Радиойодтерапия тиреотоксикоза что это

Содержание

История Радиойодтерапии ведет свое начало с 1941 года, когда в США (в Бостоне и Беркли) впервые было осуществлено введение радиоизотопов йода на практике.

С тех пор, за долгие годы использования, радиойодтерапия зарекомендовала себя в качестве достоверного, надежного и безопасного метода лечения при

В большинстве стран мира (прежде всего в странах Европы и США) радиойодтерапия настолько безопасна, что небольшие дозы принимаются в амбулаторном режиме.

Современные российские национальные нормы радиационной безопасности РФ (НРБ-2009) позволяют проводить лечение радиоактивным йодом I 131 в амбулаторном режиме дозами, активностью, не превышающей 10,4 mCi. Во многих странах Европы данные нормы более «либеральные». Это делает возможным достижение желаемого результата с первого раза.

Хорошие результаты в лечение щитовидной железы методом радиойодтерапии во многом определяются грамотной подготовкой и реабилитацией после РЙТ.

Что такое радиоактивный йод (изотоп йода I-131)

Радиоактивный йод (I-131) – это один из изотопов самого обычного йода (I-126). Изотоп – это разновидность атома химического элемента, которая имеет тот же порядковый номер, но различается своим массовым числом. Такое отличие делает атом изотопа нестабильным, что приводит к его распаду с радиоактивным излучением. В природе существует много изотопов одного и того же химического элемента, исключением не стал и йод.

Радиойодтерапия в лечении щитовидной железы

Суть лечебного процесса основана на способности клеток щитовидной железы к связыванию и накоплению радиоизотопа йода I131, который обладает повреждающим действием на тиреоидную ткань. Известно, что период полураспада I 131 составляет всего 8 суток и, именно, локальный облучающий эффект, без повреждения других органов и систем делает метод радиойодтерапии таким привлекательным.

В настоящее время задачей специалистов является однократное лечение радиоактивным йодом I131 в достаточной дозе, которая вызывает развитие гипотиреоза. На второй план отходят дробные, малые дозы, которые, по сути, всего лишь отодвигают результат и часто требуют повторного введения. Безусловно, и объем расчетной дозы, а также прогноз во многом зависят от стадии заболевания, тяжести, наличия сопутствующей патологии. При тиреотоксикозе дозы радиойда I 131 в основном, варьируют от 3 до 30 mCi. При диффузно-токсическом зобе они, как правило, не превышают 25 mCi, при токсической аденоме 25-30 mCi. Однако, в каждом конкретном случае, ситуацию следует рассматривать индивидуально, на основании данных обследования. Для достижения ремиссии тиреотоксикоза при объемах щитовидной железы свыше 50-70 мл, может понадобиться повторное введение I131, что удлиняет достижение ремиссии. В отдельных случаях, можно рекомендовать оперативное лечение, как более предпочтительное.

Поправку на поглощение йода железой вносят, используя следующее уравнение:

Ожидаемым эффектом от радиойодтерапии является гипотиреоз. В первые 6-12 месяцев после приема I 131 он развивается более чем 80% случаев и является наилучшей гарантией отсутствия рецидива тиреотоксикоза. После приема I131 каждые 6-8 недель определяют уровни свТ4 и ТТГ в сыворотке и, при появлении признаков гипотиреоза, начинают заместительную терапию Т4 в дозе 0,05-0,2 мг в сутки.

Использование изотопа I 131 в качестве второго этапа лечения высокодифференцированного рака (папиллярный, фолликулярный) щитовидной железы требует назначение более высоких доз (до 200 mCi), безусловно, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, а также соблюдение изоляционного режима в терапевтическом блоке в течение 2-3 дней.

Длительные наблюдения за больными показывают, что радиойодтерапия не приводит к бесплодию и порокам развития у плодов и не увеличивает частоту рака щитовидной железы.

Относительным противопоказанием к радиойодтерапии болезни Грейвса является тяжелая офтальмопатия, так как введение I 131 может обострять глазные проявления этого заболевания. Обострение болезни Грейвса особенно вероятно у больных с тяжелым тиреотоксикозом и у курильщиков. Однако его можно предотвратить введением преднизона по 40-60 мг в сутки на протяжении 1-2 месяцев после радиойодтерапии.

Терапия болезни Грейвса антитиреоидными средствами также не исключает развития гипотиреоза в отдаленном периоде (из-за аутоиммунной деструкции ЩЖ). Поэтому все больные нуждаются в пожизненном наблюдении.

Преимущества капсульной формы радиойода I131 жидкой

Раньше радиологические клиники и институты использовали радиойод в виде жидкого раствора, который пациенту предлагался для питья в пластиковом стаканчике.Однако, в связи с повышенным риском загрязнения окружающей среды, а также аварийности жидкой формы, данный протокол был отменен и современные медицинские учреждения перешли на капсульную форму.

Таким образом, капсульная форма приема радиойода считается наиболее безопасной, более точной с точки зрения дозировки и с минимальными побочными эффектами. Рекомендуем Вам обращать пристальное внимание на то, в какой форме Клиника предлагает радиоактивный йод для приема пациентам.

Кюри или беккерель?

Это две единицы измерения, которые отображают одну и ту же физическую величину – радиоактивность материала.

Радиоактивность – это способность ядер атомов вещества распадаться на части. При распаде образуются ядра атомов гелия, электроны и кванты энергии – соответственно, альфа, бета и гамма лучи. Эти лучи губительно действуют на организм человека, но в умеренных дозах могут использоваться в медицинских целях.

Дозы измеряют в других единицах, а радиоактивность – в кюри и беккерелях. Подобно многим единицам в физике они названы фамилиями ученых, чья деятельность неразрывно связана с исследуемой областью. При этом сами единицы пишутся со строчной буквы, а в сокращении обозначаются заглавной – Ки (кюри) и Бк (беккерель).

За 1 Бк принято обозначать радиоактивность, при которой происходит 1 распад атомного ядра в секунду. Что касается кюри, то здесь принцип иной. 1 Ки отображает активность радона-222, газа, образующегося при распаде радия. Установлено, что в 1 г этого вещества происходит около 37 млрд. или 37•109 распадов в секунду.

Следовательно, 1 Ки = 37•109 или 3,7•1010 Бк. Соответственно, 1 Бк = 2,7027•10−11 Ки. Это значит, что 1 распад в секунду происходит всего лишь в 2,7027•10−11 граммах радия. Для значений, которые отличаются от стандартных единиц в тысячи, миллионы, миллиарды раз, используют приставки – милли (мКи), микро (мкКи), кило (кБк), мега (МБк), и др. В 1млрд. БК (1МБк) 0,027027•10 Ки, а в миллионной доле Ки (1мкКи) 3,7•104 Бк.

Исторически сложилось так, что радиоактивность измеряется в кюри, т. к. именно супруги Кюри внесли наиболее весомый вклад в открытие этого явления. Однако Генеральной конференцией по мерам и весам основной единицей измерения был признан беккерель, который входит в СИ – международную метрическую систему единиц измерения физических величин.

Поэтому в официальных докладах, в научных трудах радиоактивность, следуя правилам, представляют в беккерелях. На практике для обозначения радиоактивности, особенно ее больших значений, часто используют кюри.

Производная от радиоактивности величина – радиоактивное загрязнение, радиоактивность в единице объема, площади или массы. Здесь тоже кюри намного удобнее, чем беккерель. Поэтому степень радиоактивной загрязненности часто измеряют в Ки/м2, Ки/кг, Ки/л.

Преимущества радиойодтерапии

Согласно статистическим наблюдениям эффективность радиойодтерапии в лечении токсического зоба и аденомы составляет около 90%. Эта цифра превышает аналогичный показатель после хирургического вмешательства. К тому же хирургическое вмешательство предполагает операционную травму с высоким риском послеоперационных инфекционных осложнений. А радиойодтерапия не сопровождается болевыми ощущениями, и за исключением отдельных случаев легкого недомогания хорошо переносится пациентами. В случае щитовидного рака терапия радиоактивным йодом существенно снижает рецидивы роста опухоли и продлевает жизнь пациента.

Также после лечения изотопами йода НЕ остается страшных рубцов на шеи, чего очень боятся женщины, и нет многочисленных осложнений, как после хирургического удаления ЩЖ (гипопаратиреоз, потеря голоса, кровотечения, инфицирование раны). Организму не придется выдерживать нагрузку в виде наркоза.

Возможные осложнения и последствия

Чтобы избежать возможных осложнений после радиойодтерапии, мы разработали несколько программ реабилитации, одна из которых, включает в себя возможность восстановления здоровья в Реабилитационном Центре «Раменское». Под 24-часовым медицинским контролем наши пациенты получают весь комплекс мероприятий по скорейшему восстановлению и возвращению к привычному образу жизни.

Не менее актуальны вопросы безопасности применения радиойодтерапии, с учетом радиационного воздействия I-131 на организм. Большинство побочных эффектов удается минимизировать при правильной подготовке к лечению и соблюдении несложных правил профилактики.

Видео рекомендации по соблюдению режима и правилам поведения в терапевтическом блоке можно посмотреть здесь.

Ниже приведены как острые, так и возможные отдаленные последствия, которые могут встречаться после курса лечения радиойодом I-131:

Острые побочные явления

Сразу после проведения терапии радиойодом может возникнуть общая интоксикация, которая проявляется в виде тошноты и рвотных позывов, повышения температуры, общей слабости, боли в мышцах. Данные симптомы сугубо индивидуальны, и проходят достаточно быстро (в течение 48 – 72 часов). При необходимости подключаются симптоматические препараты, которые снимают интоксикационную нагрузку на организм.

Боли в области шеи, дискомфорт, отечность, боль при глотании. Симптомы, как правило, проходят самостоятельно в течение 14 дней после терапии, уменьшается их интенсивность и острота. При необходимости назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Примерно у 10% пациентов возникает послерадиационный сиалоаденит (воспаление околоушной слюнной железы), который проявляется сухостью во рту, нарушением глотания твердой пищи, болью и припухлостью около уха. В качестве профилактики пациентам рекомендуется обильное питье, жевательные таблетки и леденцы с кислым вкусом, лимон.

Под действием радиации страдает и желудочно-кишечный тракт. Развивается лучевой гастрит и энтерит. Проявляется болью в животе, тошнотой, потерей аппетита, нарушением стула. Как правило, эти повреждения минимальны и самостоятельно проходят на протяжении нескольких дней. В последние годы используется радиоактивный йод в виде капсулы, вместо жидкого раствора, что существенно уменьшает повреждающее действия на слизистую пищевода, желудка и кишечного тракта.

В отдельных случаях, применение высоких доз радиоактивного йода угнетает кроветворную функцию костного мозга, которая проявляется в снижении количества лейко- и эритроцитов, тромбоцитов. Чаще всего, данное состояние самостоятельно проходит спустя 6 – 8 недель, однако, в ряде случаев может понадобиться консультация гематолога.

Мифы в отношении радиоактивного йода и самого метода терапии

По поводу радиойодтерапии существуют вполне объяснимые опасения, реальные и мнимые.За более, чем полувековой опыт применения радиоактивного йода I-131, клиническими исследованиями достоверно подтверждено что риск малигнизации (озлокачествления) при радиойодтерапии нисколько не превышает таковой риск при других методах лечения рака. Токсическое действие лучевой и химиотерапии несравненно сильнее, чем при использовании изотопов йода.

Согласно другим утверждениям, излучение от пациента, принявшего радиоактивные капсулы, может представлять опасность для окружающих. Соблюдение норм радиационной безопасности в лечебном учреждении сводит эту опасность к минимуму.

Также людей пугает то, что после курса радиойодтерапии ЩЖ перестает функционировать и развивается состояние гипотиреоза. Это действительно так, но такое состояние легко корригируется приемом синтетических тиреоидных гормонов и не несет опасности для здоровья.

Источник

Cовременные представления о лечении тиреотоксикоза радиоактивным йодом. Комментарии к рекомендациям европейских экспертов

ОПАСНО ЛИ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ ДЛЯ САМОГО БОЛЬНОГО ТИРЕОТОКСИКОЗОМ?

Действительно, в нашем обществе существует значительное предубеждение против использования радиоактивных веществ. Не будем обсуждать здесь насколько это обоснованно. Сходная ситуация, как было отмечено выше, была характерна для Японии, пострадавшей от атомных бомбардировок в конце Второй мировой войны. Однако, это не помешало в течение последних лет значительно расширить масштабы лечения радиоактивным йодом больных ДТЗ в этой стране.

Основной вопрос, интересующий больных, которым рекомендуется лечение радиоактивным йодом, это возможность его канцерогенного действия. Авторы «Доклада» ссылаются на хорошо документированные исследования, проведенные в разных странах мира, которые однозначно свидетельствуют: такой риск отсутствует. Это касается как риска развития рака щитовидной железы, так и других онкологических заболеваний, в том числе и лейкозов. Действительно, исходом лечения радиоактивным йодом является фиброз щитовидной железы с замещением фолликулярных элементов соединительной тканью. Таким образом происходит как-бы «стерилизация» железы, после которой не остается субстрата для развития новообразований. В силу того, что радиоактивный йод является бета-излучателем с очень низкой проникающей способностью, облучение окружающих щитовидную железу тканей (за исключением, может быть, околощитовидных желез) очень невелико.

Авторы «Доклада» неоднократно подчеркивают, что единственным установленным риском лечения радиоактивным йодом является развитие гипотиреоза. Однако, этот исход лечения хорошо прогнозируем, гипотиреоз можно легко выявить еще в субклинической или ранней клинической форме при регулярном определении уровня ТТГ в крови. Кроме того, гипотиреоз эффективно и без осложнений лечится адекватными дозами тироксина. Таким образом, гипотиреоз можно считать не осложнением, а прогнозируемым исходом лечения радиоактивным йодом.

Итак, с одной стороны существует единственный хорошо прогнозируемый и потенциально легко компенсируемый риск при лечении ДТЗ радиоактивным йодом (гипотиреоз) и с, другой стороны, большое число трудно прогнозируемых рисков при медикаментозном и, особенно, при хирургическом лечении. Не этот ли баланс делает столь привлекательным лечение радиоактивным йодом для все более широких слоев европейских эндокринологов?

В этой связи считаем целесообразным отметить, что используемая на практике в нашей стране схема лечения ДТЗ «дробным» введением относительно небольших (2-4 мкюри) доз йода-131 вряд ли научно оправдана. Делается это для предотвращения развития гипотиреоза [2]. Однако, имеющиеся в литературе данные указывают на то, что риск развития позднего гипотиреоза зависит не от схемы введения радиоактивного йода, а только от его суммарной дозы. Кроме того, в течении всего курса «дробного» введением радиоактивного йода больные ДТЗ не должны получать препараты тиреостатиков, которые могут снизить поглощение йода-131. Даже при однократном введении относительно больших (10-20 мкюри) доз радиоактивного йода больные остаются в состоянии гипертиреоза в течение нескольких месяцев и получают тиреостатическую терапию. Стоит ли без необходимости надолго оставлять в состоянии декомпенсации тиреотоксикоза больных ДТЗ, если назначение адекватной разовой дозы радиоактивного йода может их эффективно излечить?

Источник

О радиойодтерапии

Что такое радиойодтерапия?

Радиойдотерапия – это метод лечения, при котором пациенты получают радиоактивный изотоп (йод-131) в качестве лекарственного средства. Лечение основано на способности клеток щитовидной железы и ее высокодифференцированных опухолей к его избирательной концентрации и длительном удержании. Период полураспада радиоактивного йода-131 составляет 8 суток. Лечебный эффект реализуется за счет бета-излучения, то есть испускаемых при распаде электронов, пробег которых в тканях не превышает 0,5-2,5мм. Присутствие гамма-квантов в большей степени используется для осуществления дозиметрического контроля и получения информации о распределении препарата в организме при сцинтиграфии всего тела.

Как происходит процедура РЙТ.

Медицинская сестра проводит Вас в специально оборудованное помещение, где пациенты непосредственно получают препарат. Медицинская сестра подаст Вам мензурку с раствором лекарства или капсулой. Пациент выпивает водный раствор (не имеющий органолептических (цвет, запах, вкус и т.д.) свойств или проглатывает капсулу, обязательно запивая достаточным количеством воды. В случаи прием водного р-ра необходимо прикрыть рот бумажной салфеткой и в сопровождении врача вернуться в палату. До возвращения в палату разговаривать и задавать вопросы не следует. В палате Вы можете сразу выбросить салфетку и свободно общаться с соседями. Если у Вас возникнут вопросы к врачу или медицинской сестре, то их можно задать при помощи переговорного устройства. Для экстренного вызова установлена отдельная система. Выходить из палаты без разрешения медицинского персонала запрещается. Пациенты находятся в палате от 2 до 5 дней, пока мощность гамма-излучения на расстоянии одного метра превышает установленные значения. Ежедневно утром будет приходить специалист для осуществления дозиметрического контроля. По приглашению сотрудника Вы принимаете душ и переодеваетесь. Далее проходите в помещение для ожидания, где Вы находитесь до приглашения на заключительное исследование (сцинтиграфию) или к врачу при выписке.

Необходимо иметь второй комплект нижнего белья, тапочек, домашней одежды (халат или спортивный костюм), то в чем Вы будете находиться в палате в процессе лечения. Второй комплект одежды Вам придется оставить, так как после лечения они будут радиоактивно загрязнены. В пакет надо положить один из комплектов одежды и нижнего белья, тапочки, все необходимое для душа: шампунь, мыло, мочалку, полотенце. Очень просим Вас не брать с собой жевательную резинку, семечки, скоропортящиеся продукты. Если Вам необходимо взять с собой лекарственные препараты, то обязательно обговорите этот вопрос с лечащим врачом. Во время лечения еду в палату доставляет буфетчица. Можно взять предметы личной гигиены и личного пользования – очки, сотовый телефон, планшет и т.д. После завершения лечения не разрешайте пользоваться Вашими вещами другим лицам в течение нескольких дней.

Источник

Радиойодтерапия заболеваний щитовидной железы
(диффузный токсический зоб, рак щитовидной железы)

ГУ – Медицинский радиологический научный центр РАМН,
Обнинск, ул. Королева 4, 249036 г., Калужская область, Российская Федерация

Адрес для переписки:

Ключевые слова: онкология, радиология, радионуклидная терапия, заболевания щитовидной железы.

История применения радиойода в тиреоидологии начинается в ноябре 1935 года с совместного исследования Массачусетского Технологического Института (MIT) и отделения тиреоидологии больницы штата Массачусетс (MGH) в Бостоне. Президент MIT, доктор Карл Комптон в лекции под названием «Что физика может делать для биологии и медицины» поднял вопросы возможной пригодности радиойода. С 1937 года для изучения щитовидной железы использовался I-128. В 1938 году при бомбардировке теллура дейтронами были получены новые изотопы йода: I-130 (T_1/2=12,6 часа) и I-131 – (8,14 суток). В дальнейшем было установлено, что I-131 может быть получен в больших количествах в реакторе. I-131 по физическим свойствам оказался наиболее удобным как для теоретических исследований, так и для диагностики и терапии и получил в медицине широкое распространение. Использование радиоактивных изотопов йода в качестве меченых атомов основано на том, что, отличаясь по физическим свойствам от природного элемента, они полностью соответствуют ему по химическим свойствам, и участвуют в обменных процессах так же, как стабильный йод. Испускаемые I-131 гамма-кванты и бета-частицы позволяют с помощью радиометрических приборов точно проследить путь радиоактивного йода в организме и определить его содержание в различных органах и системах, а также моче, слюне и других выделениях. В январе 1941 года MGH-MIT группа впервые провела терапевтическое испытание радиоактивного йода (I-130) в лечении гипертиреоза. Это сделало лечение гипертиреоза более практичным, а использование I-130 быстро распространилось и на лечение карцином щитовидной железы. Успехи радиойодтерапии в лечении гипертиреоза и рака щитовидной железы нашли отражение в большом количестве публикаций.

Радиационная физика и биологические эффекты радиойода

В настоящее время известен ряд изотопов йода с массовыми числами от 120 до 139 и периодами полураспада от 2,7 с (I-139) до 60 дней (I-125). Фактически, в настоящее время, три радиоизотопа йода наиболее востребованы и используются в медицине: I-123 для in vivo и I-125 для in vitro диагностических процедур и I-131 для терапевтических целей.

Радиойодтерапия заболеваний щитовидной железы основана на механизме активного транспорта I-131 из крови посредством Na-I-симпортер в фолликулярный эпителий щитовидной железы, накоплении его в фолликулах в связанном с тиреоглобулином виде и секреции с эффективным периодом полувыведения в несколько дней. Благодаря способности клеток щитовидной железы избирательно поглощать йод, концентрация I-131 в щитовидной железе оказывается во много раз больше концентрации в крови. Разрушающее действие I-131 на ткань щитовидной железы вызывают бета- частицы, которые обладают небольшой длиной пробега в тканях. 90% энергии распада бета-частиц в тиреоидной ткани поглощается в пределах 1-2 мм. Таким образом, разрушающее действие радиоактивного йода ограничивается тканью щитовидной железы. Близлежащие ткани остаются практически не поврежденными. Гамма-кванты, испускаемые I-131, не оказывают заметного биологического действия (из-за своей высокой проникающей способности), но позволяют следить за местопребыванием и количеством радиойода в организме. Накопившийся в тканях I-131 вызывает ионизацию молекул клеток щитовидной железы, продукцию большого количества свободных радикалов или короткоживущих токсических ядов, способных повредить жизненно важные биологические структуры, такие как ДНК и ферменты. Все эти события приводят к задержке деления или гибели клеток щитовидной железы. В зависимости от введенной дозы достигается цель лечения – уменьшение продукции гормонов щитовидной железы и/или разрушение ткани щитовидной железы.

Радиационные риски и безопасность радиойодтерапии

По сравнению с внешним облучением, внутреннее облучение радионуклидами менее радиотоксично в расчете на грей (рад), потому что их излучение происходит медленно в течение определенного времени. Единица СИ для поглощенной дозы – Грей (Гр); 1 Грей=100 рад. Эквивалент дозы, используемый для оценки биологических последствий радиации в различных тканях – зиверт (Зв); 1 Зв=100 бэр. Количество радиоактивности выражается в мегабеккерелях (МБк); 1 милликюри (мКи) равняется 37 мБк. При применении I-131 лучевая доза на все тело складывается из гамма-излучения, испускаемого от накопленного радионуклида в щитовидной железе, крови и мочевом пузыре.

Радиойодтерпия не повышает риски канцерогенеза или опасных генетических дефектов. Доза на гонады при радиойодтерапии не превышает 2 сГр, что намного ниже, чем при выполнении рентгенографии поясничного отдела позвоночника, внутривенной урографии или ирригоскопии с барием. Многие люди боятся радиоактивности. В психологическом отношении существует больше опасений выпить стакан воды, содержащей радиойод, чем пройти рентгенологическое исследование. Так, простое рентгеновское исследование и компьютерная томография часто имеют большую эффективную эквивалентную дозу, чем многие обычно используемые радионуклиды.

Риск развития опухоли намного ниже при применении I-131, по сравнению с рентгеном. Это подтверждают отдаленные результаты многолетнего опыта лечения I-131 сотен тысяч больных с гипертиреозом. Риски развития рака щитовидной железы и лейкемии, любого другого рака и генетических или эмбриональных дефектов не существенны после применения радиойода. Лейкемия при лечении I-131 больного тиреотоксикозом развивается не чаще, чем при использовании тиреостатиков и/или операции. Исключительные случаи лейкемии наблюдаются у пациентов, неоднократно получавших высокие дозы I-131 для лечения рака щитовидной железы, преимущественно в детском возрасте. Нет доказательств генетических дефектов, связанных с радиойодтерапией у потомства. Однако, в течение последнего десятилетия опасности, связанные с загрязнением окружающей среды, стали основной проблемой для беспокойства.

Радиационные риски, связанные непосредственно с лечением I-131 больных, включены в потенциальные риски лучевых нагрузок для населения. Мнения относительно радиационных рисков и нормы радиационной безопасности различаются по обеим сторонам Атлантики и даже в пределах Европейского Союза.

Радиойодтерапия диффузного токсического зоба

Радиойодтерапия – безопасная и эффективная процедура для купирования тиреотоксикоза. При амбулаторном введении радиойода стоимость лечения значительно ниже по сравнению с медикаментозным лечением тиреостатиками или хирургическим лечением. Так как не существует идеального метода лечения тиреотоксикоза, непосредственно влияющего на причину сверхактивности клеток щитовидной железы, безотносительно ее этиологии, поэтому эмпирический способ, основанный на опыте, принят практикующими врачами, чтобы решить проблемы пациента.

При тяжелой степени некомпенсированного тиреотоксикоза вначале должны использоваться тиреостатики для того, чтобы как можно быстрее его компенсировать (достичь эутиреоза). При диффузном увеличении щитовидной железы и тиреотоксикозе средней степени тяжести радиойодтерапия является оптимальным выбором. В течение 6-8 недель действия радиойода на клетки щитовидной железы изменяется её функция. В первые 2-3 недели, в результате разрушения клеток железы, тиреоидные гормоны в большем количестве выбрасываются в кровь, что приводит к обострению тиреотоксикоза. Применение β-блокаторов достаточно эффективно контролирует симптомы гипертиреоза. Обычно устранение гипертиреоза ожидается через 3-6 месяцев после радиойодтерапии. Если этого не происходит, рассматривается назначение повторной дозы I-131.

Перед назначением радиойода необходимо проводить ряд исследований, обеспечивающих получение максимального результата лечения. Исследование с диагностической активностью радиойода позволяет оценить его распределение в железе и исключить возможную блокаду йодом при избыточном его приеме с лекарствами или пищевыми продуктами. Исследование массы железы и накопления радиойода рекомендуется для расчета поглощенной дозы в железе. Из-за неоднородного распределения радиоизотопа более высокая доза I-131 вводится при многоузловом зобе по сравнению с диффузным зобом. Относительно более высокая доза I-131 также необходима при узловом токсическом зобе, вероятно из-за биологических свойств автономно функционирующей ткани щитовидной железы.

Методики расчета дозы и результаты радиойодтерапии

В течение более чем 30 лет в литературе шли дебаты относительно наилучшего способа вычисления дозы I-131 для лечения гипертиреоза. Доза, рассчитанная с учетом размера щитовидной железы и показателей поглощения I-131 щитовидной железой, теоретически остается идеальным подходом. К сожалению, остаются нерешенными проблемы индивидуальной радиочувствительности и объема активно функционирующих клеток щитовидной железы. В литературе имеются указания относительно меньшей частоты гипотиреоза у пациентов в промежутке от 5 до 10 лет, пролеченных I-131 с расчетом дозы, по сравнению с пациентами, получившими дозу радиойода, выбранную опытным путем. Фактически, не получено серьезных доказательств, что расчетный подход дает лучшие результаты, чем, так называемое, стандартное введение I-131.

Учитывая наличие мало преодолимых элементов неопределенности при лечении гипертиреоза, обычно проводимого в амбулаторных условиях, тиреоидологи предпочитают пользоваться стандартными дозами от 5 до 15 мКи (185-555 МБк) 1-131 в зависимости от размера зоба и степени тяжести тиреотоксикоза. Заслуживают внимания результаты проспективного, рандомизированного мультицентрового исследования радиойодтерапии стандартными активностями против расчетного метода. 230 пациентов с болезнью Грейвса были включены в исследование. Одна группа пациентов получила стандартную дозу 555 МБк (15 мКи) I-131 в то время как другая получала расчетную поглощенную дозу 100 Гр, с учетом объема и параметров накопления, выведения йода щитовидной железой. Результаты показали, что терапевтический результат связан с дозой и обратно пропорционально с размером щитовидной железы. Сделано заключение, чтобы получить 100% результат лечения, расчетная целевая доза должна составить в среднем 200 Гр, при этом ожидается большой процент гипотиреоза. Интересно, что 25 лет назад целью вычисления терапевтической дозы радиойода было, главным образом, желание избежать гипотиреоза, а в настоящее время – быстро и эффективно устранить тиреотоксикоз. Этот, сегодняшний, подход имеет смысл, так как длительное лечение тиреостатиками оставляет пациента в «атмосфере болезни» и может быть источником персональных и профессиональных проблем, в то время как риск раннего развития гипотиреоза легко устраняется заместительной терапией гормонами щитовидной железы.

Показания и противопоказания

Рецидивы тиреотоксикоза и непереносимость антитиреоидных препаратов являются показанием к радикальному лечению: терапии радиойодом или хирургическому лечению. Выбор зависит от предпочтения пациента. Возраст, сам по себе, не рассматривается как проблема для назначения 1-131 с тех пор, как при многолетнем его применении не получено доказательств увеличения частоты развития раковых заболеваний и генетических дефектов у потомства пациентов, получавших радиойодтерапию. По очевидным причинам, беременность и кормление грудью представляют абсолютные противопоказания для назначения радиойода.

Возможные осложнения и их коррекция

При радиойодтерапии тиреотоксикоза риск гипотиреоза в настоящее время эндокринологами не рассматривается как осложнение, а в большинстве случаев, при диффузном токсическом зобе, определяется как цель. Гипотиреоз развивается медленно в течение первого года после радиойодтерапии, в основном, завися от выбранной величины поглощенной дозы в ткани щитовидной железы и/или введенной активности радиойода. Если использовались высокие дозы I-131, почти невозможно точно предсказать, когда наступит гипотиреоз для данного пациента, однако гипотиреоз легко выявить при периодическом (ежемесячном) определении тиреоидных гормонов в крови, даже при отсутствии клинических признаков. Повышение уровня ТТГ в сыворотке крови указывает на недостаточную функцию щитовидной железы – гипотиреоз и требует назначения заместительной терапии тиреоидными гормонами. В настоящее время заместительная терапия гормонами щитовидной железы рентабельна и гипотиреоз легко исправим. Время развития гипотиреоза статистически связано с дозой, но различается в зависимости от индивидуальной радиочувствительности щитовидной железы.

Обострение течения эндокринной офтальмопатии при радиойодтерапии отмечают во многих наблюдениях. Краткосрочное назначение глюкокортикоидов эффективно предотвращает такое обострение. Принимая во внимание колебания проявлений офтальмопатии при болезни Грейвса, нет статистически убедительных доказательств, что радиойод сам по себе ухудшает течение офтальмопатии. Некоторые авторы назначают аблативную дозу I-131, чтобы лечить офтальмопатию при болезни Грейвса. Проспективные исследования должны внести ясность в этом вопросе.

Таким образом, при лечении диффузного токсического зоба все доктора, особенно эндокринологи, мечтают об идеальном лечении, ведущем к полному восстановлению эутиреоидного состояния, но такая цель пока не достижима в случае токсического зоба. На сегодняшний день радиойодтерапия остается более эффективным и безопасным способом решить проблемы пациента при отсутствии эффекта от антитиреоидных препаратов.

Рак щитовидной железы

За последние два десятилетия отмечено повышение заболеваемости раком щитовидной железы почти на 28%, при одновременном снижении смертности более чем на 23%. Это связано с распознаванием заболевания на ранних стадиях, при которых наиболее благоприятный прогноз реализуется после хирургического лечения в комплексе с терапией радиоактивным йодом. Тщательное тотальное или околототальное хирургическое удаление щитовидной железы, выполняемое квалифицированным хирургом, – необходимый первый шаг в лечении рака щитовидной железы. Применение радиойода показано как для аблации остатков ткани щитовидной железы после субтотального или околототального удаления органа по поводу многофокусного, инвазивного рака, так и для лечения регионарных и отдаленных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.

Ретроспективные исследования показали, что послеоперационная аблация остатков щитовидной железы у больных с дифференцированной карциномой щитовидной железы размером больше 1-1,5 см с метастазами в шейные лимфатические узлы или без них значительно снижает смертность, а также достоверно снижает частоту рецидивов или развития отдаленных метастазов рака щитовидной железы по сравнению с больными, получающими только лечение тиреоидными гормонами.

Применение радиоактивного йода обосновано:

Основными целями радиойодтерапии являются:

Радиойодтерапия является методом выбора при лечении отдаленных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы, успешность которого зависит от накопления радиойода в них. Для этого после тиреоидэктомии необходимо создать условия дефицита йода в организме, исключая из употребления на 2-3недели продукты и лекарственные препараты, содержащие йод, бром, а также условия для эндогенной стимуляции тиреотропного гормона (концентрация в сыворотке >30 нЕ/мл), отменяя тиреоидные гормоны за 3 недели при приеме тироксина, или за 2 недели – трийодтиронина.

Перед лечением радиоактивным йодом проводится обследование, включающее:

В последние годы широко используется для диагностических исследований с йодом-131 рекомбинантный ТТГ (рТТГ). Он позволяет проводить это исследование, не прекращая прием тироксина, без длительной подготовки и пребывания в состоянии гипотиреоза. Использование рТТГ также может быть полезно и при радиойодтерапии у отдельных больных.

Радиойод в виде водного раствора натрия йодида (Na 131 I) или в капсуле принимается внутрь, после чего пациента помещают на «закрытый режим» в специализированную палату, из которой воздух и канализационные стоки подвергаются дезактивации. Ежедневно проводится радиометрия тела. При снижении мощности дозы до уровня, установленного нормами радиационной безопасности, больной принимает душ и переодевается в чистую одежду, после чего проводится компьютерная сцинтиграфии всего тела, позволяющая определить распределение и выявить очаги патологического накопления. Эффективность радиойодтерапии зависит от величины поглощенной дозы в очагах накопления. Аблация остаточной тиреоидной ткани достигается при поглощенной дозе около 300 Гр. Успешное разрушение метастазов дифференцированного рака щитовидной железы отмечается при дозах 80-140 Гр. Не наблюдается эффекта при поглощенной дозе менее 35 Гр. Повторное введение Na 131 I с интервалом 3-6 месяцев проводится при выявлении очагов гиперфиксации радиойода до их полного исчезновения.

Полное излечение оценивается по следующим критериям:

Отдаленные метастазы – основная причина смерти при дифференцированных формах рака щитовидной железы. Почти 10% пациентов с папиллярным раком и до 25% – с фолликулярным имеют отдаленные метастазы. Приблизительно половина отдаленных метастазов диагностируется при первичном обращении. Отдаленные метастазы встречаются чаще у пациентов после 40 лет. 5-летняя выживаемость больных, у которых метастазы способны накапливать йод-131 и достигалась полная ремиссия, составляет 96%, 10 летняя – 93%. В то время как при отсутствии ремиссии 5-летняя выживаемость не превышает 37%, 10-летняя – 14%.

При изучении характера отдаленного метастазирования 914 больных, наблюдаемых в клинике МРНЦ РАМН, в возрасте от 4 до 73 лет, у 331 (27%) пациента были отдаленные метастазы рака щитовидной железы в легкие. Метастазы рака щитовидной железы в легкие наиболее часто – 179 (55%) случаев – сочетались с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Метастатическое поражение только легких без регионарных и отдаленных метастазов других локализаций имели 40 (12%) пациентов. Сочетание метастатического поражения легких и костей скелета наблюдали у 18 (5%) больных. Различные варианты сочетания метастазов рака щитовидной железы в легкие с метастазами других локализаций встречались у 94 (28%) больных. Из редких локализаций метастазирования отмечали метастазы в печень, почки, головной мозг, подкожную жировую клетчатку, парафаренгиальные, подмышечные, забрюшинные лимфатические узлы. В группе больных с метастазами в легкие и средостение полный эффект лечения достигнут у 54,7% пациентов, стабилизация отмечена у 15,9%, которые на момент анализа находятся в процессе лечения. Суммарные активности за период лечения составили от 140 до 2390 мКи 131I. Показатели 5- и 10-летней выживаемости больных – 97,6% и 88,8% соответственно.

Метастазы в кости рака щитовидной железы представляют сложную проблему для полного излечения. Проанализированы результаты лечения 103 больных в возрасте от 20 до 73 лет с метастазами в кости рака щитовидной железы при гистологическом подтверждении высокодифференцированного варианта первичной опухоли. Фолликулярный рак был выявлен у 70 (69%) пациентов при метастатическом поражении только скелета и у 57 (55%) больных при сочетании метастазов в костях с метастазами в лимфатические узлы шеи, средостение, легкие, печень и другие органы. Срок наблюдения составил от 1 года до 12 лет. Средняя продолжительность жизни больных раком щитовидной железы с изолированным поражением скелета составила 7,9 лет, пациентов с сочетанием метастатического процесса в костях и других органах – 9,4 года. Применение радионуклидной терапии в комплексном лечении этого тяжелого контингента больных улучшает показатели 5- и 10-летней выживаемости до 59,6% и 44,8% соответственно.

Достоверно выше эффективность комбинированного лечения рака щитовидной железы при проведении радиойодтерапии в ранние сроки после хирургического этапа. Как следствие уменьшается вероятность развития рецидива заболевания, повторных оперативных вмешательств, сопровождающихся повышенным риском осложнений в виде травматизации возвратных нервов и паращитовидных желез. Кроме того, радиойодаблация позволяет на ранних этапах выявлять и успешно лечить отдаленные метастазы еще до их рентгенологического выявления. Наиболее эффективно лечение больных с легочными метастазами и одиночными костными метастазами, не выявляемыми при рентгенографии. Радиойодтерапия у пациентов с крупноузловыми метастазами в легкие или множественными метастазами в кости имеет меньшую эффективность.

Таким образом, радиойодтерапия играет ключевую роль в комбинированном лечении дифференцированного рака щитовидной железы, она показана пациентам с отдаленными метастазами и потенциально высоким риском рецидива опухоли. Применение радиойодтерапии возможно только после тотального или околототального удаления щитовидной железы, регионарных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы через 3-4 недели, и/или после отмены тироксина за 3 недели или трийодтиронина – за 2 недели до лечения. Активное накопление радиойода обеспечивается правильной подготовкой и позволяет разрушить остаточную тиреоидную ткань, очаги опухоли и метастазы, не удаленные оперативным путем.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Источник