единичные внутрилегочные лимфоузлы что такое
Единичные внутрилегочные лимфоузлы что такое
а) Определения:
• Для надежной оценки метастазов в лимфатических узлах была разработана классификация регионарных лимфатических узлов, получивших определенные обозначения:
— Названия регионарных лимфатических узлов соответствуют названиям структур, к которым они относятся, или их анатомической локализации
— Лимфатические узлы разделены на 14 групп и 7 зон с целью их изучения при КТ и ПЭТ/КТ
• Используется вместе с 7-м изданием классификации TNM рака легких:
— Включает в себя немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), мелкоклеточный раклегкого (МРЛ), а также карциноид бронха
• Позволяет устранить несоответствия между предложенными ранее классификациями лимфатических узлов:
— Классификация лимфатических узлов по Naruke
— Классификация лимфатических узлов Американского торакального общества (ATS) в модификации Mountain-Dresler
б) Лучевые признаки лимфатических узлов легких (IASLC):
1. КТ оценка лимфатических узлов легких (IASLC):
• Надключичная зона:
о Группа 1R: нижние шейные, надключичныелимфатические узлы и лимфатические узлы яремной вырезки справа:
— Верхняя граница: нижний край перстневидного хряща
— Нижняя граница: ключицы по краям и верхний край рукоятки грудины по средней линии
— Граница между группами 1R и 1L: середина трахеи
о Группа 1L: нижние шейные, надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы яремной вырезки слева:
— Верхняя граница: нижний край перстневидного хряща
— Нижняя граница: ключицы по краям и верхний край рукоятки грудины по средней линии
— Граница между группами 1R и 1L: середина трахеи
• Верхняя зона (лимфатические узлы верхнего средостения):
о Группа 2R: правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: верхушка правого легкого и плевральной полости справа, верхний край рукоятки грудины по средней линии
— Нижняя граница: пересечение каудального края безымянной вены и трахеи
— Граница между группами 2R и 2L: левая стенка трахеи
о Группа 2L: левые верхние паратрахеальные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: верхушка левого легкого и плевральной полости слева, верхний край рукоятки грудины по средней линии
— Нижняя граница: верхний край дуги аорты
— Граница между группами 2R и 2L: левая стенка трахеи
о Группа 3А: преваскулярные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: верхушка грудной клетки
— Нижняя граница: уровень бифуркации трахеи
— Передняя граница: задняя поверхность грудины
— Задняя граница: передний край верхней полой вены справа и левой общей сонной артерии слева
о Группа 3Р: ретротрахеальные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, расположенные позади трахеи
— Верхняя граница: верхушка грудной клетки
— Нижняя граница: уровень бифуркации трахеи
о Группа 4R: правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: пересечение каудального края плечеголовной вены и трахеи
— Нижняя граница: левый край непарной вены
— Граница между группами 4R и 4L: левая стенка трахеи
о Группа 4L: левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: верхний край дуги аорты
— Нижняя граница: верхний край левой легочной артерии
— Граница между группами 4R и 4L: левая стенка трахеи
• Зона аортопульмонального окна:
о Группа 5: субаортальные лимфатические узлы
о Лимфатические узлы, расположенные латерально от артериальной связки:
— Верхняя граница: нижний край дуги аорты
— Нижняя граница: верхний край левой легочной артерии о Группа 6: парааортальные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, расположенные спереди и латерально от восходящей аорты и дуги аорты
— Верхняя граница: касательная к верхнему краю дуги аорты
— Нижняя граница: нижний край дуги аорты
• Зона бифуркации трахеи:
о Группа 7: бифуркационные лимфатические узлы
— Верхняя граница: бифуркация трахеи
— Нижняя граница: нижний край промежуточного бронха справа и верхний край нижнедолевого бронха слева
• Нижняя зона (лимфатические узлы нижнего средостения):
о Группа 8: параэзофагеальные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, прилежащие к стенке пищевода и расположенные слева или справа от срединной линии, за исключением бифуркационных лимфатических узлов
— Верхняя граница: нижний край промежуточного бронха справа и верхний край нижнедолевого бронха слева
— Нижняя граница: диафрагма
о Группа 9: лимфатические узлы легочной связки:
— Лимфатические узлы, расположенные в легочной связке
— Верхняя граница: нижняя легочная вена
— Нижняя граница: диафрагма
• Зона корней легких и пространства между долями легких (легочные лимфатические узлы):
о Группа 10: лимфатические узлы корней легких:
— Лимафтические узлы, непосредственно прилежащие к главным бронхам и сосудам корней легких, в том числе к проксимальным отделам легочных вен и легочных артерий, справа (группа 1 OR) и слева (группа 10L)
— Верхняя граница:
Группа 10R: нижний край непарной вены
Группа 10L: верхний край легочной артерии слева
— Нижняя граница: пространство между долями легких с обеих сторон
о Группа 11: междолевые лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы между местами отхождения долевых бронхов справа (группа 11R) и слева (группа 11L)
— Группу 11 R делят на подгруппы 11 Rs и 11 Ri:
Подгруппа 11 Rs: лимфатические узлы между правым верхнедолевым и промежуточным бронхами
Группа 11 Ri: лимфатические узлы между правым среднедолевым и нижнедолевым бронхами
• Периферическая зона (легочные лимфатические узлы):
о Группа 12: долевые лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, прилежащие к долевым бронхам справа (группа 12R) и слева (группа 12L)
о Группа 13: сегментарные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, прилежащие к сегментарным бронхам справа (группа 13R) и слева (группа 13L)
о Группа 14: субсегментарные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, прилежащие к субсегментарным бронхам справа (группа 14R) и слева (группа 14L)
• Другие лимфатические узлы грудной клетки:
о В классификации лимфатических узлов IASLC некоторые лимфатические узлы отсутствуют:
— Внутренние грудные, подмышечные, межреберные и диафрагмальные
— Не считаются регионарными
б) Патоморфология. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• N0: нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• N1: имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов
• N2: имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения и (или) бифуркационных лимфатических узлов
• N3: имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне
в) Клинические аспекты. Лечение:
• Подход к лечению зависит от масштаба вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов, особенностей самой опухоли и наличия метастазов:
о N1: опухоль считается резектабельной на ранней стадии или при отсутствии метастазов
о N2: условно резектабельная опухоль; перед выполнением резекции первичной опухоли могут проводиться химиотерапия и лучевая терапия
о N3: обычно нерезектабельная опухоль
г) Список литературы:
1. El-Sherief АН et al: International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics. 34(6): 1680-91, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.1.2019
Рекомендации общества Fleischner 2017
Введение
При выполнении КТ грудной полости легочные узелки визуализируются довольно часто.
Роль радиолога заключается в том, чтобы данные находки отдифференцировать между доброкачественным и злокачественным процессом, а также определить дальнейшую тактику ведения пациента.
В данной статье изложены основные принципы тактики ведения пациентов с легочными узлами, рекомендованные обществом Фляйшнер (Fleischner).
Узел/узелок
Узлы/узелки представлены на КТ овальными или неправильной формы структурами, хорошо или плохо отграниченными.
В зависимости от строения выделяют следующие типы легочных узлов/узелков:
В зависимости от размеров, наиболее широко в зарубежной литературе используется следующая терминология:
Рекомендации Fleischner 2017
В 2017 году обновились рекомендации Fleischner. В 2005 году поменялись рекомендации в отношении солидных узлов/узелков, а в 2013 в отношении суб-солидных узлов/узелков. Современные рекомендации направлены на снижение количества ненужных повторных исследований, регламентируя их четкими критериями.
На КТ оценивать узел/узелок лучше при срезах ≤1,5 мм так, как солидный узел/узелок при более толстых срезах будет визуализироваться, как частично солидный узел/узелок или узел/узелок по типу матового стекла, что обусловлено частичным объемным эффектом.
Солидные узлы/узелки
Солидные узлы/узелки – это узлы/узелки с солидным содержимым.
Этиология солидных узлов/узелков различна. Ниже представлены основные причины:
Узлы/узелки, расположенные по ходу плевры, чаще всего являются внутрилегочными лимфоузлами и являются доброкачественными. Данные узлы/узелки не нуждаются в дальнейшем наблюдении. Материал об узлах/узелках данного типа разобран в конце статьи.
Субсолидные узел/узелки
Большинство субсолидных узлов/узелков являются транзиторными, и их присутствие связанно либо с перенесенной инфекции, либо кровоизлиянием.
Однако, при персистирующем субсолидном узле/узелке в первую очередь думают об аденокарциноме.
Дифференциацию между доброкачественным и злокачественным узлом/узелком возможно провести радиологически так, как большинство исследований доказало, что большие размеры и солидный компонент в узле/узелке в большей степени соответствует злокачественному процессу.
По сравнению с солидными узлами/узелками персистирующий субсолидный узел растет более медленными темпами, но при этом имеет более высокий риск малигнизации,
В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узлы/узелки малигнизировались в 63%, узлы/узелки по типу матового стекла в 18%, а солидные узлы/узелки лишь в 7% [4].
Поражение легких при лимфоме
Лимфома (лимфоролиферативный процесс) — это группа онкологических процессов с поражением лимфоцитов (клеток иммунной системы), которые сопровождаются изменениями в лимфатических узлах и сосудах. При этом может происходить метастазирование — миграция злокачественных клеток в соседние органы и ткани с образованием вторичных очагов рака. Увеличенные узлы при лимфоме (> 1 см в поперечнике) — плотные и абсолютно безболезненные, поэтому выявляемость заболевания на ранней стадии сравнительно низкая. В этой статье мы расскажем, какие бывают лимфомы, о симптомах, которые должны насторожить, о визуализации патологических изменений на КТ.
Лимфома легких — что это?
Лимфатическая система легких напоминает ветвистое дерево — ее сосуды пронизывают грудную клетку по всей длине и отвечают за лимфоток. Здесь расположено 13 разновидностей лимфотических узлов, классифицируемых по 5 группам:
1.Надключичные лимфатические узлы;
2.Верхние медиальные лимфатические узлы (паратрахеальные, преваскулярные, превертебральные);
3.Аортальные лимфатические узлы;
4.Нижние медиастинальные лимфатические узлы;
5.Корневые, долевые, (суб)сегментарные лимфатические узлы.
В узлах фильтруется лимфа и происходит созревание лимфоцитов. Лимфомы возникают в лимфатических узлах.
Пораженные лимфатические узлы зачастую не видны и не пальпируются. Патологические изменения — увеличенные лимфоузлы, уплотнение ткани — хорошо видны на мультисрезовом КТ-сканировании в высоком разрешении или на МРТ. Для определения специфики новообразования (нормальный или злокачественный процесс) лечащий врач может направить пациента на гистологическое исследование. В одних ситуациях увеличение узлов является относительной нормой (после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, травм, аллергических реакций), в других указывает на онкологический процесс. В последнем случае речь может идти о лимфоме.
Поскольку лимфатическая система представляет собой обширную сеть сосудов, капилляров и полостей, то злокачественные клетки могут распространиться по всему телу, образовав множественные диссеминированные метастазы.
Диагностика лимфомы легких
Обычно медицинские специалисты отдают предпочтение МРТ, поскольку отсутствует лучевая нагрузка однако в случае с обследованием воздушной ткани легочной паренхимы, которая в норме практически не содержит жидкость, наиболее подробные результаты обследования и детализированное изображение можно получить с помощью КТ легких. Если лимфома выявлена на МРТ, и у врача есть подозрение, что раковые клетки мигрировали в костную ткань, то пациенту будет рекомендовано дополнительное обследование костей. В ходе компьютерной томографии исследуют ткани разной морфологии, попадающие в зону интереса: кости, внутренние органы, сосуды. Для диагностики последних необходимо дополнительное контрастирование.
Симптомы лимфомы лёгких
Основным симптомом, по которому проще всего заподозрить лимфому легких, является увеличение лимфоузлов, локализованных в области ключиц, шеи, средостения, между ребрами. Некоторые узлы спрятаны в самой грудной клетки и не пальпируются. В таком случае лимфома дает о себе знать только тогда, когда увеличивается в размере и начинает давить на соседние органы, что вызывает дискомфорт.
Важно понимать, что увеличение лимфоузлов не является специфическим признаком злокачественной лимфомы. Оно наблюдается после антибактериальной терапии и при любом инфекционно-воспалительном заболевании — педикулезе, ОРВИ, инфекциях ротоглотки и гортани (включая заболевания стоматологического характера), при болезни кошачьих царапин (лимфоузлы увеличиваются в ответ на повреждение кожи или укус, но не сразу, а в течение последующих 3-20 дней).
Обычно лимфоузлы, увеличенные из-за воспалений, при пальпации болят и вызывают дискомфорт. При лимфоме узлы безболезненные.
Некоторые вирусы способны менять нормальную структуру ДНК лимфоцитов таким образом, что клетки превращаются в злокачественные. Так вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) или ВИЧ-инфекции в анамнезе существенно повышает риск развитие лимфом.
К ранним симптомам лимфомы легких относится:
В течение первых четырех недель проявляются и другие симптомы лимфомы лёгких:
У некоторых пациентов наблюдается кожный зуд. Если лимфома сдавливает органы дыхания или происходит их поражение агрессивными раковыми клетками, возможны затрудненное дыхание, кашель, одышка.
Диагностировать лимфому самостоятельно невозможно, необходимо медицинское исследование внутренних органов и тканей лимфатической системы методом КТ или МРТ.
Лимфома легких — это рак?
Не всегда. Однако к лимфомам относятся преимущественно злокачественные новообразования лимфатической системы, которые формируются из-за бесконтрольного накопления патологически измененных лимфоцитов. Исключением могут быть индолентные лимфомы. Они не требуют лечения, однако наблюдать их тоже важно. Если при этом у пациента проявляется вышеописанная симптоматика (температура, лихорадка, боль в грудной клетке), то обследование и лечение таких лимфом должно проводиться обязательно.
Злокачественные клетки-лимфоциты обладают формой, отличной от «правильных» клеток, и представляют собой фатальный «сбой» в работе организма. У таких клеток возникают совсем другие функции – они производят огромное количество белков и токсинов, при этом не уничтожаются клетками иммунной системы как враждебные.
Лимфомы не всегда являются первичным очагом онкологии. Патологически увеличенный узел или их группа (диссеминированная или локализованная в одном месте) часто бывает следствием метастатических процессов. Это происходит в связи с тем, что лимфатический узел выполняет функцию фильтра и накапливает в себе злокачественные клетки, отделившиеся от первично пораженного органа. В таком случае важно не только выявить лимфому, но и первичный очаг. Увеличение лимфоузлов легких может указывать на рак легких, молочной железы, средостения, желудка, то есть органов, расположенных в непосредственной близости.
Уточнить диагноз относительно доброкачественного или злокачественного новообразования можно по результатам биопсии (гистологического исследования образца ткани). Также пациент сдает клинический и биохимический анализы крови.На КТ легких врачи выявляют новообразование, могут оценить его размер, распространенность увеличенных лимфоузлов, однако сделать точный вывод о разновидности опухоли без анализов не представляется возможным.
Какие бывают лимфомы?
Первично лимфомы принято делить на две большие группы:
По данным НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, в России заболеваемость неходжкинскими лимфомами в 1,5-3 раза превышает заболеваемость лимфогранулематозом.
Разница между этими лимфомами становится ясна после морфологического исследования образца ткани (биопсии). При болезни Ходжкина в пораженных лимфоузлах обнаруживаются крупные мутировавшие клетки Березовского — Штернберга — Рида. Ходжкинские лимфомы отличаются более агрессивным течением с ярко выраженной симптоматикой, но они легко поддаются лечению.
Пораженные Ходжкинской болезнью лимфоузлы чаще всего расположены над ключицами, в области шеи, подмышечных впадин, средостения.
Неходжкинские лимфомы помимо B-лимфоцитов, поражают еще и T-лимфоциты. Заболевание обычно протекает без выраженной симптоматики и тяжело лечится. Но сначала необходимо правильно определить разновидность неходжкинской лимфомы — актуальная классификация состоит из 30 наименований, включая:
4 стадии лимфомы легких
Стадии течения заболевания определяют по распространенности лимфом и объему пораженной ткани:
При этом симптомы лимфомы могут быть выраженными уже на первой стадии, а могут не ощущаться пациентом практически до четвертой.
Лимфома легких на КТ
Признаки лимфомы легких особенно выражены на четвертой стадии заболевания, когда болезнь поражает дыхательный орган. На КТ при этом будут видны увеличенные лимфоузлы, формирующие цепочки, конгломераты. При этом у пациента может также наблюдаться отек легких. Однако высокая разрешающая способность КТ позволяет выявить лимфому на ранней, первой стадии.
На КТ лимфомы, как и любые уплотнения, визуализируются сравнительно более светлым цветом. В норме воздушная легочная паренхима практически однородного темного цвета. Иногда таких уплотнений несколько и они диссеминированны. Контуры лимфомы четкие и ровные. Вокруг патологических очагов обнаруживаются участки «матового стекла».
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Одиночный легочный узел: доброкачественный или злокачественный. Дифференциальный диагноз при помощи КТ и ПЭТ/КТ
Введение
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
КТ: доброкачественный узел vs злокачественный узел
Кальцификация
Типы кальцификации, присущие доброкачественному процессу:
Выше перечисленные кальцификаты характерны для таких доброкачественных процессов, как гамартома и гранулематозная болезнь.
Остальные типы кальцификации не следует рассматривать, как доброкачественную кальцификацию. Исключения из правил составляют случаи, когда у пациента в анамнезе есть первичная опухоль. К примеру, диффузный тип кальцификации возможно встретить у пациентов с остеосаркомой и хондросаркомой, а кальцификации центрального типп или по типу попкорна визуализируются у пациентов с гастроинтестинальной опухолью или у пациентов, которые прошли курс химиотерапии.
Размер
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
Swensen и соавт. изучали взаимосвязь между размером одиночного легочного узла и риском малигнизации у пациентом с высоким риском развития рака легкого (1).
Результат исследования приведен в таблице слева:
Соответственно, вывод из результатов данного исследования следующий, чем меньше узел в размерах, тем больше вероятность, что процесс доброкачественный. Более, чем 2000 узлов размером в диаметре менее, чем 4 мм, оказались доброкачественными и ни одного среди них злокачественного.
Увеличение в размерах или рост
Оценка роста одиночного легочного узла в динамике является важным для дифференциального диагноза. Если в течении 2 лет размеры узлы не изменились то, это более характерно для доброкачественного узла.
Системный подход по наблюдению за узлами в легком наиболее полно разобран в статье Рекомендации общества Fleischner 2017
Форма
Японские исследования, которые проводились во время скрининга, доказали, что многоугольная форма узла и пространственный коэффициент более 1.78 (three-dimensional ratio) является признаком доброкачественного узла (2,3).
Узел с периферийной субплевральной локализацией авторы данного исследования также относят к доброкачественным.
Воспаление лимфоузлов в легких
Лимфатические узлы – это своего рода биологическая фильтрующая система, через которую проходит и очищается лимфа, поступающая от всех органов и частей тела человека. Лимфатическая система состоит из 150 регионарных групп лимфоузлов. Лимфоузлы – это органы, которые реагируют на появление инфекции первыми, увеличение лимфоузла и боль в лимфоузлах являются симптомом воспалительного процесса в органах.
При первых признаках воспалительного процесса в лимфатических узлах следует обратиться в больницу. Увеличенный лимфатический узел может быть симптомом многих тяжелых заболеваний, с лечением которых нельзя медлить. В Юсуповской больнице пациент при увеличении лимфатических узлов может пройти диагностику заболевания. В больнице работает инновационное диагностическое оборудование, которое помогает быстро и точно определить причину патологии.
На пораженный воспалительным процессом орган указывает расположение воспаленного лимфатического узла. Если боль и дискомфорт ощущаются в подмышечных лимфоузлах – это может указывать на заболевание органов грудной клетки, молочной железы. Инфекция в полости рта, носоглотке, опухоли мозга, заболевания органов в области шеи проявляются воспалением шейных лимфоузлов. Воспаление лимфатических узлов в области паха может указывать на развитие патологического процесса мочеполовой системы, венерическое заболевание, опухоль.
Что такое воспаление лимфы легкого
Лимфатические мелкие и крупные сосуды легких выполняют функцию по всасыванию и отведению белковой жидкости, возвращая ее в круг кровообращения. Находящиеся в жидкости различные вещества и микроорганизмы проходят через биологический фильтр, могут вызывать в лимфатическом узле различные реакции. При пневмонии происходит вовлечение в воспалительный процесс сосудистой и лимфатической системы, лимфатических узлов средостения. Пневмония характеризуется воспалительным процессом не только в областных лимфоузлах, также патологический процесс может захватить внегрудные и отдаленные лимфатические узлы.
Воспалительный процесс распространяется на лимфоузлы вдоль бронхов и трахеи. Увидеть увеличение определенных групп лимфоузлов удается не всегда из-за их расположения. Рентгенологическое исследование может не показать увеличение гилюсных, бронхолегочных узлов, которые часто перекрываются ветвями легочной артерии или тенью сердца, для определения патологического состояния бифуркационных лимфоузлов рентгенологическое исследование проводят в боковой проекции. Для определения воспалительного процесса в лимфатических узлах легких рентгенологическое исследование проводят в косой, сагиттальной и боковой проекции.
Чем опасно воспаление лимфоузлов в легких
Лимфатические узлы играют большую роль при пневмонии. Во время воспалительного процесса возникает реакция лимфатического узла на патогенные микроорганизмы – в результате спазма, закрытия лимфатического сосуда начинает развиваться воспалительный отек. Такая реакция останавливает патогенные микроорганизмы в месте воспалительного процесса и мешает проникновению микробов в кровяное русло круга кровообращения. При пневмонии наблюдается развитие перилимфатических очагов, которые располагаются по ходу лимфоузлов.
Такие изменения также отмечаются при лимфогенном карциноматозе (происходит распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам) и саркоидозе (системное заболевание, характеризующееся поражением органов и систем организма, поражением лимфоузлов). Может произойти закрытие лимфатического сосуда, нарушение дренажной, очищающей функции лимфатических узлов, прогрессирует инфекционный процесс. Увеличение и болезненность лимфатических узлов грудной полости наблюдаются при туберкулезе; увеличение шейных, внутрибрюшных, внутригрудинных, подмышечных лимфоузлов характерно для больных ВИЧ-инфекцией.
Как лечить воспаление лимфатических узлов легких
Воспаление лимфатических узлов может быть последствием различных заболеваний. В Юсуповской больнице пациент направляется на исследования крови, мочи, сдает тесты на антитела для определения возбудителя воспалительного процесса в легких, пациент получает помощь других специалистов – инфекциониста, онколога, пульмонолога. Записаться на консультацию врача можно по телефону клиники.