делирий что это такое простыми словами в медицине
Делирий в пожилом возрасте
Клинический опыт и недавние исследования показали, что делирий может стать хроническим или привести к летальным последствиям. У пожилых больных делирий может быть ключевым компонентом в каскаде событий, которые приводят к нисходящей спирали «функционального спада»и, в конечном счете, смерти.
Общая распространенность делирия в общей популяции населения составляет всего 1-2%. Послеоперационный делирий фиксируется у 15%-53% хирургических пациентов старше 65 лет, а среди пожилых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, заболеваемость делирия может достигать 70-87%.
Потенциально меняющиеся факторы риска развития делирия
Умеренно выраженная недостаточность ( лишение) сна
Постоянные факторы риска
Общие диагностические критерии делирия
Для делирия, обусловленного интоксикацией веществ
Послеоперационный делирий может развиваться в первый или второй послеоперационный день, но состояние больного часто гипоактивно и, следовательно, может остаться незамеченным. Делирий трудно распознать в отделении интнесивной терапии, поскольку стандартные когнитивные тесты внимания часто здесь не применяются, потому что пациенты интубированы и не могут отвечать на вопросы в устной форме.
Делирий что это такое простыми словами в медицине
Делирии (белая горячка, delirium tremens ) — самая частая форма, составляющая
Основные варианты делирия. Ги пнагогический делирий ограничивается многочисленными, яркими, в ряде случаев сценоподобными сновидениями или зрительными галлюцинациями при засыпании и закрывании глаз. Сопровождается нерезким страхом, реже аффектом удивления и соматовегетативными симптомами. В ряде случаев при возникновении галлюцинаций больные переносятся в иную, созданную этими расстройствами обстановку. При открывании глаз или пробуждении критическое отношение к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не сразу, и в соответствии с этим нарушается поведение больных. Гипнагогический делирий длится 1—2 ночи и может смениться иными делириозными картинами или формами острых металкогольных психозов.
Гипнагогический делирий фантастического содержания называют гипнагогическим ониризмом. Отличается фантастическим содержанием обильных чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобностью галлюцинаторных расстройств с последовательной сменой одной ситуации другой [Снежневский А. В., 1941].
Абортивный делирий определяется развитием необильных, а в ряде случаев единичных зрительных иллюзий и микропсических галлюцинаций, не создающих впечатления определенных, а тем более законченных ситуаций, как при развернутых формах делирия Встречаются акоазмы и фонемы. Преобладает однообразный аффект тревоги или страха [Стрельчук И В., 1970] Рудиментарные бредовые расстройства (недоверие, подозрительность, опасения) в некоторых случаях сопровождаются бредовой защитой. Возникает непродолжительное двигательное возбуждение. Ориентировка во времени может быть нарушена. Продолжительность не превышает 1 сут.
Атипичные формы делирия. Симптомы, характерные для белой горячки, определяются фантастическим содержанием — онейроидным помрачением сознания или сочетаются с психическими автоматизмами [Воронцова Г. С., I960; Гофман А. Г., 1974].
Характерна мимика больных: туповато-застывшее выражение лица сменяется испуганным, удивленным, озабоченным. Больные пытаются встать, куда-то стремятся идти, но обычно легко поддаются уговорам или небольшому принуждению. Чаще психоз через несколько суток оканчивается критически глубоким сном, реже продолжается неделю и более. О его содержании, в том числе и в период заторможенности, больные сообщают достаточно подробные сведения и сразу после психоза, и спустя различные сроки. Больные рассказывают о сменявшихся без какой-либо последовательности и связи фантастических и обыденных сценах. Картины концентрационных лагерей, пыток, сражений с участием различных родов войск, необыкновенные приключения в различных частях света вплоть до космических полетов и мировых катаклизмов перемежаются картинами семейных и служебных торжеств, гуляний, собраний или сцен, касающихся профессиональной деятельности. При закрытых глазах больные становятся участниками перечисленных событий, объектами пыток и разнообразных экспериментов, ощущают то жжение, жар, холод, боль, тяжесть, давление, то относительно приятные воздействия, которые больные нередко связывают с лучами, током, ультразвуком и др. Всегда имеется ощущение быстрого перемещения в пространстве. При открытых глазах больные уже непосредственно не участвуют в развертывающихся событиях, а пассивно наблюдают за ними. Несмотря на необычность происходящего или переживание прямой угрозы жизни, бывший в начале психоза аффект страха резко уменьшается. Начинают преобладать удивление, любопытство, даже безразличие. Больной ощущает, что время значительно удлиняется. Продолжительность онейроидного помрачения сознания колеблется от нескольких часов до 2—3 сут. Описаны психозы, длившиеся до 1 нед. Исчезновение болезненных расстройств обычно критическое, после глубокого сна. Может сохраняться резидуальный бред.
От фантастического делирия он отличается преобладанием с самого начала чувственно-ярких галлюцинаций, симптомов субступора или ступора, значительно меньшим иллюзорно-бредовым компонентом психоза и выраженностью сценоподобного зрительного псевдогаллюциноза.
Делирий с профессиональным бредом (профессиональный делирий, делирий с бредом занятий). Психоз может начаться как типичный делирий с последующей трансформацией клинической картины. Интенсивность галлюцинаторно-иллюзорных и аффективных расстройств значительно уменьшается, ослабевает или исчезает образный бред преследования. Одновременно видоизменяется возбуждение, в котором становится все меньше и меньше действий, связанных с защитой, бегством, т. е. действий, при которых требуются ловкость, сила, значительное пространство, сопровождаемых реакциями панического страха. Типично преобладание относительно простых, происходящих на ограниченном пространстве двигательных актов стереотипного содержания, отражающих отдельные бытовые действия — одевание и раздевание, собирание или раскладывание постельного белья, счет денег, зажигание спичек, отдельные движения во время выпивок и т. д., реже наблюдаются поступки, отражающие какой-то эпизод, связанный с профессиональной деятельностью. Характерно сокращение, а затем и полное исчезновение люцидных промежутков или они отсутствуют с самого начала психоза. В других случаях уже в начале делирия обращают на себя внимание бедность сенсорных расстройств (они статичны, немногочисленны, без сценоподобных галлюцинаций), монотонность аффекта, в котором преобладает тревога. При этом соматоневрологические расстройства и двигательное возбуждение достаточно интенсивны. Отвлекаемость внешними раздражителями в этом состоянии явно ослабевает и может исчезнуть совсем. Обычно это молчаливое возбуждение или возбуждение с очень немногими спонтанными репликами. Речевой контакт с больными затруднен, хотя получить односложные ответы иногда можно. В начальном периоде делирия с профессиональным бредом, как правило, существуют множественные, изменчивые ложные узнавания окружающих лиц и постоянно меняющаяся ложная ориентировка в обстановке. Содержание обоих симптомов обыденное — родственники, сослуживцы, собутыльники, действительно бывшие или возможные ситуации. Сознание своего Я сохранено всегда. При утяжелении состояния ложные узнавания исчезают, движения становятся более автоматизированными и простыми, контакт с больным невозможен. Об утяжелении состояния свидетельствует появление симптомов оглушения днем. Психоз сопровождается полной амнезией, реже сохраняются отрывочные воспоминания. При утяжелении состояния профессиональный делирий может смениться мусситирующим.
Делирий с бормотанием (мусситирующий, «бормочущий» делирий), как правило, сменяет другие делириозные синдромы, чаще всего делириозный синдром с профессиональным бредом и типичный делириозный синдром при аутохтонном неблагоприятном течении или осложнении интеркуррентными заболеваниями; нередко возникает при алкогольной энцефалопатии типа Гайе — Вернике. Делирий характеризуется сочетанием глубокого помрачения сознания и особых двигательных и речевых нарушений с выраженными неврологическими и соматическими симптомами. Больные совершенно не реагируют на окружающее, словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение происходит на крайне ограниченном пространстве — «в пределах постели» (ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание или, напротив, натягивание одеяла или простыни, так называемое обирание — карфология, перебирание пальцев), т. е. проявляется рудиментарными движениями без простейших цельных двигательных актов. В связи с этим возбуждение имеет отчетливый «неврологический» вид. Такое определение двигательного возбуждения оправдывается его нередким сочетанием с миоклоническими подергиваниями различных мышечных групп и хореиформными гиперкинезами, которые могут возникать и изолированно, без симптомов «обирания». Речевое возбуждение представляет собой набор то одних и тех же, то различных слогов, междометий, отдельных звуков, изредка коротких слов, произносимых тихим, лишенным модуляций голосом. Временами и двигательное, и речевое возбуждение исчезает. Из неврологических расстройств наиболее важными являются симптомы орального автоматизма и глазодвигательные нарушения в форме страбизма, нистагма, птоза, из соматических — гипертермия, выраженная гипотензия, гипергидроз, симптомы обезвоживания. При утяжелении состояния делирий с бормотанием сменяется тяжелым оглушением. По выздоровлении полностью амнезируется весь период болезни.
Уход за пациентом с делирием
Эта информация поможет вам узнать, что такое делирий. Она также поможет вам в уходе за другом или членом семьи с делирием.
О делирии
Делирий — это резкое изменение образа мыслей и действий человека. Люди с делирием не могут концентрировать внимание на происходящем вокруг них, а их мышление становится неорганизованным. Это может вызывать страх у человека с делирием, у его семьи, ухаживающих за ним лиц и друзей.
Делирий может развиться в течение нескольких часов или дней. Симптомы могут появляться и исчезать. В большинстве случаев делирий бывает вызван болезнью или травмой.
Делирий и слабоумие — это не одно и то же. Слабоумие — это состояние спутанности сознания, которое со временем медленно ухудшается и не становится лучше. Делирий приходит внезапно, и обычно состояние улучшается после прохождения лечения.
Признаки делирия
У некоторых людей с делирием может проявиться 1 или несколько из этих признаков. Эти люди могут:
Если человек выглядит растерянным или если у него появились какие-либо признаки делирия, срочно позвоните его врачу или медсестре/медбрату.
Причины делирия
Делирий может быть вызван различными причинами. Ниже перечислены его распространенные причины.
Факторы риска развития делирия
Некоторые обстоятельства могут повышать риск развития делирия. Человек может быть подвержен риску развития делирия в следующих случаях:
Лечение делирия
Лучший способ лечения делирия — это найти и устранить его причину. Иногда для определения причины требуется пройти множество обследований. В эти обследования могут входить анализы крови, рентгеновские снимки, визуализации головного мозга (например, MRI и исследование методом CT-сканирования) и электрокардиограммы (EKGs). Врач или медсестра/медбрат также зададут вопросы по медицинской карте, например о перенесенных в прошлом болезнях, их лечении и других аспектах, связанных со здоровьем пациента.
Когда причина делирия будет обнаружена, можно начинать лечение. Если человек расстроен или нервничает, ему могут выдать лекарство, чтобы помочь расслабиться. Ненужное медицинское оборудование уберут из палаты, чтобы он чувствовал себя в большей безопасности. Некоторые пациенты также чувствуют себя в большей безопасности, если за ними кто-нибудь присматривает в палате, например младший медицинский сотрудник.
Как помочь человеку с делирием
Есть много способов помочь человеку с делирием. Вы можете помочь ему, делая следующее:
Выздоровление после делирия
Делирий может продолжаться от одного дня до нескольких месяцев. При улучшении состояния здоровья пациент может отправиться домой до того, как делирий пройдет. В некоторых случаях симптомы делирия ослабевают после возвращения домой. В других случаях пациенты могут оставаться рассеянными и забывать дату или где они находятся еще в течение нескольких месяцев после устранения причины делирия.
Врач, медсестра/медбрат, социальный работник и куратор помогут вам спланировать уход за больным дома. Позвоните врачу или медсестре/медбрату, если у вас есть вопросы или опасения.
Делирий что это такое простыми словами в медицине
Делирии (белая горячка, delirium tremens ) — самая частая форма, составляющая
Основные варианты делирия. Ги пнагогический делирий ограничивается многочисленными, яркими, в ряде случаев сценоподобными сновидениями или зрительными галлюцинациями при засыпании и закрывании глаз. Сопровождается нерезким страхом, реже аффектом удивления и соматовегетативными симптомами. В ряде случаев при возникновении галлюцинаций больные переносятся в иную, созданную этими расстройствами обстановку. При открывании глаз или пробуждении критическое отношение к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не сразу, и в соответствии с этим нарушается поведение больных. Гипнагогический делирий длится 1—2 ночи и может смениться иными делириозными картинами или формами острых металкогольных психозов.
Гипнагогический делирий фантастического содержания называют гипнагогическим ониризмом. Отличается фантастическим содержанием обильных чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобностью галлюцинаторных расстройств с последовательной сменой одной ситуации другой [Снежневский А. В., 1941].
Абортивный делирий определяется развитием необильных, а в ряде случаев единичных зрительных иллюзий и микропсических галлюцинаций, не создающих впечатления определенных, а тем более законченных ситуаций, как при развернутых формах делирия Встречаются акоазмы и фонемы. Преобладает однообразный аффект тревоги или страха [Стрельчук И В., 1970] Рудиментарные бредовые расстройства (недоверие, подозрительность, опасения) в некоторых случаях сопровождаются бредовой защитой. Возникает непродолжительное двигательное возбуждение. Ориентировка во времени может быть нарушена. Продолжительность не превышает 1 сут.
Атипичные формы делирия. Симптомы, характерные для белой горячки, определяются фантастическим содержанием — онейроидным помрачением сознания или сочетаются с психическими автоматизмами [Воронцова Г. С., I960; Гофман А. Г., 1974].
Характерна мимика больных: туповато-застывшее выражение лица сменяется испуганным, удивленным, озабоченным. Больные пытаются встать, куда-то стремятся идти, но обычно легко поддаются уговорам или небольшому принуждению. Чаще психоз через несколько суток оканчивается критически глубоким сном, реже продолжается неделю и более. О его содержании, в том числе и в период заторможенности, больные сообщают достаточно подробные сведения и сразу после психоза, и спустя различные сроки. Больные рассказывают о сменявшихся без какой-либо последовательности и связи фантастических и обыденных сценах. Картины концентрационных лагерей, пыток, сражений с участием различных родов войск, необыкновенные приключения в различных частях света вплоть до космических полетов и мировых катаклизмов перемежаются картинами семейных и служебных торжеств, гуляний, собраний или сцен, касающихся профессиональной деятельности. При закрытых глазах больные становятся участниками перечисленных событий, объектами пыток и разнообразных экспериментов, ощущают то жжение, жар, холод, боль, тяжесть, давление, то относительно приятные воздействия, которые больные нередко связывают с лучами, током, ультразвуком и др. Всегда имеется ощущение быстрого перемещения в пространстве. При открытых глазах больные уже непосредственно не участвуют в развертывающихся событиях, а пассивно наблюдают за ними. Несмотря на необычность происходящего или переживание прямой угрозы жизни, бывший в начале психоза аффект страха резко уменьшается. Начинают преобладать удивление, любопытство, даже безразличие. Больной ощущает, что время значительно удлиняется. Продолжительность онейроидного помрачения сознания колеблется от нескольких часов до 2—3 сут. Описаны психозы, длившиеся до 1 нед. Исчезновение болезненных расстройств обычно критическое, после глубокого сна. Может сохраняться резидуальный бред.
От фантастического делирия он отличается преобладанием с самого начала чувственно-ярких галлюцинаций, симптомов субступора или ступора, значительно меньшим иллюзорно-бредовым компонентом психоза и выраженностью сценоподобного зрительного псевдогаллюциноза.
Делирий с профессиональным бредом (профессиональный делирий, делирий с бредом занятий). Психоз может начаться как типичный делирий с последующей трансформацией клинической картины. Интенсивность галлюцинаторно-иллюзорных и аффективных расстройств значительно уменьшается, ослабевает или исчезает образный бред преследования. Одновременно видоизменяется возбуждение, в котором становится все меньше и меньше действий, связанных с защитой, бегством, т. е. действий, при которых требуются ловкость, сила, значительное пространство, сопровождаемых реакциями панического страха. Типично преобладание относительно простых, происходящих на ограниченном пространстве двигательных актов стереотипного содержания, отражающих отдельные бытовые действия — одевание и раздевание, собирание или раскладывание постельного белья, счет денег, зажигание спичек, отдельные движения во время выпивок и т. д., реже наблюдаются поступки, отражающие какой-то эпизод, связанный с профессиональной деятельностью. Характерно сокращение, а затем и полное исчезновение люцидных промежутков или они отсутствуют с самого начала психоза. В других случаях уже в начале делирия обращают на себя внимание бедность сенсорных расстройств (они статичны, немногочисленны, без сценоподобных галлюцинаций), монотонность аффекта, в котором преобладает тревога. При этом соматоневрологические расстройства и двигательное возбуждение достаточно интенсивны. Отвлекаемость внешними раздражителями в этом состоянии явно ослабевает и может исчезнуть совсем. Обычно это молчаливое возбуждение или возбуждение с очень немногими спонтанными репликами. Речевой контакт с больными затруднен, хотя получить односложные ответы иногда можно. В начальном периоде делирия с профессиональным бредом, как правило, существуют множественные, изменчивые ложные узнавания окружающих лиц и постоянно меняющаяся ложная ориентировка в обстановке. Содержание обоих симптомов обыденное — родственники, сослуживцы, собутыльники, действительно бывшие или возможные ситуации. Сознание своего Я сохранено всегда. При утяжелении состояния ложные узнавания исчезают, движения становятся более автоматизированными и простыми, контакт с больным невозможен. Об утяжелении состояния свидетельствует появление симптомов оглушения днем. Психоз сопровождается полной амнезией, реже сохраняются отрывочные воспоминания. При утяжелении состояния профессиональный делирий может смениться мусситирующим.
Делирий с бормотанием (мусситирующий, «бормочущий» делирий), как правило, сменяет другие делириозные синдромы, чаще всего делириозный синдром с профессиональным бредом и типичный делириозный синдром при аутохтонном неблагоприятном течении или осложнении интеркуррентными заболеваниями; нередко возникает при алкогольной энцефалопатии типа Гайе — Вернике. Делирий характеризуется сочетанием глубокого помрачения сознания и особых двигательных и речевых нарушений с выраженными неврологическими и соматическими симптомами. Больные совершенно не реагируют на окружающее, словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение происходит на крайне ограниченном пространстве — «в пределах постели» (ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание или, напротив, натягивание одеяла или простыни, так называемое обирание — карфология, перебирание пальцев), т. е. проявляется рудиментарными движениями без простейших цельных двигательных актов. В связи с этим возбуждение имеет отчетливый «неврологический» вид. Такое определение двигательного возбуждения оправдывается его нередким сочетанием с миоклоническими подергиваниями различных мышечных групп и хореиформными гиперкинезами, которые могут возникать и изолированно, без симптомов «обирания». Речевое возбуждение представляет собой набор то одних и тех же, то различных слогов, междометий, отдельных звуков, изредка коротких слов, произносимых тихим, лишенным модуляций голосом. Временами и двигательное, и речевое возбуждение исчезает. Из неврологических расстройств наиболее важными являются симптомы орального автоматизма и глазодвигательные нарушения в форме страбизма, нистагма, птоза, из соматических — гипертермия, выраженная гипотензия, гипергидроз, симптомы обезвоживания. При утяжелении состояния делирий с бормотанием сменяется тяжелым оглушением. По выздоровлении полностью амнезируется весь период болезни.
Делирий: от раннего распознавания к эффективному лечению. Часть 2
Теперь мы знаем, что патогномоничных симптомов делирия не существует, поэтому его приходится распознавать по сочетанию неспецифических признаков и симптомов, описанных выше.
Для развития этого состояния нужно определенное время, и оно связано либо с обострением имеющегося у пациента заболевания, либо с операцией, либо со злоупотреблением какими-либо наркотическими веществами или алкоголем. Итак, делирий встречается куда чаще, чем его диагностируют врачи и замечают медицинские сестры. Важно, что недостаточная диагностика делирия сопровождается увеличением частоты нежелательных исходов, в том числе и летальности. Первым шагом в решении этой проблемы может стать повышение настороженности персонала, в том числе и немедицинского, о важности делирия.
Распознавание ранних признаков делирия
Конечно, в любой подобной ситуации самое главное — это клинический опыт и знания, которые позволят своевременно увидеть первые симптомы наступающего делирия. Особенно трудно бывает распознавать гипоактивную стацию делирия, что требует постоянного отслеживания состояния больного, чтобы увидеть ухудшение концентрации, уменьшение двигательной активности, изменения аппетита или социальную изоляцию. Также важную роль играет наличие факторов риска делирия — возраст ≥ 65 лет, наличие нарушений мышления в анамнезе или в настоящее время, перелом бедра, и тяжелое состояние, так как в этом случае требуется более пристальное наблюдение. Вне зависимости от этого, всех госпитализированных больных надо ежедневно осматривать, и отмечать изменения их психического состояния.
Некоторые авторы рекомендуют ежедневные опросы пациентов по определенной схеме, которые выполняются медицинскими сестрами. Иногда такой подход может привести к ошибочной диагностике делирия (особенно если у пациента имеется деменция, тяжелое заболевание или же высокий фоновый риск делирия), но зачастую, особенно в отделениях интенсивной терапии, эта схема себя оправдывает. Применение прогностических моделей также может быть экономически эффективным для выбора пациентов из группы высокого риска развития делирия, у которых скрининг должен стать частью рутинной схемы ведения пациентов. Важно уметь отличать длительно существующие нарушения мышления от остро наступивших расстройств, а это возможно только при наличии связи между родственниками пациента и медицинскими работниками. Простой вопрос, который задают родственнику или знакомому пациента «Вам не кажется, что (имя пациента) стал несколько странно все воспринимать?» имеет важное значение в диагностике делирия — положительный ответ на него — это имеет чувствительность в 80%, специфичность в 71%, и высокое отрицательное прогностическое значение (91%) как диагностический критерий делирия. При обследовании пациентов с подозрением на делирий, очень важно использовать более подробный расспрос, если сравнивать этих больных с пациентами из других групп. Этого можно добиться, если задавать простые вопросы, которые подразумевают односложные ответы, направлять пациента и не допускать длительных периодов молчания.
Подтверждение диагноза
Медицинский работник, который способен диагностировать делирий, должен обязательно обследовать пациента при появлении тревожных симптомов. Хотя критерии DMS-IV или МКБ-10 остаются «золотым стандартом» в диагностике делирия, методы оценки сознания у обычных больных и пациентов в критическом состоянии (CAM и CAM-ICU) являются хорошей альтернативой. Методика CAM — это простой инструмент, изначально разработанный для скрининга на предмет делирия обученными специалистами лечебной сети (не психиатрической).
Диагностический алгоритм, который основан на критериях DSM-III-R, позволяет оценить четыре признака: (1) острое развитие и волнообразное течение (2) невнимательность (3) дезорганизация мышления, и (4) изменение уровня сознания. Делирий диагностируется при наличии острого начала / волнообразного течения, наличия невнимательности (признаки 1 и 2) и по крайней мере, одного из двух других признаков. Эффективность CAM впервые была подтверждена на группе из 56 пациентов терапевтического профиля, и оказалось, что у него имеется высокая чувствительность (от 94 до 100%), специфичность и низкая вариабельность между исследователями по сравнению с другими психиатрическими опросниками. Его легко применять, проведение занимает всего он основан на наблюдении и опросе пациентов. В условиях стационара, CAM имеет чувствительность от 43% до 90% и специфичность от 84% до 100% (если использовать критерии DSM-IV в качестве базовых). Метод CAM-ICU позволяет оценить наличие или отсутствие следующих признаков: острое начало и волнообразное течение, наличие невнимательность и либо дезорганизации мышления или изменения уровня сознания, и он имеет чувствительность в и специфичность в как метод диагностики делирия, и имеет высокую надежность при выполнении разными исследователями. Когда метод CAM оценивался медицинскими сестрами без специального образования, без формальной оценки когнитивных функций у пациента, делирий часто остается нераспознанным. Итак, хотя CAM сейчас является наиболее широко применяемым инструментом для выявления делирия, для обеспечения его адекватной чувствительности и специфичности необходимо адекватное обучение. Более того, в эту программу обучения должны быть включены медицинские сестры, которые занимаются оказанием помощи больным с делирием, чтобы улучшить клинические навыки по выявлению делирия и отслеживании состояния этих пациентов.
Дополнительные обследования
Помимо теста CAM, существует множество других методик для повышения выявляемости делирия, и для оценки степени его тяжести, некоторые из них уже хорошо исследованы:
Шкала оценки тяжести делирия (DRS) была разработана для оценки степени тяжести делирия. Переработанная версия DRS была опубликована в 1998 году (DRS-R-98), и состоит из трехкомпонентного диагностического раздела, и компонентного раздела оценки степени тяжести заболевания, которые заполняют при первичном обследовании. Для длительного наблюдения компоненты раздела оценки степени тяжести оценивают по шкале от 0 до 3, основываясь на всех доступных источниках информации.
Шкала оценки степени тяжести делирия больницы Memorial (MDAS) широко используется в отделениях интенсивной терапии и у пациентов с запущенными формами онкологических заболеваний. Она состоит из10-компонентной шкалы, оценки когнитивных функций (3 компонента), и нейропсихиатрических симптомов, и больше подходит для оценки степени тяжести делирия, чем для того, чтобы провести скрининг или диагностику этого состояния.
Шкала изменения сознания Neelon и Champagne (NEECHAM) была разработана медицинскими сестрами и основана на наблюдении за пациентами в ходе лечения. Она состоит из девяти компонентов, которые разделены на три суб-шкалы (реакция в ответ на информацию, поведение, показатели функции дыхания и кровообращения). Максимальная оценка — 30 — это норма, а 0 баллов — серьезные расстройства сознания, точка отсечения для делирия составляет 24 балла.
Шкала наблюдения и скрининга делирия (DOS) была разработана на основе рутинного наблюдения пациентов медицинскими сестрами. Эта шкала имеет хорошие прогностические возможности, по сравнению с диагностикой, которые проводят гериатры на основе критерием DSM-IV, и действенность, по сравнению с CAM, составляет 0.63.
Дифференциальная диагностика с деменцией
DSM-IV-TR недооценивает важность фоновых нарушений мышления и сознания у пациентов с установленным диагнозом деменции, на фоне которой появляются симптомы делирия, хотя между этими двумя состояниями существует четкая связь. Делирий осложняет от 24 до 89% случаев деменции у пациентов пожилого возраста, находящихся в условиях стационара. В свою очередь есть четкие доказательство того, что делирий повышает риск первичного наступления деменции — примерно в 6 раз в течение трехлетнего периода. Также, делирий порой оставляет стойкие ухудшение мышления у пациентов с деменцией. Иногда бывает так, что делирий накладывается на деменцию, когда у человека с деменцией возникают острые расстройства мышления и сознания. Неспособность дифференцировать делирий от ранее существовавшей деменции имеет очень важное клиническое значение — это может привести к тяжелым осложнениям, которые могут быть упущены, а больной не получит должного лечения. Это особенно верно для пациентов с деменцией, у которых изменения сознания или мышления расценивают, как «нормальные» колебания симптоматики деменции, а не как наложившийся делирий. Поскольку и делирий, и деменция характеризуются глобальными расстройствами мышления, их можно дифференцировать по клиническим признакам и течению (Таблица 3). Итак, при делирии глобальные нарушения мышления развиваются очень быстро у пациентов с нарушениями сознания и внимания на фоне какой-либо терапевтической патологии или после хирургической операции. У пациента в деменции без делирия все будет по-другому: у него имеются нарастающие нарушения сознания, обусловленные прогрессирующей патологией головного мозга, а сознание и внимание обычно сохранены. Однако часто оба этих состояния имеют схожую клинику, и порой дифференцировать их друг от друга бывает очень сложно.
Нет никаких данных в пользу того, что делирий имеет какие-либо особые признаки, когда он развивается на фоне уже существующей деменции. Однако, результаты недавно проведенных исследований позволяют предположить, что уровень сознания и гиперактивность чаще встречаются при возникновении делирия на фоне деменции, чем у тех, у кого деменции на момент развития делирия нет. Ключевым моментом в диагностике делирия у пациентов с деменцией — это определиться, есть ли изменения исходной клинической картины или же эти симптомы являются признаками уже существующего расстройства. Для этого очень важно знать исходный психический статус пациента, который можно определить в результате клинического обследования и/или сбора анамнеза, например у членов семьи или у семейного врача. Клиническая диагностика делирия у пациентов с деменцией должна быть направлена на оценку уровня сознания и внимания, а не на изучение глобальных расстройств мышления, которые встречаются и при деменции, и при делирии. Несмотря на это, основным моментом в ежедневной клинической практике являются не классификации — есть ли у пациента чистая деменция или чистый делирий, а выявление и устранение обратимых компонентов клинической картины. Итак, на практике, у любого пациента с нарушениями сознания и внимания, нужно подозревать делирий, пока не доказано обратное.
Факторы, связанные с нераспознаванием делирия
Гипоактивная форма делирия (которая встречается в подавляющем большинстве случаев, как мы уже говорили), и делирий у пациентов старческого возраста, расстройствами восприятия, ухудшением мышления в анамнезе или деменцией и такими заболеваниями, как инфекция или обезвоживание — это основная причина остро развившегося спутанного сознания, которые не распознаются и не диагностируются. Сочетание гипоактивной формы делирия и деменции — это самая распространенная причина пропуска делирия у пожилого человека с расстройствами мышления. Аналогичным образом, наличие деменции влияет на время выживания и сопровождается более высоким риском летального исхода, вне зависимости от подвида делирия. Причиной этого также может стать наличие множества сопутствующих заболеваний, и применение нейролептиков у пациентов с деменцией, что давно считается фактором риска повышенной смертности. Все это говорит о необходимости дальнейшего повышения качества оказываемой помощи пожилым людям с деменцией, чтобы снизить риск развития эпизода делирия в этой уязвимой группе больных. Дополнительные причины недостаточного распознавания делирия — это человеческий фактор, в том числе неправильная оценка поведения больного, который выполняет команды, как показателя нормального мышления («он просто устал», «неудивительно, что он заторможен — это нормально для инфекционного заболевания»).
Оценка общего состояния больного
Детальный сбор анамнеза, предпочтительно, из нескольких источников, оценка сопутствующих заболеваний и анализ тех препаратов, которые принимает пациент, особенно тех, что назначены недавно, и препаратов с антихолинергическим действием — обязательные компоненты обследования пациента с подозрением на делирий. При физикальном обследовании фиксируют параметры гемодинамики и обращают внимание на симптомы заболеваний, которые могут стать причиной делирий. Также следует обратить внимание на расстройства болевой и тактильной чувствительности. В программу лабораторного обследования должны входить: клинический анализ крови, исследование электролитов, функции печени и почек, общей анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ. При необходимости применяются и другие методы диагностики: токсикологический анализ нейровизуализация, люмбальная пункция (Таблица 4). Зачастую, у пациентов с деменцией встречаются разнообразные состояния, которые могут спровоцировать делирий, например, пролежни, острая задержка мочи, каловый завал, обезвоживание. Итак, хотя и нет единственной причины делирия, важно скорректировать все возможные провоцирующие факторы.
Ведение пациента с делирием: лечение и профилактика
Какие лекарственные средства принимает пациент?
Нефармакологические вмешательства
Основное нефармакологическое вмешательство — это своевременное распознавание специфических факторов риска развития делирия, и этому нужно обучать медицинских работников, разрабатывать протоколы для этого и улучшать качество жизни пожилых людей. Эти вмешательства, в сочетании с высококачественной сестринской помощью, эффективны для снижения частоты, тяжести и продолжительности делирия. Многокомпонентные вмешательства экономически эффективны для профилактики делирия, если они применяются в стационаре у пациентов с факторами риска делирия. Важные факторы риска развития делирия: расстройство мышления/дезориентация, обезвоживание/запор, гипоксия, инфекция, неподвижность, боль, применение некоторых лекарственных препаратов, расстройства питания, расстройства чувствительности и сна. Такие нефармакологические вмешательства должны проводиться и у любого пациента с делирием, а именно: стимуляция активности пациента, поддержание комфортной для него окружающей среды, желательно не менять персонал слишком часто, как и палату, помогать пациенту, приветствовать личные вещи в палате, ограничивать визиты, особенно к пациентам с гиперактивной формой делирия, удалить болезненные стимулы (например катетеры, инфузионные насосы), ограничить проверки (например, контроль артериального давления, забор анализов). Недавно опубликованное исследование, проведенное у пациентов с деменцией, выявило уменьшение тяжести и продолжительности делирия у пожилых, если применялись мероприятия, направленные на улучшение мышления.
Медикаментозное лечение
Выводы
Как уже говорилось выше, делирий — это нейропсихиатрический синдром, который часто встречается у госпитализированных больных и сопровождается многочисленными нежелательными исходами. Роль медицинской сестры в ведении таких пациентов исключительно велика — медицинская сестра выясняет предпочтения пациента, старается наладить с ним контакт — все это относится к пациент-ориентированной модели ведения больных. Медсестра также прилагает все усилия для профилактики делирия — поддерживает комфортную для пациента среду, следит за переменами в его состоянии, своевременно приглашает врача, и осуществляет нефармакологические вмешательства — общается с пациентом, его семьей и окружением, чтобы уменьшить стресс у больного. Все это поможет предотвратить такое тяжелое расстройство психики, как делирий, и возможно, даже спасет жизнь пациенту.