двухсторонняя апикальная парасептальная эмфизема легких что это такое
Эмфизема
Эмфизема лёгких (от др.-греч. ἐμφυσάω — надуваю, раздуваю, разбухаю).
Термином «эмфизема легких» обозначаются патологические процессы в легких, характеризующиеся повышенным содержанием воздуха в легочной ткани, это хроническое легочное заболевание, сопровождающееся нарушением дыхания и газообмена в легких. Впервые эмфизему как самостоятельное заболевание описал в 1826 году Р. Лаэннек. В настоящее время эмфиземой лёгких называется необратимое увеличение воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол (конечный элемент бронхиального дерева), сопровождающееся деструкцией стенок ацинуса, без формирования фиброза.
Современная классификация выделяет 3 варианта эмфиземы легких в зависимости от места поражения ацинуса:
Особое место занимают случаи сочетания эмфизематозных и фиброзных изменений лёгочной ткани. Такие состояния наблюдаются при саркоидозе, силикозе, идиопатическом лёгочном фиброзе и др. заболеваниях. Эти формы расширения терминальных отделов нижних дыхательных путей на фоне фиброзных изменений можно считать вариантом рубцовой эмфиземы.
Факторы риска
Выделяют две группы причин, приводящих к развитию эмфиземы легких. В первую группу входят факторы, нарушающие эластичность и прочность элементов структуры лёгких: патологическая микроциркуляция, изменение свойств сурфактанта, дефицит альфа-1-антитрипсина, газообразные вещества (соединения кадмия, окислы азота и др.), а также табачный дым, пылевые частицы во вдыхаемом воздухе. Эти причины могут привести к развитию первичной, диффузной эмфиземы. В основе ее патогенеза лежит патологическая перестройка всего респираторного отдела лёгкого. Бронхиальная проходимость при первичной эмфиземе не нарушается.
Факторы второй группы способствуют повышению давления в респираторном отделе лёгких и усиливают растяжение альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. Наибольшее значение среди них имеет обструкция дыхательных путей, возникающая при хроническом обструктивном бронхите. Это заболевание становится основной причиной развития вторичной или обструктивной эмфиземы легких.
Диагностика эмфиземы легких, особенно в начальных фазах ее развития, наталкивается на серьезные трудности, прежде всего из-за невозможности установить факт необратимого морфологического изменения. К классическим признакам эмфиземы относятся развитие заболевания преимущественно у мужчин в среднем, а иногда и молодом возрасте, жалобы на резкую одышку и снижение толерантности к нагрузкам, нередко на снижение массы тела. У женщин эмфизема развивается медленнее, её распространённость и тяжесть деструктивных изменений меньше, чем у мужчин. Клинический фенотип больного эмфиземой общеизвестен и определяется как «розовый пыхтелыцик» — это худощавый (астенический) больной с бочкообразной грудной клеткой, которая как бы постоянно находится в фазе глубокого вдоха с ограниченной экскурсией, выбухающими надключичными ямками и межрёберными промежутками. Такой пациент дышит часто, но поверхностно, «отдуваясь» — вытягивая губы и надувая щёки во время выдоха. За счёт гипервентиляции у больных с эмфиземой гиперкапния (повышенное содержание СО2) развивается поздно, а кожные покровы долго сохраняют естественный цвет. Однако классическое описание больного эмфиземой отражает поздние стадии диффузных форм. При локальных вариантах или на ранних этапах развития эмфиземы установить диагноз без инструментального обследования невозможно.
Инструментальная диагностика
Буллы в легких (эмфизема)
Буллы (ложные легочные кисты) — это патологические воздушные полости в легких (от англ. blebs — «пузыри»), которые могут возникать из-за механического повреждения паренхимы, перенесенного инфекционно-воспалительного или другого заболевания. Избыток воздуха в этих мешкообразных полостях, изменение структуры легочного матрикса, сокращение площади функциональных участков дыхательного органа приводят к стойкому нарушению дыхания, а последствия таких патологических изменений могут быть необратимыми. Формирование и увеличение булл в легких приводит к снижению газообменной функции легких, а в случае разрыва крупной буллы может привести к жизнеугрожающему состоянию – пневмотораксу.
Интересный факт: для пациентов с крупными буллами в легких опасны авиаперелеты. Дело в том, что в полете на высоте 2,5 км от земли патологические полости могут увеличиться в диаметре на 30-40%, а значит может случиться эпизод пневмоторакса, разрыва буллы.
Буллы чаще всего диагностируют у курящих людей (обычно это мужчины старше 50 лет со стажем около 15 пачколет) на фоне центрилобулярной эмфиземы легких или ХОБЛ. Оба эти заболевания так или иначе связаны с повреждением (растяжением) альвеол, нарушением структуры легочной паренхимы, с ее старением. Иногда эти патологические изменения связаны не с курением, а являются следствием нарушения обмена веществ, инфекционно-воспалительного процесса, аутоиммунного заболевания, либо обусловлены генетически.
Заболевание с трудом поддается лечению. Если установлена причина образования булл, их размер небольшой, вовремя проведены диагностические мероприятие и начато лечение, патологические изменения поддаются консервативному лечению. При пневмотораксе буллы удаляются хирургически с применением эндоскопической техники.
Буллы требуют динамического наблюдения: КТ, спирометрии, консультации пульмонолога.
Что значит булла в легком?
Согласно определению, данному на международном медицинском CIBA-симпозиуме, буллой следует считать воздушную полость в легком, диаметр которой превышает 1 см, при этом альвеолярная стенка истончается до 1 мм и менее.
В медицине принято разграничивать буллезную эмфизему и буллезную болезнь. Их различают в зависимости от причин возникновения, по этиологии, а также в зависимости от последствий для здоровья. Буллезную эмфизему обычно диагностируют у пациентов с признаками ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) на фоне двусторонней эмфиземы панацинарного или центрилобулярного типа. При буллезной болезни эмфизема не наблюдается, а полость может быть одна либо немного больше. Буллезная болезнь может быть при врожденном синдроме Марфана. Буллезная эмфизема при отсутствии лечения и адекватных действий по сдерживанию ее роста (отказ от курения, работы на опасном производстве, лечение хронического бронхита и др.) со временем способна привести к дыхательной или сердечной недостаточности, коллапсу легкого, тяжелому кашлю с кровью, к непереносимости физических нагрузок.
Буллы формируются по принципу мыльных пузырей: сначала возникают маленькие, затем они объединяются, образуя крупные буллы, и так далее. При буллезной эмфиземе легочная ткань становится похожа на старую губку — по мере ее изнашивания поры становятся крупнее, а материал теряет эластичность и рвется.
Крупные буллы (диаметр может достигать до 10 см) образуются при разрушении альвеолярных перегородок. Альвеолы — пузырьки, из которых состоит нормальная воздушная легочная ткань. Хранение воздуха, транспортировка кислорода, воздухообмен осуществляется в альвеолах, а сам процесс требует структуры дозированного поступления воздуха. Буллы, даже очень небольшие, привносят элемент хаоса и энтропии в работу важнейшего дыхательного органа.
Симптомы буллезной эмфиземы
В ряде исследований, опубликованных в открытой международной базе PubMed, подчеркивается, что к образованию булл в легких неизбежно приводят такие факторы как:
И только следом за этими факторами по распространенности идут перенесенные в прошлом инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей, аутоиммунные заболевания, нарушение обмена веществ, врожденные особенности организма.
В преобладающем большинстве случаев буллезную эмфизему диагностируют у людей преклонного или зрелого возраста, однако буллы могут быть обнаружены и у молодых людей.
Небольшие буллы никак себя не проявляют. В целом большинство заболеваний основного дыхательного органа пациенту сложно у себя даже заподозрить — легкие не болят, а когда возникают одышка, кашель, нехватка воздуха, болезнь приводит пациента в реанимацию за считанные часы.
Патологические симптомы могут проявиться по мере увеличения булл и развития эмфиземы. Профилактика заболевания возможна с помощью регулярного скрининга — низкодозовой КТ легких. Обследование в режиме 3D и в высоком разрешении покажет даже малейшие отклонения от нормы.
Для определения (точной стадии) буллезной эмфиземы применяется метод спирометрии — функциональной диагностики легких. Как правило после спирометрии, если показатели не в норме, пульмонолог отправляет пациента на КТ легких.
Заподозрить буллы в легких можно при наличии следующих симптомов:
Поскольку увеличение булл довольно длительно по времени, больной может не замечать ухудшения самочувствия, в частности, становится все труднее задерживать дыхание из-за уменьшения жизненной емкости легких, а гипоксия воздействует в целом на все внутренние органы — человек буквально «увядает».
Буллы в легких на КТ
Буллы в легких на КТ визуализируются как отчетливые, сравнительно более затемненные пузырькообразные участки легочной ткани, напоминающие дыры или крупные поры губки. Чем более плотная ткань, тем более она светлая на КТ-сканах — поэтому, например, кости белые, а воздушная легочная ткань сравнительно однородного графитно-серого цвета.
На КТ легких врач-рентгенолог может точно определить диаметр булл, их количество, выяснить, есть ли признаки эмфиземы, бронхоэктазы либо иные диффузные легочные заболевания.
Как лечить буллы в легких
Пациенту необходимо отказаться от курения и оставить работу на вредной производственной деятельности, иначе все лечебные мероприятия будут бессмысленны. В неосложненных случаях и на ранних стадиях эмфиземы (или буллезной болезни) лечение консервативное, комбинированное. Терапия назначается врачом-пульмонологом и может включать:
Положительным аспектом является то обстоятельство, что полный и пожизненный отказ от курения у большинства пациентов приостанавливает развитие буллезной эмфиземы, а применение кислородотерапии у серьезно больных пациентов может продлить жизнь на 5-10 лет.
Хирургическое лечение булл (эндоскопическое «сшивание») может быть показано при рецидивирующих пневмотораксах на фоне растущих полостей. Пациенту проводятся операции буллэктомия и плевродез. Однако абсолютный успех такого лечения не может быть гарантирован.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение называется буллэктомией. Если у человека выявлена гигантская булла — то это является показанием к хирургическому лечению. Небольшие размеры булл плохо поддаются хирургическому лечению, эффект от операции незначительный. Одышка редко уменьшается.
Буллы, не сопровождающиеся клинической симптоматикой (одышкой) или осложнениями (пневмоторакс, нагноение), удалять не рекомендуется.
Противопоказаниями к буллэктомии являются продолжающееся курение, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, диффузная эмфизема с малым сдавлением окружающей легочной ткани.
Показанием к хирургическому лечению могут быть рецидивирующие пневмотораксы на фоне буллезных изменений. В таком случае одномоментно проводят буллэктомию и плевродез.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Лучевая диагностика эмфиземы легких
В МКБ-X эмфизема значится под шифром J43. Из классификации исключены эмфиземы вторичного типа: эмфизема, вызванная химическими веществами, газами, дымами, парами, компенсаторная эмфизема.
Больные эмфиземой обычно имеют астеническое телосложение и пониженную массу тела. По мнению А.Чучапина (1998), похудание связано с напряженной работой респираторных мышц, направленной на преодоление высокого сопротивления терминального отдела дыхательных путей. Но если эмфизему рассматривать как системное заболевание, то и похудание можно объяснить системной дистрофией соединительной ткани. Таким образом, имеются основания полагать, что истинная первичная эмфизема легких является системным заболеванием, выражением которого служит несостоятельность соединительно-тканных структур легких и всего организма в целом.
Исходя из этих позиций, различают общую и местную эмфизему. Первичная диффузная эмфизема легких является самостоятельной нозологической формой (sui generis), в отличие от вторичных форм эмфиземы, развивающихся на фоне различных заболеваний, выключающих более или менее значительную часть легкого из дыхательной функции.
В зависимости от отношения изменений к основной морфофункциональной единице легочной ткани (ацинусу) эмфизема легких подразделяется на панацинарную, центриацинарную, периацинарную, иррегулярную, буллезную.
Первичная эмфизема является панацинарной (панлобулярной). Для нее характерно равномерное поражение респираторных отделов легких. Поражаются альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки, стирается грань между ними, межальвеолярные перегородки исчезают, вследствие чего альвеолы увеличиваются в размерах.
Для первичной эмфиземы характерна прогрессирующая одышка экспираторного типа, которая объясняется сокращением дыхательной поверхности и диффузионной способности легких, что требует резкого усиления вентиляции даже в покое.
Периацинарная (перилобулярная, парасептальная) эмфизема легких характеризуется развитием очагов эмфизематозно измененной легочной ткани, прилежащей к уплотненной соединительно-тканной перегородке или к плевре, идущей вдоль крупных бронхов, артерий и вен к плевре. Ее развитие чаще всего связано с рубцовыми изменениями в легких. При центриацинарной (центрилобулярной) эмфиземе изменения развиваются в первую очередь в центральной части ацинуса, что соответствует респираторным бронхиолам, которые окружены неизмененными или малоизмененными альвеолами по периферии ацинуса (П.Добрев, 1987; Н.С.Hinshaw, J.F.Murray, 1980). Подобный тип эмфиземы характерен для идиопатического фиброзирующего альвеолита, саркоидоза, пневмокониоза, токсико-химического пневмосклероза, хронической неспецифической интерстициальной пневмонии, хронического гематогенного туберкулеза. При этом происходит диффузное уплотнение легкого за счет развития фиброзной ткани вокруг долек и между дольками, перибронхиально и периваскулярно. Легочная ткань внутри ячеистых фиброзных структур вздувается, межальвеолярные перегородки лопаются, вследствие чего образуются крупные воздушные пузыри. Такая картина носит название буллезной эмфиземы. Е.Соколов с соавт. (2000) указывают на то, что периацинарная эмфизема обычно развивается на фоне хронического обструктивного бронхита.
Буллезная эмфизема не является особой формой эмфиземы. Тонкостенные буллы могут образовываться при любой форме общего или локального характера. Клиническое значение этой формы эмфиземы заключается в том, что буллы, достигая значительных размеров, могут лопаться, вследствие чего нередко развивается пневмоторакс.
Эмфизема легких, отношение которой к ацинусу установить трудно, называется иррегулярной или околорубцовой. При иррегулярной эмфиземе поражаются как альвеолы, так и респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки; особенно характерно расширение альвеолярных ходов (П. Добрев, 1987). Околорубцовая эмфизема развивается вокруг рубцово-измененных участков легочной ткани, возникающих после перенесенной пневмонии, туберкулеза, саркоидоза и других заболеваний. При иррегулярной эмфиземе рядом с рубцово-измененными участками легочной ткани возникают очаги околорубцовой эмфиземы, придающей пораженному участку легкого мозаичную картину чередующихся участков пневмосклероза и эмфиземы (Н.Путов и Г.Хлопотова, 1984).
При метатуберкулезном или постпневмоническом пневмосклерозе околорубцовая эмфизема в большинстве случаев имеет ограниченное распространение. Однако при заболеваниях, которые сопровождаются диффузным пневмосклерозом, она может быть достаточно обширной.
Одним из вариантов эмфиземы легкого является клапанное (вентильное вздутие) легкого. Наиболее часто его причиной является воспаление слизистой бронхов. Механизм его развития объясняется просто: во время вдоха бронхи расширяются, и воздух входит в вентилируемые участки легкого, во время выдоха бронх спадается, просвет его суживается, и воздух не выходит. Этот механизм описывается как симптом воздушной ловушки (air trap). Наиболее отчетливо он наблюдается при компьютерной томографии.
Известны также другие виды эмфиземы легких. Неясен патогенез так называемой однолегочной эмфиземы. Это состояние описано под различными названиями: дегенеративная легочная болезнь (G.H.Crenhaw, 1954), прогрессирующая легочная дистрофия (L.Heilmeyer и F.Schmidt, 1956), исчезающее легкое (R.M.Burke, 1937; E.J.Stern и соавт.,1994). Сюда же, по-видимому, относится синдром Маклеода.
Механизм формирования однолегочной эмфиземы пока не установлен. R.M.Burke, опубликовавший в 1937 г. наблюдение крупнобуллезной эмфиземы, объяснил ее происхождение развитием в бронхах клапанного механизма. L.Heilmeyer и F.Schmid (1956) в изученных ими пяти случаях однолегочной эмфиземы нашли значительную редукцию кровоснабжения в системе бронхиальных артерий и легочной артерии, что позволило авторам высказаться в пользу сосудистого фактора в развитии данного состояния. Авторы объяснили происхождение однолегочной эмфиземы одновременной облитерацией бронхиальных артерий и ветвей легочной артерии. Подобную редукцию легочной артерии при однолегочной эмфиземе в изученном ими наблюдении отметили L.Cudkowicz и J.B. Armstrong (1953).
Трудно отдать предпочтение сосудистой гипотезе развития однолегочной эмфиземы, поскольку дистрофия легочной ткани может одновременно сопровождаться редукцией кровоснабжения.
Сердце при первичной эмфиземе легких в рентгенологическом изображении описывается как «капельное», «висячее», «маленькое». На форму сердца в рентгенологическом изображении влияют астеническая конституция больных эмфиземой и низкое положение диафрагмы. Сравнительно небольшие размеры сердца при эмфиземе, возможно, объясняются малым притоком крови к правому желудочку. Предполагается также, что в основе этого явления лежит гипоксия миокарда.
Повышение давления в системе легочной артерии до поры до времени компенсируется открытием множества артериовенозных анастомозов. Весьма возможно, что от перегрузки правого желудочка предохраняет раскрытие большого количества коллатералей и межсистемных артерио-артериальных и артериовенозных анастомозов. Значительная часть крови попадает в легочные вены, в обход артериол и капилляров. Таким образом осуществляется разгрузка правого желудочка. При первичной эмфиземе легочное сердце развивается на поздней стадии.
Гипертензия в системе легочной артерии более характерна для вторичной эмфиземы, развивающейся на фоне обширного пневмосклероза. В поздних стадиях заболевания при стойкой гипертонии малого круга кровообращения развивается картина легочного сердца (Н.Палеев и соавт., 1985). Макроскопически такое сердце увеличено в размерах, главным образом за счет выраженной гипертрофии правого желудочка (А.Струков, 1971; Е.Андрущенко, 1986; М.Малова, 1975; M. Sulkowska et al., 1995). В литературе и клинической практике получило широкое распространение понятие так называемой викарной эмфиземы. По мнению ряда авторов, при ограниченной форме эмфиземы не всегда имеет место деструкция межальвеолярных перегородок. При ателектазе, вызванном нарушением бронхиальной проходимости, при рубцовом сморщивании или резекции легкого соседние участки легочной ткани вздуваются. Подобное вздутие называют компенсаторным или викарным.
Как полагают Т.Гарбиньски (1967), Н.Палеев и соавт. (1985), Е.Соколов с соавт. (2000), викарная эмфизема не относится к истинной эмфиземе легких. По мнению вышеуказанных авторов, при викарной эмфиземе не происходит деструкции и атрофии элементов легочной ткани, а в ряде случаев, особенно в молодом возрасте, развивается истинная гипертрофия легочной ткани, наблюдается усиление кровообращения, в частности капиллярного, при этом не изменена эластичность, не прогрессируют функциональные нарушения. По мнению авторов, это указывает на то, что как анатомические, так и клинико-функциональные изменения, возникающие в сохраненном легком, являются приспособительными, компенсаторными процессами.
Понятие викарной эмфиземы требует серьезного целенаправленного изучения. До настоящего времени никто не смог убедительно доказать, что при так называемом викарном вздутии части легкого в этой зоне действительно происходит увеличение кровотока. Исследования воздухообмена и гемодинамики, проведенные В.Боголюбовым (1975), А.Буюкляном с соавт. (1975), В.Корсунским (1967) с использованием ингаляционного и перфузионного сканирования, показали, что при центральном раке, сопровождающемся нарушением бронхиальной проходимости, в соседних участках легкого также происходит снижение кровотока. В.Шумский с соавт. (1997) при раке легкого с ателектазом отметил редукцию кровотока в зоне поражения и не наблюдал увеличения кровотока в соседних непораженных участках легкого.
В литературе дискутируется также вопрос о старческой эмфиземе. Т.Гарбиньски (1967), Н.Палеев и соавт. (1985), Е.Соколов с соавт. (2000) полагают, что старческая эмфизема легких не является истинной эмфиземой, так как при ней утрата легочной тканью эластичности носит инволютивный характер, отражая общий процесс старения организма.
Патоморфологически при старческой эмфиземе наблюдаются расширение альвеол и респираторных ходов без редукции сосудистой системы легких, атрофия и истончение межальвеолярных перегородок. Однако физиологические показатели старческого легкого изменены незначительно, и степень их зависит от физической активности человека. Инволютивные изменения в легких у старых людей не ведут к развитию легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Все это обосновывает взгляд на инволютивное легкое не как на болезнь, а как на одно из проявлений физиологического процесса старения.
Вместе с тем трудно согласиться с мнением, что старческая эмфизема у пожилых людей не является эмфиземой только потому, что в ее основе лежат инволютивные процессы. Невозможно провести четкую грань между инволютивными изменениями пожилых людей с первичной эмфиземой, тем более что механизмы старения окончательно не выяснены.
Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике эмфиземы легких. Е.Соколов с соавт. (2000) всю рентгенологическую семиотику эмфиземы делит на четыре группы: изменения грудной клетки; изменения диафрагмы; изменения легких; изменения сердца и сосудов.
В рентгенологическом изображении для первичной панацинарной эмфиземы характерны увеличение площади легочных полей, повышение их прозрачности, обеднение легочного рисунка, уплощение, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы. На вдохе и выдохе отмечается снижение градиента прозрачности легочной ткани. При первичной эмфиземе легкие увеличены в размерах, передние края их надвигаются на средостение, а иногда заходят друг на друга, происходит расширение и повышение прозрачности позади грудинного пространства. В выраженных случаях эмфиземы грудная клетка приобретает характерный вид. Форма ее становится бочко- или колоколообразной. Увеличиваются все размеры грудной клетки, в особенности вертикальный. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки расширяются. Диафрагма расположена низко и уплощена. Наблюдается деформация купола диафрагмы, он приобретает зубчатый вид за счет обнажения мест прикрепления диафрагмы к ребрам. Реберно-диафрагмальные синусы широко раскрыты. Подвижность диафрагмы при дыхании ограничена.
Ha томограммах определяются уменьшение калибра мелких сосудистых разветвлений преимущественно на периферии легких. Корни легких при этом расширяются за счет гипертензии в системе легочной артерии.
При ангиографии выявляется обеднение сосудистого рисунка. Наиболее характерно обеднение сосудистого рисунка на периферии легких. Местами определяется обрыв мелких сосудов из-за их облитерации. Центральные отделы легочной артерии в области корня при эмфиземе расширены. Наиболее часто встречающимися ангиографическими признаками эмфиземы легких являются рарефикация в артериальной фазе и ослабление или отсутствие капиллярной фазы кровотока. Для эмфиземы характерна также мозаичность ангиографической картины в периферических отделах легких (В.Шумский и соавт., 1997).
В диагностике эмфиземы наибольшее значение имеют рентгенофункциональные пробы, в частности проба Ю.Соколова, суть которой заключаются в том, что производятся три снимка: во время дыхательной паузы, в фазе максимального вдоха и при максимальном выдохе. С помощью этой пробы оцениваются изменения прозрачности легочных полей в разные фазы дыхания. Разница в оптической плотности первого и второго снимков соответствует объему дополнительного и дыхательного воздуха. Разница в плотности почернения между вторым и третьим снимками отражает объем жизненной емкости. Степень уменьшения прозрачности при максимальном выдохе находится в прямой зависимости от объема остаточного воздуха. Отсутствие выраженной смены прозрачности нижних легочных полей при максимальном вдохе и выдохе наряду с ограничением дыхательных экскурсий купола диафрагмы при форсированном дыхании убедительно свидетельствует о наличии эмфиземы.
Л.Герасимов (1981) для объективной оценки степени эмфиземы предложил методику дозированной экспираторной нагрузки (ДЭН). Эта методика помогает дифференцировать усиление легочного рисунка при диффузном пневмосклерозе и застойных явлениях. И.Амосов в этих же целях предложил решетку шахматного типа.
При заболеваниях, в основе которых лежит первичный гранулематозный процесс с диффузным пневмосклерозом и очаговой эмфиземой (хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, саркоидоз, пневмокониоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, системная красная волчанка, гистиоцитоз Х), общего увеличения объема легких не происходит, как это имеет место при первичной генуинной общей везикулярной эмфиземе. Наоборот, при этих болезнях происходит сморщивание легких с уменьшением их объема. При фиброзирующем альвеолите и при системной красной волчанке диафрагма обычно занимает высокое положение. По данным И.Васильчук (1985), более чем у половины больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом имеют место уменьшение объема легкого, высокое положение диафрагмы с ограничением ее подвижности.
Компьютерная томография обладает несомненными преимуществами перед обычной традиционной рентгенографией. При традиционном рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах вследствие эффекта суперпозиции всего массива легочной ткани довольно трудно распознать картину сотового легкого. Подобные изменения без труда выявляются на компьютерных томограммах, особенно хорошо они видны на КТ тонкими срезами. Компьютерная томография обладает способностью дать денситометрическую характеристику легочной ткани и различных патологических структур.
Предлагаются различные методы количественной оценки легочной ткани. Дополнительные данные о функциональной способности легких можно получить при компьютерной томографии с помощью гравитационной пробы, которая основана на феномене перераспределения кровотока в легких под влиянием гравитации при изменении положения больного. В положении на боку происходит равномерное понижение прозрачности нижележащих отделов легкого за счет повышенного кровенаполнения. Калибр сосудов нижележащего легкого возрастает, сосуды прослеживаются вплоть до субплевральных отделов (В.Байрак, 1989).
В вышележащем легком количество и калибр сосудов заметно уменьшаются, стенки бронхов, междолевая щель, контуры медиастинальной плевры выявляются более отчетливо. На фоне обедненного легочного рисунка прозрачность легочных полей равномерно повышается, становятся четкими интерстициальные перегородки. Функциональная компьютерная томография улучшает выявляемость тонких интерстициальных изменений и слабо выраженной воспалительной инфильтрации, а также диагностику небольших субплевральных булл (В.Щетинин, О.Фивков, 1994; Г.Колпинский, 1996; А.В. Толстоухов, 1998). В этом положении лучше определяется смещаемость органов средостения.
В диагностике различных форм эмфиземы большое значение имеет радионуклидное исследование. Перфузионное сканирование легких позволяет определить объем функционирующей легочной ткани, нарушение кровотока в отдельных зонах. Сканирование и сцинтиграфия легких являются важными методами ранней диагностики сосудистых изменений в легких при эмфиземе. Уже на ранних стадиях заболевания, когда рентгенологические данные отрицательны, на сцинтиграммах определяется снижение и неравномерное распределение радиоактивности разной степени. Сцинтиграфия особенно полезна в диагностике панлобулярной эмфиземы, которую иногда бывает трудно отличить от нормальной легочной ткани при КТ (K. Satoh et al., 1998). Перфузионная пульмоносцинтиграфия может быть использована в диагностике доклинической стадии легочной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью, для которых характерно перераспределение кровотока снизу вверх (И. Иванова и соавт., 1998).
Сцинтиграфия легких более информативна по сравнению с ангиопульмонографией в дифференциальной диагностике первичной и вторичной эмфиземы (Ю.Некласов, 1997). По данном Г.Зедгенидзе (1985), при хроническом бронхите с эмфиземой легких перфузионная и ингаляционная сцинтиграфия обнаруживает превалирование вентиляционных нарушений над капиллярным кровотоком. Радиоизотопные методы позволяют осуществлять корреляцию клинико-функциональных данных с патологоанатомическими. Радионуклидные методы дают объективные данные для оценки резервных возможностей легких перед операцией (М. Bevilacqua et al., 1981; D. Sixtova, K. Krofta, 1986).
Наряду с другими методами исследования сцинтиграфия легких помогает провести отбор больных эмфиземой для операции по уменьшению объема легких и осуществить затем длительное послеоперационное наблюдение за ними (S.H. Chafin et al., 1997).
D.A. Jamador et al. (1997) показали, что предоперационная перфузионная сцинтиграфия может использоваться как средство прогнозирования исхода хирургического лечения эмфиземы легких с двухсторонним поражением.
Есть эмфизема как первичное системное заболевание, характеризующееся дистрофией и исчезновением соединительной ткани (т.е. состояние sui generis), а есть вздутие легких вторичного характера, такое как «викарная эмфизема», как попытка заполнить пространство, освободившееся после рубцового сморщивания или ателектазирования части легкого. Они похожи только по внешним признакам, но по сути своей разные.