Рамиприл или периндоприл что лучше

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Лизиноприл в практике интерниста по данным современных европейских, американских и российских рекомендаций

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Завершает сегодня наш блок профессор Небиеридзе Давид Васильевич. Давид Васильевич расскажет про европейские, американские и российские рекомендации. Изменилось ли место ингибиторов АПФ в практике интерниста согласно этим рекомендациям.

Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо, Оксана Михайловна, я, прежде всего, хотел бы отметить, что мне приятно очередной раз участвовать в интернет-сессии, которую возглавляет академик Ивашкин, профессор Драпкина. И эта интернет-сессия, действительно, стала очень популярной среди врачей, я это точно знаю по отзывам врачей, поэтому мне очень приятно в ней участвовать. И надеюсь, что мое сообщение тоже принесет пользу практическим врачам.

Честно говоря, у моего доклада другое, непростое название: «Ингибиторы АПФ в клинической практике: все ли мы знаем об их возможностях?». Мне кажется, это самый сложный доклад, потому что все всё знают об ингибиторах АПФ, но, может быть, врачи найдут какую-то новую информацию в моем сообщении.

Как вы знаете, наверное, ни одна клиническая ситуация, начиная от артериальной гипертонии и заканчивая клинической сердечной недостаточностью, не обходится без ингибиторов АПФ.

Я хотел бы начать с артериальной гипертонии. Как известно, ингибиторы АПФ являются одним из пяти основных классов антигипертензивных препаратов, которые прописаны в рекомендациях. Но надо признать и другое, что возможности ингибиторов АПФ значительно шире, чем просто снижение артериального давления. Давайте вспомним механизм действия ингибиторов АПФ. Но прежде я все-таки хотел бы отметить, что первое, что требуется от препарата, не только ингибитора АПФ, а любого препарата класса антигипертензивных препаратов – это, конечно, достижение целевых цифр артериального давления. Напомню эти цифры, программа минимум –140/90 мм ртутного столба при хорошей переносимости можно дальше снижать артериальное давление. Но ингибиторы АПФ славятся тем, что если мы вспомним механизм действия, они предупреждают образование ангиотензина-II. Собственно, ангиотензин-II и приводит как раз к поражениям органов-мишеней. На уровне сосудов – это гипертрофия с последующей вазоконстрикцией. На уровне сердца – это гипертрофия тоже миокарда. На уровне почек – это клубочковая гипертензия с последующей протеинурией. И как бы предупреждая эти эффекты ангиотензина-II, ингибиторы АПФ обладают тотальной органопротекцией, то есть ангиопротекцией, нефропротекцией, кардиопротекцией.

А в рекомендациях по артериальной гипертонии, то есть в стратегии лечения артериальной гипертонии, очень важное значение имеет органопротекция, потому что использование препаратов, а таковыми, безусловно, являются ингибиторы АПФ, которые обладают органопротективными эффектами, конечно, это позволяет более существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Как вы знаете, именно максимальное снижение риска является основной целью антигипертензивной терапии.

Надо сказать, что, как показывают исследования, у большинства пациентов с артериальной гипертонией, которые впервые обращаются к врачу, выявляются поражения органов-мишеней.

Например, исследование, проведенное нашим центром. Это больные с артериальной гипертонией, которые состоят на учете у врача. У 70% отмечается гипертрофия левого желудочка. Причем из анализа сознательно были исключены лица с тяжелой артериальной гипертонией, то есть это по сути лица с мягкой и умеренной гипертонией. То есть 7 из 10 пациентов, которые обращаются к врачу, если активно у них выявлять гипертрофию левого желудочка, то можно, в общем-то, это поражение органов-мишеней найти – эти данные очень впечатляют. Вот данные, которые представлены директором нашего центра, профессором Бойцовым и его докторанткой Уразалиной: у 60% пациентов среднего и низкого риска при активном обследовании выявляется атеросклероз сонных артерий – это тоже одно из поражений органов-мишеней.

Микроальбуминурия по мнению европейских экспертов по артериальной гипертонии – довольно частая находка при артериальной гипертонии, и по этому маркеру мы в настоящее время можем судить не просто о поражении почек, но она является достаточно информативным маркером будущей сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, если мы применяем препараты, а ингибиторы, в первую очередь, относятся именно к этой группе, которая обеспечивает органопротекцию, мы можем более убедительно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Приведем пример исследования. В одной группе применяли препараты, которые кроме снижения артериального давления обеспечивают регресс гипертрофированного левого желудочка. Правый столбик – это препарат, который просто снижает артериальное давление. То есть препарат, который и снижает давление, и обеспечивает регресс гипертрофированного левого желудочка, обеспечивает более чем выраженное снижение, то есть в 3,5 раза больше снижение риска, чем просто применение препарата, который контролирует артериальное давление. То же самое относится к органопротекции на уровне почек. Исследования показывают, что, даже не устранив полностью микроальбуминурию, а просто снизив ее до определенного уровня, все равно мы добиваемся уменьшения риска как почечных, так и сердечно-сосудистых заболеваний. Не случайно ингибиторы АПФ прописаны в российских рекомендациях – их место при любых вариантах поражения органов-мишеней, будь это гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз магистральных сосудов, микроальбуминурия, нефропатия – везде поле деятельности для ингибиторов АПФ.

Один интригующий вопрос, который можно было бы отнести к любому классу антигипертензивных препаратов. Все ли ингибиторы АПФ одинаковы? Если взять по отдельным представителям, за последние годы пока что был выпущен один документ экспертов европейского общества кардиологов по ингибиторам АПФ, где ставился такой вопрос. Чем обусловлена такая поставка вопроса? Обусловлена она тем, что разные представители ингибиторов АПФ по-разному блокируют активность ренин-ангиотензиновой системы в тканях. И в зависимости от степени блокирования, по мнению экспертов, ингибиторы АПФ, которые блокируют ренин-ангиотензиновую систему более выражено, предполагается, что они более эффективны и в плане снижения артериального давления, и в плане более эффективного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Но это пока остается на уровне догадок, так как для того чтобы сравнить отдельных представителей ингибиторов АПФ, конечно, нужны сравнительные исследования с конечными точками, где непосредственно сравниваются эти отдельные представители.

Тем не менее все-таки вопрос остается открытым. К примеру, если сравнить степень блокирования активности АПФ в тканях, в частности, эндотелии аорты. Сравнивали три представителя ингибиторов АПФ: Фозиноприл, Лизиноприл, Рамиприл. Как вы видите, Лизиноприл более эффективно блокирует активность АПФ, чем Фозиноприл и Рамиприл: в течение 24 часов более 50% заблокирована активность АПФ на фоне применения Лизиноприла. Возможно, это и определяет то, что суточный профиль на фоне применения Лизиноприла меняется в лучшую сторону.

Здесь представлено сравнение Лизиноприла и Эналаприла. И видите, что на фоне применения Лизиноприла индекс времени гипертонии, то есть нагрузки гипертонией пациентов в течение суток, более выражено уменьшается, чем на фоне применения Эналаприла.

А вот посмотрите, это очень важный момент: долгосрочный эффект Лизиноприла, который, в общем-то, предупреждает повышение артериального давления в ранние утренние часы. Как мы знаем, именно в эти утренние часы возникают такие серьезные осложнения, как инсульты и инфаркты.

То ли в шутку, то ли в серьез Диротон называют «препаратом пьющих и курящих пациентов». Диротон – это действительно единственный ингибитор АПФ, который не метаболизируется в печени. То есть его можно применять у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, в том числе и алкогольного генеза.

Это что касается антигипертензивного эффекта. Но вот что касается органопротективных эффектов, то есть убедительные доказательства того, что этот препарат обладает нефропротекторным эффектом, кардиопротекторным эффектом. Свидетельство тому, например, исследование EUCLID – многоцентровое исследование, которое было проведено в Европе, 530 пациентов с сахарным диабетом, в том числе и с микроальбуминурией. Изучали эффекты в течение двух лет лечения Лизиноприлом. Посмотрите, примерно на 50% снижается уровень микроальбуминурии. Я уже говорил раньше, что действительно, любая степень снижения микроальбуминурии положительно влияет на конечные точки. Снижается также риск прогрессирования диабетической нефропатии, тоже на 50%.

Другой вариант кардиопротекции, то есть это уже регресс гипертрофированного левого желудочка: в течение трех лет мы отмечаем существенное снижение индекса массы миокарда левого желудочка. То есть это выраженный кардиопротективный эффект на фоне применения Диротона.

Очень интересные данные: пациенты с ожирением, так же как и курящие пациенты представляют определенную проблему для антигипертензивной терапии. В частности, у пациентов с ожирением из-за инсулинорезистентности повышается активность симпатической нервной системы, и снижать давление у них значительно сложнее, чем у пациентов с нормальным весом. И было показано, что у пациентов с ожирением применение Лизиноприла уменьшает уровень инсулина, как базального, так и стимулированного. То есть это говорит о том, что улучшается чувствительность тканей к инсулину, что, в общем-то, приводит к более выраженному снижению артериального давления, например, у того же Лизиноприла по сравнению с гидрохлортиазидом. Здесь представлены данные известного исследования TROPHY, где сравнивался антигипертензивный эффект Лизиноприла с гидрохлортиазидом. И вот у больных с ожирением, за счет того что Лизиноприл улучшает чувствительность тканей к инсулину, степень нормализации артериального давления до целевых цифр была более выражена у пациентов, которые лечились Лизиноприлом.

Здесь, мне кажется, представлены уникальные данные, когда сравнивался риск развития сахарного диабета на фоне применения различных антигипертензивных препаратов. Причем, обратите внимание, это крупномасштабные исследования (INVEST, ALLHAT), где участвовало огромное количество пациентов. Естественно, развитие сахарного диабета не являлось основной конечной точкой, то есть главной целью этого исследования, но попутная находка свидетельствует о том, что на фоне применения Лизиноприла (в исследовании ALLHAT) частота развития сахарного диабета одна из самых маленьких.

Я приводил предыдущие данные, о влиянии Лизиноприла у пациентов с ожирением, потому что, возможно, обладая таким эффектом в плане улучшения чувствительности к инсулину, этот препарат является одним из лучших, например, у пациентов с метаболическим синдромом. Мы знаем, что пациенты с метаболическим синдромом требуют особо тщательного выбора препарата, чтобы не спровоцировать риск развития сахарного диабета. Особенно это относится, как известно, к некоторым бета-блокаторам и высоким дозам диуретиков.

Кроме Диротона как вы знаете, еще есть Ко-Диротон. Если мы не можем достичь целевого уровня артериального давления на фоне применения одного препарата, то тогда мы прибегаем к комбинации двух препаратов.

До недавнего времени все-таки оставался вопрос о том, насколько вообще ингибиторы АПФ могут быть эффективны при стабильно протекающей ишемической болезни сердца. Были исследования, где была показана эффективность ингибиторов АПФ у пациентов после инфаркта миокарда, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. А вот этот вопрос оставался открытым. Но благодаря исследованию HOPE и исследованию EUROPA, в которых использовались Рамиприл и Периндоприл, было впервые показано, что, действительно, применяя, добавляя к основному лечению у пациентов со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца ингибиторы АПФ (и потом это нашло отражение в рекомендациях), мы улучшаем прогноз этих пациентов. Результаты этого исследования очень важны, и если к вам приходит пациент с ишемической болезнью сердца, не важно, есть у него повышенное артериальное давление или нет, для того чтобы улучшить прогноз, необходимо в числе других препаратов, таких как аспирин и статины, бета-блокаторы, обязательно назначать ингибиторы АПФ, для того чтобы улучшить прогноз у этих пациентов.Это свойство ингибиторов АПФ объясняется вазопротекторным эффектом. За счет того, что ингибиторы АПФ предупреждают деградацию брадикинина, они увеличивают синтез оксида азота, а это основа антиатерогенного эффекта, который заключается в торможении развития и прогрессирования атеросклероза и снижения риска осложнений.

Интересно, что в 2003-м году в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества по гипертонии эксперты сами поставили такой вопрос: почему ингибиторы АПФ, располагая огромным потенциалом, не превосходят другие антигипертензивные препараты в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений? Это действительно интересный вопрос. Огромные возможности ингибиторов АПФ, кроме снижения артериального давления, но очень мало результатов, которые свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ, например, лучше других классов в плане предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. И в ходе исследований сами ответили на этот вопрос. Посмотрите, основная масса исследований все-таки продолжаются в течение 4-5 лет. А за это время очень сложно выявить преимущество какого-то одного класса препаратов над другими. Если бы исследования продолжались бы дольше, то есть такое предположение, что и другие качества препаратов, помимо снижения артериального давления могли бы повлиять на конечные точки. То есть вроде бы, не имея сейчас доказательств в плане преимущества ингибиторов АПФ, все-таки есть такое предположение, что в длительной перспективе этот класс препаратов может оказаться лучше других в плане более убедительного снижения сердечно-сосудистых осложнений.

Завершая свое выступление, еще раз хочу подчеркнуть то обстоятельство, что ингибиторы АПФ являются эффективным классом препаратов на всех этапах развития так называемого сердечно-сосудистого континуума, начиная с артериальной гипертонии и заканчивая хронической сердечной недостаточностью и плюс стабильной ишемической болезнью сердца. Эта ниша, как я уже сказал, для ингибиторов АПФ была открыта сравнительно недавно, то есть на любом этапе применяя ингибиторы АПФ, вы можете эффективно предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений.

Источник

Эффекты рамиприла в лечении и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются одной из наиболее популярных групп препаратов среди врачей, что объясняется широким спектром показаний к их применению. В настоящее время чаще используют пролонгированные ингибиторы АПФ, которые можно назначать один раз в день. Наибольший интерес вызывают препараты, обладающие повышенным сродством к тканевому АПФ, которые теоретически могут иметь преимущества по органопротективным свойствам. Одним из таких препаратов является рамиприл, который до последнего времени сравнительно редко применялся в России, однако в настоящее время он зарегистрирован под названием Хартил («Egis»). Выпускается в таблетках по 2,5, 5 и 10 мг, которые назначают один раз в сутки.

Артериальная гипертония

Одним из основных показаний к применению ингибиторов АПФ остается артериальная гипертония. В 8-недельном исследовании CARE эффективность рамиприла изучалась у 11100 больных легкой и умеренной артериальной гипертонией, которые находились под наблюдением врачей общей практики [1]. Лечение начинали с дозы 2,5 мг один раз в день, которую постепенно увеличивали, чтобы добиться снижения АД до целевых значений. Снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст. или по крайней мере на 10 мм рт.ст. было достигнуто у 86,0% больных; частота ответа была самой высокой у пожилых людей (87,2%). Снижение систолического АД до 140 мм рт.ст. или по крайней мере на 20 мм рт.ст. наблюдалось у 70,4% больных с изолированной систолической гипертонией. Нежелательные реакции были легко выраженными. Таким образом, монотерапия рамиприлом привела к нормализации или значительному снижению АД у подавляющего большинства больных артериальной гипертонией.

Одной из основных характеристик антигипертензивных препаратов является их способность вызывать регресс гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Увеличение массы левого желудочка считают независимым фактором риска развития сердечнососудистых осложнений. В исследовании RACE были сопоставлены эффекты рамиприла и атенолола на массу миокарда у 193 больных артериальной гипертонией [2]. Длительность лечения составляла 6 месяцев. Систолическое и диастолическое АД значительно снизилось при лечении как рамиприлом, так и атенололом; достоверная разница между двумя группами отсутствовала. Однако снижение массы левого желудочка было отмечено только при лечении рамиприлом. Многофакторный анализ показал, что рамиприл вызывает значительно более выраженное снижение массы левого желудочка, чем атенолол.

В плацебоконтролируемом исследовании сравнивали влияние 6-месячной терапии рамиприлом в двух дозах (5 и 1,25 мг) на массу левого желудочка у 115 больных с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка [3]. У больных, получавших рамиприл в дозе 5 мг, индекс массы левого желудочка достоверно снизился, а у больных группы плацебо увеличился (-10,8 и + 4,1 г/м2 соответственно; р=0,008). В дозе 1,25 мг рамиприл вызывал недостоверное снижение массы миокарда (-7,0 г/м2; р=0,06). Изменения АД не позволяли предсказать снижение массы левого желудочка.

В исследовании AASK были сопоставлены нефропротективные эффекты рамиприла, β-адреноблокатора и дигидропиридинового антагониста кальция у 1094 афроамериканцев с гипертоническим нефроангиосклерозом (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] 20-65 мл/мин/ 1,73 м2), которых наблюдали от 3 до 6,4 лет [4]. Лечение начинали с рамиприла, метопролола или амлодипина. Чтобы добиться целевого АД, при необходимости к указанным препаратам добавляли другие средства. Пациенты были также разделены на две группы в зависимости от целевого контроля АД. Динамика СКФ не зависела от степени снижения АД и была сопоставимой в группах больных, начинавших лечение с препаратов разных классов. Однако терапия рамиприлом привела к снижению риска комбинированной конечной точки (снижение СКФ более чем на 50%, терминальная почечная недостаточность или смерть) на 22% и 38% по сравнению с метопрол ол ом и амлодипином соответственно. Таким образом, рамиприл достоверно превосходил β-адреноблокатор и антагонист кальция по нефропротективной эффективности. Полученные данные подтверждают, что при наличии признаков нефропатии у больных, артериальной гипертонией лечение целесообразно начинать с ингибитора АПФ.

Вторичная профилактика у пациентов группы риска

Одним из самых крупных и важных исследований рамиприла является НОРЕ, в котором изучалась эффективность препарата в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у 9297 пациентов группы высокого риска, не страдающих скрытой дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью [5]. Критериями высокого риска служили сосудистые заболевания или сахарный диабет + еще по крайней мере один сердечно-сосудистый фактор риска. Фракция выброса левого желудочка у всех больных была нормальной. В течение в среднем 5 лет проводили терапию рамиприл ом в дозе 10 мг/сут или плацебо. Терапия рамиприлом привела к снижению суммарного риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин на 22% (р 65 лет, перенесших острый инфаркт миокарда. Анализ проводили на основании больничных баз данных [11]. В исследование были включены 7512 больных, которым был выписан рецепт на ингибитор АПФ в течение 30 дней после выписки. Пациенты продолжали прием того же препарата в течение по крайней мере 1 года. При лечении эналаприлом, фозиноприлом, каптоприлом, квинаприлом и лизиноприлом смертность была выше, чем при лечении рамиприлом. Отношения шансов составили соответственно 1.47, 1.71, 1.56, 1.58 и 1.28. Таким образом, рамиприл по профилактической эффективности примерно в 1,5 раза превосходил другие ингибиторы АПФ у пожилых больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Недостатком этого исследования является его ретроспективный характер (крупные прямые сравнительные исследования ингибиторов АПФ не проводились), поэтому исследователи не могли учесть различные характеристики больных, которые могли отразиться на полученных данных. Тем не менее, результаты этого исследования согласуются с доказанной кардиопротективной эффективностью рамиприла, установленной в контролируемых клинических исследованиях (НОРЕ, AIRE) и демонстрируют целесообразность широкого применения препарата у пожилых пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

Реваскуляризация коронарных артерий

Нефропатия

У больных с диабетической нефропатией ингибиторы АПФ оказывают антипротеинурическое действие и тормозят прогрессирующее снижение СКФ. В исследовании АТLАNTIS изучались нефропротективные свойства рамиприла у 140 больных сахарным диабетом 1 типа и нефропатией, проявлявшейся микроальбуминурией [15]. В исследование включали больных, не страдающих артериальной гипертонией. Авторы сравнивали эффект рамиприла в низкой (1,25 мг) и более высокой дозе (5 мг) и плацебо. Через 2 года доля пациентов, у которых микроальбуминурия перешла в макроальбуминурию, была ниже в группах рамиприла, хотя разница с группой плацебо не достигла статистической значимости. При лечении рамиприлом (все пациенты) микроальбуминурия в течение 2 лет достоверно снизилась по сравнению с группой плацебо (р=0,013). Нормализация альбуминурии ( 3 г/сут.

У 186 больных с протеинурией 1-3 г/сут динамика СКФ достоверно не отличалась между группами [18]. Тем не менее, развитие терминальной почечной недостаточности в группе рамиприла отмечалось значительно реже (9/99 и 18/87 соответственно; относительный риск 2,72) (рис. 2, см. 3 стр. обложки). Кроме того, в этой группе наблюдалось снижение частоты развития нефротической протеинурии (15/99 и 27/87; относительный риск 2,40). У больных с исходной СКФ 45 мл/мин/l,73 м2 или менее и протеинурией > 1,5 г/сут отмечено более быстрое прогрессирование нефропатии, а эффект рамиприла оказался наиболее выраженным. Протеинурия снизилась на 13% в группе рамиприла и увеличилась на 15% в контрольной группе. Частота сердечнососудистых осложнений была сопоставимой. Таким образом, у больных с недиабетическими нефропатиями ингибитор АПФ давал нефропротективный эффект даже при протеинурии, не достигшей нефротического уровня.

После завершения исследования REIN было продолжено наблюдение 97 больных [19]. Пациенты группы рамиприла продолжали его прием в той же суточной дозе, в то время как больным контрольной группы начинали лечение этим препаратом. Основными конечными точками были снижение СКФ и развитие терминальной почечной недостаточности (лечение диализом). Терапия рамиприлом в обеих группах привела к замедлению снижения СКФ. При последнем визите средняя СКФ у больных основной группы была на 33% выше, чем у больных контрольной группы, а частота терминальной почечной недостаточности почти в два раза ниже. Более чем через 3б месяцев после начала лечения новых случаев терминальной почечной недостаточности в основной группе не зарегистрировали, в то время как в контрольной группе ее частота составила 30%. Таким образом, нефропротективный эффект рамиприла сохранялся в отдаленном периоде. Полученные данные свидетельствуют о том, что всем больным хроническим гломерулонефритом желательно назначать рамиприл на длительный срок. Если больные получают терапию антигипертензивными средствами, то к ним целесообразно добавить этот препарат даже при наличии адекватного контроля АД.

Заключение

Рамиприл является одним из наиболее изученных ингибиторов АПФ. В рандомизированных клинических исследованиях доказана его эффективность в лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, а также профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных группы высокого риска, в том числе страдающих сахарным диабетом, и прогрессирования диабетической и недиабетической нефропатии. Таким образом, спектр показаний к назначению рамиприла включает в себя по сути дела все наиболее распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы и почек.

Литература

Источник