проводить лапароскопическое лечение.
Miller и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения 20 женщин с синдромом пальпируемых яичников в постменопаузе без клинических проявлений. У 13 (65 %) из них выявлены опухолевые поражения яичников. Три опухоли были злокачественными или пограничными, что составляет 15 %. Это не противоречит нашему опыту и данным Flynt и Gallup, сообщивших об 11 пациентках, ни у одной из которых не было обнаружено злокачественных опухолей яичников. Таким образом, большую часть опухолей, выявляемых при синдроме пальпируемых или увеличенных яичников в постменопаузе, составляют доброкачественные новообразования. Однако на самом деле в литературе очень мало данных по этому вопросу.
Lerner и соавт. удалось точно предсказать наличие доброкачественных опухолей у 247 из 248 пациенток. Для повышения информативности результатов исследования они использовали цветное допплеровское картирование. Однако в исполнении других специалистов методика оказалась не столь точной. Shalev и соавт. провели оперативную лапароскопию 55 женщинам в постменопаузе с простыми кистами яичников и нормальным уровнем СА-125 — все кисты оказались доброкачественными. В это же время в связи с повышенным уровнем СА-125 и наличием сложных кист 75 женщинам выполнили диагностическую лапаротомию и в 23 случаях обнаружили злокачественные новообразования.
Размер объемных образований придатков матки — важный прогностический признак. Кисты диаметром до 5 см у женщин в постменопаузе редко бывают злокачественными, а при размере более 5 см — значительно чаще.
При наличии объемного образования в тазу у женщины в постменопаузе возникает подозрение на рак яичника (РЯ). Вероятность этого диагноза значительно увеличивается в случае асцита, который можно определить клинически и с помощью УЗИ. Дополнительное использование уровня СА-125 в сочетании с данными обследования и результатами УЗИ увеличивает точность диагностики РЯ у женщин в постменопаузе, хотя у женщин в период премено-паузы этот тест неспецифичен. КТ — без сомнения, более чувствительный метод обследования, чем УЗИ, но часто в нем нет необходимости.
Раннее хирургическое вмешательство, представляющее основной методлечения этих больных, предпочтительнее всестороннего обследования.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Особенности ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у женщин в постменопаузальном периоде
Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины. Данный период жизни женщины характеризуется прогрессированием инволютивных
Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины. Данный период жизни женщины характеризуется прогрессированием инволютивных процессов: во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения, которые и обуславливают специфику ультразвуковой картины органов малого таза.
В постменопаузальном периоде отмечается уменьшение массы матки. Уменьшение размеров матки наиболее интенсивно протекает в первый год менопаузы. За это время матка уменьшается в длину и ширину на 1 см, переднезадний размер — на 0,5 см. Средние колебания размеров матки у здоровой женщины в зависимости от длительности менопаузы представлены в таблице.
Вторая важная эхоморфологическая характеристика матки в постменопаузе — изменение эхоструктуры миометрия. При ультразвуковом исследовании визуализируется неоднородная эхоструктура миометрия за счет точечных или линейных гиперэхогенных включений (рис. 1). Данные изменения УЗИ-картины обусловлены процессами инволюции: атрофией дифференцированных тканей с последующей заменой соединительной тканью.
 |
| Рисунок 1. Трансвагинальное продольное сканирование неизмененной матки у женщины 60 лет. Эхоструктура миометрия неоднородная за счет гиперэхогенных включений |
При физиологическом течении постменопаузального периода толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании в среднем составляет 3,1 мм. По мнению большинства специалистов, толщина М-эхо в постменопаузе не должна превышать 5 мм. При УЗИ у большинства женщин в постменопаузе М-эхо визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полоски толщиной 0,1-0,2 см (рис. 2).
 |
| Рисунок 2. Трансвагинальное продольное сканирование матки в режиме ZOOM: М-эхо у женщины 70 лет визуализируется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1,1 мм |
В отдельных наблюдениях у здоровых женщин в постменопаузе можно визуализировать расширенную полость матки до 0,2–1 см. Согласно мнению Schresel P., данное наблюдение обусловлено функциональной окклюзией цервикального канала и скоплением серозной жидкости. Это подтверждается тем, что периодически происходит частичное или полное опорожнение серозометры (рис. 3). Измерение толщины эндометрия заслуживает особого внимания у женщин в постменопаузе, поскольку именно в этот период наиболее часто встречается рак эндометрия (по данным Бохмана Я. В., пик заболевания раком матки приходится на 59 лет, и только в 16% случаев он встречается в репродуктивном возрасте).
 |
| Рисунок 3. Трансвагинальное продольное сканирование неизмененной матки у женщины 68 лет. Полость матки расширена до 4 мм и заполнена однородным жидким содержимым |
Методом выбора для проведения УЗИ органов малого таза в постменопаузе является трансвагинальное сканирование. Используя только трансабдоминальный доступ обследования, нельзя достоверно оценить толщину и эхоструктуру эндометрия, к тому же на 30–50% снижается возможность визуализации постменопаузальных яичников.
При трансвагинальном исследовании частота визуализации уменьшенных яичников может достигать 80–90%, а если это же исследование проводить при частично наполненном мочевом пузыре, то точность выявления яичников возрастает до 93,5%. Актуальность вопроса о выявлении яичников при УЗИ определяется тем, что у женщин старше 40 лет возрастает частота возникновения рака яичников.
Врач УЗ-диагностики, проводящий обследование женщин в постменопаузе, должен понимать важность правильной интерпретации выявленных изменений и четко различать, какие особенности ультразвуковой картины относятся к физиологическим процессам, а какие к патологическим.
Лечение кистом яичника
Евграфова Ольга Николаевна
Кистома яичника – доброкачественная опухоль, являющаяся наиболее распространенным заболеванием женской репродуктивной системы. В некоторых случаях она может преобразоваться в злокачественную. Для кистом характерен быстрый рост, поэтому в практике встречаются опухоли больших размеров. С яичником они соединяются при помощи ножки, содержащей несколько связок (подвешивающей, широкой и связкой яичника), артерии (яичниковые, маточные), лимфатические сосуды, нервные окончания. Кистома развивается из тканей эпителия, обычно из-за уже имеющейся кисты. Первое время симптоматика заболевания отсутствует, но так как опухоль быстрыми темпами разрастается, появляются боли, дизуритические расстройства, нарушается процесс дефекации. При сильном увеличении отмечается вздутие живота.
Если своевременно не начать лечение, чреваты осложнения – переход опухоли в злокачественную, кровоизлияния, отмирание тканей, сдавливание соседних органов, нарушение их работы.
Как образуется киста яичника
Киста появляется, если созревшая яйцеклетка, которая должна попасть в брюшную полость в момент овуляции, не покидает фолликул. Со временем он заполняется жидкостью, растягивается, образуя кисту. Располагается она в придатке, может иметь разное строение и размер. Кисты обычно появляются у женщин детородного возраста из-за гормонального сбоя. Также в группе риска находятся носители ВПЧ, герпеса, женщины с хроническим кольпитом, эндометритом. Имеет место наследственный фактор. Вероятность образования кисты возникает после прерывания беременности, при мастопатии, раке молочной железы, внематочной беременности, после операций на матке, яичниках. Подвержены заболеванию женщины в период менопаузы.
Киста требует регулярного наблюдения у гинеколога. Функциональная киста обычно в лечении не нуждается, через 1-2 месяца проходит, но есть другие виды образований, требующих безотлагательного хирургического вмешательства.
Виды кистом яичников
В зависимости от характера заболевания, размещения, содержимого образований, типа, бывают следующие виды кистом:
Серозные – они выстланы эпителием яичника (поверхностным, трубным), заполнены серозной жидкостью светлого желтого цвета. Обычно имеют одну камеру, в размерах могут достигать 30 см в диаметре. Встречаются у возрастной группы пациенток от 40 до 50 лет. У 15% заболевших перерождаются в злокачественные.
Псевдомуциозные – выстилающий эпителий напоминает клетки канала шейки, заполнены содержимым наподобие слизи, по структуре – многокамерные. Преимущественно выявляются у женщин в период постменопаузы. Практически не перерождаются.
По выстилке кистомы бывают: мезонефроидные, железистые, эндометриоидные, гладкостенные, папиллярные. Развиваться могут на одном или обеих яичниках (одно- или двусторонние). Двустороннее поражение характерно для серозных образований.
Симптoмы
На начальных стадиях кистомы не доставляют дискомфорта, а также не влияют на менструальный цикл. Они обнаруживаются в ходе обследования у гинеколога, планового или при лечении бесплодия. Если новообразование достигло внушительных размеров, появляются тянущие боли в нижней части живота, которые могут отдавать в пах, поясницу. Увеличивается объем живота, появляется ощущение распирания, тяжести, нарушается менструальный цикл. Кистома может сдавливать соседние органы – мочевик, толстый кишечник, поэтому могут наблюдаться расстройства в их работе (частые позывы к мочеиспусканию, запоры, понос). Если сдавлены артерии, отекают ноги. Серозные кистомы вызывают гидросальпинкс, асцит.
При перекручивании ножки проявляются острые клинические признаки в виде резкой боли, тошноты, высокой температуры, тахикардии, напрягаются мышцы стенки брюшины. Активные занятия спортом, перенагрузки, травмы живота, неаккуратный осмотр гинеколога могут стать причиной апоплексии яичника (разрыва капсулы кистомы).
Лечение безоперационными методами
Кистома не всегда требует оперативного вмешательства. Чтобы выбрать эффективную методику лечения, проводится диагностика. Врач делает УЗИ ОМТ (органы малого таза), МРТ или КТ. Чтобы выяснить характер опухоли, берется анализ крови СА-125, пункции, забор жидкости на цитологическое исследование. При наличии показаний делается УЗИ молочных желез, биопсия слоя эндометрия. В некоторых случаях назначаются дополнительные обследования – гастроскопия, УЗИ брюшины, ирригоскопия, рентгенография желудка, рекомендуется консультация уролога, гастроэнтеролога, проктолога. Это необходимо, чтобы исключить вероятность беременности, в том числе внематочной, рака яичника, кисты желтого тела или фолликулярной, миомы, аднексита, метастатических опухолей кишечника, мочевого пузыря, желудка.
На основании результатов обследования врач принимает решение о методике лечения. Так, на начальных стадиях, а также если киста доброкачественная (функциональная), проводится безоперационная терапия (медикаментозная, физиотерапия). Гинеколог назначает гормональные препараты (контрацептивы), противовоспалительные, антибактериальные, иммунокорректирующие, витамины, БАДы, фитопрепараты (пустырник, женьшень, корень валерианы). Может назначаться спринцевание, тампонирование. Подбор оптимальных средств и комплекса лечебных мероприятий проводится индивидуально для каждой пациентки.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение эффективно при выявлении функциональных (гормональных) кист, фолликулярных или желтого тела. Чтобы они рассасывались, необходимо урегулировать гормональный фон пациентки, для чего используются оральные контрацептивы, содержащие прогестерон. В здоровом организме женщины данный гормон выделяется желтым телом во время второй фазе цикла. Обычно назначается «Дуфастон», способствующий угнетанию опухолей, эндометриоидных образований, рассасыванию кист. Также могут использоваться другие оральные контрацептивы, отличающиеся составом и концентрацией компонентов. Условно они делятся на:
После такого лечения функциональные кистомы уходят спустя 3-4 месяца, а витамины помогают восстановить функции женского организма, повысить его защитные свойства. В ходе консервативного лечения наряду с медпрепаратами необходимо регулярно посещать врача, проходить УЗИ.
Физиотерапия
Данная методика может дополнять медикаментозную терапию либо использоваться в качестве основного способа лечения. Она направлена на стабилизацию гормонального фона с целью нормализовать деятельность женской репродуктивной системы, предотвратить возникновение спаек и воспалительных процессов, исключить вероятность рецидивов кистом. Физиотерапия включает:
Помимо данных методик врачи практикуют лечение специально сбалансированной диетой. Подбираются определенные виды продуктов, способствующие синтезу тех или иных гормонов. Так, необходимо исключить жирную, жареную пищу, чай, кофе, сладкие газированные напитки, шоколад, спиртное – они препятствуют работе почек, печени, желудка. Рекомендуется есть морскую рыбу, птицу, кисломолочные продукты, много клетчатки, сырой или в обработанном виде (при индивидуальной непереносимости). Животные жиры заместить растительными.
Лечение в период климакса
Проводить медикаментозную терапию имеет смысл в начала климактерического периода, когда организм в состоянии справиться с заболеванием. После проведения диагностики (УЗИ, анализы, цитологические пробы, прочие), врач выписывает гормональные препараты, ЗГТ (Климонорм, Овидон, Дивина, Фемостон), прогестины (Дуфастон, Праджисан, Ипрожин, Утрожестан), антиэстрогены, препятствующие неправильному формированию клеток (Биллем, Новофен, Тамоксифен), гомеопатию (Кантарис, Калиум, Бромиум, Апис). Параллельно могут назначаться витаминные, иммуностимулирующие, противовоспалительные комплексы. Подбор препаратов проводится с учетом индивидуальных особенностей цистаденомы и женского организма.
Гормонотерапия эффективна исключительно во время пременопаузы, в остальные периоды она бессмысленна. При наличии кистомы в постменопаузе пациентка должна регулярно наблюдаться у гинеколога.
Лечение при беременности
Обычно во время беременности кистома не лечится. Возникает она обычно в первые три месяца (киста желтого тела), но иногда врач может назначить прием гормональных контрацептивов на 1-2 месяца. У женщин старшего детородного возраста часто развиваются эндометриоидные кисты, заполненные менструальной кровью. При небольших размерах они не требуют приема гормонов или других препаратов, так как не оказывают влияния на развитие плода и состояние здоровья женщины.
Исключения – образование крупных размеров, сопровождается болевыми ощущениями и ущемляет соседние органы. В таких ситуациях проводится хирургическое удаление опухоли путем лапароскопии.
Решение о необходимости терапии принимает врач на основании данных УЗИ и анализов.
Ответы на популярные вопросы
Можно ли заниматься спортом при кисте яичника?
При кисте яичника на ножке или более 2.5 см активными физическими нагрузками заниматься нельзя.
Можно ли забеременеть при кисте на яичнике?
Можно забеременеть и можно испытывать трудности. В любом случае необходимо разобраться в характере кисты яичника и необходимости ее лечения до начала процесса зачатия.
Может ли киста яичника болеть?
Да, киста яичника может проявляться болевым синдромом.
Киста яичника в постменопаузе
Киста яичника – это капсула, напоминающая мешочек, которая наполнена жидким или полужидким содержимым. Она появляется преимущественно у женщин репродуктивного возраста, реже развивается в период менопаузы. Но если она образовалась, на нее следует обратить особое внимание. Почему?
Кисты и кистомы яичника: чего опасаться?
Кисты бывают функциональными, то есть «доброкачественными» (которые не перерождаются в онкологию). Их еще называют «физиологичными». Они появляются из тканей, изменяющихся в ходе овуляции, и обычно сами рассасываются через несколько менструальных циклов. К таким относятся фолликулярные и кисты желтого тела. Для их терапии назначают гормональное лечение.
Но бывают и потенциально опасные для здоровья новообразования яичников – эпителиальные опухоли: цистаденомы и эндометриоидные. К первым относятся, например, серозные кисты, которые почти в половине случаев могут перерасти в рак, и более редкие – муцинозные. Отдельно можно выделить эндометриоидные опухоли, которые образуются в результате эндометриоза – разрастания эпителия матки. Для лечения подобных образований часто требуется не только консервативное лечение, но и оперативное.
Особенности заболевания после 50 лет
У женщин, которые вступили в период менопаузы, то есть достигли возраста, когда функция яичников угасла, не бывает функциональных кист. Чаще всего в этот период у представительниц прекрасного пола появляются эпителиальные опухоли. В результате исследования выявлены наиболее распространенные образования:
Важно, чтобы каждая женщина понимала, что новообразования при климаксе требуют намного более серьезного внимания к себе, чем если бы они появились у женщины репродуктивного возраста. Дело в том, именно в этот период значительно возрастает риск развития рака.
Важно знать, что при доброкачественных процессах в 60% случаев поражение органов – одностороннее. Двустороннее – в 30%. Но если у Вас злокачественное поражение, это соотношение обратное!
Лечение
У кист яичника в постменопаузе существуют некоторые особенности лечения. Из-за высокого риска озлокачествления гинекологи рекомендуют удаление не только новообразования, но и самих яичников. Это хирургическое вмешательство называется овариоэктомией. В настоящее время такую операцию можно провести лапораскопически, то есть без больших разрезов, через маленькие проколы на животе с использованием эндоскопической техники и практически ювелирных инструментов.
Помните: после хирургического вмешательства необходимо пройти курс восстановительного лечения у Вашего гинеколога!
Специалисты ОН КЛИНИК всегда готовы оказать Вам оперативную высококвалифицированную медицинскую помощь. Обращайтесь!
Киста яичника в постменопаузе (обзор литературы)
Полный текст:
Аннотация
Введение. Киста яичника встречается в 5–17 % случаев среди женщин в постменопаузе. Возможность наблюдения кист яичника в менопаузе никак не регламентирована в настоящее время российскими рекомендациями и требует анализа.
Материалы и методы. В работе проанализированы литературные данные ретроспективных исследований, результатом которых явились выявление исходов кист яичников в менопаузе, опубликованные преимущественно за последние 5 лет.
Результаты. Проанализированные нами ретроспективные и проспективные исследования показали, что риск озлокачествления данного доброкачественного новообразования низкий, в среднем 0,7 %. Результаты крупного проспективного исследования демонстрируют отсутствие необходимости в хирургическом лечении у 80 % пациенток.
Обсуждение. Безусловно, наблюдение за пациентками с данной патологией должно проводиться согласно алгоритму, где четко определены критерии для хирургического лечения и сроки наблюдения. Так, хирургическое лечение должно быть показано при наличии хотя бы одного из признаков кисты в яичнике: симптомная, непростой структуры, более 5 см в диаметре, многокамерная, двусторонняя. Определение СА-125 в сочетании с ультразвуковым исследованием, магнитно-резонансной томографией и компьютерной томографией позволяет вычислить индекс риска малигнизации по соответствующей формуле и определить показания для риска редуцирующей двусторонней аднексэктомии. Наблюдение за пациентками без мутации BRCA1/2 с наличием доброкачественного новообразования яичника предполагает четкий поэтапный контроль со своевременным проведением всех необходимых исследований.
Заключение. Таким образом, можно сделать следующие выводы: риск малигнизации простых кист в постменопаузе низкий (около 0,7 %), наблюдение кист в перименопаузе возможно и должно проводиться строго согласно алгоритму, превентивная двусторонняя аднексэктомия без признаков патологии яичников показана пациенткам лишь при наличии высокого риска (мутации BRCA1/2 или наличие семейного анамнеза).
Ключевые слова
Для цитирования:
Тайчинова С.Ф., Ганцев Ш.Х., Муллагалина А.З., Акбердина Г.Р. Киста яичника в постменопаузе (обзор литературы). Креативная хирургия и онкология. 2019;9(2):144-150. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-144-150
For citation:
Taychinova S.F., Gantsev S.K., Mullagalina A.Z., Akberdina G.R. Ovarian Cysts in Menopausal Women (Literature Review). Creative surgery and oncology. 2019;9(2):144-150. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-144-150
Введение
Киста яичника в перименопаузе — достаточно часто встречающаяся патология. Учитывая ограниченность опубликованных данных и отсутствие установленных программ скрининга на рак яичников во многих странах, точная распространенность неизвестна [1, 2]. Однако, согласно ряду исследований, частота заболеваемости составляет от 5 до 17 % среди женщин в постменопаузе 4. Согласно определению, перименопауза — это период жизни женщины, который начинается в возрасте после 40 лет и включает менопаузальный переход плюс 1 год после наступления менопаузы. Менопаузальный переход включает раннюю и позднюю фазы и проявляет себя отклонениями от привычного ритма менструаций на неделю и более. Поздняя фаза менопаузального перехода обозначается появлением «пропущенных» циклов, т.е. задержкой менструацией примерно до 60 дней [6].
На практике для врачей первичного звена, женских консультаций мониторинг таких пациентов представляет собой сложную задачу. Во-первых, киста яичника в менопаузе носит доброкачественный характер, во-вторых, наблюдение за доброкачественной опухолью в менопаузе чревато возможностью упустить момент развития на этом фоне недоброкачественной патологии яичника и, в-третьих, клинических протоколов, регламентирующих ведение данных пациенток, в России не существует. Согласно статистике 62,4 % вновь выявленных случаев рака яичника соответствует III и IV стадии заболевания [7]. Нельзя не учитывать, что сегодня на медицинский персонал возложена ответственность не только за самостоятельное определение безошибочной тактики при данной патологии, но и за недопущение развития рака. Регламент ведения пациенток с опухолью яичника описан в российских практических рекомендациях. На сегодняшний день существуют два таких документа: «Практические рекомендации по лекарственному лечению неэпителиальных опухолей яичников» и «Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников / первичного рака брюшины / рака маточных труб», опубликованных в 2016-2017 гг. [8, 9]. Ни в одном из них нет упоминания о тактике ведения пациенток с кистой в перименопаузе, возможностях и сроках наблюдения, четких критериях для хирургического лечения. Таким образом, перед гинекологом, столкнувшимся с данной патологией, встает ряд важных вопросов: 1) можно ли наблюдать кисту яичника в перименопаузе; 2) каков риск малигнизации; 3) существуют ли способы предотвратить ее; 4) что является критерием и показаниями для превентивного оперативного вмешательства?
Материалы и методы
В работе проанализированы литературные данные ретроспективных исследований, результатом которых явились выявление исходов кист яичников в менопаузе, опубликованные преимущественно за последние 5 лет. Настоящий анализ дает представление об отношении к этой проблеме в медицинских сообществах других стран.
Результаты
Последние ретроспективные исследования исходов наблюдения пациенток с кистами яичников в постменопаузе показали, что риск малигнизации кисты яичника в постменопаузе составляет менее 1 %.
Так, в исследование пациенток постменопаузального возраста с одно- или многокамерными кистами яичников более 5 см в диаметре по данным ультразвукового скрининга вошли 204 женщины. Средний размер кисты 6,6 см в диаметре (2,7-30 см), 75 % кист размером более 5 см. Все пациентки в дальнейшем подверглись хирургическому лечению. Гистологическое исследование не выявило ни одного случая злокачественного новообразования яичника [10].
Совместное испанско-итальянское исследование 2017 года, куда вошли 99 пациенток (средний возраст 58 лет) с четко выявленным по УЗИ бессимптомным чистым солидным компонентом в структуре кисты, констатировало наличие первичного инвазивного рака в двух случаях. Таким образом, риск малигнизации доброкачественных, содержащих солидный компонент образований придатков у бессимптомных постменопаузальных женщин расценен как низкий [11].
Другое исследование, демонстрирующее исходы наблюдения пациенток с кистами в менопаузе, проведено в 2012 году в Индии. В нем приводятся финальные результаты мониторинга за 314 пациентками с 378 кистами в постменопаузе с 1997 по 2010 г. Из них: 46 % — спонтанно инволюционировали, 44 % — персистиро- вали без изменений, 8 % — превратились в сложные кисты, 1 % — значительно увеличили свой размер. Имел место 1 случай серозной папиллярной аденокарциномы спустя 3 года после последнего исследования УЗИ. Можно полагать, что простые кисты яичников в постменопаузе могут наблюдаться консервативно, так как риск их малигнизации низкий [12].
Следующая фундаментальная работа анализа данных 1148 пациенток с однокамерными кистами по данным TV-УЗИ с 1999 по 2007 г. выполнена в США. 100 % пациенток перенесли хирургическое вмешательство в течение 120 суток после ультразвукового исследования. Патоморфологическое исследование показало наличие в 11 случаях (0,96 %) злокачественного новообразования яичников. В 7 случаях из 11 — папиллярный компонент в кисте во время операции был выявлен макроскопически [13].
Одно из самых фундаментальных международных исследований по изучению исходов наблюдения кист яичников выполнено при участии гинекологических отделений 26 акушерско-гинекологических клиник Бельгии, Великобритании, Швеции, Италии, Греции, Португалии, Польши, Испании, Соединенных Штатов Америки и Нидерландов. В исследование вошли 3144 пациентки в возрасте 18 лет и старше (средний возраст 48 лет). Из них после исключения уже прооперированных пациентов и пациентов без данных обследования были включены 82 % (2587 пациенток). Среди них 1919 женщин (74 %) имели вновь выявленную кисту яичника. Этих пациенток впоследствии наблюдали 27 месяцев.
Результаты наблюдения показали, что самостоятельная инволюция кист наблюдалась в 20,2 % случаев. Хирургическому лечению подверглись 16 % пациенток, при этом инвазивный злокачественный рост новообразования был выявлен в 0,4 %. В 0,3 % случаев выявлена пограничная опухоль яичника. Хирургическое лечение по экстренным показаниям также имело место быть: в 0,4 % случаев констатирован перекрут опухоли яичника и в 0,2 % разрыв кисты. Итог анализа демонстрирует, что в 80 % случаев киста не нуждалась в хирургическом лечении. Промежуточные выводы работы говорят о низком риске развития злокачественных новообразований и острых осложнений в случае наличия доброкачественных новообразований яичников, подтвержденных ультразвуковыми данными. Кроме того, авторы считают, что проведение хирургического лечения при кисте яичника с рискредуцирующей целью способствует увеличению риска интра- и послеоперационных осложнений, таких как, например, перфорация кишечника [14].
Существуют клинические рекомендации «Менеджмент кист яичника у постменопаузальных женщин» Британской коллегии акушеров и гинекологов, в которой опубликован четкий алгоритм ведения пациенток с кистой яичника в постменопаузе [15].
Данный алгоритм основан на определении индекса риска малигнизации (ИРМ), осуществляемого по предложенной формуле с учетом ультразвуковых признаков образований периода пре- или постменопаузы и концентрации основного онкомаркера CА-125. Алгоритм прост в применении и детально определяет тактику врача (рис. 1). Например, при ИРМ ниже 200, но наличии одного из нижеперечисленных признаков образований в яичнике: симптомная, непростой структуры, более 5 см, многокамерная, двусторонняя — показана двусторонняя аднексэктомия (рис. 2). Действительно, данный объем оперативного вмешательства считается операцией выбора, или так называемой «риск- редуцирующей операцией» для предотвращения развития рака яичника в дальнейшем.
Рисунок 1. Клинический алгоритм для выявления риска малигнизации кист яичников у постменопаузальных женщин
Figure 1. Postmenopausal patients ovarian cyst malignant transformation risk calculation algorithm
Рисунок 2. Алгоритм ведения постменопаузальных женщин с кистами яичников при низком риске малигнизации
Figure 2. Follow up algorithm for postmenopausal patients with low risk of malignant transformation
В иностранной литературе есть множество научных работ, анализирующих показания и результаты данной операции. Одна из таких статей носит название: «Двусторонняя аднексэктомия: преимущества и недостатки — выбор кандидатов, отслеживание результатов» [16]. В данном обзоре приведены сведения, доказывающие, что профилактическое проведение двусторонней аднексэктомии целесообразно лишь для женщин с высоким риском рака молочной железы и яичников по причине генных мутаций (BRCA 1 и BRCA 2) и способно снизить риск развития рака яичника на 80 % у данной группы пациенток.
Становится очевидным, что для определения пациентки высокой группы риска необходимы два условия:
Рисунок 3. Алгоритм ведения постменопаузальных женщин с кистами яичников при высоком риске малигнизации
Figure 3. Follow up algorithm for postmenopausal patients with high risk of malignant transformation
Следующим важным вопросом для практикующего гинеколога является выбор правильного объема операции в случае, если принято решение о наличии показаний для этого. И в данной ситуации вновь возникают важные вопросы, требующие аргументированных доводов: 1) целесообразна ли превентивная аднексэктомия при наличии показаний для гистерэктомии (миома матки, аденомиоз); 2) каковы истинные отдаленные результаты превентивной аднексэктомии; 3) возможно ли развитие рака яичника после превентивной аднексэктомии; 4) насколько оправдано расширение объема операции до превентивной гистрэктомии при наличии доброкачественной патологии яичника в перименопаузе?
Проведено достаточно исследований, описывающих возможность морфологического развития высокодифференцированной серозной карциномы яичника из фаллопиевых труб, с высоким уровнем доказательности 18. В связи с этим многие специалисты признают двустороннее удаление маточных труб при гистрэктомии оправданной.
Оценка же риска профилактического удаления яичников и его исходы исследованы достаточно. В ряде обзорных статей имеются свидетельства того, что, несмотря на профилактику развития рака яичника, двусторонняя овариэктомия подвергает опасности здоровье женщин, увеличивая частоту смертности в целом, а в частности от сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, рака легких, увеличивает риск когнитивных расстройств, остеопороза и перелома костей, психиатрических симптомов, паркинсонизма [21, 22]. Фундаментальное американское исследование женщин старше 40 лет установило наличие связи между проведенным им двусторонним удалением яичников, увеличением массы тела и повышением случаев смертности у данной группы пациенток. Причем увеличение индекса массы тела ученые связывают с развитием после операции инсулинрезистентности, что в конечном счете приводит к развитию сердечно-сосудистой патологии с неблагоприятными исходами [23].
Также представляют научный интерес данные масштабного исследования, проведенного в 18 крупных медицинских онкологических центрах США: в исследование вошли 1083 пациентки, перенесшие риск редуцирующую двустороннюю аднексэктомию без гистерэктомии, средний возраст которых составил 45,6 года. Среди них выявлено 8 случаев рака тела матки. Обнаружено 5 случаев рака аденокарциномы эндометрия спустя 7-12 лет после двусторонней аднексэктомии. Констатировано отсутствие статистического увеличения риска рака эндометрия по сравнению с частотой в общей популяции [24].
Обсуждение
Тактика ведения пациенток с кистой яичника в менопаузе представляет большой интерес для практикующего гинеколога и должна быть основана на подтвержденных научных данных. Так, проанализированные нами ретроспективные и проспективные исследования показали, что риск малигнизации данного доброкачественного новообразования низкий, в целом от 0,26 до 2,02 % (в среднем 0,7 %) 12. Результаты крупного проспективного исследования демонстрируют отсутствие необходимости в хирургическом лечении у 80 % пациенток, однако оно по-прежнему продолжает выполняться. Безусловно, наблюдение за пациентками с данной патологией должно проводиться согласно алгоритму, где четко определены критерии для хирургического лечения и сроки наблюдения. В алгоритме Британской коллегии акушеров-гинекологов такие критерии описаны. Так, хирургическое лечение должно быть показано при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных признаков образований в яичнике: симптомная киста яичника, непростой структуры, более 5 см в диаметре, многокамерная киста яичника, двусторонняя киста яичника. Определение СА-125 в сочетании с ультразвуковым исследованием, магнитно-резонансной томографией и компьютерной томографией позволяет вычислить индекс риска малигнизации по соответствующей формуле и определиться с дальнейшей тактикой в каждом конкретном случае [15]. Тем не менее, согласно анализу, риск редуцирующая двусторонняя аднексэктомия приводит к другим последствиям, связанным с недостаточностью эстрогенов, что значительно снижает качество жизни и повышает риск общей смертности, риск развития когнитивных расстройств, остеопороза, что нельзя не учитывать при оценке наличия показаний к оперативному лечению при кисте в менопаузе [22]. Нет сомнений в том, что при наличии семейного анамнеза и мутации BRCA 1 и BRCA 2 рискредуцирующая двусторонняя аднексэктомия снижает риск рака яичников на 80 %, однако наблюдение за пациентками без данной мутации с наличием доброкачественного новообразования яичника предполагает четкий поэтапный контроль со своевременным проведением всех необходимых исследований.
Заключение
Итак, в результате анализа фундаментальных исследований, которые проливают свет на вопросы тактики ведения пациенток с кистами в перименопаузе, можно сделать следующие выводы:
Список литературы
1. Hartge P., Hayes R., Reding D., Sherman M.E., Prorok P., Schiffman M., et al. Complex ovarian cysts in postmenopausal women are not associated with ovarian cancer risk factors: preliminary data from the prostate, lung, colon, and ovarian cancer screening trial. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(5):1232–37. PMID: 11084571
2. Dorum A., Blom G.P., Ekerhovd E., Granberg S. Prevalence and histologic diagnosis of adnexal cysts in postmenopausal women: an autopsy study. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(1):48–54. DOI: 10.1016/j. ajog.2004.07.038
3. Greenlee R.T., Kessel B., Williams C.R., Riley T.L., Ragard L.R., Hartge P., et al. Prevalence, incidence, and natural history of simple ovarian cysts among women >55 years old in a large cancer screening trial. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(4):373, e1–9. DOI: 10.1016/j. ajog.2009.11.029
4. Zalud I., Busse R., Kurjak B.F. Asymptomatic simple ovarian cyst in postmenopausal women: syndrome of ‘visible ovary’. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;7(2):182–86. DOI: 10.5005/jpjournals-10009-1282
5. Healy D.L., Bell R., Robertson D.M., Jobling T., Oehler M.K., Edwards A., et al. Ovarian status in healthy postmenopausal women. Menopause. 2008;15(6):1109–14. DOI: 10.1097/ gme.0b013e31816ddb6f
6. Кузнецова И.В. Аномальные маточные кровотечения у женщин в перименопаузе. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-1993.html
7. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы. Онкогинекология. 2012;(1):18–23.
8. Хохлова С.В., Давыдова И.Ю., Новикова Е.Г., Телетаева Г.М., Трякин А.А., Урманчеева А.Ф. Практические рекомендации по лекарственному лечению неэпителиальных опухолей яичников. В кн. Практические рекомендации RUSSCO 2016. М.; 2016. С. 135–46. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-135-146
9. Тюляндин С.А., Деньгина Н.В., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников / первичного рака брюшины / рака маточных труб. В кн. Практические рекомендации RUSSCO 2017. М.; 2017. С. 135–45. DOI: 10.18027 / 2224-5057- 2017-7-3s2-135-145
10. Guraslan H., Dogan K. Management of unilocular or multilocular cysts more than 5 centimeters in postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;203:40–3. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2016.05.028
11. Alcazar J.L., Pascual M.A., Marquez R., Ajossa S., Juez L., Graupera B., et al. Malignancy risk of sonographically benign appearing purely solid adnexal masses in asymptomatic postmenopausal women. Menopause. 2017;24(6):613–16. DOI: 10.1097/GME.0000000000000814
12. Sarkar M., Wolf M.G. Simple ovarian cysts in postmenopausal women: scope of conservative management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;162(1):75–8. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2011.12.034
13. Valentin L., Ameye L., Franchi D., Guerriero S., Jurkovic D., Savelli L., et al. Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(1):80–9. DOI: 10.1002/uog.12308
14. Froyman W., Landolfo C., De Cock B., Wynants L., Sladkevicius P., Testa A.C., et al. Risk of complications in patients with conservatively managed ovarian tumours (IOTA5): a 2-year interim analysis of a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2019;20(3):448–58. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30837-4
15. The management of ovarian cysts in postmenopausal women: Greentop Guideline No. 34 [Internet]. London; RCOG: 2016. Available from: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/greentop-guidelines/gtg_34.pdf
16. Parker W.H. Bilateral oophorectomy: Solving the risk/benefit equation — Choosing candidates, monitoring outcomes Prophylactic bilateral oophorectomy at the time of hysterectomy confers long-term benefits for many women. Contemporary OB/GYN. 2011 July;56:[about 2 p.]. Available from: https://www.contemporaryobgyn.net/modernmedicine-now/bilateral-oophorectomy-solving-riskbenefit-equation— choosing-candidates-monitoring-outcomes
17. Tellawi R.A., Morozov V.V. Prophylactic salpingectomy: The future of ovarian cancer prevention. Contemporary OB/GYN. 2014 March;59:[about 3 p.]. Available from: https://www. contemporaryobgyn.net/gynecology/prophylactic-salpingectomyfuture-ovarian-cancer-prevention
18. Committee Opinion No.620: Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125:279–81. DOI: 10.1097/01. AOG.0000459871.88564.09
19. Foulkes W.D. Preventing ovarian cancer by salpingectomy. Curr Oncol. 2013; 20(3):139–42. DOI:10.3747/co.20.1613
20. Hanley G.E., McAlpine J.N., Kwon J.S., Mitchell G. Opportunistic salpingectomy for ovarian cancer prevention. Gynecol Oncol Res Pract. 2015;2:5. DOI: 10.1186/s40661-015-0014-1
21. Hickey M., Ambekar M., Hammond I. Should the ovaries be removed or retained at the time of hysterectomy for benign disease? Hum Reprod Update. 2010;16(2):13141. DOI: 10.1093/humupd/dmp037
23. McCarthy A.M., Menke A., Ouyang P., Visvanathan K. Bilateral oophorectomy, body mass index, and mortality in U.S. women aged 40 years and older. Cancer Prev Res. 2012;5(6):847–54. DOI: 10.1158/19406207
24. Shu C.A., Pike M.C., Jotwani A.R., Friebel T.M., Soslow R.A., Levine D.A., et al. Uterine cancer after risk-reducing salpingo-oophorectomy without hysterectomy in women with BRCA mutations. JAMA Oncol. 2016;2(11):1434–40. DOI: 10.1001/jamaoncol.2016.1820
Об авторах
Тайчинова Синара Фаритовна — к.м.н., зав. гинекологическим отделением