дренаж брюшной полости что это такое
Дренаж брюшной полости что это такое
Роль дренирования брюшной полости после травмы относится к наиболее спорным темам. Существует убедительное подтверждение, что использование пассивных дренажей связано с повышенным риском сепсиса. Однако применение закрытых аспирирующих дренажей не увеличивает риск внутрибрюшных осложнений, и доказано, что при обширных повреждениях печени или поджелудочной железы они уменьшают риск инфекции.
В перспективном рандомизированном исследовании 482 повреждений печени, Fabian et al. сообщили о частоте околопеченочных абсцессов 6,7% у пациентов без дренажей, 3,5% — с закрытыми активными дренажами и 13% — с пассивными дренажами.
Закрытые аспирирующие дренажи могут потребоваться для мониторинга внутрибрюшного кровотечения или при высоком риске несостоятельности шва полого органа. Авторы считают, что при травме допустимо широкое использование дренажей в областях даже с минимальным кровотечением, особенно при наличии сочетанного повреждения полого органа.
Без дренажа кровь в присутствии контаминации брюшной полости может создать благоприятные условия для внутрибрюшной инфекции. Закрытые дренажи можно также устанавливать в местах тампонады для ограничения последствий по разным поводам. Во-первых, важно отслеживать эффективность тампонирования и, при необходимости, вернуть пациента в операционную для ревизии или выполнить ангиографическое вмешательство. Во-вторых, наличие дренажей помогает объяснить источник падения уровня гемоглобина, особенно в присутствии других тяжелых внебрюшных повреждений, таких как переломы таза и длинных костей.
В-третьих, присутствие дренажей может предотвратить развитие синдрома замкнутого пространства в брюшной полости, развивающегося даже в случае закрытия брюшной стенки с использованием трансплантата. Тем не менее, возможна окклюзия дренажа, что создает ложное чувство безопасности.
Закрытие живота после лапаротомии
Апоневроз брюшной стенки закрывается непрерывным нерассасывающимся швом без значительного натяжения. Удерживающие швы не играют роли, по крайней мере, при первичной лапаротомии. Они болезненны и часто вызывают непереносимую боль и местные осложнения; они также не снижают частоту послеоперационных грыж. Удерживающие швы могут помочь при последующих лапаротомиях при наличии фасциита, препятствующего стандартному ушиванию апоневроза. Обращение с кожной раной при наличии обильной кишечной контаминации или перфорации ободочной кишки трактуется по-разному.
В перспективном исследовании 100 пациентов с огнестрельными ранами ободочной кишки и первичным закрытием раны частота раневой инфекции была 11%. Однако в другом перспективном рандомизированном исследовании из клиники авторов частота раневой инфекции в группе из 26 пациентов с повреждениями ободочной кишки и закрытием кожной раны была 65% по сравнению с 36% в группе из 22 пациентов, у которых кожная рана оставлялась открытой. Роль первичного закрытия кожи на подкожных дренажах не ясна и требует дальнейшей оценки.
В присутствии отека кишечника или большой забрюшинной гематомы закрытие брюшной стенки часто невозможно или может привести к синдрому замкнутого пространства. У пациентов, которых лечили согласно принципам ограничения последствий повреждений, первичного закрытия живота следует избегать из-за высокой встречаемости синдрома замкнутого пространства брюшной полости. Offner et al. сообщили о частоте синдрома замкнутого пространства 80% после первичного закрытия апоневроза в этой группе пациентов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дренаж брюшной полости что это такое
Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости. Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости [4,6,9].
Одним из первых и распространенных до настоящего времени методов санации остается дренирование брюшной полости. В 1881 году J. Mikulicz разработал метод тампонады при кровотечениях и гнойных процессах. В настоящее время доказано, что применение тампонов при перитоните не только не эффективно, но и опасно из-за развития таких осложнений, как формирование внутрибрюшных абсцессов, кровотечения, прогрессирование перитонита, образование свищей.
Введенный тампон в течение первых 2-3 часов пропитывается экссудатом и превращается в «пробку», закупоривающую «отверстие» в брюшной стенке. Оправданием использования тампонов может служить только остановка кровотечения, в случае неэффективности или отсутствия других гемостатических приемов. Применение его также возможно с целью отграничения неудалимого источника перитонита от свободной брюшной полости [2,7].
С целью повышения эффективности дренирования с того момента, предложено множество различных дренажных устройств. В настоящее время широкое применение нашли силиконовые дренажи, так как они обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника. В функциональном отношении, действие дренажей ограниченно временным интервалом, так как они не обладают биологической инертностью и быстро обособляются от брюшной полости в результате процессов спайкообразования и наложений фибрина [12]. Экспериментальные исследования показывают, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации. В условиях распространенного перитонита почти в 80 % наблюдений в течение 12-24 ч после лапаротомии дренажные трубки теряют проходимость 11.
До сих пор продолжаются дискуссии о методах дренирования, материале и форме дренажа, способе его проведения, частоте использования и показаниях. Не существует также единого мнения и в вопросе о необходимости дренирования брюшной полости при перитоните. Применение различных дренажных устройств не всегда может адекватно эвакуировать токсический экссудат из брюшной полости и предотвратить дальнейшую интоксикацию организма и развитие ранних послеоперационных осложнений. Распространенным способом санации брюшной полости до настоящего времени является промывание ее растворами антисептиков (1-1,5 % перекись водорода, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 0,5 % раствор диоксидина, гипохлорит натрия, озонированные растворы и др.). Как правило, для промывания брюшной полости используют от 4 до 6 литров раствора. Некоторые авторы считают, что необходимо до 10 литров. Вопрос о количестве используемых растворов остается дискутабельным [14,15].
Обязательным требованием к санации является удаление налетов фибрина, так как под ними сохраняется патогенная микрофлора. Обычное промывание брюшной полости не всегда удовлетворяет в полном объеме данное требование.
Изменяя состав раствора, можно воздействовать на водно-солевой обмен, создать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости. Для достижения перечисленных эффектов в состав раствора добавляли гепарин, стрептокиназу, ферменты и другие вещества. В процессе применения данной методики были выявлены и отрицательные воздействия на организм пациента, что послужило в последующем причиной отказа от перитонеального диализа. К ним относятся распространение инфекции по брюшной полости, неконтролируемая потеря белков с диализатом, развитие гиперволемии, дыхательная и сердечная недостаточность в результате напряженного гидроперитонеума, токсическое действие антибиотиков, почечная недостаточность, нарушение естественных условий в брюшной полости, способствующих отграничению воспаления, образование внутрибрюшных абсцессов [16].
Широкое распространение лапаростомии пришлось на 50-е годы прошлого столетия, из-за возможности динамической ревизии и санации брюшной полости. Показаниями к лапаростомии были терминальная стадия распространенного перитонита в фазе полиорганной недостаточности, послеоперационный перитонит, эвентерация в гнойную рану, перитонит с флегмоной всех слоев передней брюшной стенки, анаэробный перитонит.
Наряду с достоинствами данного метода, существуют и недостатки, ограничивающие сферу применения лапаростомии. Открытая брюшная полость приводит к большим потерям жидкости, нарушениям всех видов обмена веществ, образованию кишечных свищей, формированию массивного спаечного процесса брюшной полости, образованию обширных дефектов передней брюшной стенки, требующих повторного оперативного вмешательства, присоединению суперинфекции 19.
В 1987 М.И. Кузин предложил метод программной релапаротомии. Суть его заключается в том, что после завершения операции ушивается только кожа. Показаниями к программным релапаротомиям служат формирующиеся абсцессы брюшной полости, массивные наложения фибрина и девитализированных тканей, которые невозможно удалить одномоментно, послеоперационный перитонит, неуверенность в жизнеспособности органов, перитонит с распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, синдром интраабдоминальной гипертензии. К недостаткам метода относятся операционная травма в результате повторного вмешательства, гнойные осложнения брюшной полости и передней брюшной стенки, образование свищей, высокий риск внутрибрюшного кровотечения.
Наименьшей травматичностью обладает минирелапаротомия, когда с краев раны снимают 1-2 шва и исследуют брюшную полость методом «щарящего катетера» [21].
В последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии, которые позволяют:
Различают преимущественно два вида лапароскопической санации: механическое воздействие промываемым раствором (гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и физические факторы (обработка ультразвуком, облучение лазером).
Таким образом, широко используемые в настоящее время усовершенствованные методы дренирования, открытого и закрытого ведения брюшной полости, внедрение лапароскопических технологий в комплексном лечении больных с распространенными формами перитонита обладают рядом недостатков, и применение какого-либо варианта лечения порой носит дискуссионный характер. Поиск новых, высокоэффективных методов лечения до сих пор является перспективным, особенно на современном этапе развития медицинских технологий.
Рецензенты:
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Дренирование брюшной полости с помощью комбинированного влацефанового дренажа
Чирков Р.Н., Артамонов В.В.
Резюме
На протяжении многих столетий проблема дренирования брюшной полости остаётся актуальной в настоящее время. Постоянный рост числа хирургических вмешательств, вследствие широкого распространения хирургической патологии и травматизма предопределяют обоснованную постоянную разработку хирургических технологий и усовершенствование дренажных систем и конструкций. В практической хирургии распространено использование трубчатых силиконовых и поливинилхлоридных дренажей различного диаметра. Кроме этого, выполнение оперативных вмешательств обширных по своему объёму, а также вмешательств, выполняемых на поврежденных тканях, требуют более эффективного дренирования.
Ключевые слова
Введение
Хирургическое лечение пациента определяется целым рядом факторов, таких как, степень распространённостью патологического (травматического) процесса, адекватностью хирургического пособия, а также дренированием зоны манипуляции в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Общеизвестен факт, что вокруг трубчатого дренажа образуется фибриновая пленка уже через 2 суток после операции, так, что формируется канал, что заметно снижает выделительную (эвакуационную функцию) способность дренажа. Пролонгированное дренирование в значительной степени позволяет ускорить процесс очищения раны.
Создание эффективного дренажного устройства.
Материал и методы
Материалы и методы. В качестве материала для дренажа использовали влацефан, который благодаря своим свойствам является инертным по отношению к биологическим тканям.
Разработана и запатентована форма дренажа. Этот дренаж представляет собой пучок из нескольких связанных между собой ацетатцеллюлозных лент (длина ленты 25 см и ширина – 1,5 см), таким образом, что образуются длинная (15 см) и короткая (10 см) части. Длинная часть устанавливается в зону дренирования в брюшной полости раскрываясь по типу «веера». Короткая часть дренажа остается снаружи.
В клинической части работы проведен анализ лечения 50 пациентов с перитонитом различной этиологии. Возраст больных составил от 25 до 65 лет. Среди причин перитонита можно было выделить перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, перфоративный аппендицит, диастатический разрыв толстой кишки на фоне кишечной непроходимости, перфоративный холецистит. Больные обращались за медицинской помощью в сроки от 2 часов до 2 суток от начала заболевания. Все пациенты были разделены на две группы. Первую группу (n-27) составили пациенты, которым дренирование брюшной полости осуществлялось традиционно силиконовыми дренажными трубками различного диаметра. Вторую группу (n-23) составили пациенты, которым брюшную полость дренировали нашим дренажом.
Летальность в первой группе после лечения составила 14,8% (4 пациента), во второй группе – 4,3% (1 пациент). Причиной смерти у 3 пациентов явилась массивная тромбоэмболия легочной артерии, у 2 прогрессирующий перитонит с развитием синдрома полиорганной недостаточности.
В качестве изучаемых показателей мы выделили 3 основных: дебит отделяемого, скорость санации экссудата, формирование фибринового канала вокруг дренажа.
Результаты
Результаты и обсуждение: исследуемую когорту больных составили пациенты с гнойно-фибринозным перитонитом. У всех пациентов был распространенный перитонит.
Оперативное вмешательство заключалось в устранении причины перитонита и санации брюшной полости. У пациентов с перфоративной язвой (n-17) выполнялось её ушивание. При перфоративном аппендиците (n-12) выполнялась аппендэктомия. Причиной диастатического разрыва кишки была обтурационная кишечная непроходимость на фоне рака сигмовидной кишки у 5 пациентов и рака ректосигмоидного отдела у 3. В ходе оперативного вмешательства устраняли источник перитонита традиционными способами. Санация брюшной полости проводилась путем её двукратного промывания раствором хлоргексидина. Общий объём раствора 5 л.
Пациентам первой группы после санации брюшная полость дренировалась по следующей схеме: дренаж к источнику перитонита и дренажи в отлогие места брюшной полости (поддиафрагмальные пространства, полость малого таза, подпеченочное пространство). Общее количество силиконовых трубчатых дренажей установленных одному пациенту составило не более 5. Сигарообразные дренажи-тампоны по Пенроузу не использованы.
Пациентам второй группы наш дренаж устанавливался по следующей схеме: через контрапертуру по правой средней подмышечной линии на середине расстояния между нижним крем реберной дуги и крылом подвздошной кости (таким образом дренировались правое поддиафрагмальное, подпеченочное пространства, правый боковой канал, малый таз). Слева по тому же принципу устанавливался ещё один дренаж (таким образом, дренировались левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал и малый таз).
Все пациенты первой группы были подвергнуты релапаротомии на 1 сутки после первого оперативного вмешательства. Четыре пациента из второй группы также были подвергнуты релапаротомии (источником перитонита был диастатический разрыв кишки).
Необходимость программной санации брюшной полости была обусловлена сохранявшейся клинической картиной перитонита.
Жидкость в брюшной полости
Патологическое скопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Это состояние может развиваться как осложнение различных заболеваний, в том числе онкологических. Злокачественный асцит вызывает мучительные симптомы, нарушает работу внутренних органов, ухудшает прогноз. Онкобольные с таким осложнением нуждаются в немедленном лечении в условиях специализированного онкологического стационара. В Международной клинике Медика24 есть высококвалифицированные врачи, обладающие большим опытом лечения злокачественного асцита.
Причины появления жидкости в брюшной полости
Брюшная полость — щелевидное пространство внутри живота, которое находится между двумя листками брюшины, тонкой серозной оболочки из соединительной ткани:
В норме в брюшной полости содержится минимальное количество жидкости. У мужчин свободной жидкости зачастую нет вообще, а у женщин ее объем может достигать 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла.
Накопление жидкости в брюшной полости может происходить при разных заболеваниях, но механизмы всегда примерно одни и те же:
Другие возможные причины: сердечная недостаточность, болезни поджелудочной железы, поражения лимфатического протока — крупного лимфатического сосуда, который несет лимфу в венозное русло, туберкулез, заболевания почек, системная красная волчанка, патологии кишечника, при которых нарушается усвоение белка, тромбоз воротной вены, гипотиреоз (недостаточная функция щитовидной железы), перитонит, вызванный хламидиями, синдром (нарушение оттока венозной крови от печени), синдром Мейгса (доброкачественные опухоли матки и яичника, при которых скапливается жидкость в серозных полостях), филяриоз — редкое паразитарное заболевание, при котором нарушается работа лимфатической системы и развивается слоновость.
У некоторых пациентов, которые находятся на гемодиализе, развивается идиопатический асцит.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Асцит в онкологии
В онкологии скопление жидкости в брюшной полости может развиваться при раке яичников, молочной железы, кишечника, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, матки, мезотелиомы брюшины.
Формирование асцита у онкологических больных — сложный процесс, в котором принимают участие многие факторы:
Симптомы, методы диагностики
Клиническая картина зависит от объема жидкости, которая скапливается в брюшной полости:
Обычно первым симптомом скопления жидкости в брюшной полости становится увеличение живота. Пациент начинает замечать, что одежда стала более тесной, приходится использовать ремень для брюк большего размера. Затем присоединяются неприятные ощущения, дискомфорт, боли в животе.
По мере того как объем жидкости увеличивается, она сдавливает внутренние органы, нарушает их работу. Может беспокоить тошнота, тяжесть в животе после приема пищи, запоры, пропадает аппетит. ограничения движений диафрагмы возникает одышка. Появляются отеки на ногах, нижней части тела. Характерный признак — «голова медузы», на животе появляется заметный рисунок из вен, которые расходятся во все стороны от пупка.
Первый метод диагностики скопления жидкости в животе — УЗИ. Во время исследования можно увидеть жидкость, оценить ее количество. Проводят компьютерную томографию, анализы крови для оценки функции печени и почек. В случае со злокачественным асцитом назначают обследование, которое помогает обнаружить злокачественную опухоль, оценить ее стадию.
Уже после того как жидкость удалена из брюшной полости, ее также исследуют:
Злокачественный асцит бывает непросто отличить от скопления жидкости, вызванного другими причинами. Иногда жидкость в животе становится единственным проявлением рака, многие онкологические больные страдают сопутствующими заболеваниями, которые также могут привести к асциту. В международной клинике Медика24 проводятся все необходимые обследования, которые помогают быстро установить точный диагноз и назначить правильное лечение.
Мы вам перезвоним. Закажите обратный звонок
Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)
История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.
Классификация дренажей
Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.
Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?
Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.
В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.
Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.
Общие ситуации, когда дренаж может быть использован
Острый аппендицит
Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?
Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?
Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?
Дренирование при остром аппендиците
В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).
Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).
Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).
Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.
Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.
Острый холецистит
Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.
Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?
Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите
Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.
Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.
Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.
Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве
Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).
Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?
Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).
Неотложные операции на толстой кишке
Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.
Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?