дисальгоменорея это такое что
Альгодисменорея ( Дисменорея )
Альгодисменорея – это болезненные менструации, сопровождающиеся нарушением общего состояния. Возникают при аномалиях развития матки, гормональных нарушениях, повышенной возбудимости ЦНС, органических поражениях матки вследствие некоторых воспалительных и невоспалительных заболеваний, абортов и осложненных родов. Для альгодисменореи характерны ноющие либо схваткообразные боли в нижней части живота в первые дни менструации. Возможны слабость, тошнота, отеки, головные боли, головокружения, потливость, нарушения стула и снижение работоспособности. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб и данных объективных исследований. Тактика лечения зависит от причины заболевания.
МКБ-10
Общие сведения
Альгодисменорея – схваткообразные или ноющие боли в первые дни менструаций, возникающие на фоне общего недомогания. Является широко распространенным заболеванием, выявляется у 30-50% женщин репродуктивного возраста. В каждом десятом случае сопровождается выраженным нарушением трудоспособности. Первичная альгодисменорея манифестирует в подростковом возрасте. Как правило, не связана с заболеваниями женских половых органов. Вторичная альгодисменорея обычно развивается после 30 лет на фоне воспалительных или невоспалительных гинекологических заболеваний, после осложненных родов, грубых абортов и т. д. Лечение осуществляют специалисты в сфере практической гинекологии.
Причины альгодисменореи
Первичная форма
Причины развития первичной альгодисменореи могут быть механическими, эндокринными, нейропсихогенными и конституциональными:
Вторичная форма
Вторичная (симптоматическая) альгодисменорея возникает в результате воспалительных и невоспалительных заболеваний женских половых органов, оперативных вмешательств, спаек в малом тазу, осложненных родов и повреждений шейки матки при выскабливании. Самой распространенной причиной развития вторичной альгодисменореи являются аденомиоз и внешний эндометриоз. Боли во время менструаций при этих заболеваниях обусловлены десквамацией гетеротопических участков эндометрия.
У многих больных вторичная альгодисменорея развивается на фоне подслизистой миомы матки. Миома препятствует оттоку менструальной крови, матка начинает более интенсивно сокращаться, давление в ее стенке повышается, нервные волокна раздражаются, выбрасываются простагландины, появляется боль.
В ряде случаев альгодисменорея развивается после установки внутриматочной спирали. У некоторых пациенток симптомы альгодисменореи появляются после грубого выскабливания во время аборта или после осложненных родов. Причиной возникновения альгодисменореи в таких случаях являются разрыв заднего листка широкой связки матки или варикозное расширение вен малого таза.
Патогенез
Отделение клеток эндометрия сопровождается раздражением большого количества нервных волокон в стенке матки, брюшине, других органах и тканях и вызывает резкое увеличение уровня простагландинов. Простагландины увеличивают сократимость мышечного слоя матки, вызывают спазм артериол, что влечет за собой ухудшение кровоснабжения миометрия, и воздействуют на нервные волокна в стенке матки, повышая их чувствительность к боли. Длительный спазм сосудов, усиление сокращений матки и повышение болевой чувствительности провоцируют болевой синдром. С повышением уровня простагландинов связывают и другие симптомы альгодисменореи: тошноту, диарею, учащение сердцебиения, ознобы, гипергидроз, головокружение и пр.
Альгодисменорея также нередко появляется при воспалительных заболеваниях, особенно – хронических, длительно текущих. Это связано с тем, что воспаление провоцирует образование спаек, а спаечный процесс влечет за собой нарушение расположения матки и появление механических препятствий нормальному оттоку менструальной крови. Кроме того, воспаление сопровождается отеком тканей и сдавлением нервных волокон и само по себе вызывает боль, усугубляемую сокращениями матки.
Классификация
Дисменорея может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической). При заболеваниях женских половых органов клиническая картина альгодисменореи может несколько усложняться или видоизменяться из-за наложения симптомов основного заболевания. В зависимости от особенностей течения выделяют две формы альгодисменореи:
Симптомы альгодисменореи
Первичная альгодисменорея обычно выявляется у чувствительных, эмоционально неустойчивых девушек астенического телосложения со склонностью к дефициту массы тела. Вторичная альгодисменорея чаще диагностируется у женщин в возрасте старше 30 лет. В анамнезе у пациенток выявляются аборты, установка внутриматочной спирали, роды, операции на органах малого таза, бесплодие, воспалительные (эндометрит, цервицит, аднексит, сальпингит, оофорит) и невоспалительные (аденомиоз, интерстициальная фиброма матки, эндометриоз, поликистоз яичников) заболевания женских половых органов.
Больные предъявляют жалобы на боль и ухудшение общего состояния. Болевой синдром при альгодисменорее возникает одновременно с началом менструации либо за несколько часов до ее начала. Боли чаще схваткообразные, реже – тянущие, ноющие либо распирающие. Возможна иррадиация в область поясницы, область паха, промежность, прямую кишку или верхнюю часть внутренней поверхности бедер. Интенсивность болевого синдрома при альгодисменорее может различаться. Возможны как умеренные боли, не оказывающие существенного влияния на трудоспособность, хорошо устраняющиеся обычными анальгетиками или спазмолитиками, так и чрезвычайно интенсивные, требующие оказания профессиональной медицинской помощи.
Вегетативные и сосудистые нарушения проявляются в виде икоты, отрыжки, тошноты, рвоты, сухости во рту, диареи, вздутия живота, жара, озноба, повышения температуры до субфебрильных цифр, учащения мочеиспускания, головокружений, головной боли, обмороков и предобморочных состояний, болей и неприятных ощущений в области сердца, повышения или понижения частоты сердечных сокращений, экстрасистолии, онемения и похолодания конечностей. О нарушениях обмена при альгодисменорее свидетельствуют кожный зуд, увеличение количества выделяемой мочи, общая слабость, ощущение слабости в ногах и летучие боли в суставах.
Диагностика
Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза и данных дополнительных исследований. Акушер-гинеколог выясняет, когда у больной альгодисменореей впервые возникли боли при менструации, какова продолжительность болей, сопровождаются ли боли нарушением общего состояния, страдает ли пациентка с альгодисменореей гинекологическими заболеваниями, были ли в анамнезе роды, аборты и операции на женских половых органах. В ходе опроса врач устанавливает, в каком возрасте начались менструации, какова продолжительность цикла, часто ли возникают нарушения цикла и насколько обильны менструации.
После сбора жалоб и выяснения анамнеза специалист проводит гинекологический осмотр, берет мазок из цервикального канала, влагалища и уретры. Затем женщину с альгодисменореей направляют на обследование, включающее в себя УЗИ органов малого таза, общие анализы крови и мочи, анализ на заболевания, передающиеся половым путем и исследование уровня гормонов. Для уточнения данных УЗИ применяют КТ и МРТ малого таза.
При альгодисменорее, предположительно вызванной полипозом и эндометриозом, назначают гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. В отдельных случаях осуществляют лапароскопию. При необходимости больную альгодисменореей направляют к урологу, психологу, психотерапевту и другим специалистам.
Лечение альгодисменореи
Лечение альгодисменореи осуществляют в амбулаторных условиях. Классическим методом лечения является фармакотерапия в сочетании с физиотерапией. При наличии гинекологических заболеваний тактику определяют в зависимости от основной патологии. Больным альгодисменореей назначают:
Прогноз и профилактика
Первичная альгодисменорея, как правило, хорошо поддается лечению. Прогноз при вторичной альгодисменорее зависит от вида и особенностей течения основного заболевания. Женщинам, страдающим альгодисменореей, рекомендуют отказаться от вредных привычек, избегать употребления крепких кофеинсодержащих напитков, нормализовать режим дня, по возможности устранить стрессовые факторы, снизить вес (в случае избытка массы тела), соблюдать сбалансированную диету, сохранять умеренную физическую активность.
Что такое альгодисменорея? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Алихановой Евгении Сергеевны, акушера со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Альгодисменорея (дисменорея) – боли в области малого таза во время менструации.
В норме при менструации женщина не должна испытывать выраженные болевые ощущения. Менструальное кровотечение может сопровождаться неинтенсивной, легко переносимой тупой болью и/или чувством дискомфорта, ощущением «тяжести» внизу живота. Если болевой синдром выражен, вызывает снижение работоспособности и требует назначения обезболивающих препаратов — состояние является патологическим и называется альгодисменореей, или дисменореей.
В настоящее время дисменорею разделяют на первичную и вторичную в зависимости от причины её возникновения. К причинам первичной альгодисменореи относят:
Важными факторами риска развития первичной дисменореи считаются:
Первичная дисменорея чаще развивается через 1,5-2 года после первого менструального кровотечения, что совпадает со временем установления овуляторных циклов.
Вторичную альгодисменорею можно рассматривать как симптом, возникающий при наличии таких патологических состояний:
Вторичная дисменорея чаще характерна для женщин старше 30 лет.
К факторам риска также относят: дефицит массы тела, отсутствие рационального питания, тяжёлый физический труд, профессиональный спорт, переохлаждение, инфекционные заболевания, травмы, хронический стресс, оперативные вмешательства на половых органах. Отмечается наследственная предрасположенность к развитию дисменореи.
Симптомы альгодисменореи
Как правило, боль носит схваткообразный характер, может быть ноющей и/или распирающей, распространяться на внутреннюю поверхность бедра, прямую кишку и спину.
Боли появляются непосредственно в момент начала менструации (реже за два дня до её начала) и продолжаются не более двух дней или прекращаются в ближайшие часы. Однако характер тазовой боли при дисменорее, её интенсивность и продолжительность могут быть различными. С течением времени возможно усиление болей, увеличение их продолжительности, снижение или отсутствие реакции на препараты разных фармакологических групп, принимаемые уже систематически.
Кроме болевых ощущений при альгодисменорее могут появиться и другие симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, сухость во рту, вздутие живота, ощущение «ватных» ног, обмороки и другие эмоциональные и вегетативные расстройства. Дисменорея нарушает сон, а накапливающаяся усталость способна усилить негативное влияние боли на жизнедеятельность в дневное время Таким образом, дисменорею определяют как симптомокомплекс, включающий, кроме болей в области малого таза, широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений в организме во время менструации.
По типу нарушений нейровегетативного статуса при дисменорее выделяют два варианта.
Первый — преобладание симпатического вегетативного тонуса. При данном варианте болезненные менструации сопровождаются сильной головной болью по типу мигрени, тошнотой, повышением температуры тела с ознобом или внутренней дрожью, ощущением жара, потливостью и появлением красных пятен на шее в виде сосудистого ожерелья. Возможны боли в области сердца и учащение сердцебиения, общая слабость, головокружение, кишечные колики или запор, учащённое мочеиспускание. Иногда отмечается бледность кожи и акроцианоз ( синюшный цвет кожных покровов), расширение зрачков, нередко нарушение сна, вплоть до бессонницы, изменение настроения (внутренняя напряжённость и тревога, неуверенность, навязчивые страхи, депрессия).
Второй вариант — преобладание парасимпатического вегетативного тонуса: в дополнение к тазовой боли возникает рвота, повышается слюноотделение, пульс становится реже, кожа бледнеет и появляются приступы удушья. Возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Часто отмечают заметную прибавку массы тела накануне менструации, отёки лица и конечностей, появление кожного зуда, вздутие живота и диарею, сонливость, сужение зрачков, понижение температуры тела и гипотонию (снижение артериального давления).
Дисменорея нередко сочетается с заболеваниями других органов и систем, например:
Патогенез альгодисменореи
Причины первичной альгодисменореи недостаточно изучены, существует несколько теорий её развития. Общепризнанной теорией является связь дисменореи с простагландинами, которые образуются из фосфолипидов мембран отмерших клеток менструирующего эндометрия. Простагландины — группа липидных физиологически активных веществ, которые способствуют сокращению матки и повышают болевой синдром, а также усиливают менструальное кровотечение за счёт разрушения тромбоцитов и расширения сосудов. Повышенная концентрация простагландинов в крови и, как следствие, накопление солей калия и кальция в органах и тканях может вызвать ишемию, которая приводит к появлению таких симптомов, как головная боль, рвота, диарея, потливость, тахикардия и др. [6]
Одним из возможных механизмов развития альгодисменореи также является нарушение в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
Ежемесячно повторяющийся болевой синдром, учитывая выраженность боли и сопутствующие ей вегето-эмоциональные расстройства, позволяет определять дисменорею как эмоционально-болевой стресс. Таким образом, на сегодняшний день альгодисменорея рассматривается как дезадаптационный синдром, в основе которого лежит порочный круг: стрессоры нарушают функцию различных отделов нервной системы и ведут к расстройствам вегетативной регуляции; как следствие, изменяется содержание в организме биологически активных веществ, которые, с одной стороны, усиливают маточные сокращения, с другой — раздражают болевые рецепторы. Кроме того, болезненные ощущения тоже действуют как стрессогенный фактор и усугубляют функциональные нарушения.
Вторичная дисменорея имеет те же патофизиологические механизмы, что и первичная, однако инициация патологического процесса связана с органической причиной.
Классификация и стадии развития альгодисменореи
По этиологическому фактору, согласно современной классификации, выделяют три формы дисменореи:
Первая степень тяжести дисменореи характеризуется менструациями с умеренной болезненностью без системных симптомов, при этом работоспособность не нарушена и применение анальгетиков требуется редко.
Вторая степень — менструации с выраженной болезненностью, сопровождающиеся отдельными обменно-эндокринными и нейровегетативными симптомами, нарушением работоспособности и необходимостью приёма анальгетиков.
Третья степень — сильная боль во время менструаций, комплекс обменно-эндокринных и нейровегетативных симптомов с утратой трудоспособности, при этом отмечается неэффективность приёма одних анальгетиков.
Таблица 1. Критерии тяжести дисменореи
По степени компенсации выделяют дисменорею компенсированную и декомпенсированную. В случаях отсутствия прогрессирования симптомов заболевания с течением времени дисменорея считается компенсированной. При утяжелении симптомов и/или нарастании степени тяжести — декомпенсированной.
Осложнения альгодисменореи
Вторичная дисменорея может прогрессировать в хроническую тазовую боль, то есть носить уже не периодический, а постоянный характер. Появляется болезненность во время полового акта (диспареуния), что влечёт за собой снижение либидо, вплоть до отказа от сексуальных отношений, что усиливает состояние депрессии.
С течением времени у пациенток с длительно текущей первичной дисменореей чаще возникают гиперпластические процессы органов репродуктивной системы (связанные с разрастанием структурных элементов ткани): гиперплазия эндометрия, миома матки, генитальный эндометриоз.
При отсутствии диагностики и лечения основного заболевания при вторичной дисменорее возможно развитие таких осложнений как хроническая железодефицитная анемия, бесплодие, злокачественные новообразования органов малого таза. Наиболее коварным заболеванием, проявляющимся вторичной дисменореей, является эндометриоз, он характеризуется разрастанием эндометрия за пределы внутренней оболочки матки. Эндометриоз – доброкачественное заболевание, однако отсутствие терапии влечёт крайне неблагоприятные последствия и нередко требует хирургического лечения.
Обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза может осложниться тубоовариальным абсцессом (острым гнойным инфекционно-воспалительным заболеванием, при котором происходит расплавление яичника и маточной трубы с формированием одной полости, заполненной гнойным содержимым) и пельвиоперитонитом (воспалением брюшины малого таза), что является показанием к экстренному оперативному лечению вплоть до удаления матки и придатков.
Диагностика альгодисменореи
Диагностика заболевания основывается на клинических симптомах (жалобах пациента), данных анамнеза (истории заболевания и жизни) и лабораторно-инструментальных методах исследования.
У девочек-подростков необходима оценка полового развития по Таннеру. Определяют индекс массы тела, окружность талии. Обязательно выполняют влагалищно-абдоминальное исследование.
В некоторых случаях проводят бимануальное ректоабдоминальное исследование, например при подозрении на ретро-цервикальный эндометриоз — разрастание эктопических очагов эндометрия в области ректо-вагинального пространства, которое сопровождается выраженным болевым синдромом во время менструации (при отсутствии лечения может перейти в хроническую тазовую боль).
Лабораторные методы исследования включают:
При подозрении на вторичную дисменорею, связанную с воспалительными болезнями репродуктивных органов, обследуют на инфекции, передающиеся половым путём (папилломавирус, гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типов), также требуется общий анализ крови и определение уровня С-реактивного белка плазмы крови.
Из инструментальных методов исследования может быть рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желёз. При наличии показаний также проводится магнитно-резонансное исследование органов малого таза (для подтверждения наличия эндометриоидных кист яичников, исключения пороков развития полового аппарата). В некоторых случаях может быть рекомендована лечебно-диагностическая лапароскопия, например при тяжёлой генерализованной тазовой боли, наличии объёмных образований в области яичников. Могут быть рекомендованы консультации врачей-специалистов: терапевта (педиатра), невролога, психотерапевта, физиотерапевта, хирурга.
Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной дисменореи применяется диагностическая проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Если при приёме НПВП во время болезненной менструации наблюдается быстрое снижение выраженности болевого синдрома и сопутствующих симптомов в первые три часа, то причиной боли, вероятнее всего, является первичная альгодисменорея. Сохранение или усиление болей на второй-третий день менструации с последующим ослаблением их интенсивности к пятому дню пробы свидетельствует о вторичной дисменорее. В данном случае необходимо исключить такое заболевание, как эндометриоз.
К факторам, позволяющим заподозрить эндометриоз при наличии дисменореи также относятся:
Отсутствие обезболивающего эффекта при проведении диагностической пробы с НПВП может наблюдаться при пороках развития половых органов и психопатических особенностях личности.
Уменьшение болевого синдрома на два-три дня, а с четвёртого дня возобновление болей может говорить о наличии воспалительных заболеваний органов малого таза. Вторичная дисменорея может быть заподозрена у пациенток, не отвечающих на терапию НПВП и комбинированными оральными контрацептивами.
Лечение альгодисменореи
Подходы к лечению первичной и вторичной дисменореи принципиально отличаются.
При проведении лечения НПВП наблюдение акушером-гинекологом должно осуществляться в течение трёх менструальных циклов с обязательной оценкой эффективности после каждой менструации с коррекцией дозировки при недостаточном эффекте. В случае положительного ответа на терапию НПВС — плановый осмотр через шесть месяцев. Если эффекта нет, осуществляется переход на гормонотерапию с контролем эффективности лечения каждые три месяца в течение года.
Гестагены — синтетические аналоги женского полового гормона прогестерона, который вырабатывается в яичниках во вторую фазу менструального цикла — применяются при нетяжёлых формах первичной дисменореи, в особенности у девочек-подростков или молодых женщин, планирующих беременность. Назначают гестагены во вторую фазу менструального цикла с 16 по 25 день.
Пациенткам репродуктивного возраста, которым необходима контрацепция, могут быть рекомендованы комбинированные оральные контрацептивы с диеногестом или дроспиреноном. Приём КОК назначается до момента планирования беременности, а если у пациентки нет репродуктивных планов — на неопределённо длительный период, вплоть до наступления менопаузы с возможным переходом на менопаузальную гормональную терапию. В некоторых случаях вариантом терапии может быть внутриматочная гормональная спираль. После отмены проводимой гормональной терапии эффект может быть достаточно продолжительным или сохраняться некоторое время с последующим возвращением симптомов дисменореи.
По строгим показаниям возможно применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ноотропных и седативных препаратов, транквилизаторов, средств, улучшающих периферическое кровообращение. При гиперпролактинемии назначают дофаминергические препараты.
Терапия вторичной дисменореи зависит от основного заболевания. Например, при диагностике эндометриоза используют гестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. При воспалительных процессах в органах малого таза показано назначение антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры. Пороки развития половых органов нередко требуют хирургического лечения.
Прогноз. Профилактика
Чаще всего прогноз при альгодисменорее благоприятный и зависит от её варианта и степени тяжести.
Учитывая, что все известные варианты терапии дисменореи – патогенетические (т. е. направлены только на определённые звенья цепи развития заболевания), рецидив дисменореи возможен и требует индивидуального комплексного лечения и длительного наблюдения у гинеколога.
Пациенткам, имеющим факторы риска дисменореи (наследственность, раннее первое менструальное кровотечение) рекомендовано:
Профилактика вторичной дисменореи заключается в предупреждении развития, своевременном выявлении и лечении структурной патологии органов репродуктивной системы. К мерам профилактики также относится планирование беременности и использование эффективных методов контрацепции, ограничение количества половых партнёров и минимализация риска заражения инфекциями, передающими половым путём. В случаях незапланированной беременности рекомендованы щадящие методы прерывания беременности, такие как медикаментозный. Проведение выскабливаний должно проводиться только по строгим медицинским показаниям, так как внутриматочные вмешательства непосредственно сопряжены с развитием синехий (спаек) полости матки, патологическим сужением канала шейки матки, хроническим воспалением. Рекомендовано удаление полипов и миом на ранних стадиях, когда площадь поражения минимальна.
Прохождение плановых медицинских осмотров, раннее обращение за медицинской помощью, своевременная диагностика заболевания и соблюдение врачебных рекомендаций позволяют избежать осложнений и повысить качество жизни пациенток с дисменореей.