Разрыв дмбс что это
Разрыв межберцового синдесмоза
Истории пациентов
Разрывы межберцового синдесмоза делятся на 3 группы: стабильные, динамически нестабильные, и статически нестабильные. И если статически нестабильные разрывы не представляют трудностей в плане диагностики, то стабильные и динамически нестабильные являются часто пропускаемой травмой. Причиной этого является то, что для их диагностики необходимо выполнить либо специальные рентгенограммы с нагрузкой, либо МРТ, для чего требуется быть крайне настороженным в плане этой патологии. Ниже мы рассмотрим клинический случай динамически нестабильного разрыва дистального межберцового синдесмоза, который также не был диагностирован при первичном обращении за медицинской помощью.
Пациентка Б. 42 лет. Травма в декабре 2017, обратилась на приём в поликлинику, осмотрена травматологом, выполнены стандартные рентгенограммы в прямой и боковой проекции.
При первичном обращении травматологом-ортопедом установлен диагноз: «повреждение связочного аппарата левого голеностопного сустава», наложена гипсовая лонгетная повязка, пациентка отпущена на 2 недели.
Спустя 2 недели обратилась повторно в связи с сохраняющимися жалобами на боль и отёк в области голеностопного сустава, ощущение нестабильности и подворачивания стопы при ходьбе.
Обратилась в К+31, рекомендовано выполнение функциональных рентгенограмм стоя с нагрузкой весом тела с внутренней ротацией голеней 15 градусов.
У пациентки диагностирован разрыв дистального межберцового синдесмоза. Учитывая, что картина повреждения дистального межберцового синдесмоза визуализируется только при осевой нагрузке, данное повреждение относится ко 2 типу повреждений – динамически нестабильных.
В нашей клинике мы придерживаемся активной хирургической тактики при повреждениях дистального межберцового синдесмоза 2-го и 3-го типа, и консервативной тактики при повреждениях 1 типа.
На момент повторной консультации пациентка от госпитализации отказалась по социальным показаниям. Оперативное вмешательство выполнено спустя 5 недель после травмы, учитывая время прошедшее с момента повреждения принято решение о выполнении вмешательства открыто. Фиксация дистального межберцового синдесмоза выполнена с использованием позиционного винта и пуговчатых фиксаторов, передняя таранно-малоберцовая связка рефиксирована при помощи анкерного винта. Ниже представлены рентгенограммы из операционной: внешний вид до фиксации, прелиминарная фиксация при помощи костной цапки, окончательная фиксация при помощи позиционного винта и пуговчатых фиксаторов, также произведена фиксация передней таранно-малоберцовой связки к месту прикрепления. 
Послеоперационный реабилитационный протокол включил фиксацию в ортезной повязке, ЛФК через сутки после оперативного вмешательства, обучение ходьбе с дополнительной опорой на костыли. Пациентка выписана на амбулаторное долечивание через 3 суток после операции.
Выше представлены рентгенограммы и внешний вид конечности после операции. Следующим этапом планируется удаление позиционного винта через 6 недель после оперативного вмешательства с возвращением к полной нагрузке через 8 недель.
Разрыв дмбс что это
Повреждение межберцового синдесмоза
Повреждение межберцового синдесмоза
Большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой в дистальном отделе межберцовым синдесмозом, который расположен над голеностопным суставом. Синдесмоз обеспечивает конгруентность двух суставов – дистального большеберцово-малоберцового и голеностопного, правильность соотношения и подвижность берцовых костей в нескольких плоскостях. В состав межберцового синдесмоза входят 4 связки.
Дистальная передняя связка размером 20 мм проходит под углом к горизонтальной и сагиттальной плоскости. Связка обладает наименьшей прочностью изо всех структур синдесмоза. Она удерживает обе берцовые кости, поддерживает прочность вилки берцовых костей и препятствует ротации таранной кости. Дистальная задняя связка расположена горизонтально, идет под углом к горизонтальной плоскости и имеет 2 слоя. Это самая прочная связка, которая взаимодействует с передней связкой, удерживает вилку голеностопного сустава и предотвращает трансляцию таранной кости назад. Нижняя поперечная связка покрывает край большеберцовой кости и образует заднюю хрящевую губу. Связка предохраняет берцовые кости от давления со стороны таранной кости и препятствует её трансляции. Межкостная тибио-фибулярная связка расположена между выступами большеберцовой кости над щелью голеностопного сустава. Это короткая и мощная связка шириной в 20 мм с пучками, расходящимися вперед и назад. Связка является стабилизатором дистального сочленения большеберцовой и малоберцовой костей. Связка демпферирует растяжение вилки голеностопного сустава.
Рис. 1. Анатомия межберцового синдесмоза
Рис. 2. Механизм разрыва синдесмоза
Рис. 3. Повреждение межберцового синдесмоза, наружная ротация таранной кости, вид спереди и сзади
Для диагностики повреждения синдесмоза пользуются специальными тестами. Врач делает ротацию стопы наружу до возможного предела, а затем увеличивает степень поворота стопы, что вызывает боль по передней поверхности голени. Врач давит своим пальцем на таранную кость под внутренней лодыжкой в латеральном направлении, что вызывает смещение таранной кости наружу с крепитацией и болью. Врач сдавливает двумя руками на обе кости голени в средней трети в поперечном направлении, что вызывает боль дистальней места сдавления в области синдесмоза. Врач захватывает пальцами наружную лодыжку спереди и сзади и смещает ее в назад и вперед. При этом появляется боль над лодыжкой в области синдесмоза.
На рентгенограмме в переднее-задней проекции основными проявлениями недостаточности синдесмоза являются расширение вилки голеностопного сустава, расширение медиальной суставной щели и наклон таранной кости во фронтальной плоскости, травматическая эрозия плафона большеберцовой кости. Задний вывих малоберцовой кости в дистальной части голени виден, как заднее смещение малоберцовой кости относительно большеберцовой кости. Делают рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией голени на которых имеется асимметрия суставной щели, расширение вилки голеностопного сустава, смещение наружной лодыжки назад и наклон таранной кости. Синдесмоз может оказаться поврежденным при отсутствии рентгенологических изменений. Самым информативным методом, который позволяет рассмотреть состояние отдельных связок, выявить дефект синдесмоза и определить соотношение костей голени является МРТ.
 |  |
| Рис. 4. Разрыв межберцового синдесмоза, увеличено расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями | Рис. 5. Разрыв передне-нижней связки синдесмоза на магнитно-резонансной томограмме |
 |  |
| Рис. 6. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав | Рис. 7. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав регулируемый |
Хирургическую операцию делают при разрыве предней и задней связок межберцового синдесмоза, разрыве связок с расхождением берцовых костей более 2 мм, разрыве связок с нарушением функции голеностопного сустава. При остром повреждении синдесмоза, который дает нестабильность, делают операцию, в ходе которой репонируют малоберцовую кость в вырезку большеберцовой и фиксируют кости винтом. При разрыве синдесмоза в сочетании с переломом берцовых костей и переломо-вывихом голеностопного сустава делают остеосинтез обеих берцовых костей и фиксацию синдесмоза путем стяжки вилки голеностопного сустава. При хронической нестабильности, вызванной разрывом синдесмоза, делают такие операции, как реконструкция передней, задней и межкостной связок синдесмоза, тенодез короткой малоберцовой мышцы, аутопластику трансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, аллопластику с помощью синтетических связок. После вмешательства накладывают гипсовую иммобилизацию. Для восстановления целостности синдесмоза делают операцию фиксацию межберцового синдесмоза винтами или стягивают берцовые кости с помощью связки. Кости временно свинчивают с помощью компрессионного винта на 6 недель. Нога находится в гипсовой повязке в течение 3 недель. После снятия гипса на ногу надевают ортез или тутор. Тутор ограничивает движения стопы в сагиттальной плоскости и оказывает компрессионное воздействие на лодыжки. Благодаря давлению на берцовые кости с двух сторон поддерживается необходимое расстояние между ними, что способствует срастанию связок синдесмоза.
В отдаленные сроки после операции для устойчивости ноги и уверенности в ходьбе рекомендуют ботинки с высокими голенищами или сапоги, которые ограничивают движения берцовых костей и создают умеренную компрессию лодыжек. Жесткий задник препятствует избыточному движению пяточной и таранной костей во фронтальной плоскости. В обуви имеется супинатор для установки стопы в правильном положении.
Рис. 8. Устранение разрыва межберцового синдесмоза после операции фиксации винтами
 |  |
| Рис. 9. Тутор пластиковый Персей на голеностопный сустав и стопу | Рис. 10. Высокоинтенсивный ортез голеностопного сустава |
Рис. 11. Ботинки Персей с высокими голенищами Б 101, Б 102, Б 105, Б 108
Рис. 12. Сапоги Персей С 18, С 19, С 23
Bartonicek J. Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance. Surg Radiol Anat, 2003 (25), pp. 379-386
Elgafy H., Semaan H.B, Blessinger B., Wassef A., Ebraheim N.A. Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis. Skeletal Radiol, 2010 (39), pp. 559-564
Harper M.C. Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int, 2001 (22), pp. 15-18.
Tourné Y., Molinier F., Andrieu M., Porta J., Barbier G. Diagnosis and treatment of tibiofibular syndesmosis lesions. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019, V. 105, I. 8, Supplement, P. S275-S286
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук
Травматология
Повреждение дистального межберцового синдесмоза
При полном повреждении связок синдесмоза обе берцовые кости отдаляются друг от друга, что приводит к значительному нарушении функции голеностопного сустава. Повреждение этих связок с расхождением берцовых костей как правило сопровождаются переломом лодыжек.
Такие травмы можно получить, когда происходит подворачивание стопы с одновременным ее вращением кнаружи или кнутри. Это может произойти во время занятий спортом и при обыкновенных прогулках
Частота встречаемости заболевания:
Такое повреждение встречается у пациентов примерно в 18% повреждений голеностопного сустава
Возможности лечения + альтернатива:
Для выявления повреждения связок межберцового синдесмоза необходимы сбор анамнеза, внимательный осмотр голеностопного сустава, ощупывание мест, где расположены разные связки голеностопного сустава. В дальнейшем выполняется рентгенография голеностопного сустава, где до половины случаев выявляются переломы лодыжек. Кроме классических рентгенограмм могут выполняться компьютерная томография и МРТ.
При частичном повреждении, при котором расхождение берцовых костей не наблюдается, лечение консервативное. В таких случаях применяются жесткие фиксаторы для голеностопного сустава в течение длительного времени. При наличии на рентгенограммах расхождение костей, подвывиха таранной кости, наличия перелома со смещением отломков выполняется оперативное лечение. Операция делается для того, чтобы создать оптимальные условия для дальнейшего восстановления подвижисто в голеностопном суставе, чтобы пациент как можно скорее вернулся к своему прежнему образу жизни
Какие риски осложнений возможны, если не лечить заболевание?
Если пациент своевременно не обратился с подобной проблемой, то вполне вероятно его будут беспокоить боли в области травмированного голеностопного сустава при любых нагрузках длительное время. Также возникает ощущение нестабильности в стопе, нехарактерная подвижность стопы при наступании на ногу. Долгое время сохраняются отеки в области такого сустава.
Разрыв межберцового синдесмоза
✎ В этой статье вы узнаете
Что такое синдесмоз?
В поисках информации о различных травмах связок и суставов, можно встретить термин «синдесмоз». Это слово обозначает малоподвижное или неподвижное сочленение костей человеческого организма.
Травмы этой связки встречаются часто, особенно если речь идет о спортсменах или людях, работа которых предусматривает интенсивные физические нагрузки.
Как известно, в опорно-двигательном аппарате человека кости сочленяются между собой как подвижно, так и неподвижно.
Например, суставы соединяют элементы скелета, обеспечивая возможность движения. Если же речь идет о неподвижных сочленениях, то здесь обязательно нужно назвать синдесмоз. Это путь соединения посредством тяжей плотной соединительной ткани. Такие структуры не предусматривают движения.
Диагностика
При подозрении на повреждение межберцового синдесмоза необходимо тщательно проверить его целость.
Признаки повреждения
Высокое растяжение не такая уж редкость: до 10% всех растяжений в голеностопном суставе затрагивают и синдесмоз. Особенно часто он повреждается у спортсменов, которые в процессе игры с силой сталкиваются между собой, — хоккеистов и футболистов.
Лечение
На начальном этапе лечения больной носит ортез или гипсовый сапожок в течение 2—4 нед с последующим контрольным обследованием. При сохранении болезненности передней межберцовой связки повязку оставляют еще на 2 нед.
Как только болезненность исчезла, можно начинать реабилитацию. Следует помнить, что после высокого растяжения спортсменам ограничивают активность на значительно больший срок, чем после обычного растяжения. При разрыве синдесмоза необходимо его хирургическое восстановление с помощью винта.
В течение 6—9 нед после операции больной носит гипс или ортез, по снятии которого проходит реабилитацию.
С этой целью людям, как правило, назначают различные физиопроцедуры и регулярные сеансы массажа. Необходима и специальная лечебная гимнастика, которая проводится под присмотром специалиста, именно он подбирает комплекс упражнений, определяет время и соответствующие нагрузки.
Хирургическое лечение разрыва межберцового синдесмоза
Операции и манипуляции
Разрывы межберцового синдесмоза тяжёлое повреждение связачного аппарата, часто сопровождающее переломы лодыжек. В случаях несвоевременной диагностики, неадекватной хирургической тактики, эти повреждения приводят к грубой нестабильности голеностопного сустава. Такая нестабильность проявляется постоянными эпизодами подворачивания стопы, болью и отёком в области голеностопного сустава. Хирургическое лечение застарелых разрывов межберцового синдесмоза представляет собой трудную задачу. Ниже мы приведём клинический пример подобной ситуации.
Пациент В, 57 лет, травма за 1 год до обращения, получил закрытый перелом внутренней лодыжки, верхней трети малоберцовой кости, с разрывом межберцового синдесмоза. Проведено оперативное лечение, остеосинтез малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом и спицей, фиксация межберцового синдесмоза винтом. Позиционный винт был удалён через 8 недель. Через полгода пациент начал отмечать боль и отёк в области голеностпоного сустава, эпизоды нестабильности, частое подворачивание стопы, в связи с чем обратился в клинику К+31.
При выполнении рентгенограмм голеностопных суставов стоя с нагрузкой весом тела определяется расхождение малоберцовой и большеберцовой костей в области дистального межберцового синдесмоза, смещение таранной кости латерально.
При внимательном изучении видно что таранная кость смещена кнаружи. Для голеностопного сустава это несёт катастрофические последствия, так как смещение таранной кости кнаружи на 1 мм уменьшает площадь контакта суставных поврехностей на 40%, а смещение на 2 мм, на 60 %.
Принято решение о выполнении оперативного вмешательства, остеотомии внутренней лодыжки, устранении подвывиха таранной кости, фиксации дистального межберцового синдесмоза 2 анкерными фиксаторами и 2 позиционными винтами, фиксация остеотомированной внутренней лодыжки 2 винтами.
Рентгенограммы после операции: подвывих стопы устранён, ширина межберцового синдесмоза одинаковая с обеих сторон.
В ходе реабилитации пациент 8 недель передвигался без опоры на оперированную нижнюю конечность с дополнительной опорой на костыли. Рентген контроль через 8 недель после операции.
Через 8 недель выполнен очередной этап хирургического лечения, произведено удаление 2 позиционных винтов и пластины. Интраоперационно производилась проверка стабильности под контролем ЭОП, подвывиха в голеностопном суставе не определялось.
Рентгенограммы после удаления 2 позиционных винтов и пластины с наружной лодыжки. Положение таранной кости правильное, подвывиха нет, щель дистального межберцового синдесмоза не расширена. Пациенту разрешена ходьба с полной нагрузкой. Болевого синдрома не отмечается.
Контрольная рентгенография со стресс тестом через 3 месяца после операции.
Голеностопный сустав стабилен. Боли пациента не беспокоят, ходит с полной нагрузкой без дополнительной опоры и иммобилизации.