Рамиприл или периндоприл что эффективнее
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Сравнительное изучение эффективности и переносимости оригинальных и генерических препаратов периндоприла
Изучены терапевтическая эквивалентность и переносимость двух препаратов периндоприла и фармакоэкономическая целесообразность их применения у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
Therapeutic equivalence and tolerance of two medications of perindopril and the pharmaco-economic expediency of their application in patients with slight and moderate arterial hypertension are studied.
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире [1–3].
Согласно результатам обследования российской национальной представительной выборки, стандартизированной по возрасту, распространенность АГ у мужчин составляет 37,2%, у женщин — 40,4% [4].
АГ является хорошо изученным и доказанным независимым фактором риска развития инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Имеющиеся в настоящее время данные доказательной медицины в кардиологии предоставляют врачу огромные возможности в отношении лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В многочисленных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность целого ряда лекарственных препаратов предупреждать возникновение осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и, в конечном счете, продлевать жизнь больных [5–6], однако не следует забывать о том, что все результаты этих исследований были получены с использованием оригинальных препаратов.
На российском рынке сегодня представлены три вида лекарственных препаратов: оригинальные лекарства, воспроизведенные препараты, или генерики, и фальсификаты. По официальным источникам соотношение инновационных и воспроизведенных препаратов в России определяется как 1:4 (Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2009).
Единственным недостатком оригинальных препаратов является их высокая стоимость, ограничивающая их широкое применение [7].
Генерики с доказанной терапевтической эквивалентностью оригинальным препаратам могут применяться в клинической практике, и только при назначении таких генериков мы сможем ожидать таких же результатов в отношении предупреждения риска сердечно-сосудистых осложнений, которые были получены в контролируемых рандомизированных исследованиях с оригинальными препаратами [8].
Целью нашей работы являлось изучение терапевтической эквивалентности и переносимости двух препаратов периндоприла и фармакоэкономической целесообразности их применения у больных мягкой и умеренной АГ.
Материалы и методы исследования
Характеристика материала
В исследование было включено 45 пациентов (19 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст — 53 года).
Протокол исследования
Все 45 пациентов, включенных в исследование, получили по 2 курса (длительностью по 2 месяца каждый) гипотензивной терапии оригинальным (Престариум А производства компании Servier, Франция) и воспроизведенным периндоприлом (Парнавел производства ООО «Озон», Россия).
Последовательность назначения курсов препаратов для каждого больного определялась путем рандомизации «методом конвертов». Длительность исследования для каждого пациента составила 4 месяца.
Пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) назначалась комбинированная терапия (периндоприл + индапамид). Всем пациентам, включенным в исследование, проводились рутинные лабораторные методы исследования, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), ультразвуковая допплерография бассейна средних мозговых артерий (УЗДГ СМА), суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и нейропсихологическое тестирование (краткое исследование психического состояния (Mini-Mental State Examination — MMSE), FAB-шкала (Frontal Assessment Battery), тест на запоминание 10 слов).
Через 2 месяца лечения проводилось контрольное СМАД с последующей перекрестной заменой препарата: оригинального на воспроизведенный и наоборот, и пациент в течение 2 месяцев продолжал курс терапии, по окончании которого вновь проводилось контрольное СМАД, рутинные лабораторные методы исследования, ЭКГ, УЗДГ СМА, СМАД, ЭХО-КГ и нейропсихологическое тестирование (MMSE, FAB-шкала, тест на запоминание 10 слов).
На протяжении всего исследования проводилась оценка общей переносимости, контроль АД и ЧСС, а также фиксировались возможные побочные действия препарата.
А. И. Малыхина*
М. В. Журавлева**, доктор медицинских наук, профессор
А. К. Стародубцев**, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Рогачева*
* ГУЗГКБ № 23 им. Медсантруд ДЗ Москвы,
** ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
Эффекты рамиприла в лечении и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются одной из наиболее популярных групп препаратов среди врачей, что объясняется широким спектром показаний к их применению. В настоящее время чаще используют пролонгированные ингибиторы АПФ, которые можно назначать один раз в день. Наибольший интерес вызывают препараты, обладающие повышенным сродством к тканевому АПФ, которые теоретически могут иметь преимущества по органопротективным свойствам. Одним из таких препаратов является рамиприл, который до последнего времени сравнительно редко применялся в России, однако в настоящее время он зарегистрирован под названием Хартил («Egis»). Выпускается в таблетках по 2,5, 5 и 10 мг, которые назначают один раз в сутки.
Артериальная гипертония
Одним из основных показаний к применению ингибиторов АПФ остается артериальная гипертония. В 8-недельном исследовании CARE эффективность рамиприла изучалась у 11100 больных легкой и умеренной артериальной гипертонией, которые находились под наблюдением врачей общей практики [1]. Лечение начинали с дозы 2,5 мг один раз в день, которую постепенно увеличивали, чтобы добиться снижения АД до целевых значений. Снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст. или по крайней мере на 10 мм рт.ст. было достигнуто у 86,0% больных; частота ответа была самой высокой у пожилых людей (87,2%). Снижение систолического АД до 140 мм рт.ст. или по крайней мере на 20 мм рт.ст. наблюдалось у 70,4% больных с изолированной систолической гипертонией. Нежелательные реакции были легко выраженными. Таким образом, монотерапия рамиприлом привела к нормализации или значительному снижению АД у подавляющего большинства больных артериальной гипертонией.
Одной из основных характеристик антигипертензивных препаратов является их способность вызывать регресс гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Увеличение массы левого желудочка считают независимым фактором риска развития сердечнососудистых осложнений. В исследовании RACE были сопоставлены эффекты рамиприла и атенолола на массу миокарда у 193 больных артериальной гипертонией [2]. Длительность лечения составляла 6 месяцев. Систолическое и диастолическое АД значительно снизилось при лечении как рамиприлом, так и атенололом; достоверная разница между двумя группами отсутствовала. Однако снижение массы левого желудочка было отмечено только при лечении рамиприлом. Многофакторный анализ показал, что рамиприл вызывает значительно более выраженное снижение массы левого желудочка, чем атенолол.
В плацебоконтролируемом исследовании сравнивали влияние 6-месячной терапии рамиприлом в двух дозах (5 и 1,25 мг) на массу левого желудочка у 115 больных с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка [3]. У больных, получавших рамиприл в дозе 5 мг, индекс массы левого желудочка достоверно снизился, а у больных группы плацебо увеличился (-10,8 и + 4,1 г/м2 соответственно; р=0,008). В дозе 1,25 мг рамиприл вызывал недостоверное снижение массы миокарда (-7,0 г/м2; р=0,06). Изменения АД не позволяли предсказать снижение массы левого желудочка.
В исследовании AASK были сопоставлены нефропротективные эффекты рамиприла, β-адреноблокатора и дигидропиридинового антагониста кальция у 1094 афроамериканцев с гипертоническим нефроангиосклерозом (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] 20-65 мл/мин/ 1,73 м2), которых наблюдали от 3 до 6,4 лет [4]. Лечение начинали с рамиприла, метопролола или амлодипина. Чтобы добиться целевого АД, при необходимости к указанным препаратам добавляли другие средства. Пациенты были также разделены на две группы в зависимости от целевого контроля АД. Динамика СКФ не зависела от степени снижения АД и была сопоставимой в группах больных, начинавших лечение с препаратов разных классов. Однако терапия рамиприлом привела к снижению риска комбинированной конечной точки (снижение СКФ более чем на 50%, терминальная почечная недостаточность или смерть) на 22% и 38% по сравнению с метопрол ол ом и амлодипином соответственно. Таким образом, рамиприл достоверно превосходил β-адреноблокатор и антагонист кальция по нефропротективной эффективности. Полученные данные подтверждают, что при наличии признаков нефропатии у больных, артериальной гипертонией лечение целесообразно начинать с ингибитора АПФ.
Вторичная профилактика у пациентов группы риска
Одним из самых крупных и важных исследований рамиприла является НОРЕ, в котором изучалась эффективность препарата в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у 9297 пациентов группы высокого риска, не страдающих скрытой дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью [5]. Критериями высокого риска служили сосудистые заболевания или сахарный диабет + еще по крайней мере один сердечно-сосудистый фактор риска. Фракция выброса левого желудочка у всех больных была нормальной. В течение в среднем 5 лет проводили терапию рамиприл ом в дозе 10 мг/сут или плацебо. Терапия рамиприлом привела к снижению суммарного риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин на 22% (р 65 лет, перенесших острый инфаркт миокарда. Анализ проводили на основании больничных баз данных [11]. В исследование были включены 7512 больных, которым был выписан рецепт на ингибитор АПФ в течение 30 дней после выписки. Пациенты продолжали прием того же препарата в течение по крайней мере 1 года. При лечении эналаприлом, фозиноприлом, каптоприлом, квинаприлом и лизиноприлом смертность была выше, чем при лечении рамиприлом. Отношения шансов составили соответственно 1.47, 1.71, 1.56, 1.58 и 1.28. Таким образом, рамиприл по профилактической эффективности примерно в 1,5 раза превосходил другие ингибиторы АПФ у пожилых больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Недостатком этого исследования является его ретроспективный характер (крупные прямые сравнительные исследования ингибиторов АПФ не проводились), поэтому исследователи не могли учесть различные характеристики больных, которые могли отразиться на полученных данных. Тем не менее, результаты этого исследования согласуются с доказанной кардиопротективной эффективностью рамиприла, установленной в контролируемых клинических исследованиях (НОРЕ, AIRE) и демонстрируют целесообразность широкого применения препарата у пожилых пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.
Реваскуляризация коронарных артерий
Нефропатия
У больных с диабетической нефропатией ингибиторы АПФ оказывают антипротеинурическое действие и тормозят прогрессирующее снижение СКФ. В исследовании АТLАNTIS изучались нефропротективные свойства рамиприла у 140 больных сахарным диабетом 1 типа и нефропатией, проявлявшейся микроальбуминурией [15]. В исследование включали больных, не страдающих артериальной гипертонией. Авторы сравнивали эффект рамиприла в низкой (1,25 мг) и более высокой дозе (5 мг) и плацебо. Через 2 года доля пациентов, у которых микроальбуминурия перешла в макроальбуминурию, была ниже в группах рамиприла, хотя разница с группой плацебо не достигла статистической значимости. При лечении рамиприлом (все пациенты) микроальбуминурия в течение 2 лет достоверно снизилась по сравнению с группой плацебо (р=0,013). Нормализация альбуминурии ( 3 г/сут.
У 186 больных с протеинурией 1-3 г/сут динамика СКФ достоверно не отличалась между группами [18]. Тем не менее, развитие терминальной почечной недостаточности в группе рамиприла отмечалось значительно реже (9/99 и 18/87 соответственно; относительный риск 2,72) (рис. 2, см. 3 стр. обложки). Кроме того, в этой группе наблюдалось снижение частоты развития нефротической протеинурии (15/99 и 27/87; относительный риск 2,40). У больных с исходной СКФ 45 мл/мин/l,73 м2 или менее и протеинурией > 1,5 г/сут отмечено более быстрое прогрессирование нефропатии, а эффект рамиприла оказался наиболее выраженным. Протеинурия снизилась на 13% в группе рамиприла и увеличилась на 15% в контрольной группе. Частота сердечнососудистых осложнений была сопоставимой. Таким образом, у больных с недиабетическими нефропатиями ингибитор АПФ давал нефропротективный эффект даже при протеинурии, не достигшей нефротического уровня.
После завершения исследования REIN было продолжено наблюдение 97 больных [19]. Пациенты группы рамиприла продолжали его прием в той же суточной дозе, в то время как больным контрольной группы начинали лечение этим препаратом. Основными конечными точками были снижение СКФ и развитие терминальной почечной недостаточности (лечение диализом). Терапия рамиприлом в обеих группах привела к замедлению снижения СКФ. При последнем визите средняя СКФ у больных основной группы была на 33% выше, чем у больных контрольной группы, а частота терминальной почечной недостаточности почти в два раза ниже. Более чем через 3б месяцев после начала лечения новых случаев терминальной почечной недостаточности в основной группе не зарегистрировали, в то время как в контрольной группе ее частота составила 30%. Таким образом, нефропротективный эффект рамиприла сохранялся в отдаленном периоде. Полученные данные свидетельствуют о том, что всем больным хроническим гломерулонефритом желательно назначать рамиприл на длительный срок. Если больные получают терапию антигипертензивными средствами, то к ним целесообразно добавить этот препарат даже при наличии адекватного контроля АД.
Заключение
Рамиприл является одним из наиболее изученных ингибиторов АПФ. В рандомизированных клинических исследованиях доказана его эффективность в лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, а также профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных группы высокого риска, в том числе страдающих сахарным диабетом, и прогрессирования диабетической и недиабетической нефропатии. Таким образом, спектр показаний к назначению рамиприла включает в себя по сути дела все наиболее распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы и почек.
Литература
Рамиприл или периндоприл что эффективнее
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Институт профессионального образования, Москва, Россия
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
Принципы выбора ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Особенности периндоприла
Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(9): 115-118
Морозова Т. Е., Гонтаренко С. В., Кузьмина Е. Р. Принципы выбора ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Особенности периндоприла. Терапевтический архив. 2014;86(9):115-118.
Morozova T E, Gontarenko S V, Kuz’mina E R. Principles of choice of an angiotensin-converting enzyme inhibitor: Specific features of perindopril. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(9):115-118.
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Институт профессионального образования, Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Институт профессионального образования, Москва, Россия
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России, несмотря на достигнутый в последнее десятилетие существенный прогресс в сфере диагностики и лечения ССЗ. Экспертами Всемирной организации здравоохранения прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как в развитых, так и экономически развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни [1, 2].
Среди многочисленных классов антигипертензивных препаратов особое место занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые широко используются при лечении больных АГ с ХСН, ИМ, диабетической и недиабетической нефропатией. Такое многопрофильное применение связано со специфическим воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), повышенная активность которой играет важную роль в различных патологических состояниях. Кроме того, большое значение имеет их способность повышать концентрацию брадикинина и оксида азота в плазме крови и ингибировать симпатическую часть вегетативной нервной системы.
Преимущества ингибиторов АПФ объясняются особенностями их действия и способностью (в отличии от БРА) влиять не только на прессорные, но и на депрессорные механизмы регуляции АД. В совокупности данные экспериментальных и клинических исследований дают основание считать, что способность ингибиторов АПФ предупреждать тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (ССО) по крайней мере частично, связана с их тканевыми эффектами, ведущими к восстановлению структуры и функции эндотелия артериальной стенки. В связи с этим подавление активности локального АПФ, торможение развития дисфункции эндотелия (ДЭ) и атеросклеротического процесса с помощью лекарственных средств, блокирующих активность РААС, уменьшающих продукцию ангиотензина II (АТII) и разрушение брадикинина, является патогенетически обоснованным подходом.
Несмотря на то что клиническое значение различий физико-химических свойств ингибиторов АПФ обсуждалось в течение многих лет, до настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос, каково их клиническое значение. Очевидно, что реальное клиническое значение имеют различия не столько в химической структуре отдельных представителей этого класса препаратов, сколько в фармакокинетических показателях, таких как продолжительность торможения активности АПФ и соответственно действия, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, биодоступность, связывание с белками плазмы и, конечно, сродство к тканевым компонентам РААС. Именно последнее свойство является важной отличительной характеристикой ингибиторов. Сравнительную выраженность вазодилатирующего действия ингибиторов АПФ, в которой за единицу принята активность каптоприла, можно представить следующим образом: каптоприл (1)
Комбинированная терапия больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией
Продолжение. Начало см.: «Лечащий Врач», № 1, 2007 г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ являются эффективными и безопасными средствами. Помимо снижения АД, препараты оказывают благоприятные эффекты, препятствуя появл
Продолжение. Начало см.: «Лечащий Врач», № 1, 2007 г.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ являются эффективными и безопасными средствами. Помимо снижения АД, препараты оказывают благоприятные эффекты, препятствуя появлению и прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений, эффективно снижают смертность больных сердечной недостаточностью. Их рекомендуется назначать при левожелудочковой дисфункции, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии.
В таблице 1 представлены основные ингибиторы АПФ, их средние дозы и кратность приема.
 |
| Таблица 1. Ингибиторы АПФ, применяющиеся у больных ИБС с артериальной гипертензией |
Дозу ингибитора АПФ и кратность его приема в течение суток подбирают таким образом, чтобы обеспечить 24-часовой контроль за уровнем артериального давления (АД) и в то же время не допустить чрезмерного снижения АД при максимальном действии препарата. Для этого необходимо измерять АД на максимуме действия данного препарата и в конце междозового интервала (обычно через 24 ч после приема ингибитора АПФ длительного действия).
Имеются данные о дополнительных кардиопротекторных свойствах ингибиторов АПФ у группы больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с артериальной гипертензией (АГ), которые нельзя объяснить только снижением АД. Было показано, что ингибиторы АПФ влияют на основные патологические процессы, лежащие в основе коронарной болезни сердца — вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), формирование тромба. Протекторное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции оксида азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является и артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках [6, 20]. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитратов (часто назначаемые больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.
Некоторые препараты ингибиторов АПФ (Моноприл) оказывают благоприятное влияние на суточный профиль АД, обеспечивая стабильный на протяжении суток уровень гемодинамики, снижение постнагрузки на ЛЖ. Возможно, именно эта особенность антигипертензивного эффекта и определяет способность моноприла избирательно устранять эпизоды ночной ишемии миокарда [16].
В. П. Лупанов, доктор медицинских наук, профессор
НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова, Москва