дикротическая выемка не определяется что значит
Допплерометрия как метод пренатальной диагностики.
Пренатальная диагностика это комплекс исследований, позволяющий оценить состояние ребенка (плода) до рождения. Своевременное проведение пренатальной диагностики позволяет выявить начальные этапы нарушений в развитии беременности и соответствующим образом скорректировать терапию.
Одним из общепризнанных методов пренатальной диагностики является ультразвуковое допплеровское исследование сосудов системы мать – плацента – плод (допплерометрия, допплерография). Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода (с учетом соблюдения определенных правил), проводится отдельно или зачастую одновременно с УЗИ. Для ее проведения необходимо наличие в ультразвуковом аппарате специального технического и программного обеспечения.
Хотя, распространено предвзятое мнение о вреде УЗИ во время беременности, проведенные многочисленные исследования свидетельствуют обратное. Во время беременности УЗИ и допплерометрия достаточно быстро, безболезненно и самое главное безвредно позволяют получить информацию о состоянии ребенка.
Допплерометрия позволяет определить точное расположение сосуда, направление и скорость кровотока в разные фазы сердечного цикла и, таким образом, оценить состояние кровотока в системе мать – плацента – плод и выявить ранние признаки нарушения плацентарной функции. Поскольку нарушение плацентарного кровообращения лежит в основе практически всех видов акушерской патологии, своевременная диагностика состояния кровотока позволяет прогнозировать риск осложнений в каждом конкретном случае. Ведь акушерство это, прежде всего, своевременная диагностика и профилактика.
Понятие маточно-плацентарный кровоток включает в себя сосуды матки, плаценты и межворсинчатые пространства. Его формирование начинается с момента имплантации зародыша в слизистую оболочку матки (на 7-10 день после зачатия).
От аркуатных артерий числом около 100 отходят радиальные артерии, приобретающие в нижней трети миометрия спиралевидный или клубкообразный ход. Из спиральных артерий материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство. Именно в нем и происходит переход веществ из крови матери в кровь плода и обратно. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления. Через вены децидуальной оболочки кровь возвращается в кровоток матери.
На ранних этапах беременности в процессе последовательных волн инвазии трофобласта и формирования плаценты в мышечных стенках мелких спиральных артерий происходят изменения. Они утрачивают гладкомышечные элементы и превращаются в большие сосудистые полости. Благодаря этому маточно-плацентарный кровоток увеличивается практически в 10 раз и становится системой с низким периферическим сопротивлением. Гестационная перестройка спиральных артерий заканчивается к третьему триместру. При осложненном течении беременности нормальные этапы инвазии трофобласта нарушаются, и необходимые физиологические изменения в стенках артерий не происходят. Нарушение в структуре спиральных артерий и приводит к увеличению периферического сопротивления и нарушению кровотока.
При оценке состояния кровотока наибольшее значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла.
В клинической практике для количественной оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы):
Важным моментом при проведении допплерометрического исследования является не только количественная, но и качественная оценка кривых скоростей кровотока. В разных сосудах в зависимости от срока беременности кривые скоростей кровотока в норме и при различных патологических изменениях (гестоз, гипоксия плода) имеют характерное изображение (ранняя дикротическая выемка, отсутствие диастолического компонента, высокий диастолический компонент, реверсный кровоток и т.д.).
При проведение планового ультразвукового исследования в 30 – 34 недели допплерометрия является обязательным компонентом в комплексной оценке состояния плода.
ЦИР рекомендует проведение допплерометрического исследования, начиная с 20 – 24 недель беременности, что позволяет не только выявить на ранних этапах нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, но и при необходимости начать своевременно терапию и более тщательное антенатальное наблюдение за состоянием ребенка вплоть до родов.
Ультразвуковые диагностические критерии критического состояния плода
Цель работы: изучить особенности ультразвуковой картины при декомпенсированной плацентарной недостаточности (ПН) для разработки основных диагностических критериев критического состояния плода.
Материалы и методы. Проведено ультразвуковое, в т. ч. доплерометрическое, исследование (УЗИ) 85 женщин с осложненным ПН течением беременности. Основную группу составили 38 беременных с отягощенной декомпенсированной ПН, группу сравнения — 47 женщин с компенсированной ПН.
Результаты. Средний гестационный срок к моменту родов при УЗИ в основной группе составил 31,3 ± 4,09 недели. При критическом состоянии плода во всех наблюдениях отмечали отклонения от нормальной эхографической картины. При этом у 33 (86,8%) участниц декомпенсированная ПН сопровождалась синдромом задержки роста плода (СЗРП), что достоверно отличалось от группы с компенсированной ПН (OШ = 3,951, ДИ = 1,388–11,247; ОР = 1,466, ДИ = 1,106–1,943; p Заключение. Гемодинамические изменения при критическом состоянии плода затрагивают все звенья маточноплацентарноплодового кровообращения. Критическое состояние плода характеризуется срывом основных компенсаторноприспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса, в результате чего плод адекватно не адаптируется к прогрессирующим морфофункциональным изменениям в плаценте, что проявляется тяжелой задержкой роста плода и тяжелой гипоксией.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность, критическое состояние плода, синдром задержки роста плода, перинатальные исходы, маточноплацентарноплодовый кровоток.
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ, КАК МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМСИИ
Преэклампсия и внутриутробная задержка развития плода являются основными причинами материнской и фетальной заболеваемости и смертности. Раннее начало проявлений преэклампсии увеличивает уровень материнской смертности в 20 раз в сравнении с поздней манифестацией болезни, и является одним из ключевых патогенетических механизмов ранней задержки развития плода. Младенцы часто рождаются недоношенными, требуют длительной интенсивной терапии и имеют риск развития осложнений, в том числе пожизненной инвалидности. Раннее выявление женщин с повышенным риском преэклампсии является ключевой целью дородовой помощи.
Национальный институт здравоохранения (NICE) в Великобритании уделяет приоритетное внимание необходимости проведения исследований для выявления лиц с повышенным риском преэклампсии. В настоящее время клиническая оценка риска преэклампсии проводится в первом триместре беременности с целью раннего выявления женщин, чье состояние можно улучшить благодаря своевременному превентивному лечению, например, аспирином. Исследование включает в себя женщин, имеющих хотя бы один фактор высокого риска или два фактора умеренного риска, указанные в анамнезе. В первом случае поводом для беспокойства могут послужить: гипертензия во время беременности, хронические заболевания почек, аутоиммунные заболевания, диабет 1 и 2 типа, хроническая артериальная гипертензия. Во втором: первая беременность в возрасте 40 лет или старше, интервал между беременностями больше 10 лет, индекс массы тела (ИМТ) ≥ 35, а также преэклампсия или многоплодные беременности в семейном анамнезе.
Нарушение плацентации определяется с помощью допплера маточных артерий в первом триместре (рис.1), а именно аномальной скоростью кровотока и повышенной резистентностью в плацентарных сосудах, что позволяет выявить повышенный риск развития преэклампсии и задержку развития плода.
Рис.1 Допплерография маточных артерий в первом триместре беременности.
Патологические показатели допплера маточных артерий были разделены на две категории: скорость потока сигнала (FVW) (индекс резистентности или пульсационный индекс ≥ 90-й процентили) и наличие дикротической выемки (рис.2).
Рис.2. Допплер маточных артерий: а) нормальная форма кривой, b) патологическая форма кривой, стрелкой указано наличие дикротической выемки.
В данном исследовании принимало участие 55 974 женщины. Все исследования допплера маточных артерий проводились на 11-14 неделе беременности. Точность аномальных FVW была оценена у 54 028 женщин, наличие дикротической выемки – у 6003 женщин. Допплер в маточных артериях оценивали с помощью трансвагинального и трансабдоминального ультразвука.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
У женщин с низким уровнем риска возникновения преэкламсии по клиническим показателям и патологическим показателям допплера в маточных артериях в первом триместре, риск раннего начала преэклампсии варьирует от 2,4% до 5,8%.
В ходе исследования выявлено, что допплер маточных артерий в первом триместре беременности является весьма специфическим тестом для прогнозирования раннего начала преэклампсии с умеренной чувствительностью. Специфичность для прогнозирования преэклампсии и задержки роста плода на любом сроке беременности высокая, но чувствительность низкая.
Для раннего предупреждения развития преэклампсии было рекомендовано начать лечение аспирином, начиная с первого триместра беременности у женщин с факторами риска. Мета-анализи, проведенные Буджолд и др. показали, что начало приема профилактической дозы аспирина до 16 недель беременности снижает риск развития преэклампсии, в то время как позднее начало приема не имеет существенного эффекта. Вполне вероятно, что раннее назначение аспирина снижает риски за счет улучшения плацентации.
Текущие рекомендации приема профилактической дозы аспирина ориентированы на женщин, которые имеют один клинический фактор высокого риска или два фактора умеренного риска. Допплерометрия маточных артерий в первом триместре беременности позволяет врачам определить группу женщин с риском развития преэклампсии и с риском возникновения задержки развития плода и его осложнений, а также инициировать профилактические мероприятия, такие как назначение профилактической дозы аспирина и регулярный мониторинг фотометрии плода, чтобы свести к минимуму неблагоприятные последствия.
Результаты нашего обзора выдвинули на первый план необходимость разработки моделей прогнозирования, включая клинические характеристики и допплер маточных артерий для повышения точности оценки риска раннего начала проявлений преэклампсии и раннего начала задержки развития плода. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.
Дикротическая выемка при беременности
Сердце феникса
Сайт о кардио
Дикротическая выемка что это такое
Обычно данное исследование проводят на 24-й неделе беременности. Оно имеет определенное значение при обследовании беременных с высоким риском развития преэклампсии. Следует отметить, что диагностическая точность метода в плане прогнозирования преэклампсии невысока, а для прогнозирования ЗРП и перинатальной смертности — и вовсе минимальна.
Беременным с низким риском это исследование выполнять нецелесообразно.
Маточные артерии отходят от внутренних подвздошных артерий и подходят к матке на уровне внутреннего зева. Затем они поднимаются по наружным поверхностям тела матки и отдают ветви, промикающие в миометрий. Эти ветви делятся на так называемые аркуатные артерии, которые формируют сеть на внешней части миометрия. От этой сети отходят радиальные артерии, которые подходят к эндометрию; их можно обнаружить в пределах внутренних 2/3 слоя миометрия.
Радиальные артерии проходят сквозь миометрий и образуют базальные и спиральные артерии. Во время беременности в стенки спиральных артерий прорастает трофобласт. Вследствие этого спиральные артерии превращаются в широкие несократимые каналы, что приводит к развитию свободной, межворсинчатой циркуляции крови с низким сопротивлением. При преэклампсии данный процесс нарушается.
Описанные физиологические изменения отражаются в показателях при допплерометрии в маточных артериях. В первую половину беременности между систолическим и диастолическим потоками хорошо видна дикротическая выемка, обусловленная высоким сосудистым сопротивлением.
По мере увеличения срока беременности это сопротивление уменьшается, вследствие чего выемка к 24-й неделе, как правило, исчезает.
Маточные артерии визуализируют по стандартной методике, а для улучшения воспроизводимости результатов используют цветовое допплеровское картирование.
Если определяются высокие значения пульсационного индекса и/или отмечаются дикротические выемки в обеих маточных артериях, можно говорить о повышенном риске преэклампсии и ЗРП. Данное исследование позволяет выявить около 40 % беременных, у которых возникает преэклампсия, и 20 % — ЗРП.
Положительный тест означает шестикратное повышение вероятности развития преэклампсии. Соответственно, за такими беременными необходимо установить тщательное наблюдение, хотя доказанных эффективных профилактических мер пока не имеется.
Гинеколог о НМПК – нарушениях кровотока в маточных артериях, пуповине, плаценте при беременности
Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!
© При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.
Автор: Мироненко Нелли Аркадьевна, акушер-гинеколог
В настоящее время оценка маточно-плацентарного кровотока является обязательным исследованием в общепринятых стандартах ведения беременных женщин. Благодаря трехкратному ультразвуковому скринингу, который выполняется на аппаратах экспертного класса, акушерам-гинекологам удается вовремя распознать степень нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМПК), и, что самое главное, выбрать необходимую тактику ведения пациентки.
Как устроена система кровообращения между матерью и плодом?
Многие люди ошибочно думают, что за кровоток в системе мать-плод отвечает только плацента. На самом деле, это слишком поверхностное суждение, ведь все устроено гораздо сложнее.
Система маточно-плацентарного кровотока представляет собой анатомически сложный комплекс из плаценты, а также кровеносных сосудов матери и плода.
Уровни маточно-плацентарной системы:
Видео: серия лекций о кровообращении плода
Причины, способные привести к нарушению кровотока в системе мать-плацента-плод
Чем опасно НМПК для плода?
гипоксия плода – одно из основных последствий НМПК
Снижение кровоснабжение плода может вызвать следующие акушерские осложнения:
Степени нарушения маточно-плацентарного кровообращения
Изменения могут возникнуть на каждом из уровней системы, что и лежит в основе классификации:
Дикротическая выемка маточной артерии при беременности
Нарушение маточно-плацентарного кровотока при беременности
Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.
Беременные женщины и их родные обычно ожидают от УЗИ-обследования одного ответа — каков пол ребенка. Для врача акушера-гинеколога метод исследования необходим, чтобы вовремя выявить нарушение кровотока при беременности, неправильное развитие плода.
От этого зависит план ведения и тактика родоразрешения. Чтобы понять механизмы нарушения, необходимо рассмотреть возможности системы кровообращения между матерью и ребенком.
Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Структура маточно-плацентарного кровотока
Мать и дитя соединены не только плацентой, но и сложной системой кровеносных сосудов. Поэтому все совместное кровообращение принято делить на уровни, которые не могут существовать изолированно, а работают только в комплексе.
Как нарушается плацентарное кровообращение
Плохой кровоток, связанный с плацентой, называют плацентарной недостаточностью. Она может возникнуть на любом сроке беременности в двух формах.
Острая появляется внезапно, даже в родах, не зависит от срока беременности. Плод впадает в состояние гипоксии (кислородной недостаточности), что угрожает ему гибелью.
Основные патологические механизмы этого состояния:
Хроническая чаще осложняет течение беременности после 13-недельного срока. Симптомы проявляются в третьем триместре. Механизм формирования — раннее старение плаценты из-за отложения фибрина на ворсинах.
Негативные последствия в таких условиях в зависимости от степени нарушения могут привести к неминуемой гибели плода.
Причины нарушения кровотока при беременности
Вызвать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут различные причины. К ним относятся общие заболевания матери:
Патология матки создает локальные условия для неполноценного кровотока:
К причинам недостаточного кровотока относятся неблагоприятные условия протекающей беременности в случаях:
Риск возникновения нарушенного кровотока возникает при:
Виды хронической плацентарной недостаточности
В зависимости от развития последствий для плода и способностей организма матери к приспособлению различают 4 формы или стадии хронической плацентарной недостаточности:
Какие степени нарушения кровотока вызывает плацентарная недостаточность?
Сопоставление клинических проявлений и результатов УЗИ-обследования позволило выделить 3 степени нарушения кровотока между матерью и плодом.
Первая характеризуется минимальными изменениями на маточно-плацентарном уровне, предоставляет «запас» времени около месяца для лечения и полного восстановления без последствий, выделяют 2 разновидности:
Вторая — нарушение происходит как на уровне маточных, так и в пуповинных сосудах, гипоксия может стать гибельной для плода.
Третья — показатели кровообращения находятся на критическом уровне, даже возможно обратное направление кровотока (реверсное).
Для врачей-клиницистов подобная классификация представляет возможность точно определить уровень нарушений, выбрать наиболее приемлемую тактику лечения.
Симптомы нарушения кровотока
Если нарушенный кровоток компенсируется, то женщина не ощущает никаких отклонений, а узнает о них только после обследования.
Выраженные проявления возникают при острой форме и хронической декомпенсации:
Диагностика
Наиболее полноценную картину кровообращения между маткой и плодом получают при допплерографическом исследовании, которое проводится всем женщинам трижды за срок беременности.
Все изменения регистрируются на мониторе, замеряются специальными датчиками, могут фотографироваться в необходимом формате.
Путем сравнения с нормальными показателями делается вывод о степени патологии. Нарушения могут быть выявлены на любом уровне, в сосудах:
Врач имеет время назначить лечение и проверить его при следующем обследовании.
Разновидностью допплерографии является допплерометрия. Она назначается при:
При обследовании можно выявить:
Лечение патологии
Возможность сохранить беременность с помощью консервативного лечения остается при степени нарушенного кровотока Iа и б. Вторая степень считается пограничной, третья — требует срочного оперативного родоразрешения.
Лечение учитывает патогенез нарушений. Чтобы добиться результатов необходимо воздействовать на все звенья:
Лечебные препараты назначаются врачом. Женщине при необходимости предлагают госпитализацию. Это позволяет:
Что делать для предупреждения нарушений кровотока?
Гинекологи призывают женщин из групп риска заранее готовить себя к беременности, не допускать внеплановое зачатие.
На фоне уже возникшей беременности рекомендуется:
Современные методы диагностики и подхода к ведению беременных позволяют предупредить тяжелые степени нарушений. Однако немало возможностей зависит от самой женщины и ее желания иметь здорового наследника.
Нарушение кровотока при беременности
В период беременности очень важно вести постоянное наблюдение за состоянием организмов матери и плода и выполнением ими жизненно-важных функций. Одним из наиболее значимых исследований является анализ кровотока в артериях матки, пуповины женщины, а также в аорте и церебральных сосудах ребенка.
Среди основных причин перинатальной смертности и заболеваемости не последнее место занимает именно нарушение маточного кровотока (маточно-плацентарного и плодово-плацентарного).
Кровоток в плаценте
Плацента, в которой находится плод, снабжает его питанием и кислородом из крови матери и выводит продукты обмена детского организма. Именно этот орган объединяет две сложные сосудистые системы — материнскую, которая связывает сосуды матки и плаценту, и плодную, переходящую в пуповинные артерии и ведущие к плоду.
Вышеупомянутые кровеносные системы разделяет мембрана, которая не позволяет крови матери и ребенка смешиваться. Плацента выступает в роли некоего барьера, стойкого ко многим вирусам и вредным веществам.
В ряде случаев по совершенно разным причинам может развиваться плацентарная недостаточность, что неизбежно сказывается на выполнении трофической, метаболической, транспортной, эндокринной и других жизненно-важных функций плаценты. При таком состоянии обмен веществ между организмом матери и ребенка значительно ухудшается, что чревато последствиями.
Причины нарушения маточного кровотока
Нарушение кровообращения в матке может быть вызвано повышением давления, пневмонией, внутриутробной инфекцией и недостаточным снабжением организма плода кислородом (гипоксией).
Для диагностики системы кровотока в акушерской практике применяется трехмерное ультразвуковое исследование (допплерометрия), с помощью которого сосуды видны в так называемом 3D (трехмерном) изображении. С помощью этого современного диагностического метода появилась перспектива диагностировать ретроплацентарное кровотечение, оценивать пороки развития сердца с помощью наблюдения за током крови. Этот метод незаменим, так как с его помощью можно увидеть дефекты даже в наименьших сосудах, образующих микроциркуляторное русло, следить за особенностями развития и становления внутриплацентарной гемодинамики, а также контролировать количество кислорода и питательных веществ, которые должны поступать в организм плода. Открылись новые возможности для раннего обнаружения акушерских осложнений, и если коррекцию или лечение начать без потери времени, то можно практически избежать нарушения кровообращения и дальнейших, связанных с ним патологий.
Дикротическая выемка при беременности
В последние годы допплерография, наряду с кардиотокографией (КТГ), стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве, так как позволяет оценить функциональное состояне плода.
ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ДОППЛЕРОГРАФИИ
Сущность эффекта Допплера заключается в том, что ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлементами с заданной частотой, распространяются в исследуемом объекте в виде упругих волн. На границе биологических сред с различными акустическими сопротивлениями часть энергии колебаний упругих волн переходит во вторую среду, а часть — отражается от границы раздела сред. При этом частота колебаний, отражённых от неподвижного объекта, не изменяется и равна первоначальной частоте генерируемых ультразвуковых импульсов. Когда объект движется с определённой скоростью по направлению к источнику ультразвуковых импульсов, его отражающая поверхность соприкасается с ультразвуковыми импульсами чаще, чем при неподвижном состоянии объекта. В результате этого частота отражённых колебаний превышает исходную частоту генерируемых ультразвуковых импульсов. При движении отражающих поверхностей от источника излучения, напротив, частота отражённых колебаний меньше испускаемых импульсов. Разницу между частотой генерируемых и отражённых импульсов называют допплеровским сдвигом. При движении объекта по направлению к источнику ультразвуковых колебаний допплеровский сдвиг имеет положительные значения, а при движении от него — отрицательные.
В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови. При этом отражающей поверхностью служат клетки крови, в первую очередь эритроциты. Пристеночные слои крови в сосудах движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные. Разброс скоростей кровотока в сосуде называют скоростным профилем. Таким образом, кровоток в сосуде представлен определённым спектром скоростей, который отражается на допплерограмме соответствующим спектром частот, меняющимся в течение сердечного цикла.
Различают параболический и пробкообразный типы скоростного профиля кровотока. При пробкообразном профиле кровотока скорость движения крови во всех отделах просвета сосуда практически одинакова и, следовательно, средняя скорость кровотока равна максимальной. Для данного типа профиля характерен узкий спектр частот (например, восходящая аорта). Параболический скоростной профиль отличается большим разбросом скоростей: максимальная скорость почти в два раза выше средней, что отражается на допплерограмме широким спектром частот (например, артерия пуповины).
Существуют количественный и качественный методы оценки допплерограмм кровотока в исследуемом сосуде. При количественном анализе определяют объёмную скорость кровотока через сечение сосуда за единицу времени путём умножения средней линейной скорости движения крови на площадь просвета сосуда. Численные значения объёмного кровотока при измерении его методом Допплера зависят от двух переменных величин, которые являются потенциальными источниками ошибок. Поэтому в настоящее время для интерпретации допплерограмм широко применяется качественный анализ спектральных кривых, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и угла инсонации, поскольку качественная характеристика кровотока основывается на соотношении его скорости в различные фазы сердечного цикла.
Под кривыми скоростей кровотока подразумевают линии, отражающие изменения средней моментальной или максимальной скорости кровотока на протяжении сердечного цикла. Для оценки состояния кровотока в настоящее время в основном используют следующие «уголнезависимые индексы»: систолодиастолическое отношение, пульсационный индекс, индекс резистентности (ИР):
· систолодиастолическое отношение (А/В) — отношение максимальной систолической скорости (А) к конечной диастолической (В);
· ИР — (АВ)/А;
· пульсационный индекс — (АВ)/М, где М — средняя скорость кровотока за сердечный цикл (рис. 11-4).
Рис. 11-4. Расчёт индексов допплерометрии.
Наибольшую практическую ценность во время беременности имеют исследования маточноплацентарного кровотока в маточных артериях, их ветвях (спиральные артерии) и в артерии пуповины; а также плодовой гемодинамики в аорте и церебральных сосудах плода. В настоящее время важный метод диагностики — исследование венозного кровотока у плода в венозном протоке.
ПОКАЗАНИЯ ДОППЛЕРОГРАФИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Основные показания для допплеровского исследования кровотока в системе «мать–плацента–плод» — экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности: гипертоническая болезнь, гипотония, заболевания почек, коллагенозы, сосудистые заболевания, СД, гестоз, задержка роста или перенашивание плода, маловодие, многоводие, многоплодие, резуссенсибилизация.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
При проведении допплерометрии в акушерской практике используют фильтры частотой 100–150 Гц. Получение качественных кривых скоростей кровотока обеспечивается при угле инсонации 30–45° (не более 60°).
Кровоток в маточных артериях характеризуется наличием двухфазных кривых с высокой диастолической скоростью (рис. 11-5, а); в спиральных артериях — низкой пульсацией и высокой диастолической скоростью (рис. 11-5, б).
Визуализация кровотока в спиральных артериях возможна уже с 6 нед беременности.
Рис. 11-5. Спектр скоростей кровотока.
а — в маточной артерии;
б — в спиральных артериях.
Снижение сосудистого сопротивления в маточных артериях происходит в сроки 12–13 и 20–22 нед; в спиральных артериях — в 8–10 и 13–14 нед беременности, что отражает завершение процессов инвазии трофобласта и гестационных изменений спиральных артерий (дегенерация мышечного слоя, гипертрофия эндотелиальных клеток, фибриноидный некроз концевых отделов). На протяжении второй половины неосложнённой беременности численные значения индексов допплерометрии кровотока в маточных артериях остаются практически стабильными и к концу беременности систолодиастолическое отношение не превышает 2,0. Во II и III триместрах изучение кровотока в маточных артериях способствует ранней диагностике гестоза и плацентарной недостаточности. Характерные признаки нарушения кровотока в маточных артериях: снижение диастолического компонента и появление дикротической выемки в фазу ранней диастолы. Отмечают достоверное повышение значений систолодиастолического отношения, пульсационного индекса, ИР.
При допплерометрии во время беременности наибольшее внимание уделяется артерии пуповины. Анализ кривых скоростей кровотока в артерии пуповины клиническое значение имеет после 10 нед беременности. Диастолический компонент кровотока в артерии пуповины может отсутствовать до 14 нед беременности. У плодов с хромосомными аномалиями в сроки 10–13 нед в ряде случаев регистрируют реверсный (обратный) диастолический кровоток. На протяжении второй половины неосложнённой беременности отмечают достоверное снижение показателей сосудистого сопротивления в артерии пуповины, что выражается в уменьшении численных значений систоло- диастолического отношения, пульсационного индекса и ИР (рис. 11-6). Последнее вызвано интенсивным ростом терминального русла плаценты, связанного с процессом развития и васкуляризации концевых ворсин плаценты.
Рис. 11-6. Спектр скоростей кровотока в артерии пуповины во второй половине беременности.
При нормальном течении беременности значение систолодиастолического отношения в артерии пуповины не превышают 3,0. Патологические показатели кровотока в артерии пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, вплоть до полного исчезновения (рис. 11-7), или появлением ретроградного диастолического компонента. При ретроградном диастолическом кровотоке изза снижения васкуляризации концевых ворсин плаценты и значительного повышения периферического сосудистого сопротивления её плодовой части движение крови осуществляется в обратном направлении, то есть к сердцу плода.
Рис. 11-6. Спектр скоростей кровотока в артерии пуповины во второй половине беременности.
При нормальном течении беременности значение систолодиастолического отношения в артерии пуповины не превышают 3,0. Патологические показатели кровотока в артерии пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, вплоть до полного исчезновения (рис. 11-7), или появлением ретроградного диастолического компонента. При ретроградном диастолическом кровотоке изза снижения васкуляризации концевых ворсин плаценты и значительного повышения периферического сосудистого сопротивления её плодовой части движение крови осуществляется в обратном направлении, то есть к сердцу плода.
Рис. 11-7. «Нулевой» кровоток в артерии пуповины в III триместре беременности.
Для объективной оценки кровообращения в системе «мать–плацента–плод» используют классификацию нарушений маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока (А.Н. Стрижаков и соавт., 1989).
I степень:
А — нарушение маточноплацентарного кровотока (маточные артерии) при сохранении плодовоплацентарного кровотока (артерия пуповины);
Б — нарушение плодовоплацентарного кровотока при сохранённом маточноплацентарном.
II степень — нарушение маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранён диастолический кровоток).
III степень — критическое нарушение плодовоплацентарного кровотока («нулевой» или ретроградный диастолический кровоток при сохранённом или нарушенном маточноплацентарном).
Начиная со второй половины беременности, важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование плодового кровотока (в аорте и средней мозговой артерии плода). Спектры кровотока в сосудах плода характеризуются высоким систолическим компонентом (рис. 11-8).
Рис. 11-8. Спектр скоростей кровотока при неосложнённой беременности.
б — в средней мозговой артерии плода.
Изменения кровотока в аорте плода сопровождаются снижением диастолического компонента; наиболее неблагоприятный — «нулевой» или ретроградный кровоток. В средней мозговой артерии изменения кровотока сопровождаются, наоборот, увеличением диастолического компонента, что служит проявлением гиперперфузии головного мозга и свидетельствует о компенсаторной централизации плодового кровообращения при гипоксии.
Нормативные значения кровотока широко используются в клинической практике с целью оценки функционального состояния системы «мать–плацента–плод» (табл. 11-4). При нормальном течении беременности происходит постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающееся уменьшением индексов кровотока.
Таблица 11-4. Показатели допплерометрии кровотока в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии в III триместре неосложнённой беременности