другие расстройства вегетативной автономной нервной системы что это значит
Вегетососудистая дистония (ВСД)
Вегетососудистая дистония. Причины возникновения, симптомы, диагностика, профилактика заболевания, методы лечения. Основные признаки у мужчин и женщин. Симптоматика и возможные осложнения.
Нервная система имеет структуру, состоит из соматического и вегетативного компонентов. Первый отвечает за двигательные реакции, которые возникают под влиянием внешних факторов. Вегетативная часть участвует в работе внутренних органов, сосудов и желез, что описано в научных статьях о ВСД и сайтах клиник, имеющих лицензию на ее лечение.
В вегетативной системе обычно выделяют симпатический и парасимпатический фрагменты. Первая часть отвечает за повышение активности и стимуляцию метаболизма. Это приводит к увеличению возбудимости тканей. Парасимпатическая система восстанавливает организм, осуществляет регуляцию его функций во время сна.
Они отличаются синхронным восстановлением. Однако под воздействием внешних условий формируется доминанта, наблюдается преобладание определенного отдела. Нарушается психическая адаптация, страдает эмоциональное состояние.
Вегетососудистая дистония (ВСД) является комбинацией проявлений, появляющихся при перебоях в работе вегетативной части нервной системы. Болезнь беспокоит различными отклонениями деятельности внутренних органов.
Этот синдром имеет различные названия – нейроциркуляторная дистония, вегетативная дисрегуляция, вегетативный невроз, неврастения.
Панические атаки при ВСД
ВСД и панические атаки считаются совершенно разными состояниями. Многие пациенты путают данные заболевания, поскольку они отличаются другими похожими симптомами. Во время приступа дистонии и в момент панической атаки происходит выброс адреналина, норадреналина, ацетилхолина (наблюдается при симпатическом виде). Потому многие специалисты ставят людям, имеющим склонность к паническим атакам, диагноз ВСД.
Это заключение считается ошибочным. Для устранения вегетососудистой дистонии требуется принимать медикаменты, а лечение панических атак проводится методами психотерапии.
Перепутать ВСД и паническую атаку легко. Специалисты постсоветского пространства практически не диагностируют панические атаки. Они занимаются терапией заболевания. Для устранения проявлений панических атак не требуется принимать препараты.
Чтобы стабилизировать параметры артериального давления, для борьбы с головными болями и патологиями в области сердца, необходима помощь психотерапевта. Это отклонение представляет собой невроз. Вегето сосудистая дистония считается отклонением вегетативной нервной системы. Такое состояние нуждается в использовании препаратов.
Причины патологии
К дистонии приводят различные обстоятельства. Согласно научным статьям, сайтам и материалам, определяются следующие категории:
Не все люди, имеющие такие проблемы, страдают вегетативной дистонией. Женщины часто жалуются на это расстройство, реже от него страдают мужчины. Половина типов заболевания встречается у молодых девушек возрастом лишь до 25 лет.
Показателем других рисков развития ВСД у больных является наследственность. Вегетативные отклонения нередко наблюдаются у детей или подростков. По мере развития ребенка патология компенсируется. Тогда проявления заболевания исчезают, но под влиянием негативных условий дистония надвигается снова.
Толчком к развитию данного заболевания становятся:
Симптомы
Вегетососудистая дистония у взрослых больных людей имеет разные проявления. Чаще всего ВСД имеет скрытое течение. Под влиянием повышенных нагрузок, либо других негативных обстоятельств появляются приступы. Они возникают внезапно и существенно ухудшают качество жизни. Хуже симпатическая дистония переносится пожилыми людьми, поскольку они имеют хронические заболевания.
Существуют проявления других болезней, не имеющих прямого отношения к вегетативной нервной системе. При наличии показателей поражения в области сердца, сосудов, невролог диагностирует наличие ВСД.
В соответствии со статьями научного характера, признаками диагноза ВСД являются:
Панические атаки
Сосудистая парасимпатическая патология у больных сопровождается паническими атаками. Под этим термином понимают сильный страх смерти, захватывающий человека. У пациента появляется тревожность, переходящая в настоящий ужас.
Организм посылает импульсы об опасности, но не находит выхода из ситуации. Такой приступ в среднем продолжается четверть часа, состояние здоровья медленно восстанавливается.
Неспособность к засыпанию
Проблемы со сном характерны для всех пациентов с синдромом ВСД. Дисфункция в области нервной системы проявляется в форме бессонницы или повышенной сонливости. Такие симптомы обусловлены различными нарушениями в функции вегетативной нервной системы. Это провоцирует изменение биоритмов.
При данном заболевании больному сложно расслабиться. Его сон носит кратковременный характер. Это становится причиной повышенной сонливости днем. При поражениях нервной системы нарушается память, ухудшается концентрация внимания, падает работоспособность. Долгое отсутствие нормального сна приводит к появлению психоэмоциональных отклонений. Нервная система не справляется с нагрузками, появляются срывы.
Эмоциональная нестабильность
Изменение оттенка кожи
Обусловлено поражением тонуса сосудов. У пациента наблюдается быстрый приток крови к коже и такой же стремительный отток. Кожа краснеет, появляется бледность. Подобные проблемы наступают при эмоциональном возбуждении и после повышенных физических нагрузок.
Дыхательные нарушения
Одышка при парасимпатической ВСД обусловлена изменением иннервации бронхов. Под влиянием респираторных инфекций, стрессов, повышенной усталости, физических нагрузок проявляются симптомы одышки. Больные среднего или пожилого возраста сталкиваются с появлением удушья, неприятных ощущений в груди, главное осложнение – бронхиальная астма. Этот симптом связывают с сердечными патологиями, что приводит к затруднению диагностики.
Зависимость от погоды
Вегетативная система помогает организму пациента адаптироваться к любым погодным условиям. Если нарушается ее работа, происходит формирование зависимости от климата. Высокое или низкое атмосферное давление, жаркая погода, ветер, осадки провоцируют такие признаки диагноза ВСД, как слабость, головные боли, потерю аппетита и снижение трудоспособности.
Пищеварительные нарушения
Вегетативная система регулирует функцию органов пищеварения. При неправильной работе этой области наблюдается чрезмерный аппетит или его полное отсутствие. В период вегетососудистой дистонии возникают проявления гастрита или язвенной болезни желудка. У разных людей симптомы заболевания разнообразны. Наблюдается запор или диарея, кишечные спазмы, болевые ощущения, воспаление слизистых покровов.
Нарушения работы мочеполовой системы
Синдром вегетативной дистонии сопровождается учащением мочеиспускания, болевыми ощущениями в районе функции половых органов, но они не связаны с патологиями. Это обусловлено недостаточностью иннервации тазовых органов. У женщин течение дистонии проходит с отклонениями цикла и снижением либидо. У мужчин могут возникнуть проблемы с потенцией, появлением сигналов поражения простаты.
Головокружение
Причиной появления этого симптома заболевания является нарушение тонуса сосудов мозга. На их состояние влияют:
Головные боли
Головная боль при болезни не интенсивна, нарастает при наклонах головы. Возможны другие признаки ВСД – обмороки, головокружения, тошнота, шум в ушах, шаткость походки.
Классификация ВСД
Признаки заболевания зависят от состояния сосудов. В зависимости от этого выделяют несколько типов вегето-сосудистой дистонии – гипертонический, гипотонический, кардиальный, смешанный, ваготонический.
Данное заболевание протекает в виде приступов, в форме двух-трех патологий. В зависимости от степени тяжести ВСД выделяют формы:
Гипертонический тип
Симптомы и лечение связаны с выраженным тонусом сосудов. Он сопровождается повышением артериального давления. Основные критерии ВСД:
Гипотонический тип
К характерным симптомам заболевания, ведущим к снижению тонуса сосудов и артериального давления, относятся:
Смешанный тип
Характеризуется вариативностью сосудистого тонуса, поэтому параметры артериального давления колеблются. Оно резко повышается, внезапно падает.
При таком типе симптомы ВСД меняются. Это негативно отражается на качестве жизни пациентов, на смену слабости, повышенному потоотделению, обморочным состояниям приходят головные боли, приливы жара, симптомы тахикардии.
Приступы при ВСД сопровождаются страхом смерти, задержкой дыхания. Это провоцирует усугубление ситуации. Присутствуют болевые ощущения в сердце.
Кардиальный тип
Сопровождается ноющими, пульсирующими болями сердечной мышцы. Она не производит влияния на самочувствие. Иногда у больных ВСД появляются симптомы аритмии и сильной потливости, но исследования не обнаруживают патологий сердечно-сосудистой системы.
Ваготонический тип
Этот тип сосудистой дистонии характеризуется дыхательными аномалиями. Человек не в силах сделать глубокий вдох, ощущает сдавленность в грудной клетке. Есть высокая доля вероятности понижения давления и замедления сердцебиения. Наблюдается повышенное слюноотделение, появляются проблемы ЖКТ.
ВСД у мужчин
Отличительной особенностью ВСД у мужчин-пациентов считается эректильная дисфункция. Тогда они обращаются к доктору. При выявлении сосудистой дистонии симптоматика и лечение (прием таблеток) будут существенно отличаться.
ВСД у женщин
У женщин ВСД развивается из-за нестабильности гормонов. Такие проблемы наблюдаются в период климакса или беременности. Фактором риска становится наследственная склонность.
Методы диагностики
Симптомы и лечение типов ВСД анализирует невролог. Чтобы помочь специалисту обнаружить болезнь, перед визитом к врачу рекомендуется составить точный список жалоб. Это поможет ему установить причины появления дистонии.
После опроса эксперт проводит первичную функциональную диагностику больного. Она заключается в оценке состояния кожи, измерении пульса и давления. Требуется прослушать легкие и сердце. Чтобы тщательно оценить активность вегетативной системы, специалист проводит концом молоточка по коже.
Чтобы выявить причины развития ВСД, предлагается отправить больного на диагностики, лабораторные исследования:
Способы лечения
Вегетососудистая дистония требует индивидуального подхода к подбору современной диагностики, комплекса терапевтических мер. При выборе методик лечения ВСД, терапевт учитывает форму болезни, частоту приступов, возраст обследуемого, наличие дополнительных патологий. Согласно политике здравоохранения, гражданин самостоятельно обращается с интересующими вопросами в медицинское учреждение по полису ОМС или за платными услугами, информация о них, контакты специалистов находятся на сайтах клиник.
Проведение лечения, описанного во многих учебных статьях, направлено на устранение сигналов расстройства, воздействие на причины его появления. Немаловажное значение при ВСД имеет улучшение психоэмоционального состояния пациента. Периодическое нервное перенапряжение, стрессы не улучшают состояние.
Сосудистая дистония требует комплексного подхода к терапии. Для лечения ВСД достаточными мероприятиями являются:
Лечить вегето-сосудистую дистонию показано при помощи мануальной терапии. Правильное лечение позвоночника помогает нормализовать трудоспособность. В спинном мозге располагаются вегетативные центры, поражающиеся при развитии заболеваний позвоночника.
Важно проводить лечение протрузий, сколиоза, межпозвоночных грыж, спондилеза, остеохондроза. Если записаться на консультацию к врачу на начальном этапе развития болезни, в результате удастся полностью устранить причины ВСД.
Медикаментозная терапия
Лечение ВСД у пациентов осуществляется при помощи приема лекарств, их назначает невролог после углубленной диагностики. Он подбирает курс препаратов в индивидуальном порядке (с учетом переносимости и наличия побочных эффектов). Для лечения вегетососудистой дистонии назначаются лекарственные средства:
Изменение образа жизни
Для улучшения работы вегетативной системы людям с таким диагнозом следует внести коррекцию в образ жизни и привычки. При развитии вегетососудистой дистонии специальная терапия подразумевает сочетание следующих правил:
Питание
При развитии нарушений, рацион нужно составлять с учетом принципов:
Особенности диеты отличаются с учетом вида патологии. Если человек страдает гипертонической формой, из рациона должна исключаться пища, содержащая много соли. Важно отказаться от фастфуда, консервов, маринадов. Полезно есть супы на овощном или рыбном бульоне. Заменой пшеничного хлеба является выпечка из цельнозерновой муки.
При гипотоническом типе заболевания в меню присутствуют овощи, фрукты, содержащие витамин С, каротин. Полезно употреблять пищу, помогающую повышать кровяное давление. Вегетососудистая дистония требует употребления продуктов:
Кардиальный вегетососудистый тип дистонии подразумевает употребление большого количества продуктов, содержащих витамины. Это благоприятно отражается на работе сердца, наблюдается уменьшение риска негативных последствий для здоровья, что исключает обращение к кардиологу. В рацион включают:
Психотерапия
Расстройство требует психотерапевтической помощи. Эффективное лечение помогает воздействовать на причины. Это позволяет избавиться от показателей вегето-сосудистой дистонии. В некоторых случаях требуется консультация психиатра.
Санаторно-курортное лечение
Ежегодный отдых в санатории улучшает физическое и психоэмоциональное состояние. Благодаря этому удается продлить состояние ремиссии. Ездить за границу не обязательно. Можно выбрать бальнеологический курорт в комфортной климатической зоне.
Осложнения
Вегетососудистая дистония иногда приводит к самым опасным обострениям и осложнениям. Возможно развитие вегетативных кризов, наблюдающихся в половине случаев. В зависимости от отдела вегетативной системы, который пострадал, кризы бывают вагоинсулярными, симпатоадреналовыми, смешанными.
Симпатоадреналовый криз называют панической атакой. Это состояние сопровождается резким выбросом адреналина в крови. Аномальный процесс происходит под влиянием вегетативной системы. При развитии нарушений у пациента резко болит голова, учащается сердцебиение. Возможны появления симптомов кардиалгии. Лицо краснеет или бледнеет.
Вегето-сосудистая дистония сопровождается возникновением симптомов артериальной гипертензии, учащением пульса, повышением температуры до субфебрильных показателей, ознобом, потерей чувствительности конечностей, ощущением сильной тревоги и страха, что учитывается при диагностике. Криз заканчивается так же внезапно, как и начинается, длится короткий период. После его завершения развивается астения, возникает полиурия, сопровождающаяся выделением мочи невысокого удельного веса.
Для вагоинсулярного криза характерны критерии, противоположные симпатическим эффектам. В этом состоянии наблюдается выброс инсулина в крови, резко падает содержание глюкозы, повышается активность органов пищеварения.
У человека замирает сердце, развивается аритмия, головокружение, нарушается дыхание, появляется ощущение дефицита воздуха, замедляется пульс, падает артериальное давление. Появляются симптомы повышенной потливости, покраснения кожных покровов, общей слабости, потемнения в глазах.
Криз характеризуется усилением перистальтики кишечника, возникает метеоризм, диарея, урчание в животе. После завершения приступа наблюдается выраженная послекризовая астения. В большинстве случаев появляются смешанные виды кризов, активизируются оба отдела вегетативной системы.
Профилактика
Чтобы минимизировать вероятность появления симптомов, стоит придерживаться правил:
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике
Более чем у 25% пациентов общесоматической сети имеет место психовегетативный синдром как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии (СВД), за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации, которые врачи устанавливают на синдро
Более чем у 25% пациентов общесоматической сети имеет место психовегетативный синдром как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии (СВД), за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации, которые врачи устанавливают на синдромальном уровне. Однако часто проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируются как соматическая патология. Этому в свою очередь способствуют приверженность соматическому диагнозу как самих врачей, так и пациентов, а также особая клиническая картина соматизации психических расстройств в клинике внутренних болезней, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной. В последующем неправильная диагностика с установкой соматического диагноза и игнорированием психических расстройств приводит к неадекватному лечению, что проявляется не только в назначении неэффективных групп препаратов (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, метаболики, сосудистые препараты, витамины), но также в проведении слишком коротких курсов терапии психотропными средствами. В статье приводятся конкретные рекомендации по преодолению подобных трудностей.
Психическая патология широко распространена среди пациентов первичной медицинской сети и часто представлена в виде депрессивных и тревожных расстройств, включая стрессовые реакции и расстройства адаптации, соматоформные расстройства [1]. По данным российской эпидемиологической программы КОМПАС распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской практике колеблется от 24% до 64%. При этом у пациентов, однократно обратившихся в поликлинику в течение года, расстройства аффективного спектра выявляются в 33% случаев, обратившихся более пяти раз — в 62%, а также среди женщин чаще, чем среди мужчин [2].
Получены аналогичные данные о высокой распространенности тревожных и соматоформных расстройств в первичной сети [3–5]. Стоит отметить, что врачам общей практики за множеством соматических и вегетативных жалоб пациентов трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства [6], однако приводит к значимому снижению качества жизни, профессиональной и социальной активности [7–9] и имеет широкое распространение в популяции. По данным российских и зарубежных исследователей около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые расстройства [2, 10–12]. В зарубежной литературе для обозначения подобных пациентов был предложен термин «Medical Unexplained Symptoms», что буквально означает «С медицинской точки зрения необъяснимые симптомы» (МНС).
В настоящее время этот термин заменяет понятие «соматизация» и является наиболее приемлемым для описания большой группы пациентов, физические жалобы которых не верифицируются традиционными диагнозами [13]. МНС широко распространены во всех медицинских учреждениях. До 29% пациентов общесоматических клиник имеют субпороговые проявления тревоги и депрессии в виде соматических симптомов, которые сложно объяснить имеющимися соматическими заболеваниями [14], и их выделение оспаривается многочисленными перекрестными и синдромальными диагнозами [15]. В России и странах СНГ врачи в своей практике активно используют термин «СВД», под которым большинство практикующих врачей понимают психогенно обусловленные полисистемные вегетативные нарушения [16]. Именно психовегетативный синдром определяется как наиболее частый вариант СВД, за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации, которые врачи устанавливают на синдромальном уровне.
В подобных случаях речь идет о соматизированных формах психопатологии, когда пациенты считают себя соматически больными и обращаются к врачам терапевтических специальностей [17]. Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России объем диагноза «СВД» составляет 20–30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости, и при отсутствии необходимости направлять больного на консультацию в специализированные психиатрические учреждения он кодируется врачами и статистиками амбулаторно-поликлинических учреждений как соматический диагноз [18]. По результатам опроса 206 врачей-неврологов и терапевтов России, участников конференций, проводимых Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ и Кафедрой нервных болезней ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им И. М. Сеченова за период 2009–2010 гг., 97% опрошенных применяют диагноз «СВД» в своей практике, из них 64% используют его постоянно и часто.
По нашим данным более чем в 70% случаев СВД выносится в основной диагноз под грифом соматической нозологии G90.9 — расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неутонченное или G90.8 — другие расстройства вегетативной нервной системы. Однако в реальной практике имеет место недооценка сопутствующих соматических расстройств психопатологии. Применение «Опросника для выявления вегетативной дисфункции» [16] у 1053 амбулаторных пациентов с признаками вегетативной дисфункции позволило установить, что у большей части пациентов (53% больных) имеющийся вегетативный дисбаланс рассматривался в рамках таких соматических заболеваний, как «дисциркуляторная энцефалопатия», «дорсопатия» или «черепно-мозговая травма и ее последствия».
Менее чем у половины обследованных (47% больных) наряду с соматовегетативными симптомами были выявлены сопутствующие эмоционально-аффективные расстройства преимущественно в виде патологической тревоги, которая у 40% указанных больных была диагностирована как вегетососудистая дистония, у 27% — как невроз или невротические реакции, у 15% — как неврастения, у 12% — как панические атаки, у 5% — как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и у 2% — как тревожное расстройство.
Наши результаты соотносятся с данными, полученными в спланированных эпидемиологических исследованиях по оценке распространенности и диагностике тревоги и депрессии врачами общей практики, что еще раз подчеркивает широкую представленность соматизированных форм психопатологии [17], а также их частое игнорирование врачами общей практики [2, 19]. Подобная гиподиагностика связана, во-первых, со сложившейся системой организации помощи, когда отсутствуют четкие диагностические критерии для обозначения проявлений несоматического происхождения, что приводит к последующим трудностям в объяснении симптомов, а также невозможность применения диагнозов психиатрического круга врачами общей практики.
Во-вторых, наряду с нежеланием пациентов иметь психиатрический диагноз и отказа их лечиться у психиатров имеет место недооценка практикующими врачами роли психотравмирующих ситуаций [19]. В итоге гиподиагностика психопатологии, приверженность соматическому диагнозу и игнорирование сопутствующих психических расстройств лежат в основе неадекватной терапии пациентов с психовегетативным синдромом. Значительный вклад в гиподиагностику вносят особенности клинической картины, а именно соматизация психических расстройств в клинике внутренних болезней, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства [6]. В большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их [20, 21], что способствует хронизации психопатологии вплоть до достижения развернутых психопатологических синдромов [22].
Учитывая, что врачи общей практики выделяют соматовегетативные проявления тревоги и депрессии на синдромальном уровне в виде СВД, а также невозможность на практике применения психиатрических диагнозов, на первом этапе ведения большого числа пациентов становится возможной синдромальная диагностика психовегетативного синдрома, которая включает в себя:
Учитывая, что вегетативная дисфункция является обязательным синдромом и включена в диагностические критерии большинства тревожных расстройств: патологической тревоги (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство), фобий (агорафобия, специфические и социальные фобии), реакций на стрессовый раздражитель, врачу важно оценить психические расстройства: уровень тревоги, депрессии с помощью психометрического тестирования (например, использование валидизированной в России психометрической шкалы: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (см. табл. на стр. 49) [23]).
Назначение адекватной терапии требует от врача необходимости в информировании пациента о сути болезни, ее причинах, возможности терапии и прогноза. Представления пациента о собственном заболевании определяют его поведение и обращение за помощью. Так, например, если имеющиеся проявления психовегетативного синдрома пациент рассматривает не как соматическое заболевание, а в рамках социальных проблем и особенностей черт характера, предпочтение в лечении будет отдаваться собственным усилиям, непрофессиональным методам и самолечению. В ситуации, когда пациент рассматривает существующие у него симптомы как результат соматического страдания и поражения нервной системы, имеет место обращение за медицинской помощью к врачу-неврологу или терапевту. Существуют так называемые «уязвимые» группы людей с высоким риском формирования психовегетативного синдрома. Среди множества факторов выделяют следующие основные:
Наличие вышеперечисленных факторов в сочетании с клиническими проявлениями позволяет врачу разъяснить пациенту суть заболевания и аргументировать необходимость назначения психотропной терапии.
На этапе выбора оптимальной тактики лечения и принятии решения о моно- или политерапии необходимо придерживаться рекомендаций в лечении пациентов с психовегетативными расстройствами. Существующие в настоящее время стандарты терапии пациентов с СВД и, в частности, с диагнозом, определяемым кодом МКБ-10 G90.8 или G90.9, наряду с ганглиоблокаторами, ангиопротекторами, вазоактивными средствами рекомендуют применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков [24]. Следует отметить, что большинство симптоматических препаратов оказываются неэффективными в терапии психовегетативного синдрома. К таковым относятся бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, метаболики, сосудистые препараты, витамины. Однако по данным проведенного среди врачей опроса нами было установлено, что до сих пор большая часть врачей предпочитают использовать сосудисто-метаболическую терапию (83% терапевтов и 81% неврологов), бета-адреноблокаторы (около половины врачей). Из противотревожных средств у 90% терапевтов и 78% неврологов до сих пор остаются популярными седативные травяные сборы. Антидепрессанты используют 62% терапевтов и 78% неврологов. Малые нейролептики применяют 26% терапевтов и 41% неврологов.
Учитывая, что психовегетативный синдром — частое проявление хронической тревоги, в основе которой лежит нарушение баланса ряда нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, ГАМК и других), пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов. Оптимальными средствами в данной ситуации являются ГАМКергические, серотонин-, норадреналинергические или препараты со множественным действием.
Из ГАМКергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Высокопотенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразепам, широко применяются в терапии пациентов с патологической тревогой. Им свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии (в отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), но при этом не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается больными с тревожно-депрессивными расстройствами), формирование зависимости и синдром отмены, а также недостаточное влияние на коморбидные тревоге симптомы. Это обуславливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами. В настоящее время препараты рекомендуются в качестве «бензодиазепинового моста» — в первые 2–3 недели инициального периода терапии антидепрессантами.
Препараты, влияющие на активность моноаминергической передачи, являются приоритетными в выборе фармакотерапии. К современным средствам первого выбора для лечения патологической тревоги относятся антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т. к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления патологической тревоги [5]. СИОЗС характеризуются широким спектром терапевтических возможностей при достаточно высокой безопасности при длительной терапии. Однако, несмотря на все свои положительные стороны, СИОЗ имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также недостаточная их эффективность у части пациентов. У пожилых людей СИОЗС могут приводить к нежелательным взаимодействиям. СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим НПВП, т. к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т. к. усиливается антитромботический эффект с угрозой кровотечения.
Антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты являются наиболее эффективными препаратами. В неврологической практике данные препараты и, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации [25–29]. Однако наряду с большим спектром положительных влияний с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности, что и определяет широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов СИОЗСН, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает их применение в общесоматической сети.
Среди препаратов со множественным действием внимания заслуживают малые нейролептики, особенно Тералиджен® (алимемазин), характеризующийся благоприятным профилем эффективности и безопасности. Широкий спектр его действия обусловлен модулирующим влиянием на центральные и периферические рецепторы. Блокада дофаминовых рецепторов триггерной зоны рвотного и кашлевого центра ствола головного мозга реализуется в противорвотном и противокашлевом действии, что обуславливает применение Тералиджена® в лечении рвоты у детей в послеоперационном периоде [30]. Его слабое влияние на блокаду D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы приводит к тому, что он оказывает мягкое антипсихотическое действие. Однако при этом он не вызывает тяжелых побочных эффектов в виде ятрогенной гиперпролактинемии и экстарапирамидной недостаточности, наблюдаемых при назначении других малых и больших нейролептиков [31].
Блокада Н1-гистаминовых рецепторов в ЦНС приводит к развитию седативного эффекта и использованию препарата в лечении нарушений сна у взрослых и детей [32], на периферии — в противозудном и противоаллергическом влиянии, что нашло свое применение в лечении «зудящих» дерматозов» [33]. Блокада альфа-адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга оказывает седативный эффект, а голубого пятна и его связей с миндалевидным телом — способствует редукции тревоги и страха [34]. Сочетание блокады периферических альфа-адренорецепторов (что реализуется в гипотензивном эффекте) и М-холинорецепторов (что проявляется в спазмолитическом действии) широко применяется с целью премедикации в хирургии и стоматологии [35], в лечении болевого синдрома. Трициклическое строение алимемазина также определяет его антидепрессивное действие за счет воздействия на пресинаптические рецепторы и усиления дофаминергической передачи [36].
Результаты собственных исследований по оценке эффективности Тералиджена® (в дозе 15 мг/сутки, разделенной на три приема, в течение 8 недель терапии), полученные у 1053 амбулаторных неврологических пациентов с вегетативной дисфункцией, продемонстрировали его значимый терапевтический эффект в виде положительной динамики по «Вопроснику для выявления вегетативных изменений» (см. табл. на стр. 48) и редукции соматовегетативных жалоб. Большую часть пациентов перестали беспокоить ощущения сердцебиения, «замирания» или «остановки сердца», чувство нехватки воздуха и учащенное дыхание, желудочно-кишечный дискомфорт, «вздутия» и боли в животе, а также головные боли по типу напряже. На этом фоне имело место повышение работоспособности. Пациенты стали быстрее засыпать, сон стал более глубоким и без частых ночных пробуждений, что в целом свидетельствовало об улучшении качества ночного сна и способствовало ощущению выспанности и бодрости при пробуждении утром (табл. 1).
Имеющийся у алимемазина благоприятный профиль эффективности и переносимости позволяет широко применять Тералиджен® у пациентов с психовегетативным синдромом в средней терапевтической дозе 15 мг/сутки, разделенной на три приема. Важным фактором хорошей комплаентности является назначение Тералиджена® по следующей схеме: первые четыре дня назначают по 1/2 таблетке на ночь, в течение последующих четырех дней — по 1 таблетке на ночь, далее каждые четыре дня прибавляется по 1 таблетке в утреннее время и через четыре дня в дневное время. Таким образом, через 10 дней пациент принимает полноценную терапевтическую дозу препарата (табл. 2).
Также алимемазин (Тералиджен®) показан в качестве дополнительной терапии при:
Терапия психотропными препаратами требует назначения адекватной дозы, оценки переносимости и полноты соблюдения пациентами режима терапии. Необходимо назначать полную терапевтическую дозу психотропных препаратов для купирования тревожных, депрессивных и смешанных тревожно-депрессивных нарушений. Учитывая сложности ведения пациентов в инициальном периоде лечения, рекомендуется использование «бензодиазепинового моста» в первые 2–3 недели терапии антидепрессантами из класса СИОЗС или СИОЗСН. Также рекомендуются комбинирование СИОЗС с малыми нейролептиками (в частности, с алимемазином), которые влияют на широкий спектр эмоциональных и соматических симптомов (в особенности на болевые ощущения). Подобные комбинации заключают в себе потенциал для более быстрого начала антидепрессивного эффекта, а также повышают вероятность ремиссии.
Врачи общей практики часто сталкиваются с трудностями по определению продолжительности курсового лечения. Это связано с недостатком информации об оптимальном сроке лечения и отсутствием стандартов длительности лечения пациентов с психовегетативным синдромом. Важно, что короткие курсы длительностью 1–3 месяца чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 месяцев и более). Учитывая подобные сложности, для практикующего врача можно рекомендовать следующую схему терапии:
Выбор тактики отмены базисного препарата зависит, в первую очередь, от психологического настроя пациента. Отмена препарата может происходить резко, так называемый «обрыв» лечения. Однако при наличии у больного страха перед отменой длительно принимаемого средства сама отмена препарата может вызвать ухудшение состояния. В подобных ситуациях рекомендуют постепенную отмену (градуиированная отмена) или перевод пациента на «мягкие» анксиолитики, в том числе растительные средства.
Литература
Е. С. Акарачкова, кандидат медицинских наук
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва