дистальная резекция желудка что это такое
Операция резекции и гастрэктомии
29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.
Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:
Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.
Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.
Дистальная субтотальная резекция желудка
При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.
Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.
Гастрэктомия
Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак). Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).
Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).
У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ
Гладышев Дмитрий Владимирович:
Коваленко Сергей Алексеевич:
Городская больница №40, г.Сестрорецк, ул.Борисова, д.9, хирургический корпус (№4), кабинет №19.
Часы приёма: понедельник, среда, пятница с 15.00 до 17.00. По направлению онкологов поликлиник.
Запись по телефону: 8-911-235-21-80.
Информационно-справочная служба: +7 (812) 437-40-75 и +7 (812) 437-31-11
Отдел платных услуг: +7 (812) 437-11-00 и +7 (911) 766-97-70
Информация по отборочной комиссии: +7 (812) 437-09-07
Отдел госпитализации: +7 (812) 437-03-68 и +7 (812) 434-32-13
Запись на МРТ, КТ, ПЭТ КТ : +7 (812) 437-35-13 и +7 (911) 171-06-04
Маммография: +7 (812) 200-16-88.
Вы можете выбрать удобную для Вас дату исследования соответственно с периодом менструального цикла.
Кроме того, Вы можете оставить свой вопрос в рубрике «Вопрос-ответ» и сотрудники отдела платных услуг обязательно свяжутся с Вами или ответят по указанному Вами адресу электронной почты.
Резекция желудка для похудения
Резекция желудка (или рукавная гастропластика, рукавная резекция желудка, «слив»-резекция желудка) — это особый вид бариатрической хирургической операции, при которой большая часть желудка удаляется (резецируется). В результате он становится похож на трубку или рукав, поэтому операция и называется «рукавной» или «трубчатой» резекцией.
Резекция затрагивает около 75% поверхности органа, соответственно уменьшается объем потребляемой пищи до 100мл за прием. Однако при этом сохраняются основные «рабочие» части желудка — кардиальный сфинктер и привратник, то есть функциональность желудка не изменяется, он работает так же, как до операции.
Еще одно важное преимущество данного вида хирургического вмешательства — это удаление той части желудка, в которой вырабатывается гормон, стимулирующий аппетит — грелин. После операции человек не испытывает чувство голода, перестает переедать.
Узнать полную цену операции рукавной резекции в Москве для уменьшения желудка и похудения можно после оценки имеющихся показаний и противопоказаний. Ориентировочная стоимость указана в таблице ниже.
Почему стоит сделать операцию по резекции желудка в ФНКЦ ФМБА?
ФНКЦ ФМБА — одна из ведущих многопрофильных клиник России, где можно пройти все необходимые предоперационные и послеоперационные обследования, чем значительно сэкономить время и средства. Благодаря комплексному подходу, в клинике доступна оптимальная цена на операцию по уменьшению желудка в Москве.
С 2011 года в отделении бариатрической хирургии ФНКЦ ФМБА России проводятся операции пациентам с высоким индексом массы тела. Многолетний опыт борьбы с ожирением позволил нам:
В зависимости от программы, минимум в течение года после операции пациентам ФНКЦ ФМБА доступны консультации бариатрического хирурга и врачей других специальностей, которые облегчают прохождение реабилитационного периода. К данной программе также могут подключиться пациенты, перенесшие резекцию желудка в других клиниках.
Показания к резекции желудка
Резекция желудка проводится лапароскопическим методом и считается одной из основных методик хирургического снижения веса. Показания к этому способу:
Какого эффекта можно ожидать после продольной резекции желудка?
Снижение массы тела после продольной резекции желудка начинается непосредственно после операции. Небольшой объем желудка позволяет сразу сократить количество съедаемой пищи. Быстрое снижение веса положительно влияет на психологический настрой пациента, решившего уменьшить размер желудка. Операция дает стабильный долгосрочный эффект: потеря массы тела составит около 60-70% от избыточной массы тела.
Из-за уменьшенного потребления пищи нормализуются показатели глюкозы, липидов крови, стабилизируется уровень холестерина. Это позволяет снизить риск развития атеросклеротических изменений в сосудах, сахарного диабета, у пациентов, у которых еще нет данных заболеваний.
Подготовка к операции
Данный этап не отличается от предоперационных обследований и режима подготовки к другим бариатрическим операциям. Подготовка включает:
Реабилитация после резекции
В первые дни возможно появление болей в области разрезов. При необходимости врач может назначить обезболивающий препарат в виде инъекций.
Вечером после операции разрешается сидеть в кровати и ходить по палате. Ранняя активизация необходима, чтобы не формировался застой крови в венах ног и активнее расправлялись легкие при дыхании. Эти простые действия значительно снижают риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений и пневмонии. Со второго дня пациенту рекомендуется двигаться больше – ходить по отделению, а в теплое время года и в хорошую погоду выходить на территорию клиники в сопровождении родственников.
В первые сутки после операции разрешается пить малыми глотками. На следующий день будет проведено рентгенологическое исследование резецированного желудка, и только после этого будет решен вопрос о приеме жидкой пищи: протеиновые коктейли, бульон.
Перед выпиской (как правило, на 3-4 день) даются индивидуальные рекомендации по питанию, физической активности, уходу за швами. Затем необходимо пройти контрольные осмотры и консультации в соответствии с программой «Послеоперационное обследование бариатрического пациента». Узнать больше о программе вы можете у наших специалистов по телефону.
Резекция желудка
Для борьбы с лишним весом существует множество методик. Иногда при ожирении тяжелой стадии может быть показано хирургическое вмешательство. В данной статье рассмотрим процедуру резекции желудка как метода похудения со всеми ее достоинствами и недостатками.
Большинство методов борьбы с лишним весом базируются на ограничении рациона и увеличении физической нагрузки. Но при тяжелой стадии ожирения может быть назначена резекция желудка. Это радикальная мера, которая проводится в исключительных случаях и имеет целый ряд нюансов.
Изложенная здесь информация представляет интерес с чисто познавательной точки зрения. Она не может быть использована для того, чтобы решить, нужна ли в каком-то конкретном случае резекция или нет. Это может определить только врач.
Что такое резекция желудка, суть операции
Резекция желудка изначально применялась только для лечения определенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Она представляет собой частичное отсечение или полное удаление желудка. Это может быть продольное удаление или по методу Бальфуру. После такой операции функциональность ЖКТ восстанавливается. Еще не так давно подобного рода вмешательство применялось лишь тогда, когда исчерпывались все другие способы лечения и человеку грозил летальный исход. Но с недавних пор резекцию назначают при лечении ожирения последней степени.
Но это еще не все. Очень важно после операции правильно питаться. Нужен сбалансированный, хорошо продуманный рацион. Если наладить питание, вес постепенно станет удовлетворительным.
Преимущества процедуры
Дистальная резекция желудка позволяет добиться действительно впечатляющих результатов. Всего за полгода или год после ее проведения люди сбрасывают от 50 до 90% лишнего веса. Реабилитационный курс очень короткий, пациенты быстро возвращаются к обычной жизни, так как при проведении операции делают минимальные разрезы, и рубцы получаются совсем небольшие.
В процессе проведения резекции затрагивается только желудок. Остальные органы ЖКТ продолжают работать. Проводится операция один раз. Повторные вмешательства или корректирующие процедуры обычно не требуются. Оставшаяся часть желудка навсегда сохранит свой новый размер, поэтому насыщение будет наступать при меньшем потреблении пищи.
Недостатки
Есть у данной операции свои негативные последствия. Например, после иссечения желудок имеет пониженную перистальтику, человек с уменьшенным органом может сталкиваться с проблемой непроходимости кишечника. При неправильно выполненном скрепочном шве иногда возникают воспалительные и инфекционные процессы. Поэтому очень важно в послеоперационный период наблюдаться у врача.
Усечение желудка – это необратимая процедура. Сделав резекцию один раз уже невозможно вернуть органу первоначальное состояние. Иногда в местах микронадрезов и швов образовывается грыжа.
Первые полгода после операции проходит процесс адаптации организма. На протяжении этого времени нередки такие явления как запор, диарея, метеоризм. Есть такие побочные явления, которые не проходят даже после окончания адаптационного периода – это изжога, заболевания селезенки, желудочные кровотечения, воспаление брюшной полости. Если ориентироваться на отзывы, можно увидеть, что всевозможные осложнения подобного рода – это не редкость.
Кроме всего прочего, продвижение твердой пищи при иссеченном желудке будет затруднено. Первое время после процедуры при употреблении твердой еды появляются боли в животе. Со временем болезненные ощущения проходят, но легкий дискомфорт может остаться.
Сравнение метода с другими способами уменьшения желудка
Существует несколько других хирургических методов сокращения всасывающей поверхности желудка. Каждый из них имеет свои особенности, и назначается при определенных показаниях.
Баллонирование
При этой методике в желудок вводится силиконовый пузырь, который потом наполняется физраствором. Находясь внутри желудка, пузырь создает ощущение насыщенности, в результате чего человек намного меньше съедает. После ее проведения пациент сразу может идти домой, а после резекции нужно провести не менее 3 дней в стационаре. Но баллонирование обеспечивает потерю всего 40% лишнего веса, а резекция – от 50 до 90.
Баллонирование является достаточно простой медицинской манипуляцией, не связанной с хирургическим вмешательством. На протяжении первых дней после ее проведения возможна тошнота и рвота. Но эти осложнения далеко не так серьезны, как возможные последствия после операции по усечению органа.
Через 6 месяцев баллон нужно вынуть. За это время человек, теоретически, должен привыкнуть к маленьким порциям. Но, если он возобновит прежние пищевые привычки, вес опять увеличится. Еще один нюанс – иногда баллоны прямо внутри желудка лопаются. Это может произойти незаметно для человека. Поэтому физраствор, которым он наполняется, окрашивают в синий цвет. Если баллон внезапно лопнет, физраствор окрасит в синий цвет мочу, и при первом же мочеиспускании пациент это увидит. Синяя моча для людей с баллонированием – это сигнал срочно ехать к врачу и вынимать баллон.
Бандажирование
Данная процедура предполагает накладывание на желудок бандажа – силиконового кольца. Кольцо передавливает желудок, разделяя его на две части. В месте сдавливания оставляется просвет толщиной с пищевод. Верхняя часть желудка получается совсем маленькой. Пища сначала попадает в нее. Она быстро наполняется, и сигнализирует о том, что наступило насыщение. Потом постепенно еда перемещается в нижнюю часть желудка, и далее в тонкую кишку.
После бандажирования человек проводит один день в стационаре. Процедура позволяет сбросить до 50% лишнего веса. Осуществляется бандажирование малоинвазивным методом, что намного легче для пациента, чем полноценное хирургическое вмешательство как при резекции. Осложнения при бандажировании такие же, как и в других случаях, когда внутрь помещают инородное тело.
Гастропликация
Это метод, при котором желудок складывают в его расширенной части и подшивают специальным способом, после чего он приобретает форму трубки. Проводится лапораскопически, без разрезов органов. Обеспечивает потерю от 35 до 50% лишнего веса. После процедуры могут возникать проблемы с приемом пищи. Долгосрочные результаты пока не изучены, так как методика стала широко применяться совсем недавно.
Шунтирование
При шунтировании малая часть желудка отделяется от основной, и в обход соединяется с тонкой кишкой. После проведения процедуры вместительность рабочей части желудка сокращается, и уменьшается степень всасывания питательных веществ. Шунтирование является еще более сложной хирургической операцией, чем резекция. После него пациенты еще дольше остаются под наблюдением врачей.
Результат шунтирования – потеря от 70 до 80% лишнего веса. Но могут возникать довольно серьезные осложнения в виде недостаточного усвоения микроэлементов и витаминов. Часто возникает рвота и тошнота.
Вес в данном случае вес уходит в течение года-двух. После этого состояние человека стабилизируется, и, если не возвращаться к пагубным пищевым привычкам, стройность фигуры сохраняется. При необходимости можно восстановить изначальную форму желудка.
Показания к резекции
Резекция желудка показана при ожирении сложной формы, которое сопровождается тяжелыми патологиями:
Назначение делается с учетом того, что лишний вес уже привел к сопутствующим заболеваниям, и может еще сильнее усугубить состояние человека, а также того, что сам человек уже не способен избавиться от ожирения более естественными способами. Уточняется, также и тот факт, что процедура позволяет убрать не более 50 килограмм.
Противопоказания к резекции желудка
Нельзя проводить процедуру при наличии воспалительных процессов любых органов. Кроме всего прочего, разрешение на операцию должен дать анестезиолог, так как она проводится под общим наркозом. Поэтому следует учитывать еще и противопоказания к наркозу, а это целый ряд сердечно-сосудистых, легочных и прочих заболеваний, которыми нередко страдают люди с ожирением.
Как подготовиться к операции
Перед операцией как можно раньше нужно увеличить двигательную активность. За несколько недель до операции (по предписанию врача) пациент переходит на специальную предоперационную диету. Минимум за 6 недель до операции нужно отказаться от курения.
В день операции ничего есть нельзя. Накануне вечером легко поужинать и поставить очистительную клизму. В случае простуды или начала менструации операцию переносят.
Как проходит операция
Проводится резекция под общим наркозом. Если у пациента есть спайки на внутренних органах от предыдущих хирургических манипуляций, проводят полосную операцию. Если таких проблем нет, применяется лапароскопическая процедура. Разрез соединяют скобами. После этого наполняют желудок окрашенной жидкостью и проверяют герметичность шва. При необходимости его усиливают.
Период реабилитации
Сразу после операции пациента укладывают так, чтобы исключить возможные осложнения при отходе от наркоза. На шов накладывают лед или пакет с песком, чтобы сократить размеры гематомы. Сутки после операции пациент получает подкожно обезболивающее.
В период реабилитации человек должен двигаться и пить много воды. Двигаться нужно сначала непосредственно в постели – выполняя специальную гимнастику. Схема восстановления режима питания определяется врачом индивидуально.
Возможные ранние осложнения
В первый период после проведения резекции может возникнуть кровотечение. При кровотечении из селезенки удаляют селезенку. Если обнаруживается брюшное кровотечение, проводится срочная операция по его устранению. При кровотечении в просвет желудка сначала применяется медикаментозное лечение, и, если оно не помогает, проводится повторная операция. Подобного рода осложнения проявляются у 4-6% пациентов.
Поздние осложнения
После окончания реабилитационного периода тоже могут возникать осложнения. Например, около 6% пациентов жалуются на усиление изжоги. Еще 6% отмечают дискомфорт в области желудка. У некоторых появляются желчные камни, учащаются запоры и диареи. Все это требует симптоматического лечения.
Питание после операции
Первые 2 дня после операции пациент получает питательные вещества только через капельницу и ничего не ест. На третий день ему дают пить. Далее в течение нескольких дней постепенно вводится нормальная пища, но сначала в жидком и полужидком виде.
Цена резекции желудка в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, регионов
Цена полного курса лечения включает стоимость консультации специалистов, предоперационного обследования, проведения самой операции, анестезии, а также ухода и обслуживания в реанимационный и послеоперационный периоды. Все это вместе стоит от 200 до 300 тысяч рублей в Москве и Санкт-Петербурге. В регионах цена ниже – до 200 тысяч. Если в прайсе клиники указана только цена за операцию, чтобы примерно понять, сколько денег понадобится всего, нужно эту сумму умножить на 2.
Сравнение стоимости резекции с другими методиками уменьшения желудка
Из всех методов хирургической борьбы с ожирением наиболее дорогостоящим является шунтирование. Резекция желудка на втором месте. Бандажирование стоит в полтора-два раза дешевле резекции. Самый экономичный вариант – это баллонирование (около 65 тысяч), но при его применении нужно еще учитывать стоимость удаления баллона, а это еще 40-45 тысяч рублей.
Мнение специалистов
Хирургическое лечение ожирения способно вернуть к нормальной жизни буквально безнадежных больных. Однако, резекция желудка – это достаточно сложная операция, со всеми соответствующими рисками и осложнениями. Поэтому, если врач после обследования пациента считает, что он может обойтись без подобного вмешательства и справиться с лишним весом сам, нужно не расстраиваться, а радоваться, и срочным образом приступать к работе над собой.
Хирургическое лечение рака желудка
На сегодняшний день единственным радикальным видом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Среди видов хирургического лечения рака желудка можно выделить два основных направления.
Первое направление – проведение малоинвазивных локальных операций при раннем раке желудка (сегментарные резекции желудка, различные методы деструкции опухоли, в том числе фотодинамическая терапия, эндоскопические резекции слизистой у больных I и IIа типы по японской эндоскопической классификации), однако выполнение подобных операций возможно лишь в ограниченном числе наблюдений, так как к сожалению, рак желудка зачастую диагностируют на поздних стадиях опухолевого процесса. В подобных ситуациях выполнение эндоскопического ультразвукового исследования является обязательным методом для определения глубины опухолевой инвазии и состояния перигастральных лимфоузлов.
Второе направление – это осуществление расширенных и/или комбинированных (с резекцией соседних органов и анатомических структур) операций больным на более поздних стадиях рака желудка.
Выбор объема оперативного вмешательства обусловлен прежде всего расположением опухоли в желудке, а также её распространением и наличием метастазов в других органах.
Основными типами радикальных операций при раке желудка являются:
При местнораспространенном раке желудка выполняют комбинированные вмешательства, когда в случае её распоространения на соседние анатомические структуры, помимо удаления самой опухоли, производят резекцию поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, диафрагмы, левой почки и надпочечника и других пораженных органов.
При раке желудка выполняют 3 основных вида лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов):
Больные раком желудка перед проведением радикальной операции нуждаются в серьезной подготовке. До операции, независимо от степени выраженности нутритивного (питательного) дефицита, необходима коррекция белковых и водно-электролитных нарушений, анемии (снижения уровня гемоглобина крови), максимально возможное устранение снижения иммунитета, а так же лечение и стабилизация сопутствующих, чаще всего сердечно-легочных, заболеваний.
После операции помимо коррекции кровопотери, восполнения дефицита питания, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений, продолжающейся иммунотерапии, большое значение приобретает профилактика послеоперационного панкреатита, и образования патологических жидкостных скоплений в брюшной полости. Расширенная лимфаденэктомия с удалением парапанкреатической клетчатки неизбежно вызывает явления реактивного панкреатита, подавление избыточного выделения сока поджелудочной железы позволяет предупредить развитие панкреонекроза.
Показанием к паллиативным операциям являются различные осложнения рака желудка у больных с IV стадией заболевания, таких, как кровотечение из опухоли (если это технически возможно) выполняют паллиативную дистальную резекцию или гастрэктомию.
При непроходимости кардии, из-за большого размера опухоли, когда пациент не может самостоятельно питаться через рот формируют гастростому или устанавливают стент в область сужения.
В последние годы наметилась тенденция к выполнению так называемых циторедуктивных операций у больных резектабельным раком желудка IV стадии с последующим проведением химиотерапии.
Частота послеоперационных осложнений после радикальных операций на желудке достигает 25-30%, а летальность 4-8%.
Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв
Рассматриваются особенности и результаты применения дистальной резекции желудка при кровоточащих и перфоративных гастродуоденальных язвах. Представлены непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка, выполненных по неотложным показаниям в сопоставлении с результатами других оперативных вмешательств. Обсуждается проблема выбора объема оперативного вмешательства при мотивированном подозрении на малигнизацию кровоточащей или перфоративной язвы желудка. Сформулирован алгоритм выбора конкретного метода операции при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях и перфоративных гастродуоденальных язвах.
Актуальность обсуждения
Необходимость обсуждения классической проблемы абдоминальной хирургии – дистальной резекции желудка при кровоточащих или перфоративных гастродуоденальных язвах – в начале нового XXI века определяется целым рядом обстоятельств. Прежде всего – актуальностью самой проблемы осложненных гастродуоденальных язв для современной клиники неотложной хирургии. Принято считать, что не менее 10 – 15% населения в течение жизни страдают язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Вопреки оптимистичным прогнозам гастроэнтерологов число больных с гастродуоденальными язвами и их осложнениями имеет четкую тенденцию к росту. При этом на фоне снижения числа плановых операций по поводу язвенной болезни одновременно в 2-2,5 раза увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств по поводу острых гастродуоденальных язвенных кровотечений (ОГДЯК) и перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ). По сводным данным литературы за период с 1995 по 2000 год число больных с ПГДЯ в России возросло в 2,7 раза. Известно, что течение язвенной болезни осложняется перфорацией или кровотечением у 3 – 30% больных [1,2,4,5]. При этом весьма существенной (до 25-50%) становится доля больных, у которых перфорация и кровотечение сочетаются друг другом и (или) со стенозом пилоро-бульбарной зоны, когда операция в объеме простого ушивания перфорации оказывается неадекватной. Кроме того, ликвидация только осложнений язвенной болезни с последующим медикаментозным лечением больных оказывается недостаточной и малоэффективной мерой ввиду невероятно низкого комплайенса российских пациентов. В силу известных социально-экономических перипетий более 80% больных с язвенной болезнью не могут позволить себе адекватное медикаментозное, санаторно-курортное лечение и диетотерапию. Именно поэтому в настоящее время большинство пациентов-язвенников оказываются не на амбулаторном приеме у терапевта-гастроэнтеролога, а в отделении неотложной хирургии. Именно поэтому в последнее десятилетия хирурги вновь все настойчивее заговорили о необходимости выполнения первично радикальных оперативных вмешательств при язвенной болезни, осложненной кровотечением или перфорацией.
Основания для суждений
В основе настоящего сообщения находится анализ особенностей и результатов лечения 1223 больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК) и 363 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами (ПГДЯ) в клинике общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова в период 1999 – 2009гг. При этом доля пациентов с осложненной кровотечением или перфорацией язвенной болезнью составила соответственно 62,8% и 89,8%, доля пациентов с осложненными кровотечением или перфорацией симптоматическими язвами составила соответственно 37,2% и 10,2%. Дистальная резекция была произведена 238 пациентам, из них по поводу ОГДЯК 181 пациенту, по поводу ПГДЯ дистальная резекция желудка была произведена 57 пациентам.
Показания и противопоказания к дистальной резекции желудка при кровоточащих или перфоративных язвах
Возможность выполнения неотложной дистальной резекции желудка при ОГДЯК и ПГДЯ лимитируется тяжестью состояния пациента, определяемой в первом случае преимущественно степенью кровопотери и компенсированностью постгеморрагических расстройств, в другом случае – преимущественно распространенностью и характером перитонита. При ОГДЯК резекция желудка противопоказана при величине АРАСНЕ III больше 25 баллов у больных моложе 45 лет, больше 33 баллов у больных 45 – 59 лет, больше 45 баллов – 60 – 75 лет и больше 53 баллов у больных старше 75 лет (Г.Б. Ивахов, 2006) [2]. При ПГДЯ резекция желудка противопоказана при величине Мангеймского индекса перитонита более 20 баллов, при IV-V степени операционно-анестезиологического риска (Р.А. Головин, 2009) [3].
Выбор метода дистальной резекции желудка
Характерными особенностями неотложных вмешательств при ОГДЯК и ПГДЯ являются с одной стороны имеющиеся объективные сложности, обусловленные наличием острого воспалительного процесса в периульцерозной зоне с выраженной перифокальной инфильтрацией, переходящей на соседние с желудком и ДПК анатомические структуры, что определяет сложность мобилизации резецируемого отдела гастродуоденального комплекса при субкардиальной язве желудка или постбульбарной язве ДПК. С другой стороны, характерной особенностью подобных вмешательств является необходимость коррекции имеющихся морфо-функциональных нарушений, основываясь только на данных интраоперационной оценки. Так, у большинства (71,2%) больных, оперированных по поводу ОГДЯК или ПГДЯ интраоперационно были диагностированы хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП), обусловленные дистальным рубцовым перидуоденитом, трейтцитом, проксимальным периеюнитом с деформацией дуодено-еюнального перехода и формированием его под острым углом. При этом у 25,0% пациентов было выявлено ХНДП в стадии компенсации, у 65,4% пациентов – ХНДП в стадии субкомпенсации, у 9,6% было выявлено ХНДП в стадии декомпенсации.
Закономерно, что в подобных условиях оперирования влияние на выбор того или иного метода операции должно оказывать стремление хирурга (вне зависимости от его опыта) выполнить наиболее простое и наименее продолжительное вмешательство при учете индивидуальных анатомических особенностей (трудность мобилизации резецируемого участка гастродуоденального комплекса и хронические нарушения дуоденальной проходимости), а также фактора лимита времени при острой кровопотере или перитоните. Выбор конкретного метода неотложной резекции желудка при осложненных гастродуоденальных язвах должен быть основан на оценке состояния пилоро-бульбарного сегмента и определении наличия или стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости.
Оценка состояния пилоро-бульбарного сегмента сводится к определению возможности мобилизации пилорического отдела и луковицы ДПК в условиях перибульбарного инфильтративного и рубцово-спаечного процесса и, что не менее важно, при различной локализации и возможной пенетрации дуоденальной язвы. Последние могут явиться лимитирующими факторами для наложения гастро-дуоденоанастомоза (дефицит тканей задней стенки луковицы ДПК) или обусловить проблематичность ушивания культи ДПК с угрозой ее несостоятельности. Наш опыт показывает, что при дуоденальной локализации язвы в 60% случаев мобилизация пилоро-бульбо-дуоденального сегмента объективно вызывала серьезные технические затруднения у оперирующего хирурга. При III и IV степенях сложности мобилизация для наложения гастро-дуоденоанастомоза представлялась невозможной, боле того, обработка дуоденальной культи (т.н. «трудная культя») в данной ситуации производилась всегда открытым способом. Из этого следует, что при сложности мобилизации пилоро-бульбарного сегмента III – IV степени показано проведение реконструктивного этапа резекции желудка по методике Бильрот-II. При этом выбор методики реконструктивного этапа резекции следует из установленной интраоперационно степени ХНДП, поскольку именно данный патологический процесс является основным производящим фактором в развитии несостоятельности культи ДПК. Универсальным методом внутреннего дренирования ДПК resp. ее декомпрессии является резекция желудка по Бильрот-II с Y-образным анастомозом по Ру, что является основной предпосылкой ее использования в случае наличия «трудной» культи ДПК. Таким образом, резекция желудка по методу Бильрот-II в модификации Ру должна быть признана операцией выбора в случаях: наличия трудностей с мобилизацией пилоро-бульбарного сегмента (в т.ч. «трудная» культя ДПК) или (и) наличия признаков суб- или декомпенсированного хронического нарушения дуоденальной проходимости [2,3,8].
Следует отметить, что основная причина ХНДП – дистальный рубцовый перидуоденит – технически относительно легко устранима мобилизацией дуодено-еюнального изгиба, включая операцию Стронга. Но при этом нужно признать тот факт, что, если в случаях компенсированного ХНДП данная операция является адекватной для коррекции дуоденостаза, то в случаях декомпенсации ХНДП, когда превалируют уже функциональные следствия органических изменений в дистальной части ДПК, необходимо проведение реконструктивного этапа резекции желудка, направленного на обеспечение внутреннего дренирования ДПК. Поэтому стадии компенсации и субкомпенсации ХНДП делают возможным проведение резекции желудка по методу Бильрот-I, наличие же явлений декомпенсации ХНДП делает данный метод неприемлемым. В этой связи резекция желудка по Бильрот-I c мобилизацией дуодено-еюнального перехода при наличии ХНДП в стадии компенсации и субкомпенсации является адекватным в плане отдаленных результатов вмешательством, что подтверждается отсутствием в раннем и отдаленном послеоперационных периодах рецидивов язвообразования, рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома.
Для оптимизации результатов оперативного лечения пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, нами был разработан и апробирован в клинике алгоритм выбора метода неотложного оперативного вмешательства с приоритетом наименее сложных, патогенетически наиболее обоснованных резекционных операций при отсутствии объективных данных о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны до начала операции. Алгоритм основан на учете локализации источника кровотечения, интраоперационной оценке анатомо-физиологических особенностей гастродуоденального комплекса, вероятных технических трудностей во время операции и определяет возможность достижения окончательного гемостаза, радикального излечения язвенной болезни, патогенетическую профилактику возможных ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Принцип построения алгоритма – принцип «необходимого и достаточного». В основе алгоритма находится верифицированная до операции локализация язвы, интраоперационно выявляемые изменения пилоро-бульбарного сегмента и хронические нарушения дуоденальной проходимости. При медиогастральных язвах и множественных язвах желудка (I и V тип по Johnson) показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-I. При язвах желудка субкардиальной локализации (IV тип по Johnson) показано выполнение дистальной «лестничной» резекции желудка по Бильрот-I в модификации Шумакера. При пептических язвах гастро-энтероанастомоза показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Ру. При дуоденальных язвах, препилорических язвах желудка и сочетанных гастродуоденальных язвах (II и III тип по Johnson) проводится оценка состояния пилоро-дуоденального сегмента и сложности его мобилизации. При I и II степени сложности (по Guarneri) показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-I или резекции по Бильрот-II с поперечным гастро-энтероанастомозом на короткой петле или резекции по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При III и IV степени сложности показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Ру. Аналогичный метод резекции показан при выявленных декомпенсированных хронических нарушениях дуоденальной проходимости.
Справедливости ради следует заметить, что полностью исключать из арсенала такой метод как иссечение кровоточащей или перфоративной язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией было бы не совсем правильно. Однако показания для применения данной методики достаточно ограничены: синдром острой массивной кровопотери на фоне продолжающегося профузного кровотечения или распространенный перитонит при невозможности ушивания язвы. Данный объем операции при ОГДЯК является всегда вынужденной мерой.
Алгоритм выбора оперативного вмешательства был использован в рамках дифференцированной лечебной тактики при 238 неотложных операциях по поводу ОГДЯК и ПГДЯ. Сравнительный анализ частоты выполнения различных методов операции у пациентов до и после применения алгоритма показал, что использование установленных алгоритмом критериев имело следствием возрастание числа выполненных резекций по методу Бильрот-I в 13 раз, резекции по Бильрот-II с поперечным гастро-энтероанастомозом на короткой петле в 10 раз, резекции желудка по Бильрот-II в модификации Ру в 1,5 раза, а также снижение числа резекций по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и Бальфура в 2 раза, что позволило почти в 4/5 случаев использовать наиболее физиологичные и безопасные методы радикальных в отношении язвенной болезни операций – резекцию по Бильрот-I и резекцию по Бильрот-II в модификации Ру.
Особенности дистальной резекции желудка при подозрении на злокачественный характер желудочной язвы
Обсуждая вопрос о тяжести состояния пациентов с кровоточащей язвой (язвой-раком-?), допускающей проведение расширенной операции, следует сразу же подчеркнуть, что некорригированная кровопотеря, продолжающееся кровотечение и, особенно, его рецидив, преклонный возраст больного и выраженная сопутствующая патология исключают выполнение у таких пациентов онкологически радикальных операций. Очевидно, что в данной ситуации вопросы лечебной тактики и главный из них – определение оптимальных сроков вмешательства – имеют первостепенное значение. Как указывалось выше, именно дифференцированная лечебная тактика при ОГДЯК на основании прогнозирования рецидива кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больного предполагает проведение операции в оптимальные сроки (в безрецидивный период) и при адекватно корригированных нарушениях гомеостаза, что и определяет возможность выполнения резекционных вмешательств в данной ситуации. При перфорации подозрительных на злокачественные язв желудка, факторами, исключающими возможность проведения онкологически радикальной операции, являются: признаки СПОН, гнойный характер перитонита, МИП выше 20, IV – V степень операционно-анестезиологического риска. При отсутствии указанных факторов и среднетяжелом состоянии пациента имеющиеся при фибринозном перитоните в любом случае интоксикация и волемические нарушения подвергаются коррекции в ходе кратковременной интенсивной предоперационной подготовки, что делает возможным проведение расширенных резекционных вмешательств при предполагаемом злокачественном характере перфоративной язвы. Тем не менее, окончательное решение о возможности расширения объема операции при ПГДЯ принимается на основании интраоперационной оценки характера и распространенности перитонита.
В противоположность распространенной во второй половине XX столетия точке зрения о необходимости тотальной гастрэктомиии при любой распространенности злокачественного процесса в желудке, в настоящее время имеются объективные доказательства того, что радикальность в большей степени зависит не от объема резекции, а от качества выполненной лимфаденэктомии. Учитывая, что злокачественный характер кровоточащих или перфоративных язв в большинстве случаев проявляется либо локусами малигнизации в каллезной язве, либо изъязвленной опухолью с приподнятыми краями (II тип по Borrmann), опухолевая инфильтрация желудочной стенки распространяется на незначительное расстояние. Из этого следует возможность проведения при данном типе опухоли резекции с верхней границей, проходящей не более чем на 5 см проксимальнее пальпаторно определяемой границы опухоли. На практике это означает, что объем субтотальной резекции будет являться достаточным при локализации малигнозированной язвы или изъязвленной опухоли в антральном отделе, в нижней и, частично, средней трети тела желудка. При расположении подозрительной на злокачественную язвы в верхней трети тела и выше радикальным объемом операции будет являться гастрэктомия (возможность ее проведения в экстренной ситуации составляет предмет отдельной дискуссии и в данной работе не обсуждается). При наличии выраженного инфильтративного компонента в периульцерозной зоне (инфильтративно-язвенная форма рака, III тип по Borrmann), когда проксимальная граница резекции должна проходить не менее, чем на 10 см проксимальнее верхнего края опухоли, субтотальное удаление желудка возможно только при локализации процесса ниже угла желудка, то есть в антральном отделе. Таким образом, преимущественная локализация кровоточащих и перфоративных язв в антральном отделе и нижней трети тела желудка определяют возможность, при подозрении на злокачественный характер язвы, проведения адекватного с точки зрения радикальности (R0) оперативного вмешательства – субтотальной резекции желудка. В противоположность широко распространенному мнению о невозможности завершения выполненной по онкологическим показаниям субтотальной резекции гастро-дуоденоанастомозом и необходимости реконструкции только по Бильрот-II А.Ф. Черноусов (2004), Yokota T. (2003), Maruyama K. (1985) указывают на возможность выполнения при дистальном раке субтотальных резекций желудка по Бильрот-I не менее чем у 70% больных [6,9-11].
Несмотря на то, что онкологами постулируется облигатная необходимость выполнения лимфаденэктомии желательно в максимально возможном объеме, предусматривающим лимфодиссекцию D3, возможность расширения неотложной операции диссекцией периваскулярных клетчаточных пространств, включая аорто-кавальный промежуток, должна рассматриваться с позиций здравого смысла. Сама продолжительность лимфодиссекции D3, сравнимая по времени с основным этапом операции, длительность послеоперационной лимфорреи, потенциальный риск возникновения острого панкреатита, абсцессов при недренируемых скоплениях лимфы являются весьма существенными факторами, ограничивающими применение расширенной лимфаденэктомии в неотложной хирургии. Тем не менее, лимфаденэктомия в объеме не менее D2, по мнению большинства исследователей, является в настоящее время обязательным условием радикального вмешательства при раке желудка любой локализации. При этом наилучшие результаты в плане 5-летней выживаемости после лимфаденэктомии D2 характерны для групп пациентов со II и IIIа стадиями рака желудка. (А.Ф. Черноусов, 2002; М.И. Давыдов, 2001; В.И. Чиссов, 1996; Sasako M., 1997) [6,9-11]. Учитывая неоднозначно сформулированные показания к лимфаденэктомии D3, а также неоднозначность ее отдаленных результатов, применение операции в таком объеме в неотложной хирургии (тем более при подозрении на онкопроцесс) вряд ли целесообразно.
Согласно классификации регионарных лимфоузлов желудка по Japanese Research Society for Gastric Cancer при дистальной субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D1 должны быть удалены следующие группы лимфоузлов: правые паракардиальные (№1), малой кривизны (№3), левые желудочно-сальниковые (№ 4sb), правые желудочно-сальниковые (№4d), надпривратниковые (№5), подпривратниковые (№6). При дистальной субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2, помимо указанных групп удаляются лимфоузлы: левой желудочной артерии (№7), передние общей печеночной артерии (№8а), чревного ствола (№9), проксимальные селезеночной артерии (№10р), левые гепатодуоденальной связки (№12а).
Из 287 дистальных резекций желудка, проведенных по поводу кровоточащей или перфоративной язвы желудка (антральный отдел, нижняя треть тела желудка), операции по онкологическим принципам вследствие мотивированного подозрения на злокачественный характер процесса были проведены у 41 (14,3%) больного. При этом злокачественный характер процесса впоследствии был подтвержден гистологически у 33 больных, что составило 11,5% от всех случаев резекции по поводу язв желудка, осложненных кровотечением или перфорацией. Распределение больных по стадиям рака желудка на основании заключительных клинических диагнозов оказалось следующим: I стадия – 2 (6,1%) пациента, II стадия – 14 (42,4%) пациентов, IIIа стадия – 10 (30,2%) пациентов, IIIb стадия – 5 (15,2%) пациентов, IV стадия – 2 (6,1%) пациентов. Таким образом, подавляющее большинство (72,6%) из группы больных со злокачественным характером кровоточащей или перфоративной язвы составили больные со II и IIIа стадиями онкопроцесса, то есть пациенты, для которых лимфодисекция в объеме D2 является максимально эффективной в плане 5-летней выживаемости. Из 41 субтотальной дистальной резекции желудка, когда подозревался злокачественный характер язвы, лимфаденэктомия D1 была произведена в 18 случаях, лимфаденэктомия D2 – в 15 случаях. С сожалением приходится признать, что только 62,5% пациентам с наличием показаний к лимфаденэктомии D2 диссекция была произведена в полном объеме. При этом объективных противопоказаний к выполнению лимфаденэктомии D2 (тяжесть состояния пациента по совокупности факторов) у остальных 37,5% пациентов при ретроспективном анализе ни в одном случае выявлено не было. Следовательно, отказ от проведения онкологически радикального вмешательства был обусловлен исключительно субъективными факторами. Следует заметить, что по своим непосредственным результатам субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-I с лимфаденэктомией D2 достоверно не отличалась от среднего показателя для резекций желудка по Бильрот-I при ОГДЯК и ПГДЯ: частота послеоперационных осложнений составила 8,4% vs. 6,9% и 5,3% соответственно; летальных исходов в этих группах пациентов не было. Таким образом, при мотивированном подозрении на злокачественный характер кровоточащей или перфоративной язвы желудка и адекватном для проведения резекционного вмешательства состоянии пациента необходимо и возможно проведение радикальной операции в объеме субтотальной дистальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.
В заключение считаем целесообразным еще раз подчеркнуть ряд моментов, имеющих на наш взгляд принципиальное значение при выборе метода оперативного лечения пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением или (и) перфорацией.
Кровотечение из гастродуоденальных язв и их перфорацию, являющееся осложнением язвенной болезни, вне зависимости от продолжительности язвенного анамнеза следует рассматривать как показание к проведению радикального оперативного вмешательства до возникновения повторной геморрагии. Оперативное лечение кровоточащих симптоматических язв патогенетически необоснованно и должно рассматриваться как вынужденная мера, направленная исключительно на достижение окончательного гемостаза только при неэффективности эндогемостаза и фармакотерапии. Наиболее адекватным с точки зрения патогенетической обоснованности и радикальности методом оперативного лечения гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, при язвенной болезни является дистальная резекция желудка в объеме не менее 2/3. При этом для адекватного угнетения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни ДПК показана дистальная резекция не менее ¾ желудка; при язвенной болезни желудка – дистальная резекция не менее 2/3 желудка.
Непосредственные результаты оперативных вмешательств зависят от возраста пациентов, срочности операции и метода ее выполнения. Максимальное количество ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов имеет место у пациентов пожилого и старческого возраста, при экстренных оперативных вмешательствах, производимых на фоне рецидива язвенного кровотечения, при проведении прошивания кровоточащей язвы со стволовой ваготомией, резекций желудка «на выключение». Следует избегать проведения оперативных вмешательств в экстренном порядке, и, прежде всего, на фоне рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения, а также у больных пожилого и старческого возраста. Следует воздерживаться от использования в клинической практике таких методов оперативных вмешательств как прошивание кровоточащей язвы, в т.ч. дополненного ваготомией, и резекции желудка «на выключение», поскольку операции с оставлением кровоточащей язвы являются неприемлемыми вследствие неадекватности достижения окончательного гемостаза и возможности послеоперационного рецидива ОГДЯК.
При использовании для объективизации оценки тяжести состояния пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами Мангеймского индекса перитонита (МИП) и оценки операционного риска по МНОАР у 97% от всех пациентов с имеющимися показаниями к первично радикальной операции при ПГДЯ оказывается возможным проведение радикального в отношении язвенной болезни оперативного вмешательства. При этом факторами, исключающими возможность выполнения резекции желудка, являются МИП > 20 баллов и IV-V степени операционно-анестезиологичекого риска по МНОАР. Внедрение алгоритмизированного тактического подхода при ПГДЯ, основанного на объективной оценке показаний и поэтапном исключении противопоказаний к первично-радикальным вмешательствам позволяет повысить долю первично-радикальных операций до 27,9% при уменьшении уровня послеоперационных осложнений и летальности при ПГДЯ до 5,2% и 2,9% соответственно.
Выбор метода резекции желудка при вмешательствах в экстренном и срочном порядке, должен быть основан на интраоперационной оценке состояния пилоро-бульбарного сегмента и определении наличия и стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости. В случаях наличия объективных трудностей при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента (в т.ч. при наличии «трудной» культи ДПК) и (или) при наличии признаков суб- или декомпенсированного хронического нарушения дуоденальной проходимости следует выполнять дистальную резекцию желудка по методу Бильрот-II в модификации Ру (Roux-Юдин-Витебский). При интраоперационно выявленной ХНДП в стадии компенсации и субкомпенсации, при отсутствии трудностей мобилизации пилоро-бульбарного сегмента следует выполнять дистальную резекцию желудка по Бильрот-I c мобилизацией дуодено-еюнального перехода. В случаях компенсированного ХНДП мобилизация дуодено-еюнального изгиба является адекватной для коррекции дуоденостаза мерой, в случаях декомпенсации ХНДП необходимо проведение реконструктивного этапа резекции желудка по методу Ру, направленного на обеспечение внутреннего дренирования ДПК. Данный тип вмешательства, являясь мерой профилактики несостоятельности культи ДПК, показан при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента III – IV категории сложности. При отсутствии показаний к проведению реконструкции пищеварительной трубки по Ру и одновременной невозможности ее восстановления по Бильрот-I следует предпочесть вариант реконструкции с наложением поперечного гастро-энтероанастомоза на короткой петле по Витебскому.
Резюмируя вышесказанное, хотим еще раз подчеркнуть, что, несмотря на имеющееся в арсенале современной желудочной хирургии великое множество различных вариантов оперативных вмешательств, именно дистальная резекция желудка по методу Бильрот-I или по методу Бильрот-II в модификациях Ру или Витебского должны являться операциями выбора при показанном и возможном первично-радикальном лечении пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией. При этом дифференцированный подход к выбору того или иного метода операции служит непременным условием для успешного хирургического лечения таких пациентов.