диабетическая полинейропатия нижних конечностей что это такое лечение препараты
Диабетическая полинейропатия нижних конечностей
Полинейропатия нижних конечностей является одним из частых осложнений сахарного диабета. Заболевание проявляется болью и утратой трудоспособности. У пациентов, страдающих диабетической полинейропатией, возрастает риск ампутации нижних конечностей. Знание типичной клинической картины и факторов риска диабетической полинейропатии позволяет неврологам Юсуповской больницы выставить правильный диагноз, определить степень поражения периферических нервов с помощью современной аппаратуры ведущих европейских и американских производителей.
Единственным методом лечения, способным предотвращать и замедлять прогрессирование диабетической полинейропатии, является достижение хорошего контроля над уровнем сахара в крови. По этой причине пациентов, которые проходят курс терапии в клинике неврологии, консультирует эндокринолог. Дополнительное лечение направлено на борьбу с болью, улучшение качества жизни пациентов и предупреждение образования хронических язв нижних конечностей.
Профессора, врачи высшей категории назначают пациентам, страдающим полинейропатией нижних конечностей, эффективные и безопасные препараты, зарегистрированные в РФ. Специалисты клиники реабилитации применяют новейшие физиотерапевтические методы лечения поражения периферических нервов. Повара обеспечивают пациентов диетическим питанием, позволяющим контролировать уровень глюкозы в крови. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов, обеспечивает профессиональный уход.
Типы диабетической полинейропатии
Врачи различают несколько видов диабетической полинейропатии нижних конечностей. Гипергликемическая нейропатия у пациентов с вновь установленным диагнозом сахарного диабета или плохо контролируемым течением заболевания протекает с признаками чувствительных расстройств в дистальных отделах конечностей. Симптомы заболевания быстро исчезают после установления контроля над уровнем глюкозы в крови.
Симметричные нейропатии включают острую болевую нейропатию и сенсорную или автономную нейропатию. У больных сахарным диабетом наблюдаются фокальные нейропатии:
Тяжесть диабетической полинейропатии зависит от следующих факторов:
Полинейропатия является независимым фактором риска для образования язв на ногах и их ампутации. У больных диабетической полинейропатией вероятность ампутации в течение жизни составляет 15 %. Врачи Юсуповской больницы назначают пациентам препараты, уменьшающие необходимость в этом оперативном вмешательстве. Эти лекарственные средства пациенты принимают и после выписки из клиники неврологии в течение продолжительного времени.
Симптомы диабетической полинейропатии нижних конечностей
Основной причиной развития полинейропатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом является повышенный уровень глюкозы в крови. При диабетической полинейропатии патологический процесс развивается в нервах дистальных (удалённых от туловища) отделах нижних конечностей. В начале заболевания поражаются малые немиелинизированные нервные волокна. Это приводит к потере болевой и температурной чувствительности, появлению нейропатической боли.
К характерным признакам полинейропатического болевого синдрома относят:
Обострение болевого синдрома наблюдается в ночное время суток. У пациентов могут иметь место симптомы поражения больших сенсорных волокон, в том числе утрата общей чувствительности и нарушение равновесия вследствие потери проприорецептивной чувствительности.
С течением времени диабетическая полинейропатия нижних конечностей непрерывно прогрессирует. В патологический процесс вовлекаются большие и малые нервные волокна. Симптомы заболевания распространяются от периферии к центру по типу «носков». Когда признаки поражения нервов достигают уровня колен, такие же нарушения начинаются в кончиках пальцев рук. Они постепенно распространяются вверх. Позже присоединяются моторные расстройства со снижением силы в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. У каждого конкретного пациента скорость прогрессирования заболевания зависит от стажа гипергликемии, возраста, наличия артериальной гипертензии и гиперлипидемии. По мере прогрессирования полинейропатии боль может исчезать.
У пациентов, страдающих диабетической полинейропатией, развиваются следующие автономные симптомы:
При неврологическом обследовании в дистальных отделах рук и ног неврологи выявляют снижение чувствительности к мягкому прикосновению, воздействию температуры и уколу иглой. В тех же отделах снижается ощущение вибрации и чувство положения тела. В тяжёлых случаях заболевания врачи выявляют положительную пробу Ромберга: пациент с приставленными ногами и закрытыми глазами падает назад.
При исследовании двигательной функции на ранних стадиях полинейропатии нарушений не обнаруживают. Позже присоединяется дистальная атрофия нижних конечностей. Неврологи проводят прямое тестирование силы сгибания пальцев ноги, поскольку их слабость является одним из первых симптомов заболевания.
Параллельно с потерей чувствительности может наблюдаться снижение или утрата глубоких сухожильных рефлексов. При более тяжелом течении заболевания развивается деформирующая артропатия. У 10 % пациентов, страдающих диабетической полинейропатией, формируется сустав Шарко. Наиболее часто патологический процесс располагается в тарзометатарзальной области. Неврологам во время опроса удаётся выяснить, что сустав стал отёкшим, горячим на ощупь и в 30% случаев болезненным после небольшой травмы. Прогрессивная деструкция в течение нескольких месяцев приводит к формированию сустава Шарко со смещением и подвывихом плюсны вниз или образованием медиальной выпуклости вследствие смещения тарзометатарзальной области или таранно-ладьевидного сустава.
Обследование пациентов, страдающих диабетической полинейропатией
Диабетическая полинейропатия нижних конечностей диагностируется на основании наличия дистальных симметричных сенсорных симптомов и целевого неврологического исследования, которое подтверждает наличие сенсорных, моторных и рефлекторных изменений по дистальному симметричному типу. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, всем пациентам с сахарным диабетом необходимо ежегодно проходить неврологическое и тщательное клиническое обследование стопы. Последнее включает оценку сосудистого статуса, биомеханики и структуры стопы, целостности кожных покровов.
При каждом визите пациента с диабетической полинейропатией врач производит визуальный осмотр его ног. Обнаружение отклонений при скрининге является поводом для проведения тщательного диагностического обследования, которое включает:
Неврологи Юсуповской больницы проводят лабораторный скрининг на наличие дистальной симметричной сенсомоторной нейропатии у пациентов без сахарного диабета, который включает определение:
Лаборанты производят подсчёт форменных элементов в крови, оценку скорости седиментации эритроцитов, выполняют анализ мочи, определяют содержания витамина В12 и уровня тиротропин-стимулирующего гормона. Пациентов с диабетической осматривает офтальмолог на предмет ретинопатии. Нефролог определяет, не развилась ли диабетическая нефропатия.
Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей
Сегодня в арсенале врачей отсутствуют препараты, позволяющие вылечить диабетическую полинейропатию нижних конечностей. Неврологи Юсуповской больницы применяют современные методы, позволяющие корректировать течение данного заболевания, осуществляют профилактические мероприятия, направленные на предупреждение образований язв на диабетической стопе.
Единственным подтвержденным методом лечения, способным замедлять и даже в некоторой степени способствовать обратному развитию симптомов диабетической полинейропатии, является хороший контроль над гликемией у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. Его в Юсуповской больнице осуществляют эндокринологи. Пациентам вводят инсулин 3 раза в день или непрерывно с помощью дозатора. Интенсивное лечение пациентов с инсулиннезависимым типом сахарного диабета сульфонилмочевинами также приводит к снижению частоты и прогрессирования полинейропатии.
Особое значение неврологи Юсуповской больницы уделяют симптоматической терапии, особенно в случае диабетической полинейропатии с болевым синдромом. Для защиты от аллодинии используют специальное приспособление по типу барьера, которое подпирает ступни и предотвращает их трение о простынь. Пациентам с нейропатической болью и деформирующей артропатией рекомендуют носить ортопедическую обувь.
Фармакологическая терапия диабетической полинейропатии с болевым синдромом включает:
Неврологи применяют подход, основанный на назначении низких доз препаратов и постепенном их увеличении до тех пор, пока не будет достигнут адекватный контроль над болью или нежелательным побочным эффектом. Врачи индивидуально подбирают лекарственные средства каждому пациенту. Препаратом первого выбора у пожилых пациентов является габапентин вследствие ограниченного профиля побочных эффектов и отсутствия взаимодействия с другими препаратами. Нестероидные противовоспалительные средства пациентам рекомендуют принимать непосредственно в момент возникновения боли.
Эффективными лекарственными средствами при нейропатической боли являются трициклические антидепрессанты. Эти препараты врачи клиники неврологии используют с осторожностью у пожилых пациентов вследствие высокого риска развития таких антихолинергических побочных эффектов, как спутанность сознания, сонливость, постуральная гипотензия и задержка мочи у мужчин. Приём данных средств в низкой дозе на ночь (10 мг), особенно у больных с бессонницей вследствие нейропатической боли существенно улучшает качество жизни пациентов при одновременном уменьшении выраженности когнитивных побочных эффектов.
При выраженном болевом синдроме пациентам, страдающим диабетической полинейропатией нижних конечностей, назначают противосудорожные средства (карбамазепин). Если в течение трёх или более месяцев удаётся достичь адекватного ослабления боли, дозу препарата постепенно уменьшают. Получить консультацию невролога, специализирующегося на лечении полинейропатии нижних конечностей при диабете, можно, предварительно записавшись на приём по телефону Юсуповской больницы.
Что такое полинейропатия диабетическая? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коптенко Н. В., невролога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Повышенный уровень сахара в крови вызывает поражение периферической нервной системы, которое проявляется в виде развития диабетической нейропатии. Первоначальному повреждению подвергаются в основном длинные нервные волокна, обеспечивающие иннервацию (связь с центральной нервной системой) дистальных отделов нижних конечностей, т. к. они особенно чувствительные. Этим объясняется клиническая картина преимущественного поражения стоп. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются двигательные нервные волокна, нервные волокна, отвечающие за иннервацию внутренних органов, с чем связана мультисистемность поражения при СД.
В большинстве случаев сахарный диабет является непосредственной причиной развития диабетической полинейропатии. Однако существует ряд патологических состояний, которые повышают вероятность развития как СД, так и ДПН в последующем. К таким патологическим состояниям относятся:
Увеличивают вероятность развития осложнений в виде диабетической полинейропатии наличие у больных СД предрасполагающих факторов, таких как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, повышенный индекс массы тела, курение, злоупотребление алкоголем.
Симптомы диабетической полинейропатии
На ранних стадиях развития ДПН больные могут жаловаться на чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек» (парестезии), жгучие, стреляющие, режущие боли в ногах, которые усиливаются во второй половине дня и часто являются причиной нарушения сна.
На более поздних стадиях болезни в патологический процесс вовлекаются тонкие нервные волокна, что проявляется возникновением гипералгезии или аллодинии. Гипералгезия характеризуется повышенной чувствительностью к боли от раздражителей, которые у здорового человека вызывают небольшую болевую реакцию (например, укол тупой иглой). Аллодиния — появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (прикосновение одеяла, кусочка ваты, кисточки).
Со временем при прогрессировании диабетической полинейропатии появляются двигательные нарушения, такие как слабость и атрофия мышц. У некоторых больных на поздних стадиях характерным симптомом является паралич разгибателей стоп, в результате чего они не могут встать на пятки, а во время ходьбы выявляется патологическая походка — степпаж (при степпаже больной высоко поднимает ногу, выбрасывает её вперед и резко опускает). Скорость и вероятность развития двигательных симптомов зависит от множества факторов: как от контроля гликемии, так и от сопутствующих патологий (упомянутые ранее артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, злоупотребление алкоголем).
Если у больного отмечаются резкие колебания уровня гликемии, например, при декомпенсации сахарного диабета или при резкой нормализации уровня глюкозы крови в начале лечения, может развиваться острая сенсорная полинейропатия (проявляется нарушением чувствительности). Среди основных остро развивающихся симптомов характерно появление интенсивных жгучих болей в стопах, ощущений «прострелов», «удара ножом или током», которые распространяются до уровня голеней, реже — бёдер. На фоне выраженного болевого синдрома нарушение чувствительности и двигательные симптомы практически никогда не выявляются. Снижение сухожильных рефлексов и атрофия мышц не характерны.
Патогенез диабетической полинейропатии
В развитии диабетической полинейропатии принято выделять несколько патогенетических механизмов. Основным фактором, запускающим каскад патологических реакций, является гипергликемия, которая, в свою очередь, провоцирует многообразные обменные нарушения.
Одной из основных теорий развития полинейропатии является метаболическая. Она основана на механизме недостатка инсулина, абсолютного или относительного, и развивающейся на фоне этого гипергликемии. Ферменты, участвующие в окислении глюкозы, истощаются, активность их снижается, в результате чего происходит активация альтернативных путей её метаболизма. Происходит накопление токсических продуктов, которые обладают высокой осмотической (всасывающей) активностью, вызывается чрезмерная клеточная гидратация (избыточное содержание воды в организме) и гибель клеток.
Другие важные патологические механизмы:
Все это приводит к разрушению структур биологических мембран, нарушению микроциркуляции и функций нервов.
Классификация и стадии развития диабетической полинейропатии
Как и другие патологии периферической нервной системы, все диабетические нейропатии могут быть условно разделены на следующие:
При сахарном диабете наиболее частой формой поражения периферической нервной системы является именно полинейропатия.
ДПН по топографическому принципу:
По клиническим проявлениям:
Выделяют стадии развития наиболее распространённой хронической дистальной сенсомоторной диабетической полинейропатии:
Осложнения диабетической полинейропатии
К осложнениям диабетической полинейропатии относят нейропатическую деформацию стоп с развитием нейроартропатической «стопы Шарко» и синдром диабетической стопы, осложнения которого могут привести к необходимости выполнения ампутации.
Диабетическая стопа характеризуется сухой кожей, участками гиперкератоза и развитием безболезненных язвенных дефектов в областях избыточного нагрузочного давления на подошве. Язвенные дефекты развиваются из-за нарушения болевой чувствительности: мелкие травмы (например нарушение целостности кожных покровов и формирование мозолей в результате неправильного подбора обуви) могут оставаться незамеченными, в случае инфицирования образуются язвы.
Диагностика диабетической полинейропатии
В диагностике диабетической полинейропатии важное значение имеет её выявление на ранней стадии. В дальнейшем это позволит улучшить качество жизни пациентов и предупредить раннюю инвалидизацию. Диагностика ДПН заключается в сборе анамнеза, качественном клиническом обследовании и использовании современных инструментальных методов обследования.
Несмотря на широкую возможность и доступность нейрофизиологических методов обследования, особое внимание уделяется клиническому обследованию. Не стоит забывать, что отсутствие симптомов не говорит об отсутствии нейропатии — часто ДПН может быть бессимптомной на ранних стадиях. Важную роль на доклинической или ранней клинической стадиях играют специфические, специальные скрининговые тесты, существующие для выявления ранних проявлений диабетической полинейропатии:
При диагностике самого распространённого варианта ДПН — диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии — проводится клиническая оценка существующих симптомов:
Существуют разные инструментальные методики для исследования функции нервов:
Все больные с сахарным диабетом должны быть обследованы на ДПН в рамках ежегодного скрининга вне зависимости от наличия и интенсивности жалоб. Обследование включает в себя исследование глубокой чувствительности с помощью камертона и оценку поверхностной, в частности болевой и тактильной, чувствительности с помощью монофиламента. Скрининговое обследование помогает диагностировать ДПН на ранних стадиях, что позволяет снизить вероятность развития осложнений и дальнейшей инвалидизации пациентов.
Следует проводить дифференциальную диагностику ДПН с другими полинейропатиями (ПНП), которые также могут быть симптомом других заболеваний:
Лечение диабетической полинейропатии
При сахарном диабете и развитии диабетической полинейропатии в первую очередь необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови пациента. В настоящее время установлено, что предшествовать медикаментозной терапии ДПН должна нормализация уровня гликированного гемоглобина (HbAс1).
Немедикаментозная терапия включает: соблюдение диеты, лечебную гимнастику и поддержание физической активности. В комплексе немедикаментозных мер обязательными являются: коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение, курение), которые могут способствовать как более раннему развитию, так и более тяжёлому течению осложнений сахарного диабета.
Медикаментозная терапия включает в себя симптоматическую и патогенетическую виды терапии. Среди лекарственных препаратов для симптоматической терапии диабетической полинейропатии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам, купирующим болевой синдром. Основными группами лекарственных средств являются:
Среди препаратов для патогенетического лечения наиболее эффективными, согласно большинству исследований, являются препараты альфа-липоевой кислоты. Для достижения максимально положительного эффекта следует использовать двухэтапное лечение:
Из местных анестетиков для лечения болевого синдрома ДПН используются трансдермальные терапевтические формы 5 % лидокаина.
Прогноз. Профилактика
Острая полинейропатия является обратимым состоянием, при раннем выявлении заболевания прогноз для жизни благоприятный. При хронической диабетической полинейропатии дегенеративные изменения не подлежат восстановлению. Цель лечения в этом случае — улучшение качества жизни и профилактика развития осложнений. В ходе развития заболевания пациент утрачивает трудоспособность.
Основой профилактики ДПН является раннее выявление и коррекция сахарного диабета с контролем уровня гликемии, особенно это касается инсулиннезависимого сахарного диабета 2 типа. Если у пациента уже имеются клинические проявления диабетической полинейропатии, необходимо принимать меры по профилактике осложнений и инвалидизации, которые подразумевают следующее: