запоры при гепатите с что делать

Гепатит C

Лечение хронического гепатита C заключается в подборе индивидуальной схемы противовирусной терапии, а также препаратов для профилактики развития фиброза и цирроза печени. Назначение противовирусной терапии производится с учетом генотипа вируса, вирусной нагрузки, степени фиброза (поражения печени), наличия/отсутствия предшествующей терапии, возможных осложнений в анамнезе заболевания (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит), наличия сопутствующих заболеваний.

Наши врачи-гепатологи обладают опытом лечения пациентов на разных этапах развития заболевания. Мы используем все доступные методы терапии гепатита C в соответствии с современными российскими и международными рекомендациями. Благодаря использованию лекарств последнего поколения за два года в нашем центре 368 пациентов полностью вылечились от гепатита С. На основе успешного опыта лечения гепатита С нашими врачами разработана специальная программа «Лечение гепатита С».

Обратившись в наш центр вы получите полноценное обследование, диагностику и лечение в соответствии c международными стандартами:

Лечение гепатита C не стоит откладывать. Выжидательная тактика может привести к полному разрушению печени, опасным последствиям и в итоге – к значительному сокращению срока жизни. Во время терапии ваш лечащий врач будет всегда на связи с вами: он исчерпывающе ответит на все интересующие вас вопросы и проконтролирует ход лечения, оценит динамику самочувствии.

Также возможно онлайн консультирование по Скайп во время лечения.

Пациент в результате лечения получит

Советы и рекомендации

Узнать больше о хроническом гепатите C и получить советы как сохранить свою печень здоровой вы можете из статьи главного врача нашего центра Мехтиева С.Н. «Гепатит С: «ускользающий убийца» побежден, осталось спасти печень» в «Комсомольской правде».

Источник

Гепатит C. Симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Гепатит C – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом HCV, который поражает в первую очередь печень. Инфекция часто протекает бессимптомно, так что большинство больных даже не подозревают о ее существовании в течение многих лет. Если лечение отсутствует, то инфекция может привести к серьезным осложнениям, таким как цирроз и рак печени. Вирус HCV передается в основном при прямом контакте с кровью.

Строение и функции печени

Печень при весе около 1,2-1,5 кг (около 2% от фактического веса тела) является не только самым большим органом человеческого тела, но и самой большой железой. Находится в правой верхней части живота, чуть ниже диафрагмы. Печень делится на две части: правую и левую доли. Обе доли печени хорошо различимы, потому что они разделены ленточной структурой, исходящей от диафрагмы. Печень состоит из эпителиальных клеток (гепатоцитов), которые выходят наружу из центральной вены. Между этими клетками находятся тончайшие кровеносные сосуды, которые переносят кровь к центральной вене.

Благодаря своему расположению вблизи органов пищеварения печень играет важную роль в утилизации пищевых компонентов. В минуту через печень проходит около 1,5 л крови, что составляет около ¼ части. Она фильтрует кровь, чтобы сохранить другие органы тела от повреждений. Важные вещества, такие как углеводы и белки, могут храниться в клетках печени, а вредные (яды, лекарства), обезвреживаться.

Важной функцией печени является выведение билирубина из кровотока. Гемоглобин, превращается в билирубин в кровотоке в несколько этапов. Конечный продукт направляется через желчный проток в кишечник, где он выводится со стулом. Если эта функция печени нарушена, билирубин не отфильтровывается. В организме образуется его избыток, так называемый затор, что приводит к желтухе.

Формы гепатита C

В зависимости от формы заболевания определяется ход лечения. При своевременном обращении к врачу вероятность полного выздоровления возрастает.

При отсутствии лечения происходит стремительное поражение гепатоцитов, что чревато развитием онкологических заболеваний или цирроза.

Источник

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ в практике врача скорой медицинской помощи

Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ? Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ? В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме? Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?

Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ?
Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ?
В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме?
Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?

Этиология и патогенез

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента (см. таблицу 1).

Рисунок 1. Механизм развития ПЭ.

Патогенез ПЭ не до конца установлен. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают:

Клинические симптомы и диагноз ПЭ. Тип и количество избыточных, «токсических» метаболитов, циркулирующих в плазме и ЦНС, в той или иной степени коррелируют с различными симптомами ПЭ, к числу которых относят:

Механизм развития ПЭ

К ранним признакам нарушений сознания (НС) при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерны сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом ухудшение состояния и переход сонливости в кому могут произойти в течение очень короткого времени. Для определения степени НС нередко применяют шкалу Глазго (см. таблицу 2). Однако в клинической практике для оценки глубины НС именно при ПЭ используют более простую качественную шкалу, в соответствии с которой:

Неврологические нарушения при ПЭ в целом не носят специфического характера и могут также развиваться при уремии, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов ПЭ считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. Наибольшая выраженность гиперкинеза мышц конечностей при поддержании постоянной позы и его уменьшение при движении позволяют дифференцировать астериксис от тремора при алкогольном делирии и нейроэнцефалопатии.

Наиболее надежным способом определить степень нарушений интеллекта при ПЭ является проведение теста связывания чисел (тест Рейтана). Изменения личности и интеллекта при ПЭ наиболее трудны для диагностики, поскольку всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и всегда требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатия, наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома). Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Естественная история развития алкогольной болезни печени при хроническом злоупотреблении алкоголем.

ПЭ у больных алкоголизмом в целом имеет те же характерные признаки, что и в остальных случаях, однако у них часто наблюдается мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп. Алкогольный делирий отличается от «чистой» ПЭ продолжительным двигательным возбуждением, повышенной активностью вегетативной нервной системы, бессонницей, устрашающими галлюцинациями и быстрым мелким тремором (см. таблицу 3). Часто наблюдается выраженная анорексия, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.

Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Диагностировать ПЭ легко, например, у больного с циррозом печени,

с массивным желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом, при обследовании которого определяют спутанность сознания и хлопающий тремор. В случае, когда очевидных причин ухудшения состояния выявить не удается и признаков цирроза печени также нет, распознать начало ПЭ невозможно, если не придать должного значения малозаметным признакам синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные анамнеза, полученные от членов семьи, заметивших изменения в состоянии или поведении больного.

У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях она должна базироваться, во-первых, на тщательном изучении анамнеза, если это возможно; во-вторых — на анализе эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (см. таблицу 4).

У больных циррозом печени и активным портосистемным шунтированием важнейшим вопросом диагностики также является определение причин, приведших к развитию ПЭ (см. таблицу 5).

В большинстве случаев любой из перечисленных выше факторов либо напрямую подавляет функции ЦНС, либо нарушает их опосредованно — угнетая функцию печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике и количество крови, протекающей, минуя печень, через портокавальные анастомозы.

Лабораторные данные занимают довольно скромное место в диагностике ПЭ. Известно, что ни функциональные печеночные пробы, ни повышенная концентрация аммиака в плазме прямо не коррелируют с выраженностью нарушений сознания.

Лечение ПЭ

Лечение ПЭ преследует три базовые цели:

Схематично лечение ПЭ (III и IV стадии) представлено в таблице 6.

Объем лечебных мероприятий при ПЭ относится к числу стандартных и выверенных клинической практикой алгоритмов неотложной помощи, поскольку эффективность лечения прямо зависит от как можно более раннего начала терапии. В этом смысле фармакотерапия ПЭ прямо относится к презумпции скорой медицинской помощи. Тем не менее на практике оказывается, что пациенты с ПЭ, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, нередко не получают адекватного лечения. Более того, во многих случаях больным назначают фармакотерапию, которая способна спровоцировать ухудшение состояния сознания и нарушение вегетативных функций. К числу наиболее распространенных ошибок лечения можно отнести:

Одной из наиболее существенных причин проведения неадекватного лечения нередко является часто неудовлетворительная диагностика ПЭ. Как ни парадоксально, сегодня во всех звеньях здравоохранения на фоне реально существующих регламентирующих врачебную деятельность документов выявление и точная квалификация ПЭ как угрожающего жизни осложнения основного заболевания печени в значительной степени утратила практический смысл. Например, при алкогольной болезни печени и в практике СМП, и в стационаре ПЭ нередко вообще не диагностируется, поскольку включена в редко используемые рубрики «острая или подострая печеночная недостаточность», «острый гепатит», «острое отравление алкоголем» или «абстинентное состояние». В подавляющем большинстве случаев при выявлении алкогольной болезни печени с нарушением сознания на практике ставятся диагнозы, соответствующие рубрикам К.70.0 — К.70.2, что нисколько в случае с ПЭ не отражает реального положения дел (см. таблицу 7). Кроме того, термин «ПЭ» при диагностике часто подменяется термином «токсическая (алкогольная) энцефалопатия», что влечет за собой недооценку тяжести состояния больного и риска летального исхода и позднее начало специфического лечения.

При выявлении ПЭ на догоспитальном этапе пациенты с III и IV стадиями нарушения сознания должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии.

Прогноз ПЭ

Прогноз ПЭ всецело зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и времени начала лечения. При циррозе печени у больных с относительно сохранной функцией паренхимы и интенсивным коллатеральным кровообращением прогноз лучше, а у больных с острым гепатитом — хуже. Прогноз существенно улучшается, если удается быстро устранить факторы, ведущие к усугублению ПЭ: инфекцию, передозировку диуретиков или кровопотерю. Однако наиболее эффективным способом улучшить прогноз является как можно более точная диагностика и раннее начало лечения ПЭ.

Литература

Е. И. Вовк
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Источник

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

22. Хронический вирусный гепатит С

Хронический вирусный гепатит С – это диагноз или приговор?
Что собой представляет хронический вирусный гепатит С?
Хронический вирусный гепатит С – хроническое воспалительное заболевание печени, обусловленное вирусом гепатита С, который формируется спустя 6 месяцев после перенесенного острого гепатита С (чаще в скрытой форме).
Более 500 млн человек в мире болеют хроническим гепатитом С и отмечается значительная тенденция к ежегодному росту. У 80% лиц, перенесших острый гепатит С, развивается хронический гепатит С, который при прогрессировании трансформируется в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному в 20% случаев. К настоящему времени определено 11 генотипов и более 100 подтипов вируса гепатита С. В странах СНГ отмечается преобладание генотипа 1b и 3 а.

Данные объективного исследования:
— желтушность кожи (не всегда)
— иктеричность склер (не всегда)
— часто увеличение нижнего края печени (часто)
— увеличение нижнего полюса селезенки (не так часто)

Данные инструментальных методов исследования:
— УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
— эндоскопия (ЭФГДС) для исключения ВРВП
— биопсия печени (чрезкожная)- при показаниях
— фиброэластография (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях

У пациентов выявляют при лабораторном исследовании крови следующие генотипы: 1-а, 1- b (генотип 1-b преобладает в Японии), генотип 3 выявляют (в том числе, у внутривенных наркоманов), генотип 4 (чаще обнаруживают в странах Европы и некоторых районах Африки), генотип 5 (часто выявляют в Южной Африке), генотип 6 (часто обнаруживают в странах Южной Азии). В Одессе и других городах Украины выявляют в сертифицированных лабораториях генотипы: 1, 2, 3.

Каковы возможности лечения и эффективной терапии хронического вирусного гепатита С?
Возможности противовирусной терапии и ее коррекции проводится с учетом лабораторных данных, переносимости медикаментозных средств и других составляющих (желание пациента лечиться или продолжать лечение у врача, которому он доверяет, экономические возможности пациента в приобретении медикаментозных средств и т.д.).
Следует учитывать, что врач гастроэнтеролог и врач инфекционист взаимно дополняют друг друга, что касается первичной диагностики, учета и динамического наблюдения за пациентом.
Согласно сведений мировой литературы (США, Россия, Франция, Израиль, Ирландия, Германия, Украина ) получены положительные результаты в лечении больных хроническим гепатитом С ведется поиск новых препаратов и тактики лечения больных. Уже накоплен положительный опыт эффективного противовирусного лечения пациентов хроническим гепатитом С гастроэнтерологами- гепатологами и инфекционистами в Одессе.

Существуют ли показания и противопоказания к назначению противовирусной терапии?
Показания к назначению противовирусной терапии общеизвестны гастроэнтерологу-гепатологу, инфекционисту, занимающихся лечением пациентов хроническим гепатитм С.
Показания для назначения противовирусной терапии при хроническом гепатите С:
определяет лечащий врач, согласно протокола

Противопоказания к назначению противовирусной терапии лицам хроническим гепатитом С:
— тяжелая неконтролируемая депрессия, в анамнезе психические нарушения (особенно депрессия), эпилепсия
— заболевания щитовидной железы
— после трансплантации органа
— аутоиммунные заболевания
— тяжелые соматические заболевания: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность
— сахарный диабет (некомпенсированный в первую очередь)
— почечная недостаточность
— продолжение употребления алкоголя и /или наркотиков (целесообразно этим лицам воздержаться от употребления за 6 мес перед назначением им противовирусной терапии)
— беременным женщинам
— детям младше 2 лет
— имеющим повышенную чувствительность к лекарствам

Каковы цели противовирусной терапии? Целью является исчезновение вирусов из крови и печени.

Основные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом С:
— эрадикация вируса (в том числе полное излечение)
— достижение ремиссии заболевания (означает предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы – первичного рака печени)
— улучшение качества жизни
— улучшение гистологической картины
— улучшение показателей фибротеста
Таким образом, основная цель терапии пациента с хроническим гепатитом С заключается в получении стойкого лабораторного ответа, что проявляется отсутствием в повторном анализе крови показателя РНК НСV в течение 6 месяцев после завершения противовирусной терапии.
Вторичные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом С:
— замедление прогрессирования хронического гепатита С (в том числе, трансформацию хронического гепатита в фиброз и/или цирроз печени)

В чем заключается контроль эффективности противовирусной терапии?
Лечащий врач (гастроэнтеролог-гепатолог) может рекомендовать контроль эффективности противовирусной терапии уже через 4 недели лечения (быстрый вирусологический эффект), через 12 недель (3 месяца) лечения ( ранний вирусологический эффект), через 24 недели (6 месяцев) или 48 недель (12 месяцев) лечения (непосредственный вирусологический ответ), устойчивый эффект после противовирусной терапии через 12 месяцев и более (вероятно, до 5 лет наблюдения).

Различают в гастроэнтерологической практике:

Быстрый вирусологический эффект свидетельствует об эффективности противовирусной терапии после противовирусной терапии (4 недели), когда не обнаруживают РНК-НСV в повторном анализе крови (при исходном обнаружении количества РНК-НСV крови до лечения).
Выявление быстрого вирусологического эффекта через 4 недели противовирусной терапии может позволить сократить сроки лечения при 2 и 3 генотипах и допускается даже – при 1b генотипе (при исходной вирусной нагрузке)
Ранний вирусологический эффект подтверждают лабораторные данные, когда снижение уровня РНК-НСV на > 2 lg в сравнении с исходными данными или при не обнаружении РНК-НСV на 12 неделе (3 мес) противовирусной терапии
Непосредственный вирусологический ответ подтверждается при не обнаружении РНК-НСV в крови в конце 24 недели (6 мес) или 48 недели(12 мес) противовирусной терапии
Пациенты с генотипом 2 и 3 вероятнее всего ответят на противовирусную терапию (интерферон и рибаверин) за 6-месячный курс лечения.
Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4 менее вероятно в большинстве случаев ответят на противовирусную терапию и должны быть пролечены в течение одного года и более, с учетом эффективности лечения. При рецидивах, отсутствии лабораторного ответа на проводимую противовирусную терапию для уточнения необходимости дальнейшего лечения в каждом конкретном случае решается индивидуально с лечащим врачом, как и при выявлении побочных действий лекарств.

Устойчивый вирусологический ответ отмечают у 70-80% пациентов с генотипом 2 или 3 и у 40-50% с генотипом 1b.

Гастроэнтеролог – гепатолог оценивает (мониторинг) эффективность интерферонотерапии (уровень АЛТ или АСТ, наличие или отсутствие РНК-НСV, временной фактор) больных хроническими вирусными гепатитами С:
— биохимическая ремиссия по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ)
— полная ремиссия по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ и исчезновение из крови РНК-НСV сразу после завершения лечения
— стабильная биохимическая ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ через 6 месяцев и более после завершения лечения
— стабильная полная ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ, а также отсутствие РНК-НСV в крови после завершения лечения
— рецидив болезни (повышение показателей АЛТ и АСТ и/или появления РНК-НСV в крови после завершения лечения)
— отсутствие лечебного эффекта (отсутствие нормализации показателей АЛТ или АСТ и/или сохранение РНК-НСV в течение 3-х месяцев от начала лечения и/или в конце лечения

При развитии гипофункции щитовидной железы консультация эндокринологом для заместительной терапии L- тироксином.

Существует ли альтернативная терапия больных хроническим вирусным гепатитом С?
Альтернативная терапия хронического вирусного гепатита С (у не ответчиков на противовирусную терапию, имеющих противопоказания к интерферонам и/или рибаверину, выявленная непереносимость, невозможность использования интерферонов и рибаверина из-за экономических трудностей, другие случаи):
— протефлазид (по схеме)
— бициклол (по схеме)
— циклоферон (по схеме)
— противофиброзные гепатопротекторы
— урсодезоксихолиевая кислота
— эссенциале
— другие методы и способы

Нужно ли проводить динамическое наблюдение за больными хроническим гепатитом С?
Динамическое наблюдение за лицами с хроническим гепатитом С проводится гастроэентерологом – гепатологом ежегодно (как минимум 2 раза в году) с лабораторным контролем. Динамическое наблюдение за лицами после успешной противовирусной терапии целесообразно проводить, в частности, гастроэнтерологом-гепатологом в течение 5 лет.

Какая на Ваш взгляд современная информация по диагностике и лечению хронического гепетита С может заинтересовать врача гастроэнтеролога и пациента?

Новые сведения по лечению гепатита С (2020-2021 г.)

Европейская ассоциация по изучению функций и структуры печени EASL, изложила обновленные рекомендации по лечению гепатита С. Согласно обновленного руководства завершилась эпоха использования интерфероновой терапии гепатита С в Европейских странах, а также исключены из схем лечения на основе использования только одного.

При определенных условиях указывается на необходимость коррекции некоторых схем лечения по длительности или для усиления их рибавирином, при условии выполнения тестов на выявление мутаций лекарственной устойчивости.

Комбинация софосбувира в сочетании с велпатасвиром рекомендована для лечения всех генотипов. При этом европейские эксперты добавили рибавирин в схемы терапии пациентов, ранее получавших терапию в виде пегилированных интерферонов (это отличается от американских рекомендаций AASLD, когда рибавирин для данной схемы используется только у пациентов, у которых не был получен эффект на терапию телапревиром боцепревиром или симепревиром, а также у больных с циррозом печени).

Согласно рекомендаций EASL, предлагаются лечащему врачу (гепатолог, гастроэнтеролог, инфекционист):

1. Разработаны показания к лечению пациентов хроническим гепатитом С:

— кого надо лечить обязательно

— кого надо желательно лечить

— кому лечение может быть отложено

Следует отметить, что целью противовирусной терапии пациентов с хроническим гепатитом С является: выздоровление, полное удаление вируса не только из крови, но и из печени.

Примечание:

Источник