деформация крыла носа что делать
Деформация крыла носа что делать
Целью ринопластики является изменение формы и размера носа, а зачастую и качества носового дыхания пациента. И хотя чаще всего ринопластика выполняется по косметическим показаниям, также она может проводиться для улучшения носового дыхания или исправления врожденных, травматических и других приобретенных дефектов носа.
Выполняя операцию в области наружного носа, всегда следует помнить, что каждый ее этап влияет и на эстетические, и на функциональные результаты. Если при открытой репозиции костей носа при его переломах выполняется лишь изменение положения носовых костей, в ходе ринопластики форма носа также корректируется за счет воздействия на спинку носа (уменьшая или увеличивая длину и/или ширину хрящевых и костных структур) и на его кончик (положение, ориентация, форма).
И хотя изменение формы носа не является «заболеванием» в полном смысле этого слова, чаще всего первичная ринопластика выполняется по поводу одного из следующих состояний: «горб» спинки носа, «крупный» нос, искривленный нос, широкий кончик носа (бульбообразный), избыточная или недостаточная проекция кончика носа. Ринопластика является второй по популярности косметической операцией в области лица; в 2011 году в США было выполнено более 126000 ринопластик.
а) Терминология и определение искривления носа. Описывая положение различных структур наружного носа, следует придерживаться определенных терминов. Направление от глабеллы к кончику носа называется каудальным, в противоположном направлении — цефалическим. Описывая форму кончика носа, используют понятия «проекция» и «ротация». Проекцией называется расстояние, на которое кончик носа выступает от лица.
Под ротацией понимают степень ориентации кончика носа вверх (при виде сбоку, начиная от крыльев носа). Под депроекцией и деротацией подразумевают противоположные состояния. Часто наружный нос можно разделить на трети. Верхняя треть начинается от места соединения носовых костей с лобной костью и продолжается до каудального края носовых костей. Средняя треть продолжается от каудального края носовых костей до переднего септального угла (наиболее дорсальной части каудального отдела перегородки). Нижняя треть представлена кончиком носа.
Существует два подхода к выполнению ринопластики. При эндоназальной ринопластике вся операция выполняется через внутриносовые разрезы. При открытой (наружной) ринопластике разрезы внутри носа сочетаются с разрезом через колумеллу. Остеотомии представляют собой пересечение латеральных или дорсальных костей наружного носа, их выполняют для изменения формы, положения или размеров носовых костей. При открытой репозиции выполняются только лишь остеотомии с последующим возвращением носовых костей в их исходное положение, в то время как при ринопластике происходит целенаправленное придание носу новой формы.
б) Анатомия искривления носа. Кости носа соединяются с носовыми отростками лобных костей сверху, восходящими отростками верхней челюсти с латеральной стороны, и друг с другом — с медиальной. Книзу от носовых костей расположенные парные верхние латеральные хрящи, они имеют трапециевидную форму и соединяются с внутренней поверхностью нижнего (каудального) края носовых костей, заходя на него примерно на 2-3 мм. С латеральных сторон верхние латеральные хрящи соединяются со свободным краем грушевидной апертуры (каудальным отделом костного входа в полость носа). Дорсальная часть перегородки носа распространяется в каудальном направлении продолжается чуть дальше, чем нижний край верхних латеральных хрящей (до переднего перегородочного угла).
Парные нижние латеральные хрящи имеют форму перевернутой буквы V или U. Ширина хряща максимальна в области латеральной ножки, затем она уменьшается в области полукруга промежуточной ножки и далее еще более сужается к медиальной ножке. Самая нижняя часть медиальной ножки несколько изгибается книзу и далее отдает фиброзную перемычку к каудальному отделу перегородки, которая является одним из трех основных механизмов поддержки кончика носа.
Цефалический край латеральной ножки заходит на каудальный край верхнего латерального хряща на расстояние в 1-3 мм; данная область, называемая иначе «зоной спирали», является вторым механизмом поддержки кончика носа. Третьим основным фактором поддержки кончика носа является сила, упругость и сопротивление самих нижних латеральных хрящей.
Форма, положение и ориентация кончика носа в первую очередь зависят от состояния ее поддерживающих механизмов. Нельзя забывать, что анатомия каждого пациента сугубо индивидуальна, и «дополнительный» механизм поддержки у определенных пациентов может быть «основным», и наоборот.
С функциональной точки зрения особенно важной является область внутреннего носового клапана. Внутренний носовой клапан представляет собой поперечное пространство, ограниченное каудальным краем верхнего латерального хряща, перегородкой носа, дном полости носа и нижней носовой раковиной. Эта область оказывает сопротивление вдыхаемому потоку воздуха. Сужение внутреннего носового клапана за счет увеличения нижней носовой раковины, искривленной перегородкой носа, слабостью или западением верхнего латерального хряща и/или каудального края нижнего латерального хряща может стать причиной коллапса или стеноза внутреннего носового клапана.
Верхние латеральные хрящи соединяются с внутренней поверхностью носовых костей.
С медиальной стороны они крепятся к перегородке носа, а снизу имеют фиброзное соединение с нижними латеральными хрящами.
Нижние латеральные хрящи имеют изгиб в цефалическом направлении, поэтому они не идут вдоль всего края ноздри.
Плотная ткань носовой дольки представлена сесамовидными хрящами и фиброзно-жировой тканью. Кожа носа наиболее тонка в области риниона.
НЛХ — нижний латеральный хрящ.
Ширина носовых костей невелика. Значительная часть боковых стенок носа представлена восходящим отростком верхней челюсти.
На дне полости носа расположен максиллярный гребень, на котором находится четырехугольный хрящ перегородки носа.
Сверху носовые кости соединяются с носовыми отростками лобных костей.
Основные и дополнительные механизмы поддержки кончика носа:
1. Основные:
• Длина и устойчивость нижних латеральных хрящей
• Место соединения верхних латеральных хрящей с латеральной ножкой нижних латеральных хрящей
• Место прикрепления основания медиальных ножек нижних латеральных хрящей к каудальному краю перегородки носа
2. Дополнительные:
• Фиброзная связка, соединяющая купола нижних латеральных хрящей друг с другом (межкупольная связка)
• Кожа носа
• Хрящевая часть перегородки
• Передний септальный угол
• Задний септальный угол
• Сесамовидные хрящи и фиброзно-жировая ткань крыльев носа
в) Причины искривления носа. Изменения формы носа могут быть врожденными, приобретенными и связанными с индивидуальными особенностями развития; возможно изменение формы любой части и любой зоны носа. Искривление перегородки носа, которое возникло в результате родовой травмы, при отсутствии лечения может привести к нарушению роста всего носа; следовательно, в подобных случаях перегородку необходимо аккуратно вернуть на место. Расщелины верхней губы и расщелины неба сочетаются с весьма характерными нарушениями формирования нижних двух третей носа. В период полового созревания нос начинает расти особенно интенсивно, поэтому в это время небольшие деформации могут стать более выраженными.
Большинство взрослых могут вспомнить хотя бы один случай «серьезной» травмы носа, случившейся в детском возрасте. Во взрослом возрасте травма носа может вести к изменению положения костей носа с их последующим разъединением, а также к перелому перегородки носа с ее смещением. Переломы каудального края носовых костей могут привести к ослаблению места крепления верхних латеральных хрящей с последующим коллапсом внутреннего носового клапана. Поражение перегородки носа в результате травмы, операции, наркотиков (интраназальное употребление кокаина), либо воспалительного/инфекционного процесса (сифилис, гранулематоз Вегенера) может привести к коллапсу спинки носа с последующей дислокацией кончика носа. Неудачная ринопластика также может привести к неудовлетворительному внешнему виду носа.
г) Механизмы искривления носа. Деформированный нос лишен естественных гладких контуров, асимметричен; утеряна его органическая связь с другими структурами лица. Детальное обсуждение эстетического анализа лица выходит за рамки данной статьи, но, как правило, длина носа должна соотноситься с длиной самого лица. Верхняя граница носа должна располагаться на уровне, примерно соответствующем уровню глазничной щели. Его нижняя граница, кончик носа, выступает примерно на 55-60% расстояния от корня носа до латерального края крыла носа. Плавная и ровная линия должна начинаться от верхнемедиального края глаза, проходить вдоль ската носа и заканчиваться, чуть расширяясь, у его крыла. С латеральных сторон крылья носа должны оканчиваться у вертикальной линии, проведенной через медиальный угол глаза. При виде снизу ширина кончика носа должна составлять примерно половину от расстояния от крыла до крыла.
При асимметрии носовых костей, неважно, является ли она истинной асимметрией, либо возникла из-за их асимметричного расположения, верхняя треть носа будет выглядеть отклоненной в сторону. Чрезмерный изгиб средней трети носа может придать носу вид «кривого» даже в том случае, если кости носа расположены симметрично. Причиной этого может быть либо коллапс верхних латеральных хрящей, либо искривление в дорсальном отделе перегородки. При отсутствии «надкончикового углубления» (видимое возвышение цефалического края кончика носа над средней линией, где он слегка выступает над спинкой носа на 1-2 мм) нос кажется более длинным, а горб спинки носа — более выраженным.
При виде спереди, дуги крыльев носа должны напоминать «чайку в полете».
При виде сбоку, край крыла носа должен выступать за линию, разделяющую вход в полость носа пополам, не более, чем на 1-2 мм; увеличение этого расстояния наблюдается при ретракции крыла носа. Соответственно, нижний край входа в полость носа не должен располагаться ниже этой линии больше, чем на 1-2 мм, в противном случае, колумелла будет выглядеть «провисшей». Неровность или припухлость в области кончика носа, может иметь различный внешний вид; чаще всего (но не всегда) она является следствием плохо выполненной ринопластики.
Естественное течение искривления носа. В подавляющем большинстве случаев уже имеющаяся деформация носа никак не прогрессирует. Если же у пациента отмечается постепенное изменение формы носа, отнестись к данному случаю нужно с особым вниманием, т.к. это может свидетельствовать о нарушении структурной целостности и опоры определенных частей носа. Коллапс спинки носа может развиться в результате избыточной резекции перегородки носа с нарушением ее опорной функции, также он может быть следствием прогрессирования перфорации перегородки носа или любого другого выраженного процесса, затрагивающего перегородку. Прогрессивное расширение пирамиды носа наблюдается при наличии растущей опухоли полости носа, либо при выраженном полипозе. В активной фазе розацеа кончик носа становится более широким и выступающим.
По мере старения организма, которое всегда сопровождается снижением эластичности кожи, нос начинает казаться более длинным. Особенно в случае оперативных вмешательств в анамнезе, коллапс внутреннего носового клапана может вести к прогрессирующему затруднению носового дыхания.
д) Возможные осложнения. Деформация наружного носа и затруднение носового дыхания не угрожают жизни пациента, но могут ухудшать течение других заболеваний.
е) Классификация искривления носа. Седловидная деформация носа, представляющая собой опущение средней и верхней третей носа, может быть значительной и маловыраженной. Каких-либо других общепринятых классификаций изменения формы носа не существует. Куда более важным является внимательный осмотр самого носа с последующим точным описанием деформации, поскольку только так можно понять, какие именно структурные изменения привели к появлению имеющегося дефекта.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Искривление носа
Искривление носа – нарушение пропорций или симметрии носа в результате деформации его спинки или перегородки. Кроме того, что деформация носовой перегородки приводит к изменению формы наружного носа, его искривление может сопровождаться нарушением свободного носового дыхания, носовыми кровотечениями, вазомоторными ринитами, головными болями, храпом. Диагностика анатомических и функциональных нарушений включает риноскопию, рентгенографию костей носа, консультацию отоларинголога. Коррекция искривления носа проводится хирургическим путем с помощью различных видов риносептопластики.
Общие сведения
Искривление носа может быть наследственной чертой, передаваемой из поколения в поколение. Однако чаще всего кривизна носа является приобретенной и служит последствиями травм носа, перенесенного в детстве рахита, неравномерного роста костей черепа. К искривлению формы носа обычно приводит наличие горбинки или искривленной носовой перегородки.
Среди анатомических структур, образующих нос, наиболее часто деформации подвергается перегородка носа. Носовую перегородку образуют костная и хрящевая части. Костную составляющую перегородки составляют перпендикулярная пластинка решетчатой кости и сошник. Пластинка решетчатой кости сверху и спереди соединяется с лобной костью и внутренней поверхностью носовых костей, а сзади и снизу – примыкает к верхнему краю сошника. Между сошником и перпендикулярной пластинкой располагается четырехугольный хрящ, верхний край которого служит передним отделом спинки носа. К четырехугольному хрящу с двух сторон примыкают медиальные ножки крыльных хрящей. В отличие от костного, передний, кожно-хрящевой отдел носовой перегородки подвижный и легко деформируется при механическом воздействии на него.
Носовая перегородка разделяет полость носа в вертикальном направлении на две части, которые от природы обычно бывают неодинаковыми. Если же перегородка носа искривлена, то размеры и конфигурация полостей еще более различаются. Искривленная перегородка носа может иметь утолщения, изгибы, выпячивания, что вызывает проблемы с носовым дыханием. Нередко искривление носа сопровождается затруднением или выключением носового дыхания, головными болями; на его фоне нередко развиваются отиты, синуситы, носовые кровотечения.
Варианты искривления носа
В зависимости от деформированной ткани выделяют костный и хрящевой тип искривления носа. Симметрия носа чаще всего нарушается в области спинки или носовой перегородки.
Различают несколько видов искривления носовой перегородки, имеющих значение при проведении пластики искривленного носа: С-образное, S-образное, искривление носовой перегородки относительно костного гребня верхней челюсти, а также сочетанное искривление носовой перегородки и костного гребня верхней челюсти.
Показания к коррекции искривления носа
Необходимость коррекции искривления носа может быть продиктована двумя группами причин: эстетическими и лечебными. По эстетическим причинам к исправлению искривления носа все чаще прибегают не только публичные люди (актеры, политики и др.), но также обычные пациенты, недовольные его формой.
По медицинским показаниям исправление кривизны носа проводится людям, испытывающим затруднение при носовом дыхании, страдающим вазомоторным ринитом, носовыми кровотечениями, острыми и хроническими синуситами, храпом.
Операции по исправлению формы носа (ринопластика) часто сочетаются с септопластикой – исправлением кривизны носовой перегородки и диктуют необходимость взаимодействия пластического хирурга и отоларинголога. Результатом коррекции искривления носа должно стать не только формирование красивых и правильных очертаний, формы и размера носа, но и восстановление нормального носового дыхания.
Хирургическое лечение искривления носа проводится после 18 лет, т. е. после завершения формирования и роста носовых костей. При наличии выраженных нарушений и осложнений возможно выполнение хирургической коррекции искривления носа в более ранние сроки.
Так как выполнение пластики носа связано с большой кровопотерей, женщинам рекомендуется выполнять операцию через 10-14 дней после окончания менструации. При обострении воспалительных процессов в полости носа (ринита, синусита, гайморита) сначала проводят их лечение, а к проведению пластики носа прибегают спустя 2 недели после окончательного излечения.
Хирургическая коррекция искривления носа
При необходимости исправления кривизны носовой перегородки прибегают к выполнению септопластики. Обычно операция проводится под местной (инфильтрационной или аппликационной) анестезией, иногда – под общим наркозом.
Через разрез кожной части носовой перегородки производится отслоение слизистой оболочки обеих сторон перегородки. Затем производится выделение и удаление искривленных частей хрящевой и костной структур перегородки носа. Далее накладываются швы, и производится тампонада носа на 24-48 часов для остановки кровотечения. Сверху нос укрывается пращевидной повязкой.
После операции до извлечения тампонов будет исключена возможность носового дыхания. В течение нескольких дней рекомендуется прием жидкой, негорячей пищи. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные и обезболивающие препараты. В последующие дни после удаления тампонады производится очистка полости носа от насыхающих корок и смазывание носовых ходов маслами. Свободное носовое дыхание восстанавливается через несколько недель, после схождения отека и прекращения образования корок. После проведения септопластики к работе пациент может вернуться спустя 1-2 недели, в течение месяца запрещены физические нагрузки.
При других формах искривлении носа могут выполняться операции по сближению боковых костей (остеотомия), устранению горбинки (ринопластика), выравнивающие контур носа.
Профилактика осложнений после хирургической коррекции искривления носа
Количество осложнений при выполнении пластики носа невелико. Достаточно редкими ранними осложнениями являются носовые кровотечения, образование гематом, вызванных скоплением крови между листками слизистой носа. Для предупреждения этих осложнений производится тампонада и дренирование полости носа.
Крайне редко в послеоперационном периоде возникает перфорация носовой перегородки как следствие травмирования слизистой носа острыми инструментами. Предупреждение перфорации диктует необходимость проведения операции с большой осторожностью, контроля положения инструментов при продвижении между листками слизистой носа.
Также редко пластика носа осложняется абсцессом носовой перегородки. Способствовать абсцедированию может насыхание гнойных корочек в преддверии носа, наличие гнойного синусита, скопление кусочков хряща и кровяных сгустков между листками слизистой полости носа. Профилактика развития гнойных осложнений после пластики носа сводится к тщательной обработке операционного поля, активной предоперационной санации гнойных очагов, антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
К поздним осложнениям операций по исправлению искривления носа относится деформация наружного носа, вызванная необходимостью высокой резекции четырехугольного хряща и индивидуальными особенностями пациента.
Риски развития послеоперационных осложнений после проведения пластики носа крайне малы в связи с большим опытом проведения подобных операций.
Можно ли уменьшить крылья носа
Простыми словами о пластических операциях.
Время чтения: 10 минут
Шмелев Илья Сергеевич Пластический эстетический хирург
Красивый нос — это пропорции, приближенные к идеальным, с прямой спинкой, ровным кончиком и аккуратными ноздрями. Если эта последняя часть не соответствует эстетическим требованиям, можно пройти хирургическую коррекцию и исправить недостаток, после которой лицо приобретет гармоничные черты.
Какие проблемы решит хирургическая коррекция крыльев носа
Крылья носа образуют два хряща, расположенных симметрично от срединной линии. Снаружи они обтянуты кожей, в полости — слизистой.
Изменить их форму намного проще других частей носа, так как оперативное вмешательство не затрагивает костные структуры. Поэтому и период восстановления проходит проще и быстрее. Вместе с тем такая операция способна значительно изменить облик, сделать лицо более миловидным и красивым.
Коррекция крыльев носа исправляет практически все эстетические проблемы и дефекты, к которым можно отнести несколько вариантов:
Операция выполняется как самостоятельное вмешательство, но может быть включено в план ринопластики как один из этапов. Например, при уменьшении длины носа, исправлении кончика или устранении горбинки. Обычно эту часть носа корректируют на последнем этапе ринопластики.
Об операции: анестезия, время оперативного вмешательства, техника выполнения коррекции
Способ анестезии выбирают в зависимости от объема коррекции и пожеланий пациента. Обычная практика — общий наркоз. Местную анестезию применяют при простых видах коррекции, когда операция выполняется только на крыльях. Любой из этих методов обеспечивает безопасность, безболезненность оперативного вмешательства и достаточный комфорт пациенту.
Техника выполнения операции зависит от вида дефекта.
При сужении крыльев хирург выполняет разрез так, чтобы рубец после операции находился в естественной борозде между щекой и крылом носа. Он иссекает полоску крыла, прилегающую к щеке. В этой части хрящевая часть отсутствует, отделяется только часть кожи с подкожной клетчаткой. После этого разрез ушивается. Дальше такие же манипуляции проводятся с другой стороны.
Чтобы сделать крылья тоньше, иссекается подкожная соединительная ткань, которая и является причиной избыточной толщины. Кожу при такой коррекции не затрагивают.
При ятрогенной деформации, вызванной результатом предшествующей ринопластики, мягкий треугольник втянут и лишен хрящевой опоры. Поэтому эта часть очень податлива и восстановить ее значительно сложнее других участков. При коррекции перемещают лоскуты слизистой оболочки, иногда устанавливают кожно-хрящевые трансплантаты.
После оперативного вмешательства на нос накладывается гипсовая повязка для фиксации тканей. Продолжительность ринопластики составляет в среднем 20- 40 минут. Если исправление крыльев включено в комплекс с коррекцией других участков носа, то операция длится значительно дольше.
В каких случаях хирург откажет в хирургическом вмешательстве
Пластический хирург откажет пациентам, у которых:
Это, так называемые, абсолютным противопоказания. Возрастные ограничения связаны с формированием лицевого скелета, которое продолжается до 18 лет. Однако из этого правила есть исключения, которые связаны с травмами хрящей крыльев носа. Ринопластика не рекомендована и людям после 40 лет, так в этом возрасте идет снижение регенеративных способностей тканей, ухудшается и эластичность кожи.
Существует и временные противопоказания, которые называются относительными. К ним можно отнести:
После заживления и восстановления коррекцию можно проводить. Операцию нужно отложить беременным и кормящим женщинам.
Ринопластика чаще выполняется по эстетическим показаниям, которые бывают объективными. Например, когда ноздри имеют некрасивую форму или непропорциональные размеры. Но нередко к ней прибегают девушки по субъективным причинам, когда крылья носа выглядят гармонично, однако пациентке они кажутся недостаточно красивыми и вызывают дискомфорт и комплекс неполноценности.
Как проходит подготовка к операции
Подготовка к коррекции крыльев носа проходит в несколько этапов.
Консультативный прием
Подготовка начинается с консультации. Хирург осматривает нос, дает рекомендации, выслушивает пожелания пациентки. Он объясняет, какой тип операции показан при конкретной форме носа, чтобы результат ринопластики смотрелся максимально гармонично. Первичный осмотр позволяет оценить состояния тканей носа, особенности строения, и определить объем операции.
Наглядно представить результат можно при 3D-моделировании. Для этого делают снимки в 3 проекциях. Стоит учитывать, что конечный результат может немного отличаться, так как программа не учитывает реакцию организма.
После того, как будут получены результаты исследований и анализы, врач разрабатывает план коррекции.
Пластический хирург направляет пациента к другим специалистам на консультацию: отоларингологу, анестезиологу, терапевту. В некоторых случаях нужна консультация психолога.
Анализы и исследования
Пациент должен пройти ряд исследований и сдать анализы:
Хирург и другие специалисты могут назначить дополнительные исследования. Поэтому от врачей нельзя скрывать хронические болезни, патологии, аллергии, вредные привычки.
Ограничения перед пластической операцией
Для пациентов, кто решился на коррекцию крыльев носа, есть несколько ограничений:
За сутки до коррекции необходимо принимать легкую пищу, а в день операции прием пищи запрещен, нельзя пить. На лице не должно быть украшений и косметики. Кожу лица перед процедурой нужно хорошо вымыть и принять теплый душ.
Реабилитационный период: советы пластического хирурга
При простой коррекции, которая проводится на крыльях носа, период первичной реабилитации составляет от 7 до 14 дней. При комплексной операции для полного восстановления внешнего вида уйдет около трех месяцев, если не затрагивается костная ткань, то около месяца. В это время сохраняется отек вокруг носа.
В период реабилитации я рекомендую соблюдать ряд простых правил:
Процесс восстановления может ухудшить психотравмирующие ситуации и стресс. Поэтому необходимо стараться не создавать и избегать таких ситуаций.
Безоперационные способы коррекции крыльев носа. Их недостатки в сравнении с пластикой
Существуют безоперационные методы коррекции крыльев носа, однако такими способами можно избавиться лишь от незначительных дефектов. Если положение, форма и размер крыльев приводят к нарушению функции носа, от этого можно избавиться только хирургическим путем.
Без операции можно исправить асимметрию крыльев, сгладить рельеф излишне выпуклых ноздрей. Для этого в проблемное место вводятся филлеры, чаще всего гиалуроновая кислота, удерживающая множество молекул воды. Такой эффект недолговечен, он длится от полугода до двух лет, в зависимости от вида филера. Сузить нос или уменьшить крылья таким способом не удастся.
Некоторые пластические хирурги отмечают, что несмотря на кажущуюся безопасность и простоту метода, эта процедура не так просто, поскольку нос — довольно деликатная часть лица с обильным кровоснабжением. Неудачный укол может привести к кровотечению или образованию внутренних гематом, которые долго не проходят.
Травматизация тканей носа постоянными инъекциями может привести к образованию рубцов. Особенно опасны нерассасывающиеся биополимеры. Они могут вызвать деформацию носа, истончение и некроз тканей. Такие осложнения нередко приводят в результате на стол к пластическому хирургу, но исправить крылья носа в этом случае значительно сложнее.
Заключение
Коррекция крыльев носа — тонкая эстетическая операция, способная улучшить внешний облик или решить медицинские проблемы. Небольшое оперативное вмешательство способно кардинально преобразить лицо, сделать его более гармоничным и красивым. Успех коррекции зависит от мастерства и опыта хирурга и готовности пациента следовать предписаниям врача.