В этом обзоре мы рассмотрим редко встречающиеся, но заслуживающие крайнего внимания при диагностике осложнения данного заболевания женской репродуктивной системы.
Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла
Пациентки с этим заболеванием обычно поступают с острым животом, стабильными показателями жизнедеятельности и нормальными лабораторными исследованиями.
Несмотря на достижения в области визуализации, предоперационный диагноз трудно поставить. Необходимо учитывать наличие миомы матки в анамнезе у пациентки.
Для диагностики используется УЗИ, допплерография.
«Золотой стандарт» диагностики – МРТ.
Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки.
А) Сагиттальная компьютерная томография. Лейомиома «с ножкой» (стрелка), соединенная с полимиоматозной маткой. В) Некротическая миома на ножке с полным перекрутом (стрелка). С) Общий вид поверхности разреза лейомиомы «на ножке» (вверху) и матки (внизу). D) Гистологическое исследование показывает лейомиому с некрозом инфаркта (N). (гематоксилин и эозин, оригинальное увеличение 200).
Инверсия матки
Инверсия матки является крайне редким осложнением внеплодового периода и обычно вызывается доброкачественными субмукозными, особенно фундальными, лейомиомами.
В данном случае рассмотрим конкретный пример полностью вывернутой шейки матки из-за выпавшей огромной лейомиомы шейки матки, имитирующей хроническую послеродовую инверсию матки у женщин в перименопаузе.
52-летняя женщина в перименопаузе поступила в нашу клинику с изъязвленным, некротическим, инфицированным и опухшей выпавштим образованием, происходящим из влагалища.
Беременности – 4, родов – 3, аборт – 1.
Из анамнеза: диагностирована миома матки 5 см в диаметре 2 года назад. Было предложено оперативное лечение, от которого она отказалась.
За 6 месяцев до описанный событий отметила появление образования из влагалища. За медицинской помощью так же не обращалась. На настоящий момент обратилась в больницу в связи с появлением изъязвлений на образовании, некупируемого болевого синдрома. Пациентке была выполненена гистерэктомия вагинальным доступом. Окончательный диагноз был поставлен уже интраоперационно.
Пиомиома (также называется инфицированной или гнойной лейомиомой) является редким осложнением в результате бактериальной колонизации инфарктной лейомиомы.
Ранняя диагностика важна, так как она связана с высокими показателями заболеваемости и может привести к летальному исходу. Более того, поддержание фертильности у молодых женщин имеет решающее значение.
Пиомиома может быть вызвана присоединением вторичной инфекции после медицинских процедур, таких как эмболизация маточных артерий, гистероскопия, установка внутриматочной спирали, аборты, на фоне тяжелых системных заболеваний.
Следует обратить внимание, если пациентка с миомой матки испытывает сильную боль в животе, имеет признаки инфекционного процесса. Триадный признак миомы, бактериемии и лихорадки, без явного источника инфекции всегда повышает подозрение на пиомиому. Но пиомиома может представить себя без каких-либо четких клинических признаков. Интервал между начальным появлением симптомов и диагнозом сильно различается: пиомиома может появиться с внезапным началом или может иметь до года инкубации с прогрессивным распространением инфекции.
Немедленное оперативное вмешательство имеет решающее значение. Объём и характер лечения должен быть подобран индивидуальной в каждый клинической ситуации.
Рис. 5. Пиомиома матки, макропрепарат
Рис. 6. УЗИ брюшной полости показывает срединный сагиттальный разрез миомы и матки (наконечник стрелки). Обратите внимание на значительную гипоэхогенность в верхней части миомы (стрелка) по сравнению с кистозным поражением остального образца.
Рис. 7. КТ брюшной полости и таза, демонстрирующая пиомому
Рис. 8. Аксиальное сечение КТ: миома с газом и уровнем жидкости
Рис. 9. Гистология миомы матки
A) Нормальная ткань лейомиомы с веретенообразными клетками (×10); B) Нежизнеспособная ткань лейомиомы (×10) C) эмболизация материала внутри сосудов (черная стрелка) в окружении нежизнеспособных тканей лейомиомы D) Окрашивание гематоксилином и эозином, показывающее группы нейтрофилов (левая сторона) вблизи «мертвой» фиброзной ткани (правая сторона), предполагающие образование абсцесса (×20); E) Окрашивание, показывающее группы нейтрофилов около «мертвой» фиброзной ткани, предполагающие образование абсцесса (×40).
Миома как причина гемоперитонеума
Кровотечение из поверхностных сосудов
Лейомиомы > 10 см в диаметре были зарегистрированы как факторы риска для разрыва поверхностных сосудов.
Большое кровоизлияние как результат самопроизвольного разрыва сосуда, покрывающего миому, встречается редко. Опасный для жизни гемоперитонеум, связанный с лейомиомами, может возникнуть в результате самопроизвольного или травматического разрыва субсерозной вены или поверхностной расширенной вены, или из-за разрыва артериальной аневризмы или артериального сосуда, возникающего из маточных артерий. Однако в большинстве случаев гемоперитонеум, связанный с лейомиомой, обусловлен венозным, а не артериальным разрывом, и даже небольшой венозный разрыв может привести к огромному количеству внутрибрюшного кровотечения.
Рис. 10. Кровотечение из поверхностной вены
Разрыв матки при сочетании миомы и аденомиоза. Клинический случай
39-летнюю женщину доставили в отделение неотложной помощи в состоянии геморрагического шока, сопровождающегося острой диффузной болью в нижней части живота.
Ее история болезни была ничем не примечательна, она отрицала проведение любой операции, такой как лапароскопия или лапаротомия по поводу опухолей матки. Она отрицала беременность, роды или аборты в прошлом и активную сексуальную жизнь в последние несколько лет.
УЗИ и экстренная компьютерная томография показала несколько огромных лейомиом матки, самая большая из которых была примерно 8х 9 см, а задняя стенка матки была поражена аденомиозом.
При лапароскопии было обнаружено, что серозный слой над маткой была шероховатый, а рана была обнаружена на задней части шейки матки на уровне внутреннего зева. Была произведена гистерэктомия. Общая кровопотеря составила около 4500 мл.
Субсерозная миома — это узел в стенке матки, состоящий из гладкомышечной ткани, который находится на наружной поверхности органа и может расти под влиянием женских половых гормонов. Чаще всего субсерозными принято называть миомы, которые выступают наружу на 50% и более.
Стенка матки состоит из трех слоев. Изнутри полость органа выстлана слизистой оболочкой — эндометрием. Под ним находится слой гладкомышечной ткани — миометрий. Именно в нем возникают миоматозные узлы. Снаружи матка покрыта серозной оболочкой — периметрием. В зависимости от того, где находится миома, её могут относить к одному из четырех типов:
Немного статистики: Миома — очень распространенное гинекологическое заболевание. К 50 годам её диагностируют у 70–80% женщин. Чаще всего встречаются интрамуральные узлы, субсерозные — несколько реже.
Только 30% женщин с миомами испытывают какие-либо симптомы и нуждаются в лечении.
Причины возникновения субсерозной миомы матки
Раньше миому рассматривали как доброкачественную опухоль, которая развивается из-за нарушения баланса между гормонами эстрогенами и прогестероном. Современные представления изменились. Действительно, субсерозные миомы растут под влиянием гормонов, но изначально развиваются не из-за них.
Точные причины заболевания в настоящее время неизвестны.
Начало миоме дает не совсем правильно развивающаяся гладкомышечная клетка. Есть две теории, пытающиеся объяснить, почему происходит такой «сбой»:
Первая теория утверждает, что нарушения возникают еще во время внутриутробного развития. Гладкомышечная ткань в маточной стенке плода продолжает развиваться, созревать почти до конца беременности. Все это время она находится в нестабильном состоянии, и любые негативные события могут положить начало формированию миоматозного узла.
Согласно второй теории, повреждения мышечного слоя стенки матки происходят намного позже, в течение жизни. Предполагаемые причины: многократно повторяющиеся менструальные кровотечения, аборты, выскабливания матки, инфекционные и воспалительные процессы.
Патогенез: как развиваются миоматозные узлы?
На данный момент не существует единого мнения о том, как именно развивается миома матки. В ее росте, несомненно, важную роль играют женские половые гормоны — эстрогены и прогестерон. Подтверждением тому служит тот факт, что миоматозные узлы практически никогда не обнаруживаются у девочек до первых месячных, а после менопаузы они постепенно уменьшаются. Исследования показывают, что на поверхности клеток в миоматозных узлах есть много рецепторов к гормонам.
Рост субсерозных и других видов миом непредсказуем. У некоторых женщин они годами остаются одного размера, у других очень быстро увеличиваются. Эта характеристика является одной из ключевых при определении показаний к лечению заболевания. Рост миоматозных узлов контролируют по результатам УЗИ. Исследование нужно проходить раз в 4–6 месяцев.
Как выглядит субсерозная миома?
Внешне субсерозные миоматозные узлы имеют форму, близкую к сферической или яйцевидной. Субсерозная миома может быть частично погружена в стенку матки, и тогда она выглядит как «холмик» на поверхности органа (миома на широком основании). В других случаях узел находится на тонкой ножке, как гриб.
Миома может увеличиваться в размерах, но не прорастает в соседнюю нормальную мышечную ткань. Она четко отграничена, и во время операции ее можно вылущивать.
По консистенции узлы плотные, а на разрезе имеют серый цвет. Внутри они состоят из мышечных волокон, которые проходят в разных направлениях. Пространство между ними заполнено соединительной тканью.
Субсерозные миомы матки могут вырастать до больших размеров. Известен случай, когда вес образований достигал почти 30 кг.
Миоматозные узлы «эхогеничны» — их хорошо видно во время УЗИ. На экране аппарата врач видит образование с ровными краями, хорошо отграниченное от окружающих тканей. Из-за него контуры матки деформированы. Субсерозные узлы на ножке иногда бывает сложно отличить от опухолей яичников.
Если ухудшается кровоснабжение узла, во время УЗИ можно выявить его отек, снижение эхогенности (он становится более темным на снимках), неоднородность структуры. Если отдельные участки субсерозной миомы погибают из-за нарушения притока крови, они выглядят как темные пятна неправильной формы.
Классификация
В зависимости от того, как сильно узел проникает в стенку матки, выделяют три типа субсерозных миом:
В общей классификации всех миом эти типы соответствуют пятому, шестому и седьмому. Если во время ультразвукового исследования обнаружено 3 и более узлов, то такие миомы называются множественными. В зависимости от того, имеются ли клинические проявления, миомы бывают симптомными и асимптомными.
Размеры матки с миоматозными узлами определяют в неделях беременности. Если матка больше 12 недель, это лейомиома больших размеров. Если за 6 месяцев миома увеличивается более чем на 4 недели беременности, её называют быстрорастущей.
Симптомы
С точки зрения клинического течения субсерозные миомы являются самыми беспроблемными. Обильные, длительные и болезненные месячные, анемия, проблемы с наступлением и вынашиванием беременности, — все эти нарушения, как правило, вызывают подслизистые миомы.
Субсерозный узел расположен снаружи, растет в сторону брюшной полости, поэтому он может существовать длительное время, и сильно вырасти, не вызывая каких-либо симптомов.
Нередко диагноз устанавливают случайно, когда женщина проходит УЗИ по другому поводу.
Большая субсерозная миома матки может сдавливать мочевой пузырь, прямую кишку, из-за этого беспокоят хронические запоры и частые мочеиспускания, императивные позывы (сильное желание посетить туалет прямо сейчас). Эти проявления неспецифичны, они могут возникать и при других заболеваниях, таких как геморрой, цистит, мочеполовые инфекции.
Из-за больших субсерозных узлов увеличивается живот, но многие не придают этому симптому большого значения. Зачастую женщина думает, что просто поправилась.
Возможные осложнения
Сложности с наступлением, вынашиванием беременности и анемия из-за постоянных кровотечений наиболее характерны для подслизистых миом, поэтому их и считают самыми проблемными. Однако, у женщин с субсерозными узлами тоже могут возникать некоторые осложнения. Одно из них — нарушение питания и гибель миомы, которое может происходить из-за перекрута ножки, тромбоза сосудов. При этом возникают боли в животе, рвота, повышается температура тела.
Миома матки не является злокачественной опухолью и не повышает риск рака. Злокачественное перерождение миоматозных узлов происходит очень редко, не чаще, чем в нормальном миометрии. Подозрение на злокачественную опухоль — саркому — возникает, если миома очень быстро растет, особенно в постменопаузе. В таких случаях нужно проводить дифференциальную диагностику.
Методы диагностики
Субсерозные миомы диагностируют на основании данных осмотра гинекологом и ультразвукового исследования. УЗИ проводят через стенку живота (трансабдоминально) и с помощью специального датчика, введенного через влагалище (трансвагинально). Трансвагинальное исследование помогает обнаружить более мелкие узлы — от 4 мм.
Если данных ультразвукового исследования оказывается недостаточно, или узел настолько большой, что «не помещается» на экране УЗ-аппарата, проводят магнитно-резонансную томографию. По показаниям выполняют диагностическую лапароскопию. При подозрении на злокачественную опухоль показано дополнительное обследование для уточнения диагноза.
Лечение субсерозной миомы
Если у женщины диагностирована миома матки, в первую очередь нужно разобраться, требуется ли ей лечение. Оно необходимо в трех случаях:
Что касается методов лечения, то доступны разные варианты. Помимо хирургических вмешательств, существуют малоинвазивные методики, и показания к их применению в последние годы существенно расширились.
Хирургическое лечение субсерозной миомы
Некоторые современные гинекологи все еще могут, диагностировав у женщины миому, предложить удаление матки (гистерэктомию). На самом деле такой подход уже ушел в прошлое. Теперь известно, что миома — не злокачественная опухоль. Риск развития рака при этом заболевании не повышен. Поэтому даже в сложных ситуациях нужно стараться сохранить матку.
Современный подход к лечению субсерозных и других видов миом — органосохраняющая операция, во время которой удаляют только узел (миомэктомия). Её можно выполнить разными способами.
При больших, множественных субсерозных миомах и подозрении на злокачественное новообразование показана открытая операция через разрез. Если узел небольшой, его можно удалить лапароскопически, без разреза, через 4–5 проколов в брюшной стенке. Этот способ хорошо подходит для молодых женщин, которые в будущем планируют иметь детей, потому что не останется больших рубцов. В клиниках, где есть соответствующее оборудование, может быть выполнена робот-ассистированная операция с помощью аппарата da Vinci.
Миомэктомия — эффективный метод лечения. Но он не лишен некоторых минусов:
Главная проблема — высокий риск рецидива. Через 4–5 лет примерно у половины прооперированных женщин снова обнаруживают миомы. После операции на матке остается рубец, в брюшной полости формируются спайки. Из-за этого может развиться бесплодие, осложнения во время беременности. Из-за риска разрыва по рубцу у многих женщин приходится прибегать к кесареву сечению.
Присутствуют и общие риски, связанные с любым хирургическим вмешательством, проведением наркоза.
В последние годы для лечения субсерозных и других видов миом все более широкое применение находит миниинвазивный метод — эмболизация маточных артерий (ЭМА).
Суть процедуры в том, что в специально оборудованной рентгенооперационной в верхней части бедра женщины делают прокол и вводят через него в бедренную артерию тонкую трубку — катетер. Под контролем рентгена конец катетера перемещают в артерии, питающие миому, и вводят эмболизирующий препарат, состоящий из микроскопических частиц.
Эти частицы закупоривают мелкие сосуды, миома лишается кислорода, питательных веществ и погибает, впоследствии замещаясь соединительной тканью. При этом здоровые ткани не страдают.
ЭМА обладает рядом преимуществ перед миомэктомией:
В Европейской клинике направление эмболизации маточных артерий курирует Дмитрий Михайлович Лубнин — врач, защитивший первую в России диссертацию, посвященную применению этого метода в лечении миомы матки. Если у вас диагностировали миому, и лечащий врач сказал, что нужна операция — не спешите, получите консультацию у нашего доктора.
Прогноз и профилактика
Прогноз при субсерозной миоме матки в целом благоприятный. Современные методы лечения помогают полностью избавиться от узлов, которые быстро растут или вызывают симптомы. Риск развития злокачественной опухоли у таких женщин не повышен.
Эффективных мер профилактики не существует, потому что пока до конца не известны причины заболевания. Важно регулярно являться на приемы к гинекологу и проходить УЗИ. Это помогает вовремя выявить субсерозные узлы и заметить, что они начали расти.
Корреляция результатов эхографии, магнитно-резонансной томографии и морфологии при саркомоподобной лейомиоме матки
1) Кафедра рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедра радиологии и рентгенологии с курсом УЗ-диагностики, Санкт-Петербург, Россия; 2) Городская больница № 40, отделение лучевой диагностики, Сестрорецк, Россия; 3) Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-главный ОАО «РЖД», рентгеновское отделение №1, 4) Новосибирский областной онкологический диспансер, патоморфологическое отделение, 5) Новосибирский областной онкологический диспансер, отделение лучевой диагностики, 6) Новосибирский областной онкологический диспансер, отделение гинекологии, Новосибирск, Россия
Приводится клиническое наблюдение пациентки Х., на примере которого рассматривается дифференциальная диагностика саркомы и миомы матки со сложными формами дегенерации методами ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии.
Обсуждение. При затруднении интерпретации сонографической картины в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки рекомендуется проведение МРТ малого таза. При магнитно-резонансной томографии с применением только лишь морфологических последовательностей дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли миометрия возможно, только опираясь на вторичные признаки (инвазия в прилежащие структуры, регионарная лимфаденопатия, наличие метастазов). Контрастное усиление также не позволяет убедительно различить эти образования, так как и саркомы, и лейомиомы неоднородно накапливают контрастный препарат. Наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика крупных узлов, а также сарком и лейомиом клеточного типа или с миксоматозной дегенерацией.
Лейомиома представляет собой наиболее распространенное из объемных образований матки, составляя 12-25% от всех гинекологических заболеваний [1]. Пик встречаемости лейомиом приходится на поздний репродуктивный и пременопаузальный возраст, когда опухоли этого типа присутствуют у 77% женщин [1, 2].
До 65% лейомиом матки со временем претерпевают так называемые вторичные или дегенеративные изменения, что делает эту группу доброкачественных опухолей чрезвычайно разнородной с точки зрения морфологии и, соответственно, ультразвуковой и магнитно-резонансной семиотики. К таким изменениям относится гиалиновая дегенерация, составляющая до 63% вторичных изменений лейомиом, мукоидная или миксоматозная дегенерация (19%), кальциноз (8%), кистозная дегенерация с предшествующей фазой отека стромы опухоли (4%), красная или геморрагическая дегенерация (3%), а также жировое перерождение (3%) [3]. Для гиалиновой дегенерации лейомиом при МРТ характерен типичный сигнал стромы узла на Т2-ВИ, более низкий, чем для миометрия, и изоинтенсивный поперечно-полосатым мышцам [3]. При УЗИ участки гиалиноза обычно эхонегативны и могут напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры таких лейомиом четкие, но часто неровные, фиброзные изменения стромы узла сопровождаются повышением его эхогенности [4].
Кальциноз лейомиом сопровождается появлением в их строме гипоинтенсивных включений во всех типах взвешенности при МРТ; при УЗИ кальцинаты демонстрируют характерную гипоэхогенность с эффектом дистального затенения, часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла [3, 4].
Кистозная форма дегенерации лейомиом при УЗИ проявляется наличием в строме узла гипо- или анэхогенных полостей, лишенных кровотока; при МРТ кистозные включения характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и гипоинтенсивным на Т1-ВИ с высокими показателями измеряемого коэффициента диффузии [3, 5]. При геморрагической дегенерации строма лейомиомы на МР-изображениях характеризуется повышенным сигналом в Т1-взвешенности [3].
Наиболее сложными по структуре, МР- и эхо-характеристикам являются лейомиомы с миксоматозной дегенерацией. При сонографии лейомиомы такого типа характеризуются анэхогенными включениями вне клиники нарушения питания узла, появлением зон сниженной эхогенности в узле без признаков акустического усиления, а также участками повышенной эхогенности в узле 3. При МРТ лейомиомы данного типа демонстрируют негомогенную структуру, вариабельную интенсивность сигнала на Т1-ВИ, при этом они гипер- или изоинтенсивны миометрию на Т2-ВИ [3, 6].
Такое разнообразие семиотики определяет сложности дифференциальной диагностики дегенеративно измененных лейомиом с другими узловыми образованиями тела матки, в частности, с саркомами.
Саркоматозные опухоли тела матки встречаются достаточно редко, на долю лейомиосарком приходится лишь 1% злокачественных опухолей данного органа [1]. Саркомы обычно проявляются болевым синдромом и метроррагиями, однако могут протекать бессимптомно. Они склонны к быстрому росту, 5-летняя выживаемость составляет 50-65% [6]. Наиболее распространенными подтипами сарком тела матки являются лейомиосаркомы и эндометриальные стромальные саркомы [1].
Пациентка Х., 66 лет, обратилась к гинекологу по поводу периодических болей внизу живота тянущего характера, появившихся около полугода назад. Из анамнеза: менопауза в течение 18 лет, 4 беременности, 2 родов; помимо аппендэктомии около 30 лет назад оперативных вмешательств не было, из соматической патологии – артериальная гипертензия II ст., степень риска III.
При гинекологическом обследовании отмечается увеличение размеров тела матки до 6-7 недель беременности за счет плотного узлового образования, безболезненного при пальпации, с ограниченной подвижностью; шейка матки и придатки без особенностей. По результатам морфологического исследования материалов раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала атипических клеток выявлено не было.
УЗИ на аппарате HITACHI Preirus из транасабдоминального и трансвагинального доступов с использованием датчиков различной частоты: конвексного датчика с постоянной частотой 5 МГц, объемного 3D датчика с частотой 2-7 МГц, внутриполостного датчика с постоянной частотой 3-10 МГц (для визуализации образований малого таза размерами до 50 мм) и линейного датчика с постоянной частотой 3-9 МГц для исследования поверхностных структур. Исследование проводили в режиме серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеровского картирования (ЦДК).
Сонографическая картина образования характеризовалась бугристым контуром, в структуре были анэхогенные аваскулярные участки, кровоток определялся хаотично по всех поверхности, в т.ч. в центральных отделах узла, показатель индекса резистентности (IR) был в пределах 0,5-0,45 мм/сек (рис. 1), на основании чего был предложен диагноз саркома матки.
Рисунок 1. Эхограммы с энергетической допплерографией органов малого таза у больной Х.: а, б, в) образование миометрия с бугристым нечетким контуром, неоднородной структуры за счет гипоэхогенных участков в структуре, хаотичным кровотоком по всей поверхности (стрелки), показатель индекса резистентности (IR) 0,5-0,45 мм/сек; г) 3D-реконструкция, извитой ход сосудов, васкуляризация по типу клубка.
Выполнена МРТ малого таза на системе с напряженностью поля 1,5Т с применением поверхностной 6-канальной катушки. Протокол исследования включал 3 серии Т2-ВИ spin echo в сагиттальной плоскости, по короткой и длинной оси тела матки, Т1-ВИ в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани и без такового, ДВИ с b-факторами 50, 500, 800 с/мм 2 в аксиальной плоскости с автоматическим построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД). Толщина среза составила 3-4 мм. От контрастного усиления пациентка отказалась.
Рисунок 3. Макропрепарат: удаленная матка с придатками. Полость матки вскрыта, в просвете − экзофитная крупнодольчатая опухоль на широком основании с признаками нарушения питания, кровоизлияниями, отеком.
Рисунок 4. Микропрепарат миомы тела матки с дистрофическими изменениями (увеличение 10×40, окраска гематоксилином и эозином). Опухоль состоит из веретеновидных, с центрально расположенными ядрами клеток, собранных в переплетающиеся пучки, строма опухоли отечна, сосуды щелевидные, присутствуют эозинофилы и лимфоциты.
При сонографическом исследовании основными признаками, позволяющими дифференцировать саркоматозные опухоли от лейомиом со сложной дегенерацией узла, являются показатели кровотока [5, 7]. В частности, для злокачественных опухолей более характерен центральный тип васкуляризации, тогда как доброкачественные образования миометрия чаще демонстрируют периферический тип кровоснабжения. Большое значение имеют и количественные показатели кровотока: злокачественные опухоли характеризуются более низкими значениями индекса резистентности и более высокими значениями скоростных показателей кровотока [7]. По данным А. Kurjak и соавт., использование порогового значения индекса резистентности (IR) 0,40 позволяет дифференцировать миому и саркому матки с чувствительностью 90,91%, специфичностью 99,82% и прогностической ценностью отрицательного результата 99,96% [8]. Однако не все исследователи разделяют эту точку зрения, считая, что низкие значения IR часто наблюдаются при допплерографии доброкачественных лейомиом [5]. Другим важным дифференциально-диагностическим критерием является максимальная артериальная скорость (МАС). Разные авторы предлагают значения пороговых критериев МАС от 41 до 45 см/с [7]. Но следует отметить, что в пролиферирующих лейомиомах размером более 5 см нередко наблюдаются очень высокие значения МАС, что не позволяет использовать данный критерий как патогномоничный в дифференциации лейомиом и сарком миометрия [4, 9].
Вероятной причиной затруднений в интерпретации сонографической картины в представленном наблюдении послужило наличие сложной дегенерации миоматозного узла и, как следствие, регистрация кровотока в центральных участках образования. УЗ-интерпретацию затрудняло также расширение интрамуральных сосудов в миометрии, окружающем образование, что, вероятно, оказывало влияние на скоростные показатели кровотока и снижение индекса резистентности.
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует, насколько сложным может быть дифференциальная диагностика лейомиом с вторичными дегенеративными изменениями и сарком тела матки. Опухоли сложной структуры в сочетании с сопутствующими сосудистыми изменениями миометрия могут затруднять УЗ-диагностику, имитируя злокачественный рост. В таких случаях для установления диагноза и, соответственно, адекватного выбора тактики лечения рекомендуется проведение МРТ.
Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.
Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.
