дискогенная люмбалгия что это такое

Что такое люмбалгия поясничного отдела

Что это такое

Люмбалгия – это собирательное определение болевого синдрома, который локализуется в четвертом и пятом позвонке поясничного отдела. Реже повреждаются другие позвонки из-за особенного распределения нагрузки на позвоночник. Отличительной особенностью становится то, что боль возникает после повреждения межпозвоночного диска, нервных корешков или мышечных тканей.

Не стоит путать люмбалгию с люмбоишиалгией. При люмбалгии появляется резкая и спонтанная боль, которая локализована только в пояснице и не иррадиирует в другие области. Синдром стабильный, приступообразный.

Люмбалгия протекает в острой и хронической форме. Острой фазе характерна резкая боль при движении, подъеме тяжестей в течение шести недель. Боль характеризуется резкими прострелами или пульсацией в нижней части пояснично-крестцового отдела. Хроническая фаза развивается через три месяца и протекает медленно со слабовыраженной болью. Болевой синдром иррадиирует в верхнюю часть спины, бедра и голени.

В свою очередь, хроническая люмбалгия поясничного отдела бывает двух видов:

Исходя из причины появления, люмбалгия может быть:

Причины возникновения

Заболевание имеет довольно высокую распространенность и вызывает данное состояние масса провоцирующих факторов:

Кроме того, люмбалгия поясничного отдела может появиться вследствие остеохондроза, межпозвоночной грыжи, стресса, артроза, протрузии, сужения позвоночного канала, спондилита.

Симптомы и признаки

Приступ люмбалгии сопровождают следующие симптомы:

Обычно клиническая картина обостряется на четвертый-пятый день после негативного воздействия на организм, например, после передвижения тяжелого шкафа. Во время острого периода больной не может долго стоять и ходить, ему хочется прилечь на бок или облокотиться. При прогрессировании болевого синдрома у мужчин ослабевает потенция, а у женщин нарушается менструальный цикл.

Какой врач лечит

При первых признаках люмбалгии нужно обратиться к неврологу. Он проведет обследование, подтвердит диагноз и назначит соответствующее лечение.

Диагностика

Для выявления причин возникновения боли в пояснице специалист назначает ряд исследований:

Методы лечения

Лечебная терапия направлена не только на купирование болевого синдрома, но и на исключение причины люмбалгии.

Болевой синдром, отек, мышечный спазм и воспаление снимается медикаментозно. Врач назначает обезболивающие препараты, миорелаксанты и нестероидные противовоспалительные средства в виде таблеток, мазей и геля. Витамины группы В повышают местный иммунитет, способствуют регенерации тканей.

Инъекции обезболивающих и спазмолитиков используются при острой боли в течение первых дней обострения. Новокаиновые блокады вводятся непосредственно к очагу боли между 4 и 5 позвонками. Они дают продолжительный обезболивающий эффект продолжительностью до четырех дней.

Результаты лечения

Этап медикаментозного лечения длится от 5 до 14 дней. За этот период боль уменьшается и проходит вовсе. Возвращается прежняя подвижность и активность, больной не сутулится и может держать спину прямо.

Реабилитация и восстановление образа жизни

Когда острый период купирован, приступают к реабилитации. В рамках восстановительного периода проводится:

Массаж и мануальная терапия назначаются редко. Еще несколько месяцев после лечения рекомендуется носить поясничный корсет для предотвращения сдавливания позвонков.

Образ жизни при люмбалгии поясничного отдела

Для предотвращения обострения рекомендуется вести активный образ жизни – плавать, заниматься фитнесом, кататься на велосипеде. Следует укреплять мышцы спины и больше гулять пешком.

Еще одним важным фактором является здоровый сон. Спать лучше на жестком ортопедическом матрасе для разгрузки позвоночника, а работать за компьютером только в кресле с анатомической формой, чтобы уменьшить нагрузку на поясницу.

Необходимо ровно держать спину и при подъеме тяжестей или физических нагрузках правильно распределять нагрузку – сгибать ноги в коленях, а спину держать ровно. Груз нужно поднимать за счет мышц конечностей, а не за счет мышц спины.

Источник

Люмбалгия

Люмбалгия (боль в пояснице) считается первым признаком остеохондроза. Ее называют вертеброгенной и спондилогенной, что перекликается с латинским слово vertebra и греческим spondilos, имеющими значение «позвонок». Само слово люмбалгия образовано от латинского lumbus, что означает поясница, и algos – боль.

Что такое люмбалгия

Боль при люмбалгии может быть хронической или острой/подострой, но в любом случае она обусловлена патологией позвоночника. Синдром люмбалгии относят к признакам остеохондроза поясничной зоны позвоночного столба, хотя нередко при данном диагнозе вообще может не возникать боли. Степень выраженности боли может выть разной и зависит от индивидуального совокупного ряда факторов. Встречается в основном у людей трудоспособного возраста (25-45 лет).

Поясничная боль может локализоваться только с одной стороны или с обеих (правосторонняя, левосторонняя, симметричная). Беспокоит она чаще всего в нижнем отделе поясницы и может иррадиировать в ягодичную область (одну или обе ягодицы).

Вертеброгенная люмбалгия является основным проявлением хронической формы остеохондроза (поясничной зоны) и чаще характерна для мужчин. Может иметь любую продолжительность (длиться от нескольких недель/месяцев до нескольких лет). Если причиной болей являются болезни межпозвонкового диска (грыжа, протрузия), то люмбалгия называется дискогенной.

Помимо вышеуказанной, «классической», бывают и другие ее виды. Она может сочетаться с тянущей болью в одной или обеих ногах (ишиасом), и в этом случае она носит название люмбоишиалгия. (левосторонняя или правосторонняя). В зависимости от распространения (на одну или обе конечности). Сопровождает некорешковую фазу поясничного остеохондроза.

Когда боль усиливают не только движения, но даже малейшая активность, такая как разговор, чихание, наклон, то данная разновидность имеет название люмбалгия с мышечно-тоническим синдромом. Часто при этом имеет место искривление позвоночника умеренной степени, вызывающее выраженное рефлекторное напряжение мышц поясницы (двустороннее или одностороннее), которое и провоцирует возникновение боли.

Причины люмбалгии

Боль в пояснице (люмбалгия), как хроническая, так и острая, чаще всего обусловлена патологическими процессами (дегенеративно-дистрофическими) в позвоночнике, особенно в поясничном отделе. Помимо остеохондроза люмбалгию вызывают его осложнения, такие как протрузия, спондилолистез, межпозвоночная грыжа, спондилоартроз, спондилез.

Механизм возникновения люмбалгии основан на раздражении нервов (особенно синувертебрального). Особенно выражена боль при трещинах фиброзного кольца. Также причиной являются аномалии развития поясничного отдела позвоночника.

Боль может возникнуть после однократной физической перегрузки, травм поясницы, переохлаждения, стресса резкие повороты туловища, переохлаждение, пребывание на сквозняках, длительное нахождение в неудобной или однообразной позе. Причем проявиться люмбалгия может не только через несколько дней или недель, но даже через несколько месяцев после провоцирующего фактора.

В группу риска также входят обладатели лишнего веса, некоторых хронических заболеваний, имеющие инфекционные болезни, работники вредных производств, те, кто испытывает повышенные нагрузки, ведет адинамический образ жизни, долго находится в неудобном или одном и том же положении тела.

Симптомы

При позвоночном остеохондрозе люмбалгия имеет ноющий характер и больше выражена утром. Может иметь разную продолжительность, уменьшаться или увеличиваться в течение суток. Имеются провоцирующие факторы, усиливающие или снижающие интенсивность люмбалгии. У одних ее вызывает активность, а у других ее отсутствие, соответственно ослабляют боль противоположные действия. Может иметь место сочетание данных проявлений у одного и того же человека.

Надавливание на позвонки и околопозвоночные участки в поясничной зоне обычно болезненно. Кроме того, наклоны и многие другие движения даются с трудом и чаще всего сопровождаются болью. Больные с трудом наклоняются, особенно вперед, угол наклона туловища становится ограниченным. Может иметь место резкая болезненность в ответ на пальпацию точки выхода седалищного нерва на бедро.

Стихание боли в положении лежа медики объясняют снижением нагрузки на поясничные межпозвонковые диски. Больные интуитивно или осознанно находят наиболее комфортную позу (при которой боль наименее выражена). Чаще всего, это поза лежа на боку с согнутыми ногами.

Вначале имеет место умеренная люмбалгия, постепенно боль усиливается, но не достигает такой степени выраженности, как при поясничном простреле (люмбаго), называемом еще острой люмбалгией. Больные могут передвигаться, выполнять работу, но качество жизни существенно снижается.

Диагностика люмбалгии

Люмбалгию можно диагностировать разными способами. Диагностикой данного заболевания занимается врач-невролог. Самым распространенным является клинический осмотр и опрос больного, сочетанный со статическим и динамическим исследованием позвоночника, а также с мануальной диагностикой. Дополнительно исследуются органы тазовой и брюшной полости, чтобы исключить болезни, которые выступающие источником отраженной боли. Помимо этого не лишним будет диагностика МРТ, рентгенография, УЗИ. При обследовании проводят дифференцировку люмбалгии от миозита спинных мышц и патологий тазобедренного сустава.

Опытные врачи Кунцевского лечебно-реабилитационного центра проведут тщательную диагностику и разберутся в причинах возникновения симптома. Затем будет составлен план лечения пациента. Запишитесь на прием к нашему врачу и сделайте шаг к избавлению от люмбалгии!

Лечение с помощью мануальной терапии

Избавиться от люмбалгии можно только устранив причины, вызвавшие ее. Именно такое лечение можно считать полноценным. В остальных случаях помощь окажет временный эффект и через некоторое время люмбалгия появится снова, а если лечение было неадекватным, она будет усиливаться или рецидивировать. Важно найти хорошего мануального специалиста, иначе можно не только не вылечиться, но и даже сделать еще хуже.

Так как основной причиной люмбалгии считается позвоночный остеохондроз, причиной которого, в свою очередь, является неправильная работа позвоночника, следует лечить не люмбалгию, а именно остеохондроз. К тому же, избавившись от остеохондроза, обезопасит себя от появления его осложнений, таких как грыжи и протрузии дисков.

Одним из самых эффективных способов устранения неполадок в работе позвоночника считается мануальная терапия. Особенно эффективна она в сочетании с последующим выполнением комплекса лечебной физкультуры (ЛФК). Все это не только улучшает состояние, но и стимулирует восстановительные процессы, благодаря чему течение заболевания можно иногда даже не только остановить, но и повернуть вспять.

Количество процедур назначается индивидуально, исходя из особенностей здоровья больного, стадии процесса, осложнений, сопутствующих заболеваний. Также необходимо выполнять ЛФК, чтобы закрепить достигнутый результат и поддерживать его после лечения.

Важность лечебной физкультуры

Любая разновидность люмбалгии доставляет неприятные ощущения. Кроме того, систематическая боль ограничивает трудоспособность, а то и вовсе лишает ее. Поэтому терапия должна начинаться как можно раньше, а лечебные мероприятия быть комплексными. Ну и, конечно же, лечение должно проводиться под контролем врача.

ЛФК первоначально направлен на ликвидацию мышечных спазмов и патологических процессов, ведущих к мышечным отекам, боли, застойным явлениям. После купирования боли ЛФК помогает оптимизировать двигательный стереотип, то есть заставить позвоночник работать как надо, исключить перегрузку его сегментов, чтобы диски не подвергались дальнейшему разрушению.

ЛФК также строится на индивидуальных особенностях больного. К ним относится общее состояние здоровья, степень запущенности заболевания, особенности расположения патологий. Специалисты рекомендуют не ограничиваться только ЛФК. Упражнения в сочетании с мануальной терапией не только облегчат состояние, но и станут профилактикой рецидивов.

Записаться на прием к врачу-неврологу платно можно одним из способов:

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским стандартам врачом-неврологом, рефлексотерапевтом Сысуевым Олегом Михайловичем

Источник

Вертеброгенная люмбалгия

Причины люмбалгии

Хроническая боль в пояснице (люмбалгия) чаще всего обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями в поясничном отделе позвоночника. Это — остеохондроз позвоночника и такие его проявления и последствия, как протрузия, грыжа межпозвонкового диска, спондилоартроз (артроз дугоотросчатых суставов позвонков), деформирующий спондилёз. Если известно, что причина болей — изменения в межпозвонковом диске (грыжа или протрузия), то может использоваться формулировка: «Дискогенная люмбалгия».

Люмбалгия — первые признаки остеохондроза

Синдром люмбалгии (боль в пояснице) часто является первым клиническими признаком остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Поясничный остеохондроз почти в половине случаев в начале своего течения проявляется, как подострая или хроническая люмбалгия.

Что провоцирует люмбалгию

Боль в пояснице может возникнуть после однократного тяжёлого физического переутомления, ушиба поясницы, переохлаждения, стресса. В некоторых случаях проходят дни, недели или даже месяцы, прежде чем после указанных действий появится боль.

Вначале может появиться весьма умеренная люмбалгия. Некоторые больные отмечают, что боли у них развивались медленно и без видимых причин. Но это вовсе не значит, что провоцирующего фактора не было. Просто этот фактор далеко не всегда бывает явным.

Затем боль в пояснице может усиливаться. Чаще всего это происходит постепенно. Но боль обычно не достигает такой степени выраженности, как поясничный прострел — люмбаго (острая люмбалгия). Больные самостоятельно ходят, выполняют определённую работу, хотя им трудно сгибаться, но ещё труднее — выпрямиться. При этом они часто кладут руку на поясницу, немного растирают или массируют её. И лишь после этого могут разогнуться. Сидеть такие люди стараются с прямой спиной.

Какой бывает хроническая вертеброгенная люмбалгия

Люмбалгия на фоне остеохондроза позвоночника в большинстве случаев носит ноющий характер, больше беспокоит по утрам. Она несколько уменьшается, или проходит во время работы. Особенно, если эта работа связана с движением. В положении лёжа боль утихает. Это объясняется уменьшением нагрузки на поясничные межпозвонковые диски. Находясь в постели, больные стараются выбрать наиболее удобную позу. Они, как правило, лежат с согнутыми ногами на здоровом или больном боку.

В отличие от поясничного прострела (люмбаго), хроническая боль в пояснице может локализоваться только с одной стороны — правосторонняя люмбалгия или левосторонняя люмбалгия. Беспокоит она чаще всего в нижнем отделе поясницы. Боль может отдавать в одну или обе ягодицы.

Что такое люмбоишиалгия

Если боль в пояснице сочетается с «тянущей » болью в ноге, или другими словами, сочетается люмбалгия с ишиасом, то это носит название — люмбоишиалгия. Об этом подробно изложено на соответствующей странице.

Люмбалгия с мышечно-тоническим синдромом.

В некоторых случаях боль усиливается не только во время движения, но и при разговоре, чихании, натуживании, наклоне головы вперёд. Часто обнаруживается умеренно выраженное искривление позвоночника. Обусловлено это более сильным рефлекторным напряжением мышц поясницы с какой-либо одной стороны. В таких случаях в диагнозе можно встретить формулировку: «Вертеброгенная люмбалгия с мышечно-тоническим синдромом», или «люмбалгия с мышечно-тоническим синдромом, анталгический сколиоз».

Надавливание на остистые отростки поясничных позвонков и точки около позвонков на этом уровне обычно болезненно. Больные с трудом наклоняются вперёд, но в тоже время наклоны туловища в стороны могут быть ограничены меньше.

Синдром вертеброгенной люмбалгии, как основное внешнее проявление хронического течения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, чаще наблюдается у мужчин. Продолжительность может быть от нескольких недель или месяцев до 5-7 лет и более.

Как протекает хроническая вертеброгенная люмбалгия

Боль в пояснице при остеохондрозе характеризуется периодами ремиссий и обострений. Иногда ремиссии бывают довольно длительными, по нескольку лет. Может показаться, что наступило выздоровление. Однако, реальное выздоровление при этом отмечается далеко не всегда. Если позвоночник продолжает работать неправильно, с перегрузкой в поясничном отделе, то перегруженный межпозвонковый диск продолжает разрушаться. И если не было протрузий и грыж, то они вполне могут появиться. А если они уже были, то размеры их могут увеличиться. И боли в пояснице в таких ситуациях, как правило, усиливаются.

Причины обострения вертеброгенной люмбалгии

Усиление или повторное возникновение болей происходит под влиянием различных механических и травматических факторов, переохлаждения, стресса. Удельный вес переохлаждения как фактора, провоцирующего обострения люмбалгии, значительно больше, чем причин первичного возникновения.

Патологические процессы, происходящие вне позвоночника, могут влиять, как на реактивность организма вообще, так и на течение поясничного остеохондроза в частности. Хронически протекающие соматические заболевания, очаги локальной инфекции отягощают проявления, как люмбалгии, так и других клинических синдромов поясничного остеохондроза.

При развитии остеохондроза, формировании протрузий и грыж дисков позвоночника большую роль играет эндокринная патология. Это — заболевания щитовидной и паращитовидной желёз, надпочечников и прогрессирующий сахарный диабет.

Люмбалгия может перейти в радикулит (радикулопатию)

Через какое-то время люмбалгия, если не принимаются меры, может смениться следующей, корешковой стадией остеохондроза позвоночника — радикулитом (радикулопатией). Как правило, радикулит обусловлен сдавлением нервного корешка увеличившейся грыжей межпозвонкового диска. По латыни корешок — radicula (радикула).

Возникает выраженная, стойкая люмбалгия справа или люмбалгия слева, в зависимости от того, с какой стороны нервный корешок сдавлен. Радикулопатию лечить сложнее и дольше. Нередко требуется помощь нейрохирурга.

Механизм возникновения люмбалгии

Механизм возникновения, как люмбаго так и люмбалгии обусловлен раздражением синувертебрального нерва. Но люмбаго, как правило, наступает вследствие ущемления части пульпозного ядра в трещинах фиброзного кольца повреждённого диска позвоночника. А люмбалгия может возникать и при менее выраженных изменениях в диске. Также она нередко встречается у больных со спондилёзом поясничного отдела позвоночника, спондилоартрозом, спондилолистезом. Ещё синдром хронической люмбалгии может быть при аномалиях развития поясничного отдела позвоночника. Это — «спина бифида», «аномалия тропизма» и другие врождённые дефекты.

Лечение люмбалгии

Полноценным лечение люмбалгии можно назвать только тогда, когда будут выявлены и устранены причины, вызвавшие её. Основная причина люмбалгии – это остеохондроз позвоночника. А причина остеохондроза и последующего появления грыж и протрузий дисков — неправильная работа позвоночника!

Устранить неполадки в работе позвоночника максимально эффективно позволяет мануальная терапия. Затем достигнутый результат нужно закрепить с помощью упражнений лечебной физкультуры.

Как лечить люмбалгию

Проводятся следующие лечебные мероприятия

Медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры лучше назначать индивидуально. А исходить из особенностей каждого конкретного случая и стадии процесса.

Синдром хронической люмбалгии, как правило, носит упорный характер. Постоянная боль в пояснице существенно ограничивает трудоспособность или вообще лишает её. В связи с этим лечение должно начинаться, как можно раньше. Лечебные меропрьиятия должны быть комплексными. А весь процесс лечения должен обязательно проходить под контролем врача.

Использую весь опыт, чтобы помочь максимально быстро.
Врач мануальной терапии Бугаков Сергей Владиславович.

Источник

Дискогенная люмбалгия

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Статья посвящена актуальной проблеме – роли дискогенного фактора в развитии поясничных болей. Использование диагностической триады (боли неспецифические; боли, связанные с серьезной патологией; компрессионная радикулопатия) для выявления биологической составляющей боли в спине является достаточным для врача общей практики, однако в условиях работы специализированного отделения боли, у пациентов с затянувшимся и рецидивирующим болевым синдромом определение основного источника боли является принципиальной задачей для выбора последующей тактики лечения с использованием блокад, мануальной терапии, при необходимости нейрохирургического вмешательства. Группа пациентов с неспецифическими болями в спине гетерогенна, в 25–42% случаев боли носят дискогенный характер. В настоящее время появляются новые эффективные методики лечения, позволяющие дифференцированно воздействовать на основной источник боли. Приведена обновленная CTF (2014 г.)-классификация описания патологических изменений дисков. Обсуждаются патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики и дифференцированное лечение (консервативное и оперативное) одного из частых проявлений дискогенной патологии поясничного отдела позвоночника – аксиальной дискогенной боли. Подчеркивается роль воспаления в развитии, поддержании дискогенных болей. Обсуждаются вопросы применения кеторола.

Для цитирования: Исайкин А.И., Иванова М.А., Кавелина А.В. и др. Дискогенная люмбалгия. РМЖ. 2016;24:1599-1605.

Discogenic low back pains
Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V., Sergeeva D.S., Yakhno N.N.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

The paper focuses on the role of discogenic factor in low back pains. Diagnostic triad, i.e., non-specific pains, pains associated with serious conditions, and compression radiculopathy, is sufficient for a general practitioner to recognize the biological component of low back pains. However, the identification of major pain source is of crucial importance for patients with long-term or recurrent pains to develop treatment strategy which includes blockades, manual therapy, and neurosurgery (as necessary). A cohort of patients with non-specific low back pains is heterogeneous. In 25-42% of patients, these pains are of discogenic origin. Novel effective treatment approaches provide differentiated effects on major pain source. Updated (2014) CTF classification system of lumbar disc hernation is reviewed. Pathogenesis, clinical manifestations, additional diagnostic methods, and differentiated treatment (conservative therapy and surgery) of axial discogenic pain, one of the common manifestations of low back discogenic pathology, are described. The role of inflammation in the development and maintenance of discogenic pains is highlighted. Ketorol use for low back pain relief is discussed.

Key words: back pain, axial discogenic pain, CTF classification system, Modic type 1, Modic type 2, inflammation in disc herniation, disc herniation treatment.

For citation: Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V. et al. Discogenic low back pains // RMJ. 2016. № 24. P. 1599–1605.

Статья посвящена вопросам дискогенной люмбалгии

Патогенез дискогенной боли

Клиническая диагностика

Лечение дискогенной боли

Лечение центральной дискогенной боли проводится по принципам, определенным в Европейском и Североамериканском руководствах по лечению острых и хронических неспецифических болей в спине [1, 2, 43, 44].
Важным является правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли. Показана ранняя активизация больных с поддержанием уровня повседневной активности. Следует избегать необоснованного проведения нейровизуализации или других параклинических исследований. Важно оценить выраженность боли и неврологического дефицита на начальном этапе лечения, потенциальный успех и возможные риски. Врач должен выбирать препараты с доказанным эффектом, с учетом их возможного побочного действия.
В настоящее время препаратами выбора считаются НПВС. НПВС эффективны в лечении боли и у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины, но из-за возможных побочных эффектов (со стороны желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы) рекомендуется принимать их при обострении боли и в течение короткого периода времени (до 3-х мес.) [44, 45].
При недостаточной эффективности НПВС возможно добавление миорелаксантов. В зарубежных рекомендациях при интенсивных болях предлагается использование короткого (до 2–4 нед.) курса опиоидов как препаратов резервной линии при неэффективности других медикаментозных средств. Главная опасность опиоидов состоит в развитии привыкания. Учет возможных показаний и рисков всегда проводится индивидуально [45, 46].
Согласно Европейским рекомендациям (2006), антидепрессанты применяются для лечения хронических неспецифических болей в спине, при этом указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным норадренергическим и серотонинергическим действием эффективны в облегчении боли в сравнении с плацебо (уровень доказательности А), но неэффективны в улучшении повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности В) [44]. Однако в последующих обзорах отмечено, что нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса. Это не относится к пациентам с сочетанной депрессией, у которых терапия антидепрессантами может давать клинический эффект [45, 46].
Пациентам, не ответившим на начальную терапию, рекомендовано добавление немедикаментозной терапии с доказанным эффектом: для острых болей – мануальной терапии, для подострой и хронической – интенсивной мультидисциплинарной реабилитации, гимнастики, иглоукалывания, массажа, занятий йогой, когнитивно-поведенческой терапии [1, 2, 43, 44].
В последнее десятилетие появляется все больше данных о применении новых малоинвазивных методов в лечении дискогенных болей [47, 48], среди которых:
– эпидуральные и внутридисковые инъекции стероидов и местных анестетиков, эпидуральное введение ингибиторов ФНО-альфа способствуют уменьшению воспалительного компонента;
– чрескожная электротермальная анулопластика и би-акулопластика (охлаждаемым биполярным электродом) обеспечивают своеобразную «сварку» трещин фиброзного кольца [49];
– радиочастотная денервация коммуникантных ветвей вызывает избирательное разрушение низкомиелинизированных болевых волокон, благодаря чему обеспечивается эффект обезболивания;
– интрадискальное введение метиленового синего; механизм действия заключается в разрушении болевых рецепторов, оказывает также противовоспалительное действие; учитывая антибактериальный эффект анилиновых красителей, нельзя исключить воздействие на пропионовые бактерии [50];
– введение в диск мезенхимальных стволовых клеток, плазмы, обогащенной тромбоцитами, уменьшает воспаление и способствует регенерации [51–53].
В систематическом обзоре Lu Y et al. (2014) было отобрано 11 качественных исследований по оценке эффективности различных методов неоперативного лечения дискогенных болей. В 5 исследованиях была показана эффективность внутридисковых инъекций стероидов, метиленового синего, аблации, интрадискальной электротермальной терапии и биакулопластики по сравнению с плацебо [54].
В руководстве Американского общества интервенционных методов лечения боли (American Society of Interventional Pain Physicians) (2013) показана эффективность эпидуральных блокад со средним уровнем доказательности для каудальных и трансламинарных блокад и с ограниченным уровнем доказательности для трансфораминальных эпидуральных блокад в лечении дискогенной боли без явлений радикулопатии [55].
В систематическом обзоре с метаанализом по внутридисковому введению стволовых клеток было отобрано 6 исследований, в которых показаны хорошая эффективность и переносимость данной манипуляции в лечении больных с дискогенной болью, однако подчеркивается необходимость проведения больших качественных исследований [56].
В целом данные по использованию этих методов противоречивы, требуют проведения крупных высококачественных исследований и пока не могут быть рекомендованы для применения в широкой практике [57].
В нескольких систематических обзорах с метаанализом по результатам качественно проведенных исследований не выявлено достоверных отличий при сравнении результатов оперативного лечения с применением стабилизирующих систем и консервативной терапии с активной реабилитацией у пациентов с хроническими дискогенными болями [58–60].
Учитывая возможность инфекционного фактора в развитии дискогенных болей, датско-британская группа исследователей под руководством Albert предложила использование антибиотикотерапии ампициллином при хронических поясничных болях с изменениями типа Modic. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало эффективность терапии в уменьшении болей и степени инвалидизации [61]. Это сообщение вызвало широкую дискуссию и неоднозначную реакцию у специалистов, что требует проведения дополнительных клинических исследований [62].
Согласно последним клиническим рекомендациям по неинвазивному лечению боли в нижней части спины (OPTIMa, 2016), в качестве методов первой линии рассматриваются информирование пациента, рекомендации сохранять активность, лечебная гимнастика и мануальная терапия, а также применение НПВС. Для пациентов с хроническим болевым синдромом целесообразна мультимодальная реабилитация, сочетающая физические и психологические подходы [63].
Одним из эффективных НПВС, используемых в т. ч. для лечения пациентов с дорсалгией, является кеторолак (Кеторол) – производное арилуксусной кислоты. В клинической практике препарат используется в виде трометаминовой соли, что обеспечивает его высокую растворимость в воде. В соответствии с результатами современных экспериментальных и клинических исследований, кеторолак является эффективным ингибитором циклооксигеназы 1 и 2 типов, регулирующей синтез простагландинов, простациклина и тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты. Кеторолак не оказывает кардиодепрессивного действия, не угнетает дыхания и не вызывает парез гладкой мускулатуры кишечника, т. к. не взаимодействует с опиоидными рецепторами.
Препарат характеризуется высокой биодоступностью (80–100%), быстро поступает в сосудистое русло как при пероральном, так и при парентеральном введении, что обеспечивает быстрое наступление анальгезии. В практическом плане следует иметь в виду, что богатая жирами пища увеличивает время достижения максимальной концентрации препарата в крови на 1 ч. Установлено, что после приема внутрь в дозе 10 мг препарата обезболивающий эффект развивается через 10–60 мин, а после внутримышечного введения в дозе 30 мг – через 15–75 мин. В клинических условиях продемонстрировано, что продолжительность действия кеторолака достигает 10 ч. С учетом того, что значительная часть препарата выводится с мочой, нарушение почечной функции сопряжено с риском развития токсических эффектов. Как уже отмечалось выше, кеторолак характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов (порядка 3%). Наиболее частыми из них являются диспепсические расстройства. Надежным способом повышения безопасности терапии представляется ограничение сроков лечения достижением положительного эффекта. В настоящее время кеторолак в ряде стран широко применяется для купирования острого болевого синдрома, например, после операций. Целый ряд клинических исследований позволил установить высокую противоболевую эффективность препарата [64–74]. Так, в одном из открытых пилотных исследований [71] внутримышечное введение кеторолака 22 больным с выраженным послеоперационным болевым синдромом обеспечивало приемлемый уровень устранения боли, причем в 13 случаях было достигнуто полное купирование болевых ощущений. У 95% больных уменьшение интенсивности боли наблюдалось на протяжении первых 60 мин после введения препарата и нарастало в течение 2–4 ч, приводя к полному устранению боли у 50% больных через 3,7 ч. Авторами сделан вывод, что в течение первого часа после применения кеторолака дополнительное введение противоболевых препаратов нецелесообразно с учетом высокой вероятности наступления отсроченного анальгетического эффекта. Важным свойством кеторолака, помимо купирования болевого синдрома, является противовоспалительное действие. Оказалось, что вводимый в послеоперационную рану в относительно небольших дозах кеторолак оказывает эффект, сопоставимый с таковым после системного применения НПВС, притом что количество побочных эффектов оказалось несопоставимо меньшим [72]. Такое локальное применение препарата обеспечивало достоверное снижение потребности пациентов в приеме опиоидных анальгетиков. По мнению авторов исследования, эффективность препарата была обусловлена местным противовоспалительным действием, о чем свидетельствовало снижение содержания в раневом экссудате провоспалительных цитокинов.
В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали эффективность внутримышечного введения меперидина (1 мг/кг) и кеторолака (60 мг) в качестве средств купирования острой скелетно-мышечной боли в нижней части спины у 155 больных в возрасте старше 18 лет [73]. Анальгетический эффект препаратов по ВАШ был сопоставимым: уменьшение интенсивности боли на 30% было зарегистрировано у 63% больных, получавших кеторолак, и 67% пациентов в группе меперидина; дополнительный прием обезболивающих средств потребовался 35% больных, получивших кеторолак, и 37% – меперидин. Авторы отмечают, что при сопоставимом обезболивающем эффекте переносимость лечения оказалась существенно лучше у пациентов, получавших кеторолак, у них достоверно реже возникали нежелательные побочные эффекты (тошнота, повторная рвота, сонливость). В другом двойном слепом рандомизированном исследовании проводили сравнение эффективности кеторолака и напроксена при острой люмбалгии. Авторы пришли к заключению, что кеторол обеспечивает более быстрое обезболивание, чем напроксен, притом что его эффективность была не хуже [74].

Представлен клинический случай острой дискогенной люмбалгии.
Пациент, 44 года, поступил с жалобами на интенсивные боли в поясничном отделе (до 8 баллов по ВАШ), ограничивающие движения, вынужденное положение с деформацией позвоночника. Боли провоцируются сгибанием, латерофлексией, резко усиливаются при кашле. Заболел остро после подъема тяжестей. Соматически здоров. Анализы крови, мочи – в пределах нормы. В неврологическом статусе – без патологии. Корешковой симптоматики не определяется. При нейроортопедическом исследовании: грубая S-образная кифосколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника с усилением боли при сгибании, латерофлексии, защитное напряжение паравертебральных мышц на поясничном уровне. Пальпация паравертебральных мышц, проекции фасеточных суставов, крестцово-подвздошного сочленения (КПС) безболезненна. Пробы на дисфункцию КПС, фасеточных суставов отрицательные. При глубокой пальпации и перкуссии на уровне сегментов L4-5 – воспроизведение типичного паттерна боли. МРТ поясничного отдела позвоночника выявила больших размеров экструзию межпозвоночного диска L4-5, расположенную медианно, без признаков компрессии нервного корешка (рис. 1).

Таким образом, у пациента имелись клинические признаки дискогенных болей. МРТ-картина медиальной грыжи диска без выраженного воздействия на корешковые структуры подтвердила клинические данные.
На фоне проведенного комплексного лечения с использованием Кеторола (первые 3 дня в/м по 30 мг 2 р./сут, затем пер-орально по 10 мг 3 р./сут, побочных эффектов не отмечалось), мануальной терапии и лечебной гимнастики (упражнения по McKenzie, ходьба) уже в течение первых 7 дней наблюдались положительная динамика в виде значительного уменьшения болевого синдрома (до 1–2 баллов по ВАШ), увеличения объема активных движений, регресс вертебрального синдрома. При осмотре через 3 мес. возобновления болей не отмечалось, при нейроортопедическом обследовании – без патологии.
Таким образом, эффективность и хорошая переносимость кеторолака позволяют применять его в комплексной терапии дискогенной люмбалгии в амбулаторной и стационарной практике.

Источник