дыхание через этт что это значит

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка

К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.

Что такое ИВЛ?

Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.

Показания к искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:

Инвазивная вентиляция легких

Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ

При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.

Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?

Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.

Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.

Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:

Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?

Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.

Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.

Неинвазивная вентиляция легких

За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

НИВЛ — что это?

Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.

Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.

Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?

Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:

Источник

Трахеостомия в практике врача-реаниматолога

На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.

Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:

1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,

2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.

3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания.
4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.
5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.

6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.

8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.

Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:

По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.

Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.

Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;

2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;

3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;

4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;

5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;

6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.

Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.

В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.
Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).

Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.

Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.

При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.

Методики трахеостомии постоянно развиваются и совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ).

В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.

Источник

Как работает дыхательная система? Просто о сложном

Эволюционно сложилось так, что для жизнедеятельности человека необходим кислород. Как доставить его к органам и тканям? Сегодня говорим о дыхательной системе и особенностях её функционирования.

Как всё устроено?

Воздух попадает в легкие не сам по себе, туда его необходимо «втянуть», что и происходит в процессе вдоха. В этом участвуют диафрагма, наружные межреберные и межхрящевые мышцы. Во время вдоха диафрагма несколько уплощается, грудная клетка расширяется, что обеспечивается поступательное движение воздуха в дыхательные пути и легкие.

Определенную роль в процессе дыхания играет отрицательное внутриплевральное давление.

Процесс дыхания человека сложен и регулируется различными способами. Рассмотрим некоторые из них.

Частота и глубина дыхания зависит от интенсивности процессов окисления, происходящих в организме. Физическая нагрузка приводит к увеличению поглощения кислорода и повышению концентрации в тканях и крови углекислого газа. Последний через кровь активирует работу дыхательного центра, и, как следствие, усиливается сокращение дыхательных мышц. Это позволяет быстрее удалить избыток углекислого газа и восполнить недостаток кислорода.

Не на пользу телу: что вредит нашей дыхательной системе?

На любой из этих параметров могут воздействовать изменения окружающей среды.

Чистота. Пыль различного происхождения, выхлопные газы автомобилей, выбросы вредных веществ в атмосферу, табачный дым, шерсть животных, пыльца растений. Список можно было бы продолжить.

Увлажненность. Наверняка многим знакомо чувство сухости и першения в горле в помещениях в зимнее время года, особенно поутру. Причина до банальности проста: отопление в квартирах и домах пересушивает воздух, который затем сушит слизистые оболочки дыхательных путей. В результате повышается восприимчивость их к инфекции.

Читайте материал по теме: Чем отличаются ОРВИ и ОРЗ?

Низкая температура. Дышать через нос, а не через рот, советуют не просто так: помимо очищения и увлажнения, слизистая носовой полости согревает проходящий транзитом воздух.

Когда дышать тяжело. Что говорит статистика?

Пневмония, острый ларингит, трахеит и бронхит. По данным министерства здравоохранения РФ наиболее распространенные заболевания среди взрослых связаны с дыхательной системой.

Сохраняют актуальность бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), рак и туберкулез легких.

Сколько воздуха в день вдыхает человек?

Сколько человек может не дышать?

Ответ на этот вопрос зависит от многих факторов. Находится ли человек в покое или двигается? Какова температура окружающей среды? И т.д.

Что будет, если часто задерживать дыхание?

Исходя из описанного выше, в зависимости от частоты и длительности задержек в организме может постепенно накапливаться углекислый газ. При выходе его за границы нормы и сравнительно длительном сохранении этого состояния возможны пагубные влияния на здоровье.

Обычно после ощутимой задержки дыхания и закономерном повышении уровня углекислоты отмечается углубление дыхания: организм удаляет ее избыток и стремится получить кислород.

Лечебное дыхание

На пользу стройности

Можно ли похудеть, употребляя супы? Рассказывает врач-терапевт и диетолог «Клиника Эксперт Ставрополь» Мальцева Валентина Сергеевна

Мнения ученых по поводу снижения веса с помощью только дыхательных упражнения противоречивы. Кроме того, необходимо помнить, что слишком глубокие вдохи и выдохи могут нарушить равновесие между кислородом и углекислым газом. Это может вызвать головокружение, а у кого-то и обморок.

Поэтому перед началом такой практики необходимо посоветоваться с врачом, в том числе и особенно если имеются какие-то проблемы со здоровьем.

Вдох, выдох, покой

Взволнованы? Понервничали? «Нужно сделать глубокий вдох и успокоиться». Знакомая мысль? А может кто-то давал вам такой совет.

Как оказалось, эта техника не только «работает», но и имеет под собой материальную основу. Ученым удалось установить (правда, пока на мышах), что в головном мозге имеются нервные клетки, связанные как с областями, регулирующими дыхание, так и анализирующими психологическое состояние.

Схема работает примерно так. Когда организм эмоционально возбуждается, обнаруженные клетки передают сигналы на нейроны, учащающие дыхание. Однако, как оказалось, работает система и в обратном направлении. Иными словами, если начать дышать чаще, то мозг может возбуждаться. Отсюда напрашивается вывод, почему глубокое замедленное дыхание может успокаивать.

Как дышать, чтобы быстро уснуть?

Существует методика, основанная на практиках йогов. Разработал ее доктор Эндрю Уейл (Andrew Weil). Техника называется «4-7-8» и выполняется следующим образом:

— поместите кончик языка на слизистую оболочку сразу за верхними передними зубами (с внутренней стороны) и держите его там на протяжении всего упражнения;

— полностью выдохните через рот со свистящим звуком;

— закройте рот и спокойно вдохните через нос, досчитав про себя до четырех;

— задержите дыхание, посчитав мысленно до семи;

— полностью выдохните через рот, издавая свистящий звук, посчитав до восьми.

Это одно дыхание. Теперь повторите цикл еще три раза.

Если вам сложно задерживать дыхание, вы можете ускорить упражнение, но придерживайтесь соотношения 4:7:8 для трех фаз. Выполняйте упражнение дважды в день.

Метод относится к альтернативным методам лечения и, возможно, не проверялся с точки зрения принципов доказательной медицины.

Сохраняем здоровье

Важна профилактика респираторных инфекций, а также своевременное лечение любых заболеваний органов дыхания.

Необходимо обязательно проходить плановые диспансеризации и профосмотры с выполнением флюорографии с частотой, предусмотренной ими.

Текст: Энвер Алиев

Источник

Основная причина смерти при COVID-19 — острый респираторный дистресс-синдром. Объясняем, что это такое и почему он так опасен

Что такое острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС?

Во многих случаях новая коронавирусная инфекция не вызывает симптомов или вызывает лишь незначительные. Когда заболевание проявляется серьезнее, у человека развивается пневмония, то есть воспаление легких. Это может привести к состоянию под названием «острый респираторный дистресс-синдром» (ОРДС). Если коротко, при ОРДС легкие повреждены из-за воспаления, они вмещают меньше воздуха, альвеолы схлопываются и кислород не может в нужном объеме попадать в кровь. В результате у человека появляется сильная одышка и до органов доходит меньше кислорода, чем нужно. ОРДС — основная причина смерти при новой коронавирусной инфекции.

Еще о кислороде в крови

По имеющимся данным, если у человека с COVID-19 развивается ОРДС, то обычно это происходит так: на шестой-седьмой день после появления симптомов возникает одышка, а на второй-третий день после этого — острый респираторный дистресс-синдром. Это происходит, по разным данным, в 3–17% случаев.

Риск, что пневмония закончится ОРДС, выше, если заболевший — человек старшего возраста, если он злоупотребляет алкоголем, курил раньше или курит сейчас, проходит химиотерапию или у него ожирение.

Правда, ОРДС возникает не только из-за пневмонии (хотя это основная причина), но и из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы груди. Такого рода состояние врачи стали замечать еще во времена Первой мировой войны, название у него появилось в 1967 году, а определение — только в 1994-м.

Главное, что человек чувствует при ОРДС, — одышка. Он не может договорить предложение без вдоха, ему не хватает воздуха. Но одышка часто бывает и при менее серьезных состояниях, которые, правда, могут постепенно достигнуть тяжести, которая будет определяться как ОРДС. Поставить точный диагноз помогает компьютерная томография (она в этом плане гораздо лучше обычной рентгенографии и тем более флюорографии) и оценка других показателей, касающихся работы легких.

Почему этот синдром особенно часто встречается при COVID-19

Новый коронавирус умеет попадать в клетки дыхательных путей, альвеол, сосудов, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта. Хотя легкие все же страдают больше всего. Пораженные клетки производят множество копий коронавируса и в итоге погибают. Все это запускает и поддерживает воспалительный ответ иммунной системы.

В норме сама иммунная система со временем подавляет это воспаление, и человек выздоравливает. Но при инфицировании коронавирусом чаще, чем во многих других случаях, бывает, что тормозящие механизмы иммунной системы не срабатывают как надо. В худшем варианте развития событий это приводит к состоянию под названием «цитокиновый шторм». Тогда захватывается весь организм, и могут поражаться даже почки и сердце. И, конечно, кроме прочего, развивается ОРДС. Другими словами, в масштабных повреждениях может принимать участие уже не вирус, который запустил агрессивный ответ, а непосредственно иммунная система человека, которая вышла из-под контроля.

Справиться с ОРДС очень непросто

При ОРДС по-хорошему нужно решить две задачи: добиться того, чтобы уровень насыщения крови кислородом был достаточным и чтобы иммунная система перестала уничтожать легкие. Первая проблема изучена лучше второй, и решения там, можно сказать, есть.

Насыщение крови кислородом

Если стандартная версия ИВЛ не помогает, человека могут положить на живот, продолжая вентиляцию легких (это предлагает и Всемирная организация здравоохранения). Так, судя по всему, перераспределяется кровоток в легких, и кровь протекает по тем участкам, в которых кислород может в нее попасть.

При тяжелом ОРДС еще используют препараты для нейромышечной блокады и — редко — оксид азота. Хотя польза от этих препаратов вызывает споры. Российский Минздрав предлагает в этих случаях также использовать смесь гелия и кислорода, но в зарубежных рекомендациях ничего подобного нет, и оснований для применения такой тактики, судя по всему, тоже.

В крайнем случае можно использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), то есть пропускать кровь пациента через аппарат, который обогащает ее кислородом, забирает углекислый газ и возвращает ее человеку. Но такие аппараты редки и требуют большого количества специально обученного персонала. Кроме того, эффективность ЭКМО при новой коронавирусной инфекции под сомнением, хотя Всемирная организация здравоохранения предлагает рассмотреть такой вариант.

Налаживание работы иммунной системы

Что касается работы иммунной системы, сейчас есть средства, которые, предположительно, могут сработать точечно и повлиять на нужные механизмы. Но, как обычно бывает в случае COVID-19, достаточно хороших исследований еще нет. При похожих состояниях — когда иммунная система ведет себя агрессивно — иногда назначаются некоторые моноклональные антитела (например, тоцилизумаб). Они могут снижать уровень веществ, участвующих в процессе воспаления. Есть небольшие работы, которые показывают эффективность тоцилизумаба, но пока нет по-настоящему надежных исследований, которые бы показывали эффективность этого подхода при новой коронавирусной инфекции. По всей видимости, если он и работает, то в тяжелых случаях, но при этом до развития ОРДС.

Более грубое вмешательство может привести к распространению вируса. Поэтому, например, глюкокортикоиды, которые подавляют работу иммунной системы, рекомендуют использовать только в крайних случаях, и то не все организации.

С этим синдромом есть еще одна проблема, которая делает новый коронавирус особенно опасным

Даже если человек пережил ОРДС, это не значит, что он станет прежним и в психическом, и в физическом смысле. Примерно у 40% бывших пациентов в той или иной степени нарушается мышление. Возможно, это связано с тем, что какое-то время мозг получал недостаточно кислорода. У таких людей чаще бывают депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. Части из них сложнее выдерживать прежние физические нагрузки, а легкие обычно работают хуже, чем раньше.

Источник

Дыхание через этт что это значит

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», Санкт-Петербург, Россия

СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Метод позиционирования эндотрахеальной трубки при перкутанной дилатационной трахеостомии

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(2): 62-66

Аверьянов Д. А., Педан Е. А., Котов Е. Н., Щеголев А. В. Метод позиционирования эндотрахеальной трубки при перкутанной дилатационной трахеостомии. Анестезиология и реаниматология. 2019;(2):62-66.
Averyanov D A, Pedan E A, Kotov E N, Schegolev A V. The method of endotracheal tube deployment during percutaneous dilational tracheostomy. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2019;(2):62-66.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201902162

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Резюме Наиболее распространенным методом позиционирования эндотрахеальной трубки (ЭТТ) при перкутанной дилатационной трахеостомии (ПДТ) является эндоскопический. Основной недостаток данного метода — повышение сопротивления в ЭТТ при заведении фибробронхоскопа (ФБС). Для устранения этого недостатка разработан способ позиционирования ЭТТ без использования ФБС. Цель исследования — клиническая апробация эффективности и безопасности разработанного метода позиционирования ЭТТ при ПДТ без использования ФБС. Материал и методы. Пациенты, которым планировали ПДТ, распределены на две группы. Пациентам основной (1-й) группы (n=20) выполняли позиционирование ЭТТ без помощи ФБС в соответствии с разработанным методом. Пациентам контрольной (2-й) группы (n=20) выполняли позиционирование ЭТТ с помощью ФБС. В ходе манипуляции фиксировали глубину стояния ЭТТ до начала и по окончании позиционирования, время позиционирования, парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (etCO) до и после позиционирования. Результаты. В исследовании приняли участие 40 человек. У пациентов 1-й группы глубина стояния ЭТТ до начала позиционирования была 24 (22; 24) см, по окончании — 17,5 (17; 18). Время позиционирования составило 38 (37; 45) с. У пациентов 2-й группы глубина стояния ЭТТ до начала манипуляции составила 24 (23; 24) см и не отличалась от таковой у пациентов 1-й группы (U=180; Z=–0,584; p=0,559). Глубина после позиционирования была 17,5 (17;19) см и также не отличалась от показателя у пациентов 1-й группы (U=170; Z=–0,859; p=0,39). Время позиционирования у пациентов 2-й группы составило 46 (39; 148) с и было по 3-му квартилю на 103 с статистически значимо больше (U=112; Z=–2,392; p=0,017), чем у пациентов 1-й группы. У пациентов обеих групп показатели etCO до начала позиционирования не различались (U=172; Z=–0,765; p=0,444). При этом по окончании манипуляции у пациентов 2-й группы данный показатель был статистически значимо больше (U=76; Z=–3,38; p=0,001) на 3 мм рт.ст. Выводы. Разработанный метод позиционирования эндотрахеальной трубки является эффективным и безопасным и может быть рекомендован для рутинного применения при перкутанной дилатационной трахеостомии.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», Санкт-Петербург, Россия

СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Для длительного поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) часто используют перкутанную дилатационную трахеостомию (ПДТ), которая по сравнению с «открытой» методикой характеризуется меньшей травматичностью, относительно простой техникой, быстротой выполнения [1]. Наряду с меньшей инвазивностью важным отличием ПДТ является необходимость нахождения верхнего среза эндотрахеальной трубки (ЭТТ) непосредственно над планируемым местом наложения стомы с самого начала манипуляции [2, 3]. Для этого до начала операции ЭТТ подтягивают — позиционируют. Существует несколько методов позиционирования, среди которых наиболее распространен эндоскопический [4].

Основным недостатком эндоскопического метода является повышение сопротивления в ЭТТ при заведении фибробронхоскопа (ФБС), что при определенном соотношении диаметров ЭТТ и ФБС может приводить к гиповентиляции или повышению конечно-экспираторного давления, возникающему вследствие ограничения выдоха (аутоПДКВ) [5]. Данный факт послужил поводом для разработки простого в выполнении метода позиционирования ЭТТ без использования ФБС. Метод предварительно опробован на модели гортаноглотки и 3 различных манекенах для симуляционного обучения обеспечению проходимости ВДП [6].

Цель исследования — клиническая апробация эффективности и безопасности разработанного метода позиционирования ЭТТ при ПДТ без использования ФБС.

Материал и методы

После получения одобрения локального этического комитета в период с октября 2016 г. по май 2017 г. в проспективное исследование параллельных групп последовательно включили пациентов отделения интенсивной терапии и реанимации № 3 СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в возрасте от 18 до 75 лет при наличии у них показаний к выполнению ПДТ. Критериями исключения были крикостернальная дистанция менее 1,5 см; нарушения гемостаза с геморрагическими проявлениями; операция трахеостомии в анамнезе; наличие гипертрофированного перешейка щитовидной железы, подтвержденное данными ультразвукового исследования; инфекционные, опухолевые процессы в месте предполагаемого наложения стомы.

Пациенты, которым планировали ПДТ, распределены на две группы. Пациентам основной (1-й) группы (n=20) выполняли позиционирование ЭТТ без помощи ФБС в соответствии с разработанным методом. Пациентам контрольной (2-й) группы (n=20) выполняли позиционирование ЭТТ с помощью ФБС. Распределение в группы осуществляли с помощью метода простой блочной рандомизации с блоком по 4 человека. Размер блока был неизвестен основным исследователям до включения последнего пациента в исследование. Всем пациентам ПДТ выполняли в условиях сочетанной (пропофол или тиопентал натрия для медикаментозного сна и лидокаин для местной анестезии) или общей неингаляционной анестезии (пропофол или тиопентал натрия и фентанил). Позиционирование ЭТТ проводили после индукции анестезии и миорелаксации (пипекурония бромид). Запрокидывание головы при укладывании пациента осуществляли в отсутствие признаков внутричерепной гипертензии. В противном случае от данной манипуляции отказывались и ПДТ выполняли с приподнятым головным концом кровати [7].

Пациентам 1-й группы выполняли позиционирование ЭТТ для ПДТ следующим образом. Полностью сдували манжету ЭТТ и заполняли ее стерильным 0,9% раствором натрия хлорида до момента обеспечения минимальной герметичности в системе аппарат ИВЛ—пациент. Контроль давления раздуваемой таким образом манжеты осуществляли тактильным способом, принятым для манжет большого объема и малого давления. Далее мягко подтягивали ЭТТ до появления сопротивления, ограничивающего дальнейшее выдвижение, что свидетельствовало о расположении верхнего края манжетки сразу под голосовыми связками. Для дальнейшего выдвижения из манжеты шприцем удаляли 4—5 мл раствора, затем подтягивали ЭТТ еще на 3 см, ориентируясь по меткам на стенке ЭТТ. На данном этапе считали, что достигнуто расположение более ¾ манжеты над голосовыми связками. Для обеспечения герметичности в системе аппарат ИВЛ—пациент манжету аккуратно раздували 20 мл воздуха, придерживая при этом ЭТТ. Небольшое самопроизвольное выскальзывание трубки из ротовой полости свидетельствовало об успешности позиционирования манжеты непосредственно над голосовыми связками. В таком положении трубку фиксировал ассистент. Далее врач-эндоскопист с помощью ФБС оценивал правильность стояния дистального конца ЭТТ в трахее, и путем пальпации предполагаемого места пункции оперирующим врачом определяли необходимость дополнительного позиционирования. В ходе выполнения манипуляций с ЭТТ фиксировали следующие параметры: по верхним резцам или в отсутствие последних по десне верхней челюсти глубину стояния ЭТТ до начала и по окончании позиционирования; объем необходимого физиологического раствора для обеспечения минимальной герметичности; время позиционирования (от момента сдувания манжеты перед началом манипуляции до фиксации ЭТТ ассистентом); парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (etCO₂) до и после позиционирования.

У пациентов 2-й группы подтягивание трубки для ПДТ осуществляли с помощью ФБС. Перед позиционированием в ЭТТ вводили ФБС. При появлении светового пятна от светодиода на кончике эндоскопа на передней стенке шеи (трансиллюминации) его заведение останавливали, достигнув предполагаемого места пункции. Далее врач-эндоскопист фиксировал ФБС относительно трахеи. Ассистент вслед за этим, предварительно сдув манжету, медленно подтягивал ЭТТ до уровня, пока ее дистальный конец не скроется из поля видения эндоскопа. Успешность позиционирования после раздувания манжеты для обеспечения герметичности подтверждали пролапсом свободной от ЭТТ передней стенки трахеи при надавливании оперирующим врачом в точке предполагаемой стомии. У пациентов 2-й группы, которым в силу индивидуальных анатомических особенностей (короткая и/или толстая шея) трансиллюминацию выполнить не удалось, прибегали к пошаговой пальпации. При таком методе заведение эндоскопа останавливали приблизительно на 1—2 см проксимальнее дистального конца ЭТТ, которую, сдув манжету, подтягивали до момента пропадания из поля зрения фиксированного относительно трахеи ФБС. В дальнейшем оперирующий врач пальпировал предполагаемое место наложения стомы. В случае, если врач-эндоскопист не наблюдал пролапса передней стенки трахеи, а ЭТТ вместе с эндоскопом двигалась вслед за надавливаниями, ФБС подтягивали еще на 1—2 см и всю процедуру повторяли снова. При позиционировании ЭТТ с помощью ФБС (у пациентов 2-й группы) регистрировали следующие параметры: по верхним резцам или в отсутствие последних по десне верхней челюсти глубину стояния ЭТТ до начала и по окончании позиционирования; примененный эндоскопический метод (трансиллюминация или пошаговая пальпация); время позиционирования (от заведения эндоскопа в ЭТТ до появления характерной картины пролапса передней стенки трахеи при надавливании и раздувания манжеты); etCO₂ до и после позиционирования.

У пациентов обеих групп после индукции анестезии и миорелаксации проводили оптимизацию параметров ИВЛ (аппарат Drager Savina 300, «Drager», Германия). Режим вентиляции — непрерывная принудительная вентиляция с управляемым объемом (выключены автопоток и потоковый триггер). Минутную вентиляцию с частотно-объемными характеристиками подбирали до уровня предоперационных значений, время вдоха 1,3 с, фракция кислорода на вдохе 100%, положительное давление в конце выдоха 0 см вод.ст., лимитирующее давление 100 см вод.ст. Фиксировали случаи невозможной вентиляции в условиях заведенного в ЭТТ через обеспечивающий герметичность переходник ФБС и etCO₂ («EMMA Emergency Capnometer», Швеция).

У пациентов 1-й группы объем 0,9% раствора натрия хлорида, необходимый для обеспечения герметичности, составил 11 (10; 14) мл. Глубина стояния ЭТТ до начала позиционирования была 24 (22; 24) см, по окончании — 17,5 (17; 18) см. Время позиционирования составило 38 (37; 45) с. В ходе выполнения данной манипуляции в 3 (15%) случаях наблюдали недостаточное выведение трубки, о чем свидетельствовало проскальзывание видимой части ЭТТ внутрь полости рта при введении воздуха в манжету для обеспечения герметичности. В таком случае вновь сдували манжету ЭТТ и дополнительно подтягивали ее на 2—3 см. Успешность позиционирования (расположение манжеты ЭТТ над голосовыми связками и герметичность при ИВЛ) достигнута во всех случаях, что подтверждено впоследствии методом эндоскопии. Ни у одного пациента не пришлось прибегнуть к дополнительным манипуляциям по позиционированию и обеспечению герметичности. Не зафиксировано также ни одного случая экстубации пациента. Медиана etCO₂ до и после манипуляции была 35 (34; 37) и 35 (33; 38) соответственно, показатели статистически значимо не различались (T=30,5; Z=–0,676; p=0,499).

У 14 (60%) пациентов 2-й группы использовали трансиллюминацию, у остальных — пошаговую пальпацию, так как у них отмечена короткая крикостернальная дистанция (менее 3 см). Глубина стояния ЭТТ до начала манипуляции составила 24 (23; 24) см, не было статистически значимых различий этого показателя у пациентов 1-й группы (U=180; Z=–0,584; p=0,559). Глубина после позиционирования была 17,5 (17; 19) см и также не различалась у пациентов обеих групп (U=170; Z=–0,859; p=0,39).

У пациентов 2-й группы время позиционирования составило 46 (39; 148) с и было по третьему квартилю на 103 с статистически значимо больше (U=112; Z=–2,392; p=0,017), чем у пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы также не наблюдали ни одного случая непреднамеренной экстубации. Тем не менее у 1 пациента выполнить данную манипуляцию не удалось (диаметр установленной ЭТТ 7 мм) вследствие ограниченной подвижности ЭТТ на применяемом в исследовании бронхоскопе (наружный диаметр ФБС 6 мм). У данного пациента осуществили замену ЭТТ на трубку диаметром 8 мм, успешно ее позиционировали для трахеостомии по эндоскопической методике. После позиционирования у пациентов 2-й группы etCO₂ было статистически значимо выше (T=12,5; Z=–3,475; p=0,001), чем до начала манипуляции и составляло 38 (37; 42) и 36 (34; 39) мм рт.ст. соответственно. У пациентов обеих групп показатели etCO₂ до начала позиционирования не различались между собой (U=172; Z=–0,765; p=0,444). При этом по окончании манипуляции у пациентов 2-й группы данный показатель был статистически значимо больше (U=76; Z=–3,38; p=0,001) на 3 мм рт.ст.

Обсуждение

Необходимость позиционировать ЭТТ срезом выше предполагаемого наложения стомы до начала оперативного вмешательства является одним из существенных отличий ПДТ от открытой методики трахеотомии. Данная манипуляция при недостаточном выведении трубки (т.е. кончик ЭТТ остался в проекции трахеотомии) до начала ПДТ чревата такими нежелательными явлениями, как трудности в заведении катетера, J-образного проводника в трахею, при их попадании в глазок Мерфи — невозможность выполнения дальнейшей дилатации. Избыточное же позиционирование опасно непреднамеренной экстубацией и потерей проходимости ВДП. Применение эндоскопии позволяет повысить безопасность позиционирования, при этом, к сожалению, создается сопротивление потоку в ЭТТ. Последнее же при определенном соотношении диаметров эндоскопа и ЭТТ может приводить к гиповентиляции или аутоПДКВ. Выраженность данных нежелательных явлений зависит также от длительности нахождения эндоскопа в ЭТТ. В проведенном исследовании слаженность работы всех участников манипуляции позволила за относительно короткое время (медиана 46 с) выполнить позиционирование ЭТТ, что отразилось на вентиляции: etCO₂ в среднем увеличилось лишь на 2 мм рт.ст. При этом в 40% случаев (у пациентов с короткой крикостернальной дистанцией) пришлось прибегнуть к более затратной по времени методике позиционирования — пошаговой пальпации, которая и привела к значительному увеличению третьего квартиля времени выполнения манипуляции (148 с).

Разработанный метод лишен упомянутых недостатков эндоскопии. Так, показатель etCO₂ в ходе манипуляции не изменился, при этом по окончании позиционирования достоверно отличался от такового у пациентов 2-й группы. Однако в ходе позиционирования в 15% случаев наблюдали недостаточное выведение трубки, что проявлялось проскальзыванием видимой части ЭТТ внутрь ротовой полости при осторожном раздувании манжеты. Тем не менее данный факт не отразился на длительности выполнения манипуляции (медиана 38 с) и по третьему квартилю этот показатель выгодно отличался от показателя у пациентов 2-й группы. В ходе нашего исследования не подтвердилось предположение о сравнительно более высоком риске непреднамеренной экстубации у пациентов 1-й группы, что тем не менее требует дальнейшего изучения при условии более широкой выборки пациентов.

В предложенном методе манжету перед позиционированием заполняли водой. Выбору такого подхода способствовали два взаимодополняющих аргумента, появившиеся на этапе разработки метода и его апробации на симуляционном оборудовании, — несжимаемость и удовлетворительная эхогенность воды. Несжимаемость воды, по ощущениям выполняющего манипуляцию врача, способствовала лучшей по сравнению с воздухом тактильной чувствительности определения места сопротивления, ограничивающего выдвижение ЭТТ при подтягивании, что свидетельствовало о расположении верхнего края манжеты сразу под голосовыми связками. Данный факт, очевидно, субъективен и никак не подтвержден экспериментально, что в последующем может служить поводом для дальнейшего исследования. Эхогенность воды позволяет в сомнительных случаях при неудовлетворительных тактильных ощущениях прибегнуть к использованию ультразвукового исследования для подтверждения места локации манжеты [8]. Последний факт может играть важную роль на начальном этапе освоения данного метода позиционирования. Прибегать к применению ультразвукового исследования в приведенном исследовании не пришлось ни в одном случае. Это связано, по всей видимости, с приобретением стойкого навыка применения описанного метода на этапе разработки.

Выводы

Разработанный метод позиционирования эндотрахеальной трубки является эффективным, безопасным и может быть рекомендован для рутинного применения при перкутанной дилатационной трахеостомии.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник