доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная что это такое

Доброкачественные и дисгормональные заболевания молочной железы

Общая информация

Краткое описание

Доброкачественная дисплазия молочной железы – комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ).

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: маммологии, гинекологи, онкологи, ВОП.

Категория пациентов: женщины.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· на опухолевое образование в молочной железе, болевые ощущения в молочных железах (кратковременные/продолжительные/цикличные/нецикличные) эстетический дискомфорт, связанный с большими размерами опухолевого образования, выделений из сосков при внутрипротоковых образованиях.

Анамнез:
· для женщин репродуктивного возраста (до наступления менопаузы): раннее менархе, неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза (аборты, прогестерондефицитные состояния, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие);
· для женщин в постменопаузе: ожирение, инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, сахарный диабет 2го типа, а также особенности образа жизни (приём пищи с высоким содержанием жиров, низкая физическая активность). Неконтролируемый прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, эндометрит и т.д.), патология щитовидной железы.

Физикальные данные:
При осмотре определяют:
· симметричность расположения и форму молочных желез;
· уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
· состояние кожи (кожные покровы при доброкачествееных процессах обычно без изменений, при воспалительных процессах cмогут быть гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
· патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность-при наличии внутрипротокового образования).
Для диагностики ФКМ у женщин детородного возраста крайне важны два условия:
· осмотр и пальпация молочных желёз в первой половине менструального цикла;
· пальпация молочных желёз в двух положениях больной – стоя и лёжа. Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосково-ареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д. Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки, стоя лицом к врачу, подключичные – в положении лёжа, а надключичные – когда больная сидит, а врач стоит сзади.

Инструментальная диагностика:
· Ультразвуковое исследование молочных желез, поверхностных лимфатических узлов (регионарных зон лимфотического оттока) – узлы и тяжи в ткани молочной железы, разрастание ткани ввиде мелких и крупных новообразований, наличие кистозных полостей с жидким содержимым (при всех нозологиях);
· Маммография (4 снимка) проводится с критериями классификации по системе BIRADS наличие фиброзных изменений в молочных железах характеризуется плотными, четко контурированными тяжистыми тенями, которые могут локализоваться только в отдельных участках, либо распространяться по всей железе. Наружный контур железистого треугольника при этом нечеткий и неровный из-за фиброзирования связок Купера. Фиброзные тяжи располагаются радиально по проекции долек железы и по ходу протоков. Преобладание кистозных изменений при маммографическом исследовании определяется как крупнопетлистая деформация рисунка, с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней. Общий рисунок железы хаотичный, с участками неровной плотности, при заполненных кистах на этом фоне дифференцируются округло-овальные образования гомогенной плотности. Гиперплазия железистого компонента (аденоз) выглядит как множественные, сливающиеся между собой неравномерные мелкоочаговые тени неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, образующие пестрые зоны неравномерной плотности. Эти тени могут быть сгруппированы в верхних наружных квадрантах или рассеяны по всей железе. В некоторых случаях тени сливаются, давая почти гомогенное уплотнение всего железистого треугольника. Контур железистого треугольника при этом волнистый, полицикличный. При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии железистых долек образуют мелкоячеистый кружевной рисунок. Наиболее часто встречается смешанный характер изменений в молочной железе. На маммографии выявляется хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости, с участками нечетко очерченных очаговых уплотнений (при всех нозологиях для женщин старше 45 лет);
· Дуктография (контрастирование млечных протоков) – по показаниям. Метод выполняется при подозрении на наличие разрастаний в протоках, которые носят чаще всего доброкачественный характер. Однако необходимо отметить, что в практике наблюдались случаи предраковых изменений или злокачественных опухолей. Дуктография молочной железы показана при наличии выделений из сосковдля уточнения расстояния опухоли от соска. Перед дуктографией молочной железы в обязательном порядке выполняется цитологическое исследование.
Дуктография молочной железы позволяет определить с высокой степенью точности местоположение опухоли, что необходимо для проведения последующей операции. Дуктография молочной железы является одним из важнейших методов диагностики внутрипротоковой папилломы (D24, N60.8).
· Магниторезонансная томография молочных желез проводится при неинформативности маммографии, связанная с высокой плотностью молочных желез (для женщин моложе 40 лет).

Морфологическая диагностика:
· Цитологическое исследование материала:
Тонкоигольная аспирационная биопсия под и/или без контроля УЗИ
Показания:
· при опухолевидных образованиях, наличии кист молочной железы, лимфаденопатии л/узлов подмышечных областей.
· Мазки-отпечатки с поверхности опухолей
Показания:
· при серозированной или язвенной поверхности соска и/или околососковой области;
· при выделениях из соска, пунктаты уплотнений в области и края резекции при интраоперационной цитологической диагностике.

Лабораторная диагностика:
Определение пролактина в сыворотке крови ИФА-методом:
· дополнительный метод обследования, т.к. пролактин может повышаться при заболеваниях и опухолях гипоталамуса и гипофиза, снижении функции щитовидной железы, синдроме поликистозных яичников, тяжелых заболеваниях почек, печени и коры надпочечников со снижением функции этих органов, опухолях женских половых органов и молочных желез.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: Маршрут движения пациента

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Пациенты с фиброзно-кистозной формой мастопатии подлежат к динамическому наблюдению у маммологов 2 раза в год.

Немедикаментозное лечение:
Режим – общий (IV); Здоровый образ жизни: исключение приема алкоголя, курения, кофеин- содержащих напитков, заместительной гормональной терапии).
Диета – стол №15 (питание богатое белками, витаминами).

Медикаментозное лечение. Если болевые ощущения в молочных железах сохраняются более 6 месяцев, рекомендуется гормональная терапия препаратами антиэстрогенов в течение 3-6 месяцев.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств [9]:

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
· самообследование молочных желез;
· наблюдение у маммолога 1 раз в год;
· маммография 1 раз в два года по скрининговой программе.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· отсутствие постоянных болевых ощущений в молочных железах, предменструального синдрома.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: хирургическое лечение является основным методом лечения доброкачественных новообразований молочной железы. Целью хирургического лечения является удаление доброкачественных опухолей молочной железы:
· фиброаденома;
· листовидная опухоль;
· внутрипротоковая папиллома;
· очаговая пролиферативная мастопатия.

Хирургическое вмешательство:
Основные виды оперативных вмешательств:
Лампэктомия. Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой).

Лампэктомия, секторальная резекция молочной железы, центральная резекция молочной железы, резекция соска.
Показания: фиброаденома быстрорастущая (значительный рост за 3 месяца), фиброаденома/киста молочных желез у женщин старше 35 лет, листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома.
Противопоказания: наличие атипических клеток при цитологическом исследований, отягощённый онкологический анамнез, доброкачественные опухоли молочных желез малых размеров у женщин до 35 лет. Отягощённый соматический анамнез: сердечно-сосудистая недостаточность, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, сахарный диабет в стадии декомпенсации и т.д.

Методика проведения под местной инфильтрирующей анестезией: Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Производится удаление самой опухоли или квадранта железы, при этом частично повреждаются протоки молочной железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Два последних варианта более эстетичны. Рекомендуются делать полулунные разрезы, а не радиарные (см рисунок). Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объема железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.
Секторальная резекция молочной железы:
Операция проводится при узловой мастопатии. Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Центральная резекция молочной железы:
· применяется при внутрипротоковой папилломе, когда еѐ не удаѐтся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Резекция соска:
· используется при аденоме соска, редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резекцируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.
NB! Профилактическая мастэктомия рекомендуется для пациенток с выявленным наследственным геном BRCA1/BRCA2.

Немедикаментозное лечение:
· режим – палатный (III), общий (IV). Здоровый образ жизни: исключение приема алкоголя, курения, кофеин-содержащих напитков, заместительной гормональной терапии.
· диета – стол №15, питание богатое белками, витаминами, здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение: у пациенток с атипической гиперплазией в анамнезе, с высоким/умеренным риском рецидива, выявленным наследственным геном BRCA1/BRCA2 рекомендуется гормональная терапия препаратами антиэстрогенов в течение 3-6 месяцев.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств [10]:

Дальнейшее ведение:
· ежедневные перевязки у хирурга по месту жительства до полного заживления раны (от 7-10 дней);
· охранительный режим, исключение физических нагрузок, правильное сбалансированное питание;
· контрольный осмотр маммолога через 1 месяц с момента оперативного лечения, далее регулярное обследование маммолога до 3-х лет (1 раз в 6 мес.);
· УЗИ молочных желез через 1 месяц с момента оперативного лечения, далее 1 раз в 6 месяцев;
· маммография через мес после хирургического лечения 1 раз в два по скрининговой программе.

Организационные принципы диспансеризации и оздоровления больных с доброкачественными образованиями молочной железы:

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2]

Показания для плановой госпитализации:
· наличие доброкачественного новообразования в молочных железах.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Источник

Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная что это такое

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) — комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ, 1984).

СИНОНИМЫ

Фибрознокистозная болезнь, фибрознокистозная мастопатия.

КОД ПО МКБ-10
Болезни молочной железы (N60–N64)
Исключены: болезни молочной железы, связанные с деторождением (О91–О92).
N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы.
Включена: фибрознокистозная мастопатия.
N60.0 Солитарная киста молочной железы.
Киста молочной железы.
N60.1 Диффузная кистозная мастопатия.
Кистозная молочная железа.
Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3).
N60.2 Фиброаденоз молочной железы.
Исключена: фиброаденома молочной железы (D24).
N60.3 Фибросклероз молочной железы.
Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия.
N60.4 Эктазия протоков молочной железы.
N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы.
N60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточнённая.
N61 Воспалительные болезни молочной железы.
Исключено: инфекционный мастит новорождённого (Р39.0).
N62 Гипертрофия молочной железы.
N63 Образование в молочной железе неуточнённое.
N64 Другие болезни молочной железы.
N64.0 Трещина и свищ соска.
N64.1 Жировой некроз молочной железы.
N64.2 Атрофия молочной железы.
N64.3 Галакторея, не связанная с деторождением.
N64.4 Мастодиния.
N64.5 Другие признаки и симптомы со стороны молочной железы.
N64.8 Другие уточнённые болезни молочной железы.
N64.9 Болезнь молочной железы неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДДМЖ — одно из самых распространённых заболеваний у женщин: в популяции заболеваемость составляет 30–40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, — 58%. Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте.

Заболеваемость РМЖ во всем мире неуклонно растет, при этом в западных странах с высоким уровнем жизни частота этого заболевания примерно в 5 раз выше, чем в странах Азии. Данное различие особенно характерно для женщин в постменопаузе. В западных популяциях отмечается постоянное увеличение заболеваемости РМЖ с возрастом, в то время как в странах Азии заболеваемость РМЖ возрастает в возрасте 50 лет, а затем несколько снижается или остается неизменной.

ПРОФИЛАКТИКА ДИСПЛАЗИИ

В настоящее время подходы к профилактике РМЖ включает раннюю диагностику путём маммографического скрининга, а также модификацию образа жизни (редуцированная низкожировая диета и увеличение содержания пищевых волокон в рационе, повышение физической активности). Доказано, что редуцированная низкожировая диета и регулярные физические упражнения способствуют снижению содержания абдоминального жира и повышают чувствительность к инсулину, а, следовательно, служат профилактикой сахарного диабета 2го типа. В результате снижения массы тела наблюдают уменьшение концентрации эстрогенов у женщин в пре и постменопаузе, что в итоге снижает риск развития постменопаузальной ДДМЖ и РМЖ.

Здоровый образ жизни также является профилактикой ожирения у детей и подростков, препятствуя раннему наступлению менархе, тем самым снижает риск рака молочной железы у молодых среднего возраста женщин (до наступления менопаузы).

Своевременное выявление эндокринных заболеваний и адекватная их коррекция снижает частоту возникновения ДДМЖ на 50%.

СКРИНИНГ

На сегодняшний день отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Предложено множество классификаций фибрознокистозной болезни молочных желёз. Однако ни одна из них в полной мере не отражает всего многообразия морфологических изменений в тканях молочных желёз. Наибольшее распространение получила классификация Н.И. Рожковой (1993), выделяющей следующие формы мастопатии, которые можно отметить на рентгенограммах и при морфологическом исследовании:

При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями, при этом патологические изменения развиваются в пределах протоководольковой единицы, и кисты формируются при дилатации мелких протоков (дуктулей — альвеол). Кисты выстланы «эпителием выстилки» — атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокринизации. Иногда процесс фиброзирования превалирует, и образуются опухолеподобные узлы, главным образом, за счёт увеличения бесклеточной гиалинизированной фиброзной ткани, окружающей атрофичные дольки и протоки — очаговый фиброз.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Степень риска развития рака молочной железы возрастает с появлением и развитием кист и зависит от выраженности пролиферации протокового, внутридолькового эпителия, а также «эпителия выстилки» кист.

Существует классификация, основанная на делении мастопатии по степени выраженности пролиферации:

I степень — фибрознокистозная мастопатия без пролиферации;
II степень — фибрознокистозная мастопатия с пролиферацией эпителия без атипии;
III степень — мастопатия с атипической пролиферацией эпителия.

Причём II и III степени относят к предопухолевым состояниям. По данным K. Prechtel и соавт., (1979), на долю мастопатии I степени приходится 70%, II степени — 21% и III степени — 5% случаев.
Существует мнение, что непролиферативная форма ДДМЖ может также играть определённую роль в канцерогенезе молочной железы. Ряд авторов описывают слизистую метаплазию эпителия кист и обращают особое внимание на этот вид метаплазии, как на фактор, повышающий степень риска развития рака.

Риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала, РМЖ сочетается с ДДМЖ в 46% случаев.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДИСПЛАЗИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Факторы риска развития ДДМЖ:

Гормональному влиянию подвергается паренхима, на которую вне беременности непосредственно действуют эстрогены, прогестерон, пролактин и соматотропный гормон, во время беременности — плацентарные эстрогены, прогестерон, лактоген и пролактин. Опосредованно на ткани молочной железы действуют тиреоидные гормоны и инсулин.

В меньшей степени гормональному воздействию подвержена строма, в которой возможна гиперплазия под влиянием эстрогенов. Взаимоотношения гормонов и жировой ткани молочной железы изучены недостаточно. Жировая ткань, адипоциты молочной железы являются депо эстрогена, прогестерона и андрогенов. Адипоциты не синтезируют половые гормоны, но активно их захватывают из плазмы. Под влиянием ароматаз андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон.

Этот процесс с возрастом усиливается, что, возможно, является одним из факторов увеличения риска развития рака молочной железы.

Важной причиной возникновения диспластических заболеваний молочных желёз считают нарушение баланса половых стероидов — эстрогенов и прогестерона в организме женщины, в результате которого развивается относительная гиперэстрогения, что приводит к пролиферации эпителия альвеол, протоков, усилению активности фибробластов и вызывает пролиферацию соединительной ткани молочной железы.

Огромное влияние эстрогенов на ткань молочных желёз не подвергается сомнению. Приведем несколько примеров: двусторонняя оофорэктомия у женщин моложе 35 лет снижает риск развития рака молочной железы на 75%; применение антиэстрогенов (тамоксифен) снижает риск развития РМЖ на 50%.

В настоящее время предполагаются три равнозначных и не исключающих друг друга механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:

1) прямая стимуляция клеточной пролиферации за счёт взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенным рецептором с ядерной ДНК;
2) непрямой механизм — за счёт индукции синтеза факторов роста, действующих на эпителий молочной железы ауто или паракринно;
3) стимуляция клеточного роста за счёт отрицательной обратной связи, согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста.

Влияние эстрогенов на клеточную пролиферацию в тканях молочной железы может осуществляться также опосредованно — через факторы роста. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной железы и тормозят апоптоз следующие факторы роста и протоонкогены: эпидермальный фактор роста (ЭФР); инсулиноподобные факторы роста типов I и II (ИПФРI и ИПФРII); αтрансформирующий фактор роста (ТФРα) и протоонкогены.

Существует также теория генотоксического действия эстрогенов, согласно которой метаболиты эстрадиола — 4ОН Е2; 3,4quinone — проникают в клетку, минуя эстрогеновые рецепторы, связываются с ядерной ДНК, повреждая её.

Прогестерон способен ограничивать влияние эстрогенов на ткань молочной железы. В зависимости от дозы и продолжительности воздействия прогестерон может потенциально видоизменять ответ как нормальных, так и раковых клеток молочной железы на разных уровнях:

Таким образом, наряду со способностью прогестерона снижать экспрессию рецепторов эстрогенов, данный гормон уменьшает локальную концентрацию активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы.

Подобно эстрогенам, прогестерон также опосредованно влияет на клеточную пролиферацию эпителия молочных желёз — через факторы роста. Так прогестерон повышает экспрессию ТФРα (трансформирующего фактора роста) и ЭФР (эпидермального фактора роста) и снижает экспрессию TФРβ и ИПФРI (инсулиноподобного фактора роста). Указанные выше факторы преимущественно вырабатываются стромой молочной железы под воздействием прогестерона.

Установлено, что ЭФР, ТФРα и ИПФРI вызывают пролиферацию эпителия, в то время как ТФРβ ингибирует её. Свои эффекты факторы роста проявляют отсрочено, а не сразу же после воздействия прогестерона, причём между самими факторами роста существуют взаимодействия, проявляющиеся изменениями их экспрессии и связи с рецепторами.

Разнонаправленно действуя на пролиферацию, индуцируемые прогестероном факторы роста, вероятно, обусловливают противоположные эффекты прогестерона на ткани. Отмечено, что избыточная экспрессия факторов роста может проявиться транзиторным возрастанием пролиферации с последующим её ингибированием.

Известно, что развитие гиперпластических процессов в молочных железах отмечается у 52% больных с гиперпролактинемией. Патогенетическая роль гиперпролактинемии в развитии мастопатии до конца не уточнена.

Возможно, с одной стороны, рост содержания пролактина в сыворотке крови может быть только маркёром центральных (гипоталамогипофизарных) нарушений в системе регуляции репродуктивной функции. Но, с другой стороны, избыток пролактина оказывает прямое стимулирующее влияние на пролиферативные процессы в периферических органах- мишенях половой системы, реализуемое путём увеличения содержания рецепторов к эстрадиолу в тканях молочной железы и повышения чувствительности клеток к действию последнего. Однако роль гиперпролактинемии как фактора риска рака молочной железы не доказана.

Вопрос о роли гипотиреоза в развитии РМЖ также не изучен. Однако доказано, что гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения дисплазий молочных желез по сравнению со здоровыми женщинами в 3,8 раза. У большинства пациенток с гипотиреозом имеется недостаточность лютеиновой фазы цикла или ановуляторные циклы, а также происходит повышенная стимуляция лактотрофов гипофиза тиролиберином и, как следствие, возникает функциональная гиперпролактинемия, что в конечном итоге, может приводить к развитию пролиферативных процессов в тканях молочных желёз.

Последние проспективные исследования показывают, что к факторам риска РМЖ у женщин в постменопаузе также относятся повышенные концентрации половых стероидных гормонов (свободного эстрадиола и тестостерона, эстрона, дэгидроэпиандростерона (ДЭА) и ДЭАсульфата, андростендиона) и снижение сексстероидсвязывающего глобулина, часто ассоциирующиеся с избыточной массой тела (абдоминальным ожирением) и гиперинсулинемией.

Предполагают, что карциногенез в молочных железах может инициироваться у женщин с ожирением в результате синергических влияний гиперинсулинемии и повышенных концентраций эстрогенов, образующихся в результате происходящей в жировой ткани реакции ароматизации андрогенов (источником которых в постменопаузе служат надпочечники) в эстрогены. Эти влияния могут стимулировать локальную молекулярную и биохимическую активность клеток, приводящую к возникновению инвазивной активности в пренеопластически изменённых тканях молочной железы.

С 1990 года было проведено несколько проспективных исследований, выявивших повышение риска РМЖ у женщин с высоким уровнем эстрогенов в постменопаузе. По данным ряда исследований, изучавших влияние повышенных концентраций андрогенов на риск РМЖ, также была выявлена положительная корреляция, причем по данным 4х из них, данная взаимосвязь была независима от концентрации эстрогенов, образующихся в результате конверсии андрогенов в жировой ткани. Таким образом, повышение концентраций половых стероидов (эстрогенов и андрогенов) увеличивает риск развития РМЖ в постменопаузе. Повышенные концентрации свободных эстрадиола и тестостерона у женщин в пре и постменопаузе практически всегда ассоциируются с повышенным содержанием абдоминального жира, при котором гормональные изменения, вероятно, связаны с повышенными концентрациями триглицеридов и инсулина и снижением секстероидсвязывающего глобулина. Абдоминальное ожирение почти всегда связано с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией. В западных странах инсулинорезистентность преобладает у женщин после 35 лет и регулируется положительной обратной связью с увеличением массы тела, высокой калорийностью рациона и низкой физической активностью.

Таким образом, перекрестные культуральные исследования свидетельствуют, что повышенная заболеваемость раком молочной железы в развитых западных странах может быть связана с высоким распространением ожирения и сахарного диабета 2го типа. Большое содержание абдоминального жира, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, увеличение концентрации инсулиноподобного фактора роста — маркёры высокого риска рака молочной железы. Повышенные концентрации свободного эстрадиола и свободного тестостерона также относятся к факторам риска РМЖ и часто сопутствуют ожирению и гиперинсулинемии.

Патогенез процессов карциногенеза в молочной железе при данных метаболических и эндокринных нарушениях до конца не ясен, однако эти механизмы превалируют в возрасте постменопаузы, когда ожирение и сахарный диабет 2го типа высоко распространены среди женщин западных стран и тесно связаны с так называемым «западным образом жизни».

Жировая ткань является источником свободных жирных кислот, фактора некроза опухоли α, которые принимают участие в патогенезе инсулинорезистентности при ожирении.

Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия активируют пролиферативную и инвазивную активность в пренеопластически изменённых тканях молочных желёз (в частности, в клетках протоковой карциномы in situ), что резко повышает риск прогрессии в инвазивный рак молочной железы, который клинически проявляется, как правило, в постменопаузе.

Хотя, по данным многочисленных эпидемиологических исследований, молодые и среднего возраста женщины с сахарным диабетом 2го типа не относятся к группе риска по развитию РМЖ, а у женщин этого же возраста с высоким индексом массы тела отмечается даже некоторое снижение заболеваемости РМЖ в возрасте до наступления менопаузы, тем не менее, последние научные исследования выявили, что ожирение и сахарный диабет 2го типа у данной возрастной категории повышает риск развития РМЖ в постменопаузе.

При сахарном диабете 1го типа механизм формирования мастопатии совершенно иной. При длительно существующей гипергликемии в молочных железах в 70% случаев развивается так называемая «диабетическая» мастопатия (склеротический лимфоцитарный лобулит), имеющая аутоиммунную природу. Гипергликемия приводит к экстрацеллюлярному накоплению продуктов неферментативного гликозилирования белков, обладающих неоантигенными свойствами, что вызывает запуск аутоиммунных процессов и, как следствие, периваскулярную лимфоидноклеточную инфильтрацию, склероз стромы, что представляет основной морфологический субстрат «диабетической» мастопатии.

Недостаточно изученный гормональный статус у больных пролиферативными дисплазиями молочных желёз затрудняет объяснение конкретного механизма, приводящего к развитию диспластических процессов молочных желёз, а, следовательно, и выбор методов коррекции этих изменений.

При одном из наиболее часто встречающих эндокринных заболеваний половых органов — синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) — ДДМЖ встречается у каждой второй пациентки. Существуют две причины возникновения ДДМЖ при синдроме поликистозных яичников: с одной стороны, прогестерондефицитное состояние, характерное для этого заболевания усугубляет процессы пролиферации в молочной железе; с другой стороны, при инсулинорезистентности у больных синдромом поликистозных яичников имеет значение и действие инсулина на клетки молочной железы опосредованно через инсулиноподобные факторы роста. Кроме того, необходимо отметить и действие кортизола, который способствует образованию рецепторов пролактина в молочных железах и стимулирует рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином.

ПАТОГЕНЕЗ

Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов. Гинекологическая заболеваемость женщин, страдающих мастопатией, составляет 115%, т.е. 1,1 заболевания на каждую пациентку. Наиболее часто мастопатия сочетается с гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки. Это свидетельствует об общности патогенеза болезней всех органов репродукции и обосновывает патогенетическую терапию, которая должна проводится гинекологом всем без исключения больным с доброкачественными заболеваниями молочных желёз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА / СИМПТОМЫ ДИСПЛАЗИИ

ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ

Основной жалобой больных мастопатией является боль, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный характер и иррадиировать в руку или лопатку. Реже больные обращаюся по поводу выделений из соска.

Систематизируя болевые ощущения, выделяют 3 группы болей:

АНАМНЕЗ

Установление возможных факторов риска ДДМЖ и РМЖ:

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ведущий метод — пальпация молочных желёз и регионарных зон лимфооттока. Прежде чем приступить к исследованию молочных желёз у женщин детородного возраста необходимо уточнить фазу менструального цикла. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла — на 2–3й день после окончания менструаций. Во II фазе цикла изза нагрубания желёз велика вероятность диагностических ошибок: у молодых женщин в нагрубших тканях молочной железы практически невозможно пропальпировать новообразование небольших размеров или же наоборот нагрубшую дольку молочной железы можно принять за опухоль, что может повлечь за собой ненужные диагностические процедуры. Кроме того, пальпация во второй половине менструального цикла может быть очень болезненной, и пациентка может просто не позволить тщательно исследовать её молочные железы.

Для осмотра молочных желёз женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желёз, обращая внимание на все проявления асимметричности в размерах желёз, их контуров, окраски кожи, положении сосков, деформации, венозной сети. Затем исследуемая должна поднять руки, и железы ещё раз осматриваются в этом положении. После осмотра производят пальпацию молочных желёз сначала в положении пациентки стоя, а затем лёжа на спине, поскольку пальпаторная картина при ФКБ в положении пациентки лёжа и стоя кардинально отличается. Пальпируемый в положении стоя конгломерат при перемене положения рассыпается на мелкие узелки и тяжи, и наоборот, неотчетливо пальпируемые уплотнения в ткани железы в положении стоя при перемене положения становятся более отчетливыми и доступными оценке.

Таким образом, для диагностики ФКБ молочных желёз у женщин детородного возраста крайне важны два условия.

1. Осмотр и пальпация молочных желёз только в первой половине менструального цикла.
2. Пальпация молочных желёз в двух положениях больной — стоя и лёжа.

Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосковоареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д.

Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки стоя лицом к врачу, подключичные — в положении лёжа, а надключичные — когда больная сидит, а врач стоит сзади.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеновская маммография — основной метод объективной оценки состояния молочных желёз. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95–97% случаев, оценить степень распространённости процесса, определить характер роста опухоли, состояние второй молочной железы, что важно для выбора лечебной тактики. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как «золотой стандарт» — ведущий метод скрининга.

Вышеуказанное требует использовать дополнительные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Маммографию производят в двух проекциях (прямой и боковой) на 7–10й день менструального цикла на специальных аппаратах с использованием усиливающих экранов, позволяющих проводить исследование в условиях минимальных лучевых нагрузок. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить макрокальцификаты, характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты.

Ультразвуковое исследование. УЗИ дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Данный метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Однако диагностическая эффективность при определении опухоли менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований – 80%.

В последние годы широко используется допплеросонография, которая позволяет получить цветовое отображение кровотока.

Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре. Учитывая трудоёмкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении, метод рентгеновской компьютерной томографии ограничен в применении для первичной диагностики заболеваний молочной железы.

Магнитнорезонансная томография. В последние годы изучают возможность использования МРТ в диагностике РМЖ.

Преимущества данного метода заключаются в высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканых элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений. Обсуждают роль контрастного усиления с целью повышения информативности метода.

Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачественной опухоли, диаметром более 2 мм, однако значительная часть подобных опухолей аваскулярны. Чувствительность МРТ с динамическим контрастированием в диагностике РМЖ составляет 95,5%, специфичность — 73,5%.

Высокая стоимость исследования обусловливает целесообразность её применения в сложных диагностических случаях, в частности при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом.

Опыт применения МРТ показывает, что остаётся проблема дифференциальной диагностики доброкачественных изменений в молочной железе, поскольку отмечено, что высокая чувствительность метода сочетается с низкой специфичностью и точностью МРТ для выявления РМЖ. Кроме того, как и в случае с рентгеновской компьютерной томографией, данный метод имеет проблему соотношения возможностей метода и стоимости его применения.

Дополнительные методы диагностики

Пункционная биопсия. При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Пункцию узловых образований производят следующим образом: больную укладывают на стол или кушетку; кожу над местом пункции смазывают антисептиком.

Образование фиксируют пальцами и пунктируют сухой иглой, надетой на сухой 10миллилитровый шприц (оптимально — одноразовый). Многократно двигая поршнем, в канал иглы засасывают клеточный материал. Затем иглу извлекают, и содержимое её канала выдувают на чистое обезжиренное предметное стекло. С помощью иглы материал тонким слоем
распределяют по поверхности предметного стекла. В течение нескольких минут материал высушивают и без какойлибо фиксации направляют в цитологическую лабораторию. В зависимости от результатов цитологического исследования решают вопрос о тактике лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят, в первую очередь, с раком молочной железы. Кроме того, необходимо исключить доброкачественные опухоли молочной железы (внутрипротоковая аденома, фиброаденома) и опухолеподобными поражениями (эктазия протоков, воспалительные псевдоопухоли, гамартома).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Необходимо, по возможности, выяснить причины дисгормональных расстройств, привлекая соответствующих специалистов (гинекологов, эндокринологов и других), поскольку, не устранив эти причины, трудно рассчитывать на успех лечения ДДМЖ. При воспалительных заболеваниях женской половой сферы, печени, желчевыводящих путей, гипотиреозе лечение следует начинать с устранения этой патологии.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Фибрознокистозная мастопатия (ФКМ).

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Лечение доброкачественных диспластических заболеваний молочных желёз должно проводиться с учётом:

Лечебная тактика больных ДДМЖ представлена в табл. 30-3.

Таблица 30-3. Лечебная тактика у больных ДДМЖ

Источник