еап у плода что это такое
Еап у плода что это такое
HEALTH OF WOMAN. 2019.6(142): 45–51; doi 10.15574/HW.2019.142.45
Среди аномалий количества сосудов пуповины наиболее часто встречается единственная пупочная артерия (ЕПА). Предполагается влияние некоторых эндокринных, гинекологических и общих факторов на возникновение ЕПА, выявление ЕПА на разных сроках беременности, а также влияние ЕПА на течение беременности и состояние плода. В большинстве случаев, по данным разных авторов – в 57–75% ЕПА является изолированным изменением и не влияет на течение беременности и родов, а также на постнатальный период. Другие авторы видят значительное влияние ЕПА на ход такой беременности и родов. В статье представлены некоторые особенности течения беременности с ЕПА по сравнению с беременными с тремя сосудами пуповины и физиологическими родами в дальнейшем.
Цель исследования: изучение и анализ особенностей течения беременности с ЕПА плода; проведение сравнительной характеристики выявленных особенностей с такими показателями у беременных с тремя сосудами пуповины.
Материалы и методы. Были обследованы 31 беременная с единственной пупочной артерией плода (основная группа) и 62 беременные с двумя артериями пуповины плода (контрольная группа).
Результаты. У беременных с ЕПА более часто наблюдались увеличенная масса тела, первая группа крови, заболевание инсулинозависимым сахарным диабетом. В анамнезе беременных с ЕПА чаще выявляют артифициальные аборты, самопроизвольные выкидыши или замершие беременности по сравнению с беременными, у которых две артерии пуповины плода. У беременных с ЕПА в течение гестации достоверно чаще диагностируют угрозу прерывания беременности, задержку развития плода (ЗРП), плацентарную дисфункцию, многоводие, гестационный диабет и угрозу преждевременных родов. Преждевременные роды происходят у 12,9% беременных с ЕПА. Реверсный кровоток в венозном протоке, обнаруженный с помощью УЗИ на 12–13-й неделе беременности, выявлен у 19,4% беременных с ЕПА. По данным допплерометрии при сравнении беременных с ЕПА плода и с двумя артериями пуповины наблюдаются истинные негативные изменения в направлении увеличения периферического сосудистого сопротивления (по данным скорости кровотока в аорте плода) и тенденция к централизации кровообращения (по данным цереброаортального индекса) у плодов с ЕПА. Средние показатели допплерометрических индексов других сосудов фетоплацентарного комплекса не отличаются между двумя исследуемыми группами беременных. По данным гормональных исследований, у беременных с ЕПА в конце І триместра у 26,8% показатели РАРР-А были выше референтных значений (в группе контроля – у 6,4%).
Заключение. Выявленные особенности у беременных с ЕПА, такие, как увеличенная масса тела, первая группа крови, заболевание инсулинозависимым сахарным диабетом и значительное количество самопроизвольных выкидышей и замерших беременностей в анамнезе, могут быть совокупными факторами риска для возникновения ЕПА. У беременных с ЕПА в течение периода гестации достоверно чаще диагностируют угрозу прерывания беременности, ЗРП, плацентарную дисфункцию, многоводие, гестационный диабет и угрозу преждевременных родов. Преждевременные роды происходят у 12,9% беременных с ЕПА. В сроке 12–13 нед реверсный кровоток в венозном протоке можно считать маркером ЕПА. Обнаруженные особенности по показателям допплерметрии указывают на истинные негативные изменения в направлении увеличения периферического сосудистого сопротивления (по данным скорости кровотока в аорте плода) у плодов с ЕПА. Увеличение уровня РАРР-А может служить маркером наличия ЕПА плода на ранних сроках беременности.
Ключевые слова: единственная пупочная артерия, задержка развития плода, плацентарная дисфункция, многоводие, гестационный диабет, венозный проток, допплерометрия, РАРР-А.
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика внутренних болезней. СПб.: «Фолиант», 2001. – 518 с.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. и др. Акушерство. – М.: ГЄОТАР-Медиа, 2018. – 576 с.
4. Сигизбаева И.К., Воронкова М.А., Огай О.Ю. Оценка состояния плода с единственной артерией пуповины //Пренатальная диагностика. – 2005. – Т. 4, № 4. – С. 261–3.
Плацентарная недостаточность
Большинство женщин знают, что плацента связывает маму и малыша во время беременности и при помощи нее к малышу поступают питательные вещества и кислород.
Бывают ли такие ситуации, когда плацента перестает правильно и полноценно выполнять свою функцию? Можно ли как то предотвратить это?
Какую функцию выполняет плацента
Внутри ворсин течет кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Между кровотоком мамы и малыша расположен всего один слой клеток, который и играет роль барьера между организмом матери и ребенка. Благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.
Однако в последние годы стало известно, что клетки крови плода все-таки проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и благодаря этому стало возможным проведение генетических анализов и определение хромосомных аномалий, резуса фактора и пола плода по крови беременной женщины (неинвазивный пренатальный тест).
В плаценте происходит постоянный обмен веществ между мамой и ребенком. Из материнской крови к плоду поступает кислород и питательные вещества, от плода обратно к матери углекислый газ и продукты обмена, подлежащие выведению из организма.
Важной функцией плаценты является выработка гормонов и биологически активных веществ. В первую очередь это гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, например хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены и др.
К сожалению, не всегда все складывается вполне благополучно. В силу самых различных причин на разных сроках беременности могут происходить отклонения в развитии и функционировании плаценты. Изменения эти никогда не проходят бесследно для мамы и малыша, а зачастую имеют грозные последствия.
Если плацента перестает выполнять свои функции в полной мере, развивается так называемая плацентарная недостаточность. По сути, она заключается в ухудшении кровообращения в системе мать-плацента-плод.
Виды и причины плацентарной недостаточности
Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:
Острая плацентарная недостаточность
Это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.
Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.
Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности.
Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.
В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.
Хроническая плацентарная недостаточность
Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.
Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.
В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.
Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.
В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.
Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.
Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.
По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.
Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность
Развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями. При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.
Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность
Возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.
Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы.
Компенсированная плацентарная недостаточность
Развивается, к примеру, при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции.
Декомпенсированная плацентарная недостаточность
Вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.
Диагностика плацентарной недостаточности
Лечить уже развившуюся плацентарную недостаточность практически невозможно, поэтому врачи активно стремятся выявлять беременных женщин, угрожаемых в отношении формирования нарушений функции плаценты. Если плацентарная недостаточность выявляется в 3 триместре беременности, эффективного лечения, к сожалению, не существует. Поэтому очень активно в настоящее время применяются все способы выявления в ранние сроки беременности тех женщин, в формировании плаценты которых произошли нарушения.
В первую очередь, при постановке на учет по беременности выявляют максимально значимые факторы риска – курение, перенесенные аборты, отягощенную наследственность (низкий вес при рождении, склонность к тромбозам), наличие хронических заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета.
Профилактические мероприятия против развития плацентарной недостаточности особенно актуальны и необходимы до 16-17 недель беременности, когда происходит формирование структур плаценты.
Значимую помощь в оценке риска развития плацентарной недостаточности оказывает пренатальный скрининг, который проводится в 11-14 недель беременности. Он проводится для выявления синдромов Дауна, Эдвардса и др. хромосомных болезней у плода. В настоящее время самым актуальным является проведение комплексного ранний скрининг беременной на прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Поскольку данный вид диагностики относится к самым современным и передовым, к сожалению, он пока не включен в перечень услуг, предоставляемых в женской консультации в рамках ОМС, но доступен всем желающим в центрах пренатальной диагностики.
Определение белков, вырабатываемых плацентой
В первую очередь проводят определение белка РАРР-А, он является также маркером хромосомных аномалий плода. Снижение концентрации РАРР-А в крови в 11-14 недель беременности встречается у беременных женщин, имеющих высокий риск плацентарной недостаточности и задержки развития плода.
Второй гормон плаценты, который помогает в оценке рисков плацентарной недостаточности – PIGF (плацентарный фактор роста). Его концентрация в крови снижается задолго до первых проявлений плацентарной недостаточности. Его определение применяют не настолько широко, как PAPP-A, но тем не менее многие лаборатории уже включили данный белок в пренатальный скрининг 1 триместра. Крайне важное значение при проведении скрининга 1 триместра имеет измерение кровотоков в сосудах матки. Однозначно доказано, что сужение сосудов матки, определяемое при исследовании, свидетельствует о неполноценности формирования плаценты, которое будет ухудшаться с увеличением срока беременности и приведет к снижению питания малыша и снабжения его кислородов, то есть к развитию плацентарной недостаточности и задержки развития плода. При нормальных размерах маточных сосудов в 11-14 недель беременности риск тяжелой плацентарной недостаточности ничтожно мал.
Следующее обязательное скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 20-21 неделю беременности. При этом обязательно проводят измерения плода, чтобы оценить, нет ли отставания в росте. Ведь при кислородном голодании замедляются темпы роста плода и размеры его начинают отставать от нормы для каждого срока беременности. Кроме того врач обязательно оценивает состояние и зрелость плаценты. Во время УЗИ проводится также допплерометрия сосудов матки для выявления ранних изменений, предшествующих клиническим проявлениям плацентарной недостаточности.
У пациенток, относящихся к группе высокого риска кроме УЗИ и допплерометрии проводят также суточное мониторирование колебаний артериального давления, определение количества белка в анализе мочи, собранном за сутки, оценивают показатели системы свертывания крови.
Третье УЗИ проводится всем будущим мамам в 30–34 недели беременности. Врач измеряет окружность головы и живота крохи, длину костей его ручек и ножек, и вычисляет предполагаемый вес плода. Эти измерения позволяют доктору убедиться в том, что малыш развивается нормально. Также имеет значение строение плаценты, наличие в ней признаков старения, вследствие чего она обычно перестает полноценно снабжать малыша кровью, а, значит, ему перестает хватать кислорода и питательных веществ и развитие ребенка нарушается. Во время УЗИ оценивается количество и вид околоплодных вод, которые также могут изменяться при внутриутробном страдании плода.
Допплерометрия
Допплерометрия сосудов плаценты и пуповины (метод исследования скоростей кровотоков в этих сосудах) так же позволяет оценить самочувствие малыша. Доктор исследует кровоток в артериях матки, пуповины, сердца и мозга ребенка. Это исследование позволяет определить, хорошо ли работает плацента, нет ли признаков нехватки кислорода у малыша, или развития гестоза у мамы. При снижении скорости кровотока в каком-либо сосуде можно говорить о нарушениях питания плода различной степени тяжести.
Вовремя проведенное обследование позволяет выявить начальные стадии дефицита кровоснабжения. В таких случаях лечение сможет предотвратить грозные осложнения, такие как гипоксия и внутриутробная задержка развития малыша. Допперометрию проводят в 20–21 неделю и в 30-32 недели беременности, при наличии изменений, контроль осуществляют минимум каждые две недели.
Кардиотокография
Это важный метод оценки состояния плода. Проводится КТГ при сроке беременности 33 недели и более, поскольку только на этом этапе внутриутробного развития малыша устанавливается полноценная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы плода центрами спинного и головного мозга. Запись сердцебиений плода проводят в течение 20–40 минут, а при необходимости исследование может быть продлено до 1,5 часов.
Аппарат регистрирует и записывает частоту сердцебиений малыша. Врач акушер-гинеколог оценивает кривую записи сердцебиений, эпизоды урежения и резкого учащения частоты сердечных сокращений плода и на основании этих данных делает заключение о том, насколько комфортно малыш чувствует себя в животе у мамы. К примеру, при снижении концентрации кислорода в крови плода, уменьшается и его поступление к клеткам нервной системы, что в свою очередь отражается на частоте сердечных сокращений. При нормальном течении беременности КТГ проводят после 33 недели 1 раз в 10–14 дней, иногда чаще. В некоторых клиниках в настоящее время предлагается услуга постоянного КТГ-мониторирования, что приобретает актуальность при наличии признаков плацентарной недостаточности. Беременной женщине выдается мониторчик, который регистрирует изменения сердечной деятельности малыша и эти данные по интернету передаются лечащему врачу.
Лечение плацентарной недостаточности
Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.
Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.
ЕДИНСТВЕННАЯ АРТЕРИЯ ПУПОВИНЫ
Что такое «единственная артерия пуповины»
и как это влияет на вашего малыша
Про пуповину мы знаем, что она связывает маму и ребенка, что внутри нее располагаются сосуды, по которым происходит движение крови между плодом и плацентой. Так вот иногда в пуповине оказывается всего одна артерия вместо двух. Чаще всего такая патология случается при неблагоприятных условиях возникновения беременности: сахарный диабет, инфекционные заболевания в первом триместре, интоксикация, вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики или сильнодействующие препараты), вредные условия труда, многоплодная беременность.
Одна артерия может отсутствовать с самого начала беременности или исчезнуть позже. Узнать о патологии можно на УЗИ уже в конце первого триместра, лучше всего единственную артерию видно на 20-й неделе. На ранних сроках пуповина видна хуже. Но даже в этих сроках врач-эксперт может выявить аномалию. Затрудняют диагностику маловодие, ожирение или многоплодная беременность.
На что может повлиять? Новорожденные с единственной артерией в пуповине могут иметь низкие показатели веса и роста и сниженные баллы по шкале Апгар при рождении. Бывают проблемы с сердцем, сосудами, мочевыделительной системой, органами брюшной полости. К 6 месяцам физическое развитие детей с единственной артерией пуповины не отличается от нормы.
В большинстве случаев патология не оказывает серьезного воздействия на малыша, поскольку даже одна артерия способна справиться с повышенной нагрузкой.
Что делать будущей маме при таком диагнозе?
• постоянно наблюдаться у врача и проходить все исследования;
• следить за своим самочувствием и шевелениями малыша;
• меньше перенапрягаться и освободиться от тяжелой работы;
• избегать запоров;
• соблюдать режим дня;
• исключить стресс, больше гулять и расслабляться;
• употреблять больше фруктов и овощей.
Если на очередном обследовании будет выявлено нарушение кровотока или задержка развития плода, врач может предложить госпитализацию, для того чтобы стабилизировать состояние малыша.
Что делать будущей маме при таком диагнозе?
• постоянно наблюдаться у врача и проходить все исследования;
• следить за своим самочувствием и шевелениями малыша;
• меньше перенапрягаться и освободиться от тяжелой работы;
• избегать запоров;
• соблюдать режим дня;
• исключить стресс, больше гулять и расслабляться;
• употреблять больше фруктов и овощей.
Если на очередном обследовании будет выявлено нарушение кровотока или задержка развития плода, врач может предложить госпитализацию, для того чтобы стабилизировать состояние малыша.
Еап у плода что это такое
К. Bernischke и S.G. Driscoll первыми описали взаимосвязь между данной патологией и нарушениями развития плода, выявив увеличение частоты пороков мочеполовой системы в этих случаях. Недавние исследования показали, что в каждом третьем случае при наличии единственной артерии пуповины наблюдаются структурные аномалии плода, в особенности патология развития сердечно-сосудистой системы.
Повышение частоты встречаемости единственной артерии пуповины было отмечено при беременностях, которые в последующем заканчивались выкидышами в связи с трисомией 21, а также у беременных, страдающих сахарным диабетом, и темнокожих пациенток. Важно отметить, что только в 7% наблюдений при ультразвуковом исследовании не выявляются какие-либо аномалии развития плодов и единственная артерия пуповины является изолированным пороком. Таким образом, при выявлении данного нарушения развития пуповины следует помнить о вероятности наличия у плода хромосомных аномалий.
При единственной артерии пуповины было выявлено четырехкратное повышение частоты перинатальной смертности. Большинство таких случаев прежде всего связано с тяжелыми пороками развития, характерных для этого состояния, однако причины других пока остаются не известны. Так, по данным L. A. Froehlich и Т. Fujihura, частота смертности составила 14%, однако у детей, преживших период раннего детства, тяжелые аномалии развития встречались не чаще, чем у детей из контрольной группы.
В отличие от предыдущих авторов Е.М. Bryan и H.G. Kohler, проследив за развитием 98 детей, в последующем дополнительно выявили аномалии еще у 10 пациентов.
Впервые при ультразвуком исследовании пренатальной диагноз единственной артерии пуповины двум плодам на сроках 34 и 36 нед беременности установили M.N. Jassani и J.R. Brennan. Первый плод в последующем погиб внутриутробно, у второго наблюдался умеренно выраженный гидронефроз левой почки. В исследовании, которое описывало 30 наблюдений с единственной артерией пуповины, у 15 плодов были выявлены аномалии развития, из них 12 были тяжелыми, которые включали в себя пороки сердца, черепа, скелета и диафрагмы. В другой работе (118 наблюдений) у 3% плодов аномалии были обнаружены после родов.
У остальных 84% пороки были правильно диагностированы антенатально при ультразвуковом исследовании, при этом ложно-отрицательный результат составил 7%.
По данным J. Chow et al., наиболее часто с единственной артерией пуповины сочетались пороки сердца (51%) и желудочно-кишечного тракта (38%). Таким образом, при обнаружении этого состояния важно полностью представлять весь спектр возможных сочетаний данной патологии с другими аномалиями развития.
Подводя итог, можно сделать следующие выводы.
1. Отмечается сильная корреляционная связь между наличием единственной артерии пуповины и аномалиями развития различных органов и систем плода.
2. Если помимо единственной артерии пуповины у плода обнаруживаются другие пороки развития, имеется высокий риск наличия у него хромосомной патологии. В связи с этим в таких случаях рекомендуется проведение амнио- или кордоцентеза.
3. У плодов, имеющих изолированную аномалию в виде единственной артерии пуповины при отсутствии других признаков нарушения развития, также имеется риск анеуплоидии (хотя и небольшой). Поэтому в таких случаях для принятия решения о необходимости проведения кариотипирования следует учитывать результаты других методов клинической оценки.