длина матки по зонду 9 см что это значит
Внутренний эндометриоз (аденомиоз)
Эндометриоз матки представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения. Различают три степени распространения эндометриоза матки, а также его очаговую, кистозную и узловую формы. При очаговой и узловой формах патологические изменения могут отмечаться в любых отделах матки. Основное отличие этих форм эндометриоза от миоматозных узлов состоит в том, что периферические границы очага эндометриоза нечеткие, а при миоматозном узле − четкие и ровные в связи с наличием капсулы.
При диагностике эндометриоза чаще всего (до 80% случаев) выявляют его диффузную форму, диффузно-узловые формы процесса обнаруживают гораздо реже (до 10%). На эндометриоз с очагами в миометрии приходится не более 7% случаев. Узловая форма эндометриоза матки, проявляющаяся изолированным расположением крупных узлов, составляет не более 3% случаев. При наличии эндометриоидных кист в миометрии отмечается изменение их размеров в зависимости от фазы цикла. Изолированную форму эндометриоза матки выявляют не более чем у половины пациенток. Чаще всего эндометриоз матки сочетается с эндометриозом ректовагинального пространства и эндометриоидными кистами яичников.
В настоящее время для диагностики внутреннего эндометриоза в основном используют эхографию. При подозрении на внутренний эндометриоз УЗИ следует проводить во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных проявлений эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Для выявления внутреннего эндометриоза следует использовать только влагалищную эхографию и проводить до и после менструации.
Выполненные исследования позволили выявить следующие наиболее характерные признаки I степени распространенности эндометриоза матки:
Симптомы аденомиоза II степени распространенности, выявленные на сканограммах:
Симптомы аденомиоза III степени распространенности, выявленные на сканограммах:
При узловой и очаговой формах аденомиоза на сканограммах определяли следующие эхографические признаки:
В целом использование указанных критериев позволяет установить аденомиоз I степени распространенности в 88,5% случаев, II степени − в 90%, III степени − в 96,2%, при очаговой форме − в 89,5%, при узловой − в 93,3% случаев. Представленные данные свидетельствуют, что эхография в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики аденомиоза, несмотря на определенные сложности и известный субъективизм при интерпретации эхограмм.
Наибольшие трудности возникают при сочетании эндометриоза с множественными интерстициально расположенными миомами матки. В подобных случаях при эхографии не всегда представляется возможным установить или исключить рассматриваемую патологию. При выполнении КТ у больных очаговой формой аденомиоза обращает на себя внимание неоднородность структуры миометрия из-за наличия мелких очагов разной формы и низкой плотности, не имеющих четких границ с нормальной тканью миометрия. Вследствие неравномерного накопления контрастного вещества миометрием и эндометриоидными очагами миометрий имеет вид сот.
При диффузной форме аденомиоза матка увеличена, шаровидной формы, имеет нечеткие контуры и разную толщину передней и задней стенок.
При узловой форме аденомиоза матка увеличена из-за образований округлой формы и низкой плотности без четких границ в толще миометрия.
Узлы при аденомиозе в отличие от миомы матки не имеют псевдокапсулы, четких границ и сосудистых ветвей. КТ не является основным методом диагностики аденомиоза, кроме того, для его обнаружения необходимо проведение исследования с рентгеноконтрастным болюсным усилением.
Специфические признаки, характеризующие аденомиоз I степени, по данным МРТ следующие:
При II степени распространения процесса, помимо всех признаков, характерных для аденомиоза I степени, отмечаются также:
При III степени распространения процесса к описанным выше признакам I и II стадий присоединяются: суммарное увеличение размеров матки:
При аденомиозе IV степени в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов, формируется выраженный спаечный процесс. При этом на МРТ отмечают бугристые неровные контуры матки, ее деформацию из-за локально расположенных по поверхности эндометриоидных гетеротопий, представленных очагами МР-сигнала разной интенсивности:
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о больших возможностях МРТ в диагностике аденомиоза; изученные особенности МР-проявлений разных форм аденомиоза позволяют достоверно диагностировать сам процесс и его распространенность. Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике аденомиоза не менее 95%.
Ультразвуковая диагностика однорогой матки
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Введение
Аномалии женских половых органов составляют 4 % от всех врожденных пороков развития [1]. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты выявления пороков развития различных органов и систем организма, в том числе и женских половых органов. Последнее, по мнению Л.В. Адамян и соавт. [1], обусловлено как совершенствованием методов их диагностики, так и ухудшением экологической обстановки.
Установлено [1, 2, 3, 4 ], что аномалии развития являются причиной многих серьезных осложнений, в томчисле бесплодия (11-32 %), невынашивания беременности (23-86 %) и преждевременных родов (25 %).
Клиническая диагностика большинства аномалий матки невозможна [6]. Это в полной мере относится и к однорогой матке. В настоящее время для выявления данной патологии в основном используют гистеросальпингографию и гистероскопию.
При гистеросальпингографии в случае однорогой матки определяется только один ее рог при одновременном отсутствии изображения трубы [6].
При гистероскопии полость матки, как правило, бывает круглой, а не треугольной формы, и определяется устье только одной маточной трубы [1].
В последние годы для выявления различных аномалий развития матки широкое распространение получил метод эхографии [7, 8, 9]. Тем не менее вопрос о возможности использования этого метода для диагностики однорогой матки остается еще открытым. Учитывая вышеизложенное, в настоящей работе мы решили представить результаты наших исследований, посвященные оценке информативности применения эхографии для выявления рассматриваемой патологии.
Материал и методы
Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли с использованием датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. После нахождения матки определяли ее размеры (длину, толщину и ширину). Затем измеряли толщину эндометрия. Наряду с этим в отличие от стандартной биометрии вычисляли с каждой стороны расстояние от эндометрия до боковых стенок матки, а также расстояние от наиболее удаленных участков эндометрия до наружной поверхности матки в области ее углов. При проведении эхографии особое внимание обращали на наличие яичника. При выявлении яичника определяли его размеры, обращали внимание на состояние фолликулярного аппарата, наличие доминантного фолликула или желтого тела.
Результаты
Однорогая матка при эхографии была установлена у 5 пациенток в возрасте от 22 до 38 лет. Жалобы на болезненные менструации предъявляла только одна женщина. У двух имелось первичное бесплодие в течение 3 и 7 лет.
При проведении эхографии было установлено, что длина и толщина матки у всех пациенток колебались в нормальных пределах и составили в среднем соответственно 46,2 см (43-51 см) и 32,1 см (30-35 см) соответственно.
Выполненные нами исследования показали, что одной из основных особенностей однорогой матки являлось уменьшение ее ширины (рис. 1). Ее ширина колебалась от 3,4 до 4,2 см, составляя в среднем 3,8 см, в то время как в норме она варьировалась от 4,3 до 6,5 см при среднем ее значении 5,3 см.
а) Толщина боковых стенок 0,5 см.
б) Толщина боковых стенок 1,1 см.
Определенную дополнительную помощь в улучшении диагностики однорогой матки в ряде случаев может дать измерение толщины стенок возле ее углов. Выполненные нами исследования показали, что в норме толщина колеблется от 0,5 до 1,1 см и не отличается более чем 0,1-0,2 см при их измерении с той и с другой стороны. В то же время у 3 из 5 пациенток с однорогой маткой это различие было несколько большим и составляло 0,3-0,4 см.
Наряду с этим важно отметить, что у 2 из 5 пациенток была констатирована агенезия одной из почек.
Обсуждение
Представленные нами данные свидетельствуют о том, что эхография является довольно надежным методом в диагностике однорогой матки. К основным эхографическим признакам этой патологии следует отнести: уменьшение ширины матки, асимметрия толщины боковых ее стенок и отсутствие изображения яичника.
Следует иметь в виду, что в крайне редких случаях при анализе эхограмм может возникнуть как бы парадоксальная ситуация, когда на сканограммах определяется небольшой ширины матка с различной толщиной боковых стенок при одновременном наличии двух яичников. Это обусловлено тем, что в данном случае имеется двурогая матка с нефункционирующим рудиментарным рогом. Причем последний, по мнению И.Ф. Жордания [10], может иметь вид довольно тонкого тяжа («шнура «) и поэтому не выявляется при эхографии.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что эхография представляет собой высокоинформативный метод, использование которой может способствовать выявлению такой сложной для диагностики и редко встречающейся патологии, как однорогая матка.
Литература
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Клинико эхографические особенности аномалий развития матки и влагалища
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Введение
Проблема диагностики и лечения аномалий развития внутренних половых органов у девочек остается актуальной. Удельный вес больных с пороками мюллеровых производных, по данным А.Г. Курбановой (1983), составляет 2,7% в структуре гинекологических заболеваний детей и подростков. Тактика ведения врожденных пороков развития женских половых органов постоянно находится в центре внимания гинекологов, хирургов, педиатров.
В настоящее время накоплены данные как за наследственную природу заболевания, так и за совместное воздействие генетических и экзогенных факторов, т. е. мультифакторные причины. Е.А. Кириллова (1987) считает, что в основе синдрома Рокитанского-Кюстера и аплазии нижней трети влагалища лежат моногенные мутации с высоким риском наследования.
Наибольшее распространение в нашей стране получила клинико-анатомическая классификация А.Г. Курбановой (1983), которую мы использовали в своей работе. В диагностике пороков развития мюллеровых производных у подростков основное внимание следует уделять жалобам ребенка, анамнезу заболевания, гинекологическому осмотру. Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы обследования: компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс, лапароскопия. В последние годы в диагностике пороков развития матки и влагалища ведущее место занимает эхография, особенно у детей и подростков, в связи с безболезненностью, безопасностью и необременительностью для больного.
Материалы и методы
Результаты
Рис. 1. Аплазия матки и влагалища.
При УЗ-исследовании у большинства больных матка определялась в центре малого таза в виде образования цилиндрической формы, размеры которой в среднем не превышали значений, характерных для 2-7-летнего возраста девочек с нормальным половым и физическим развитием.
У 17 больных матка определялась в виде двух мышечных валиков, расположенных пристеночно в полости малого таза размерами, не превышающими 2,7 x 1,2 x 2,5 см (рис. 2).
Рис. 2. Две рудиментарные матки.
Яичники располагались высоко у стенок малого таза и их размеры соответствовали возрастной норме. У 16 больных определялись фолликулы диаметром от 1,2 до 2,5 см в дни овуляции.
На циклические боли внизу живота жаловались 12 больных с аплазией влагалища. У 5 из них на эхограмме определялась функционирующая рудиментарная матка в виде перевернутого конуса с маленькой полостью. Шейка не дифференцировалась (рис. 3). У остальных 7 больных на эхограмме определялись маленькие рудиментарные матки, однако в яичниках в момент болей идентифицировались фолликулы диаметров до 2,5 см. При исчезновении фолликулов исчезали боли. Следовательно, больных беспокоили овуляторные боли, которые эхография помогает дифференцировать с болями при функционирующей рудиментарной матке.
Рис. 3. Функционирующая рудиментарная матка (продольное сканирование).
При гинекологическом осмотре наружные половые органы у всех девочек были развиты по женскому типу, без признаков вирилизации. Вход во влагалище отсутствовал, так как гимен был «сплошной» у большинства больных и имел обычное строение с наличием углубления за ним в среднем 1,75±0,4 см по зонду у 13 больных. У 11 девочек с вагинопластикой в анамнезе определялось слепое влагалище глубиной от 2 до 7 см (в среднем 3,3±0,57 см) с выраженными рубцовыми изменениями в куполе, гимен отсутствовал.
При ректоабдоминальном исследовании в полости малого таза на расстоянии от 2 до 8 см от ануса определялось образование размерами от 5 см до 18-недельной беременности. У некоторых больных на вершине образования удалось дифференцировать матку. Пальпаторные изменения в области придатков матки в виде образований с нечеткими контурами определялись у 5 пациенток (гематосальпинксы).
По данным УЗ-исследования и клинической характеристике больные с частичной аплазией влагалища разделены на 2 подгруппы: с аплазией нижней трети влагалища; с аплазией 2/3 нижней части влагалища (таблица).
Зондирование полости матки
Зондирование матки — манипуляция, которую выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как самостоятельную диагностическую или лечебную процедуру.
Зондирование производят маточным зондом, изготовленным из мягкого металла, длиной 25 см, диаметром 3 мм. На конце зонда имеется пуговка и утолщение на расстоянии 7 см от пуговки, соответствующее нормальной длине полости матки; на поверхности зонда нанесены сантиметровые деления.
Показания к зондированию матки
Перед выполнением ряда операций (например, искусственное прерывание беременности при сроках до 12 недель, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки) предварительно проводят зондирование для уточнения положения и определения примерных размеров полости матки. Зондирование позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации (полипы, подслизистые миоматозные узлы), пороки развития (перегородка, двурогость), длину полости матки.
В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на неё после перенесённых ранее внутриматочных операций.
Противопоказания и возможные осложнения
При зондировании матки можно образовать ложный ход или перфорировать ее стенку. Это может произойти, если перед зондированием не произведено влагалищное исследование и не определено положение матки, а так же если введение зонда осуществлялось с усилием.
Диагностическая операция легко переносится пациентками и при соблюдении всех правил подготовки к ее проведению имеет минимальное количество осложнений.
Подготовка к процедуре
Специальной подготовки женщины к операции не требуется.
Как выполняется процедура зондирования полости матки
Перед зондированием врач обязательно проводит влагалищное исследование для того, чтобы иметь представление о размерах и форме матки, о ее положении, соотношении с соседними органами и стенками таза.
Перед началом исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают спиртом и слабым раствором йода (0,5-1%). Влагалище раскрывают зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, слегка подтягивая ее ко входу во влагалище. Маточный зонд вводят через наружный зев очень осторожно, не применяя силы, и медленно продвигают его по шеечному каналу до дна матки. По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают йодом.
Процедура безболезненна и не нуждается в обезболивании.
Истмико-цервикальная недостаточность
ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.
Содержание
Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.
При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Предшествующие травмы
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Гормональные нарушения
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность
В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.
Симптомы и диагностика ИЦН
Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.
Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.
У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.
Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.
При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.
Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.
Способы лечения ИЦН
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.
Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.
Хирургические методы
При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Противопоказания к хирургическому лечению:
Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Прогноз лечения ИЦН
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.
Профилактика истмико-цервикальной недостаточности
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.