если конизация не помогла в лечении дисплазии что делать

Если конизация не помогла в лечении дисплазии что делать

Доктор медицинских наук Зебастиан Хенш руководит Клиникой гинекологии, маммологии и сенологии с 2013 года.

Не все клеточные изменения, которые возникают в области шейки матки и влагалища, являются злокачественными. Иногда речь идет о дисплазиях, клеточных изменениях в слизистой оболочке маточного зева. Подобные предраковые изменения ограничиваются поверхностным слоем ткани, они еще не проникли в более глубоко расположенную соединительную ткань, и на момент диагностирования не представляют опасности. Может ли из такой предраковой стадии развиться рак, как и где лучше проводить лечение подобных изменений, расскажет доктор Зебастиан Хенш, главный врач Клиники гинекологии, маммологии и сенологии городской Клиники Золинген.

Как можно распознать дисплазии?

Как правило, дисплазии обнаруживаются в рамках профилактического гинекологического обследования. В ходе обследования берется мазок из шейки матки (так называемый мазок Папаниколау, цитологический мазок), который может показать наличие клеточных изменений. Результаты исследования цитологического мазка разделаются на классы. Результат 1-го или 2-го класса является нормальным и требует лишь дальнейшего регулярного участия в программе профилактики. Всем женщинам, результат цитологического исследования которых показал один из других классов, например, класс 3, 3D, 4a, 4б или 5, необходимо пройти компетентное обследование в рамках так называемого врачебного приема по вопросам дисплазии. Как правило, сюда входят дополнительные исследования. В большинстве случаев проводится биопсия и берутся пробы из шейки матки, которые исследуются на наличие дисплазий, а также проводится тест на ВПЧ.

Какие степени дисплазии существуют?

В зависимости от степени выраженности дисплазии разделяются на дисплазии легкой, средней и тяжелой степени. Пробы биопсии, взятые в рамках приема по вопросам лечения дисплазии, направляются патологу для исследования их под микроскопом (гистологического исследования). Результат этого гистологического исследования классифицируется по классификации CIN (от CIN I до CIN III). Аббревиатура CIN обозначает цервикальную внутриэпителиальную неоплазию (CIN, англ.: cervical intraepithelial neoplasia). В области срамных губ обозначение звучит как VIN (вульварная интраэпителиальная неоплазия).

Каким образом проходит лечение дисплазий и когда возникает необходимость в проведении лечения?

Обнаружение предраковых изменений и их тщательный контроль и лечение являются очень важными, так как это может предотвратить развитие рака в будущем. Легкие дисплазии (CIN I) и умеренные дисплазии (CIN II) часто излечиваются сами по себе. Изменения, соответствующие CIN I, в 50-70% случаев регрессируют самопроизвольно.

Мы рекомендуем проводить цитологическое исследование (Пап-тест или тест Папаниколау), а также кольпоскопические контрольные обследования (кольпоскопию) при изменениях легкой и умеренной степени выраженности каждые 3 месяца, так как это поможет избежать хирургического вмешательства. Если изменения сохраняются на протяжении более длительного времени или же переходят в стадию CIN III, необходимо проведение иссечения (удаления). Если же результат исследования сразу показал наличие стадии CIN III, то есть тяжелой дисплазии (также обозначается как «карцинома in situ»), то, как правило, необходимо незамедлительное иссечение (так называемая конизация).

Может ли из дисплазии развиться рак?

При рассмотрении процесса возникновения рака шейки матки, ученые исходят из модели прогрессирования. Это означает, что он развивается из предраковых состояний в течение периода времени до 10 лет. То есть имеется достаточно времени, чтобы без спешки, но компетентно и профессионально диагностировать изменения. Если по результатам обследования обнаруживается стадия CIN III, то дисплазию необходимо удалить хирургическим методом, так как в 20-30% случаев из нее может развиться раковое заболевание. В большинстве случаев вмешательство может проводиться в амбулаторных условиях. Более легкие степени предраковых изменений часто излечиваются сами по себе, так что зачастую в этих случаях нет необходимости непосредственно оперативного вмешательства.

Какие возможности диагностики существуют?

В Германии каждая женщина, достигшая возраста 20 лет, имеет право на ежегодное гинекологическое обследование в рамках ранней диагностики рака. Наряду с другими исследованиями сюда входит так называемый Пап-тест (тест Папаниколау). При этом при помощи ватной палочки или маленькой щеточки берется мазок клеток из слизистой оболочки маточного зева и шейки матки (отсюда и название «цитологический мазок») и исследуется под микроскопом. Оценка клеток (цитологическое исследование) дает информацию о том, имеются ли болезненные изменения клеток и насколько выражены эти изменения. В зависимости от степени изменения клеток проводится классификация (от класса 1 до класса 5).

Проведение Пап-теста является безболезненным, несложным и очень эффективным. Около 80% всех предраковых стадий возможно распознать на раннем этапе путем обнаружения патологических изменений клеток. Часто в рамках приема по вопросам дисплазии в дополнение к цитологическому исследованию проводится также тест на ВПЧ. Вирус папилломы человека (ВПЧ) и является причиной возникновения дисплазий.

Что происходит, если исследование показало патологический результат?

В случае обнаружения патологических особенностей в рамках приема по вопросам дисплазии проводится кольпоскопическое исследование. В этом случае речь идет об эндоскопическом исследовании влагалища (при помощи зеркала), при котором шейка матки и слизистые оболочки исследуются при помощи лупы (с увеличением). Обследование проводится на гинекологическом кресле и обычно является безболезненным. После наведения гинекологического (влагалищного) зеркала на шейку матки на нее, как правило, наносится разведенный уксусный раствор или йод, чтобы лучше рассмотреть возможные изменения. Из подозрительных участков берутся пробы биопсии, которые затем пересылаются врачу-патологу для проведения гистологического исследования.

Источник

Лечение дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки – прогрессирующее заболевание, связанное с изменением структуры эпителия слизистой оболочки. В основе болезни лежит нарушение клеточного цикла. Дисплазия формируется на границе перехода одного вида эпителия в другой. В связи с высоким риском перерождения эпителиальных клеток в злокачественные, лечение дисплазии шейки матки следует начинать немедленно. Диагностика дисплазии проводится врачом-гинекологом на основании результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Бызова Татьяна Евгеньевна

Михальчук Диана Васильевна

Покшубина Светлана Дмитриевна

Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог

Ступина Светлана Вадимовна

Зарайская Зоя Петровна

Врач-гинеколог высшей квалификации

Причины развития дисплазии шейки матки

Наиболее вероятная причина развития дисплазии шейки матки – вирусная инфекция, попавшая в организм женщины при незащищенном половом контакте. Возбудитель инфекционного процесса – вирус папилломы человека (ВПЧ). Выделяют несколько видов вирусного агента. Часть из них обладает онкогенной активностью. Однако, не всегда ВПЧ способен формировать изменения в клетках эпителия. Этот процесс, как правило, сопровождают следующие факторы:

Совокупность факторов и влияние вируса на клеточный цикл приводит к появлению изменений в эпителии и последующему развитию дисплазии.

После хирургического вмешательства излечимость достигается у 98-99% женщин. И только у 5-6% заболевание рецидивирует в связи с неполным удалением пораженных тканей или на фоне активного и продолжительного инфекционного процесса. При несвоевременной терапии, или ее отсутствии, в 35-65 % состояние переходит в инвазивный рак.

Виды дисплазии

Лечение дисплазии матки возможно только после определения степени выраженности патологии и распространенности очага. Выделяют несколько степеней поражения слизистой оболочки шейки матки, диагностируемых путем гистологического анализа:

Лечение дисплазии шейки матки проводят на любой стадии заболевания. Наиболее благоприятный прогноз в том случае, когда терапия начата на начальных этапах формирования клеточных нарушений.

Симптомы и диагностика поражения шейки матки

Среди проявлений болезни выделяют появление зуда в области влагалища, выделения желтовато-коричневатого цвета с неприятным запахом, чувство жжения, тянущие боли внизу живота. При обширном воспалении шейки матки возможно повышение температуры до субфебрильных значений. При умеренной и тяжелой стадии – небольшие кровянистые выделения после полового контакта, гинекологического осмотра. Характерно появление мелких бородавчатых образований в области влагалища, вокруг анального отверстия, говорящие о наличии ВПЧ в организме.

Медикаментозная терапия дисплазии шейки матки

Тактика ведения пациентки с дисплазией определяется с учетом возрастной категории, наличия сопутствующих болезней, гормонального и иммунного статуса организма. Лечение дисплазии шейки матки легкой степени проводится консервативным путем. С этой целью назначается лекарственная терапия, включающая в себя:

Лечение легкой дисплазии шейки матки проводится под контролем динамики выздоровления. Очень важно на данном этапе не допустить переход в умеренную стадию и максимально сохранить репродуктивное здоровье. При умеренном и тяжелом процессе фармакотерапии может быть недостаточно. Поэтому целесообразно подключать другие методы.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки

Среди методов хирургического вмешательства наиболее эффективны современные методики воздействия на патологический очаг. Среди них:

Лечение дисплазии шейки матки 1 степени – не является прямым показанием для хирургических способов, но иногда их использование целесообразно.

Для сохранения женского здоровья необходимо строго соблюдать личную гигиену. Не следует пользоваться обычным жидким мылом или гелем для душа, содержащим красители и ароматизирующие вещества. Они высушивают слизистую влагалища и делают его уязвимым для инфекции. Идеально подойдут специальные пенки на основе трав, природных антисептиков, декспантенола, молочной кислоты.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Профилактика

После лечебного курса пациентка должна наблюдаться у гинеколога в течение года. Каждые три месяца необходимо сдавать мазки из шейки матки и анализы, назначенные врачом. Чтобы свести к минимуму рецидив заболевания, женщине следует соблюдать определенные правила.

Охранительный режим позволит не допустить повторного заноса инфекции и предотвратить рецидив заболевания шейки матки.

Пройти эффективное лечение слабовыраженной дисплазии шейки матки, а также более сложных форм заболевания можно в «Клинике ABC». У нас вы получите квалифицированную консультацию врача-гинеколога, пройдете диагностические процедуры и быстро решите свою проблему.

Дисплазия шейки матки – это весомый повод обратиться за медицинской помощью. Наша клиника располагает опытным персоналом и высокотехнологичным оборудованием. Качество оказания помощи всегда на высоком уровне. Для записи вам необходимо обратиться по телефону или через форму обратной связи. Администратор подберет наиболее удобное для вас время.

Приводим сравнительную таблицу цен на данную процедуру клиник г. Москвы*.

Источник

Тяжелая дисплазия не приговор: гинеколог о том, как лечить предраковое состояние шейки матки

Предрак шейки матки – диагноз грозный, но если вовремя спохватиться и использовать эффективное лечение, женщина проживет долгую и здоровую жизнь. О том, какие методы наиболее достоверны при диагностике предрака шейки матки и как лечат патологию прогрессивные врачи, рассказала акушер-гинеколог Елена Березовская.

«Прежде всего успокою женщин, которые, услышав «приговор», не находят себе места. Это миф, что дисплазия переходит в рак очень быстро. Наоборот, на развитие рака уходит от 20 до 25 лет. Случаи рака шейки матки начинают расти после 35 лет, а средний возраст женщин, страдающих раком шейки матки, составляет 50 лет», – говорит врач.

Факторы риска предрака шейки матки

Достоверные причины развития предраковых состояний шейки матки современной науке неизвестны, а факторов риска выявлено немало:

• ранний сексуальный дебют (до 16 лет);

• длительное (более пяти лет) употребление гормональных контрацептивов;

• большое количество родов;

• рак головки полового члена у партнера;

• беспорядочная половая жизнь;

• инфекции, передающиеся половым путем;

• инфекция ВПЧ (особенно длительно протекающая);

• иммунодефицитные состояния, включая СПИД;

• курение (активное и пассивное);

• наличие истории цитологических мазков с отклонениями от нормы;

• индивидуальная генетическая предрасположенность к гинекологическим злокачественным процессам.

pexels.com

Как выявить предрак шейки матки

В большинстве случаев предраковые состояния шейки матки протекают бессимптомно. Однако при наличии инфекционного процесса во влагалище могут сопровождаться увеличенным количеством влагалищных выделений в виде слизи или кровянистой мазни (особенно после травматизации гигиеническими тампонами, наконечниками для спринцевания, после коитуса). Очень редко женщина может испытывать боль или дискомфорт в малом тазу.

По словам Елены Березовской, при гинекологическом осмотре выявить предраковое состояние шейки матки невозможно. Бывает, что измененная визуально шейка матки оказывается здоровой, а здоровая на вид – имеет предраковые изменения. Когда появляется злокачественная опухоль, на начальных стадиях видимые изменения тоже могут быть незначительными.

Оценку шейки матки в отношении предрака можно провести только с помощью цитологического исследования.

При простой онкоцитологии (старый метод) биологический материал наносят на предметное стекло и затем после окрашивания исследуют в лаборатории, оценивая соответствие клеток образца норме.

При жидкостной онкоцитологии биоматериал помещают в транспортную среду, что исключает возможность утраты его части (при переносе сразу на предметное стекло это возможно). В лаборатории образец центрифугируют, выделенные клетки наносят на предметное стекло и смешивают со специальным раствором, который очищает их от загрязнений. Благодаря очищению четкость изображения клеток повышается. Оценка состояния клеток компьютеризирована.

«Более информативна и достоверна жидкостная цитология. Во-первых, ее результативность составляет 95%. Во-вторых, она позволяет дополнительно тестировать пациенток на онкомаркер p16, который продуцируется при наличии вируса папилломы человека. А вот при простой онкоцитологии доля ложноотрицательных заключений составляет до 40%», – объясняет специалист.

muysalud.com

После получения результатов цитологического исследования некоторым пациенткам назначают кольпоскопию. Это не диагностический метод, так как полностью зависит от субъективного мнения врача, но используется при проведении биопсии: благодаря увеличению изображения от 6 до 40 раз участки шейки матки с некоторыми визуальными отклонениями лучше видны.

«Биопсия шейки матки – это забор одного или нескольких участков ткани шейки матки. Полученный материал специалисты в лабораторных условиях исследуют на предмет наличия патологических клеток, а в случае обнаружения определяют их вид», – уточняет Елена Березовская.

Как лечат предраковое состояние шейки матки

По словам акушера-гинеколога, после получения результатов цитологического мазка лечение требуется только в том случае, если выявлена высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), т.е. тяжелая дисплазия. «Дело в том, что LSIL (легкая дисплазия) в 90% случаев спонтанно регрессирует до нормы без всякого лечения в течение 6–12 месяцев, средняя дисплазия (CIN2) – в 65–75% в период от полутора до трех лет. Средняя дисплазия прогрессирует в тяжелую только у 2% пациенток в течение года и у 12% – в течение двух лет», – поясняет врач.

Также известно, что у 67% молодых женщин тяжелая дисплазия регрессирует самостоятельно, что важно учитывать при планировании беременности.

Если у женщины не выявлена ВПЧ-инфекция, при легкой и средней дисплазии достаточно ограничиться наблюдением с контролем цитологического исследования каждые 3–6 месяцев.

Единственный метод лечения тяжелой дисплазии – хирургический. «Консервативных методов лечения предракового состояния шейки матки не существует. В прошлом их пытались применять, но они оказались совершенно неэффективными. Запомните: витамины, минералы, противовирусные препараты, лактобактерии, биостимуляторы и иммуномодуляторы при тяжелой дисплазии назначают только отсталые врачи!» – категорична Елена Березовская.

nypost.com

При хирургическом лечении тяжелой дисплазии могут использоваться:

• электрокоагуляция (на пораженный участок воздействуют электрическим током, удаляя пораженные ткани);

• криодеструкция (пораженный участок обрабатывают жидким азотом, в результате чего поврежденные клетки разрушаются);

• лазерная вапоризация (патологически измененную область прижигают направленным лазерным лучом);

• радиоволновой метод (атипичные клетки прижигают при помощи радиоволн).

«Радиоволновой метод используют многие врачи, поскольку он дешевый. Однако эффективным он не является», – комментирует эксперт. С осторожностью следует относиться и к фотодинамической терапии: «Она все еще считается экспериментальным методом, к тому же дорогостоящим».

Также при тяжелой дисплазии проводят конизацию шейки матки – неглубокую (конус иссечения тканей не превышает 0,5 см) или глубокую. Для этой операции используют скальпель, лазер или электропетлю. У каждой из трех видов конизации есть свои плюсы и минусы, а значит, метод лечения зависит от знаний и навыков врача.

«Конизация может привести к укорочению шейки матки, что не позволит женщине благополучно выносить ребенка, – предупреждает акушер-гинеколог. – Также она может сузить канал шейки матки, что будет препятствовать зачатию. Риск истмико-цервикальной недостаточности увеличивается на 6–10% на каждый 1 мм глубины удаления, а если глубина составляет 12–15 мм, риск возрастает в три раза. Поэтому женщинам, планирующим в будущем беременность, показана электропетлевая конизация: поскольку участок удаления тканей неглубокий, длина шейки матки сохраняется».

Профилактика раковых заболеваний шейки матки

По статистике каждый год в мире от рака шейки матки погибает около 310 тыс. женщин, в основном в странах с низким уровнем медицины и социально-экономических условий жизни. «Зная, какие факторы риска вовлечены в развитие этой опасной патологии, можно устранить их или по крайней мере уменьшить воздействие. Одно из главных мероприятий – защита от ВПЧ. Для профилактики этой коварной инфекции создано несколько вакцин, которые успешно применяются во всем мире. От заражения ВПЧ вакцины не предохраняют, но уменьшают уровень его вредного воздействия на шейку матки», – подводит итог Елена Березовская.

Источник

Если конизация не помогла в лечении дисплазии что делать

ООО «Клиника современной медицины», Иваново, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва

Рецидивирующая дисплазия шейки матки: факторы риска, коррекция лечебной тактики, реабилитация

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6): 67-72

Аминодова И. П., Посисеева Л. В. Рецидивирующая дисплазия шейки матки: факторы риска, коррекция лечебной тактики, реабилитация. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6):67-72.
Aminodova I P, Posiseeva L V. Recurrent cervical dysplasia: Risk factors, treatment policy correction, rehabilitation. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(6):67-72.
https://doi.org/10.17116/rosakush201717667-72

ООО «Клиника современной медицины», Иваново, Россия

Цель исследования — усовершенствование алгоритма ведения пациенток с рецидивирующей тяжелой дисплазией цервикального эпителия. Материал и методы. На первом этапе проведена ретроспективная оценка лечения 122 пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II—III степени (CIN II—III), на втором — разработан этапный алгоритм ведения этих больных, на третьем этапе проведено лечение группы пациенток по данному алгоритму и исследована его эффективность. Основную группу составили 62 пациентки, у которых диагностирован рецидив дисплазии после лечения, контрольную группу — 60 больных, у которых рецидивов после лечения не было. Результаты. Установлено, что вульвовагинальная патология при рецидиве CIN возникает чаще, в структуре ее преобладал бактериальный вагиноз. Избыточная масса тела, эндоцервикальная локализация дисплазии, обнаружение с помощью полимеразной цепной реакции вируса папилломы человека после эксцизии в области эксцизионного вмешательства и курение в основной группе отмечались чаще, чем в контрольной. При первичном лечении в основной группе комплексная терапия проводилась реже, чем в контрольной. Лечение партнера у 70,9% женщин с рецидивом CIN не проводилось. Комплексная терапия позволила повысить эффективность лечения, сократить время подготовки к эксцизии, ускорила репарацию тканей шейки матки. После лечения рецидив CIN отмечен у 15,6%, прогрессирования не было, беременность наступила у 69,2% пациенток. Заключение. Проведение этапной комплексной терапии у больных с рецидивирующей дисплазией шейки матки позволило повысить эффективность терапии, предупредить прогрессирование CIN, сохранить репродуктивную функцию пациенток.

ООО «Клиника современной медицины», Иваново, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва

Рак шейки матки (РШМ) на протяжении последних лет занимает лидирующие позиции среди проблем онкологии и гинекологии, сохраняются высокие показатели заболеваемости и смертности, несмотря на повышенный интерес к проблеме и многочисленные исследования в данной области [1—3]. Отсутствие в нашей стране первичной массовой профилактики РШМ путем вакцинации, рост инфицированности высокоонкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ) среди населения земного шара [4—7], высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, способствующих процессу карциногенеза [8—10], обусловливают особую значимость разработки методов вторичной профилактики. Основными направлениями в данной области являются изучение факторов риска опухолевой трансформации с целью их своевременной коррекции, совершенствование методов скрининга и разработка новых алгоритмов ведения, направленных на повышение эффективности терапии и профилактику рецидивов дисплазии шейки матки [11—14]. Особое место занимает решение вопроса реабилитации нарушений репродуктивного здоровья пациенток, пролеченных по поводу дисплазии, учитывая основной прирост заболеваемости РШМ среди пациенток активного репродуктивного возраста [15—17].

Пусковым механизмом карциногенеза является длительное персистирование папилломавирусов в клетках эндо- и экзоцервикса с развитием иммунной несостоятельности и структурных изменений на клеточном и тканевом уровнях, приводящих к возникновению преинвазивной патологии [5, 18, 19]. Однако сам факт инфицирования не является единственной причиной, необходимой для возникновения опухоли [20—22]. У большинства инфицированных женщин, особенно в молодом возрасте, при правильной тактике ведения можно добиться элиминации возбудителя до начала развития диспластического процесса [14, 23, 24]. Своевременная диагностика и адекватное лечение фоновой патологии шейки матки, определение и коррекция факторов риска позволяют предотвратить развитие дисплазии шейки матки и последующий карциногенез. Комплексная лечебная тактика с применением современных высокоэффективных органосберегающих методик терапии обеспечивает возможность излечения почти у 98% пациенток с преинвазивными процессами и карциномой in situ [8, 15, 25]. Однако сформировавшиеся тенденции в лечении больных с CIN в основном направлены на удаление патологического очага, что приводит к избыточной, в ряде случаев необоснованной хирургической агрессии c развитием осложнений, в том числе в виде анатомической несостоятельности шейки матки, невынашивания беременности и осложненного течения родов [24, 26]. Общепринятые методики терапии часто не предусматривают стимуляции системного противовирусного эффекта и проведения этапа реабилитации после эксцизионного вмешательства, что может обусловливать рецидив заболевания [14, 27, 28].

Согласно данным литературы [16, 20, 29], к предрасполагающим факторам рецидива CIN II—III после хирургического органосохраняющего лечения относятся: повторное заражение ВПЧ в раннем послеоперационном периоде или наличие положительного теста с полимеразной цепной реакцией (ПЦР-теста) после выполнения эксцизии (вирус-позитивный край резекции), нарушение процессов метилирования в прилежащих тканях, особенно в сочетании с активным или пассивным курением, а также наличие в крае резекции конуса диспластических клеток вне зависимости от степени их изменений.

Из полученных данных следует, что удаление патологического очага необходимо, но недостаточно для купирования карциногенеза и предотвращения рецидива.

Цель исследования — усовершенствование алгоритма ведения пациенток с рецидивирующей тяжелой дисплазией цервикального эпителия.

Материал и методы

На первом этапе с целью выявления факторов риска рецидива и прогрессирования CIN проведена ретроспективная оценка тактики ведения 122 пациенток с тяжелыми формами дисплазии шейки матки — цервикальной интраэпителиальной неоплазией II—III степени (CIN II—III) за период с 2007 по 2015 г. Из них 60 пациенток (1-я контрольная группа), у которых после лечения не было рецидивов заболевания, и 62 больные (1-я основная группа), у которых диагностирован рецидив дисплазии. На втором этапе на основании данных анализа факторов риска у пациенток с рецидивирующей дисплазией разработан этапный алгоритм тактики ведения CIN II—III, включающий расширение диагностического спектра обследования, коррекцию образа жизни, предэксцизионную подготовку с последующим проведением радиоволновой эксцизии, постэксцизионную стимуляцию репарации, стимуляцию противовирусного иммунитета, проведение реабилитации. Расширенный спектр обследования включал: цитологическое исследование, расширенную кольпоскопию, проведение теста ФЕМОФЛОР для оценки микробиома влагалища, определение рН влагалища, исследование для определения ВПЧ высокоонкогенных типов (14) с установлением количественной нагрузки, УЗИ органов малого таза и молочных желез (у женщин старше 40 лет — маммография), исследование гормонального статуса, биопсию эндометрия. Предэксцизионная подготовка проведена с применением комплексного отечественного препарата, содержащего интерферон альфа-2b, флуконазол, метронидазол и борную кислоту в виде суппозиториев вагинально на ночь в течение 10 дней, эксцизия типа LEEP/LLETZ (loop electrosurgical excision procedure — петлевая электроконизация шейки матки/large loop excision of transformation zone — широкая петлевая эксцизия зоны трансформации) проводилась на аппаратах ФОТЕК 140 или Сургитрон, постэксцизионная стимуляция репарации осуществлялась вагинальным гелем, содержащим дигидрокверцетин (0,4%), лецитин (3%), глицин (5%), антисептик растительного происхождения (0,01%), в течение 10 дней. Стимуляция противовирусного ответа после эксцизии патологического очага проводилась отечественным препаратом растительного происхождения, являющимся биологически активным полисахаридом, полученным из растения Solanum tuberosum (паслен клубненосный) и относящимся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения (панавир). Данный препарат оказывает непосредственное воздействие на вирус, а также дает дополнительный иммунокорригирующий эффект. Препарат назначался по схеме, состоящей из 5 внутривенных инъекций, проводимых с интервалами 48—72 ч. Реабилитация включала коррекцию гормональных нарушений и назначение дополнительной терапии биологически активной добавкой на 6 мес. У пациенток, планировавших беременность, после завершения курса реабилитации на 6 мес назначали препарат дидрогестерон по 20 мг/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла; у женщин, не планировавших реализацию детородной функции, применялись комбинированные оральные контрацептивы или вагинальная система, содержащая этоногестрела 11,7 мг, этинилэстрадиола 2,7 мг; в пролонгированном режиме 42+7. Дополнительная терапия осуществлялась биологически активной добавкой — источником флавоноидов, содержащей 45 мг эпигаллокатехин-3-галлата и 90 мг индол-3-карбинола в дозе по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 6 мес. При наличии пролапса влагалища пациенткам был проведен 6-месячный курс тренировок для укрепления мышц тазового дна (ТМТД) с вагинальными конусами (5 пациенток) или миниинвазивная перинеопластика (3) в сочетании с курсом ТМТД.

На третьем этапе была сформирована 2-я основная группа пациенток (32 женщины, в том числе 13 планировавших беременность после завершения терапии), пролеченных, согласно разработанному алгоритму ведения. Эффективность лечения сопоставлена с общепринятой схемой ведения, включавшей эксцизионное воздействие со стимуляцией противовирусного иммунитета препаратом растительного происхождения, являющимся биологически активным полисахаридом, полученным из растения Solanum tuberosum (2-я контрольная группа — 30 пациенток, в том числе 12 планировавших деторождение после лечения).

Результаты и обсуждение

Анализ факторов риска рецидивирования диспластических процессов в шейке матки у больных показал, что не использовали контрацепцию 17 (27,4%) пациенток 1-й основной и 16 (26,7%) — 1-й контрольной групп. Частота применения различных методов контрацепции в основной и контрольной группах не различалась.

Деструктивные методы лечения в анамнезе до верификации диагноза CIN отмечены одинаково часто у женщин с рецидивом СIN и в контрольной группе: у 56 (90,3%) и 53 (88,3%) пациенток соответственно, в том числе неоднократные — у 35 (56,5%) и 25 (41,7%) пациенток основной и контрольной групп (p>0,05). В структуре методов деструкции у больных обеих групп преобладала диатермокоагуляция (48,3 и 45%); реже — криолечение (29 и 25%) и радиоволновая терапия (РВТ) (23,2 и 20%).

Анатомические изменения на шейке матки отмечены у 27 (43,5%) женщин с рецидивом CIN. У 14 (22,6%) пациенток отмечены рубцовая деформация и гипертрофия шейки матки, у 7 (11,3%) — истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), у 6 (9,7%) выраженная гипертрофия органа была обусловлена множественными ретенционными кистами. Смещение зоны трансформации в цервикальный канал, затрудняющее проведение кольпоскопического и цитологического исследований, отмечено у большинства пациенток, перенесших деструктивные воздействия на шейку матки (42 женщины, или 68%). В контрольной группе анатомические изменения шейки матки диагностировались несколько реже — у 30 (50%) женщин (р>0,05).

Диагноз CIN II—III вв. 1-й основной группе первоначально установлен на основании точечной прицельной биопсии у 46 (74,5%) пациенток, эксцизионное диагностическое вмешательство произведено — у 16 (25,8%). Выскабливание цервикального канала на этапе обследования выполнено у 23 (37,1%) женщин. При последующем выполнении лечебной эксцизии дополнительные очаги тяжелой дисплазии в удаленном конусе выявлены у 14 (22,6%) обследованных, недиагностированная CIN в цервикальном канале — у 3 (4,8%), что подтверждает данные [10] о гиподиагностике тяжелых поражений цервикального эпителия при проведении точечных биопсий.

Сочетанная патология влагалища и вульвы отмечена у 52 (83,8%) пациенток основной группы. В контрольной группе аналогичный показатель был достоверно ниже и составил 32 (53,3%) наблюдения (р≤0,05). В структуре вульвовагинальной патологии при рецидивировании дисплазии преобладал бактериальный вагиноз у 37 (59,6%) пациенток, хронический вагинит диагностирован у 15 (24,2%), аногенитальные кондиломы — у 18 (29%). Пролапс стенок влагалища, сопровождающийся повышением рН более 4,5, (53,3%; р≤0,001), отмечен у 16 (25,8%) женщин основной группы, что достоверно чаще, чем в контрольной — 6 (10%) (р≤0,05).

Курящие пациентки составили большинство основной группы — 43 (69,4%), в контрольной группе их было значительно меньше — 21 (35%) (р≤0,001).

Избыточная масса тела и пролапс стенок влагалища в основной группе отмечались достоверно чаще, чем в контрольной, составив соответственно 37,1% против 20% (р≤0,05) и 25,8% против 10% (р≤0,05). Более 3 половых партнеров имели 37 (59,7%) пациенток основной и 12 (20%) наблюдаемых контрольной группы (р≤0,001).

Локализация дисплазии на экзоцервиксе отмечалась у большинства пациенток в контрольной группе — 50 (83,3%), в то время как в группе с рецидивом CIN достоверно чаще наблюдаются эндоцервикальная локализация и сочетание эндо- и экзоцервикального расположения CIN — 24 (38,8%) против 10 (16,6%) в контрольной группе (р≤0,01).

Сочетанная гинекологическая патология отмечена у 41 (66,1%) женщины основной группы и у 35 (58,3%) — в контрольной (р>0,05). В структуре патологии преобладали хронические воспалительные процессы в органах малого таза (51,6%) и гиперпластические процессы в репродуктивных органах: миома матки (25,8%), гиперпластические процессы в эндометрии (17,1%), эндометриоз (19,5%). Нарушения менструальной функции отмечены у 31,7% женщин 1-й основной группы. Следует отметить, что у 3 (4,8%) обследованных пациенток с рецидивом CIN III диагностирована сочетанная атипическая гиперплазия эндометрия. Сочетанная патология молочных желез диагностирована у 29 (46,7%) пациенток 1-й основной группы. В структуре патологии очаговые образования (кисты, фибромы) составили 17,7 и 24,1% соответственно, диффузные (фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатии) — 28,4%. Различий в структуре патологии органов репродуктивной системы в основной и контрольной группах не выявлено.

Клинические и лабораторные признаки гиперандрогении выявлены у 13 (20,9%) пациенток основной и у 9 (15%) контрольной группы.

Среди женщин основной группы при первичном лечении только хирургическая деструкция патологического очага (ножевая, радиоволновая хирургия, диатермокоагуляция) была использована у 30 (48,4%), сочетание деструкции со стимуляцией противовирусного иммунитета — у 32 (51,6%), дополнительные методики лечения на этапе реабилитации — у 16 (25,8%) пациенток, фотодинамическая терапия — у 1 (1,6%), гормональное лечение по поводу сопутствующей патологии назначалось 12 (19,3%) женщинам. В контрольной группе стимуляция противовирусного иммунитета после эксцизии проводилась чаще: у 42 (70%) женщин (р ​*​ препараты назначались 28 (46,7%) (р 0,05) женщин.

Сочетанная патология влагалища и вульвы чаще диагностировалась в основной по сравнению с контрольной группой — 52 (83,8%) и 32 (53,3%) соответственно (р≤0,01).

Положительный ПЦР-тест через 8 нед после проведения эксцизии отмечен у 20 (32,3%) пациенток основной и лишь у 5 (8,3%) контрольной группы (р≤0,001). Обследование и лечение полового партнера у 49 (70,9%) пациенток основной группы не проводилось.

Таким образом, факторами риска рецидивирования CIN II—III являются: наличие большого числа половых партнеров и отсутствие их лечения, курение, нарушение влагалищного микробиоценоза, неоднократные деструктивные воздействия по поводу фоновых заболеваний шейки матки, приводящие к деформации органа, эндоцервикальная локализация диспластического процесса, наличие сопутствующей патологии органов репродуктивной системы, повторные хирургические вмешательства, обусловленные неадекватным диагностическим объемом первичной биопсии, ограничение лечения деструкцией патологического очага, наличие ВПЧ-позитивного края резекции после эксцизии.

Полученные результаты подтверждают данные литературы о влиянии курения, большого числа половых партнеров и ощелачивания влагалищной среды на процессы карциногенеза [1, 7, 25, 28], а также о сходных процессах патогенеза гиперпластических и диспластических процессов в органах репродуктивной системы [2].

Время наступления рецидива колебалось от 6 мес до 6 лет. У 27 (43,6%) пациенток основной группы рецидив диагностирован в течение 1-го года наблюдения, у 20 (32,3%) — в течение первых 3 лет, у 15 (24,2%) — спустя более 3 лет после лечения.

Оценка комплексной схемы лечения, проведенной у пациенток с рецидивирующей тяжелой дисплазией, показала, что при предоперационном применении комплексного отечественного препарата, содержащего интерферон альфа-2b, флуконазол, метронидазол и борную кислоту, в виде суппозиториев время подготовки к эксцизии составило у 87,5% пациенток менее 20 дней, в том числе у 40,3% менее 10 дней, у 46,8% — от 10 до 20 дней. Только у 8 (12,9%) женщин потребовалось более 20 дней для санации влагалища. Таким образом, в основном предэксцизионная подготовка была завершена в течение одного менструального цикла, что позволило осуществить LEEP или LLETZ в первую неделю после менструации; это является профилактикой кровотечений и постэксцизионного эндометриоза шейки матки.

Коррекция влагалищного микробиома на предоперационном этапе в сочетании с использованием радиоволновой методики эксцизии оказала благоприятное воздействие на последующую репарацию тканей шейки матки. Сроки эпителизации менее 4 нед отмечены у 21 (33,8%) пациентки, у 29 (46,8%) женщин заживление завершилось в сроки от 4 до 6 нед, полная эпителизация зоны эксцизии в сроке 6—8 нед отмечена у 12 (19,4%) женщин.

рН влагалища через 6 мес после лечения сохранялся ниже 4,5 у 31 (96,7%) обследованной 2-й основной группы. По данным теста ФЕМОФЛОР, умеренный и выраженный дисбиоз влагалища во 2-й основной группе диагностировался несколько реже, чем во 2-й контрольной группе (9,3% против 23,3% и 6,2% против 13,3% соответственно). Снижение количества лактофлоры и вагинальный кандидоз во 2-й контрольной группе диагностировались после завершения терапии несколько чаще по сравнению с этими показателями во 2-й основной группе (10,8% против 5,8% и 18,1% против 9,8% соответственно; р>0,05).

После завершения курса терапии и реабилитации отмечено уменьшение числа курящих пациенток и имеющих избыточную массу тела по сравнению с исходными данными во 2-й основной группе: с 22 (69,4%) до 12 (38,7%) и с 11 (34,3%) до 8 (25%) соответственно. На наш взгляд, осознанное участие пациентки в лечебном процессе является важным компонентом терапии, помогает усилить мотивацию к лечению и повысить его эффективность.

У пациенток 2-й основной группы после лечения кольпоскопические картины, соответствующие норме, отмечены чаще, чем во 2-й контрольной (93,7% против 70%; р≤0,05), аномальные типа HSIL — только в контрольной группе — 1 (3,3%) наблюдение, признаки воспаления несколько чаще встречались в контрольной группе — 20 (6,2%) (р>0,05). Нормальная цитограмма чаще регистрировалась в основной группе по сравнению с контрольной (81,3 и 53,3%; р≤0,05), койлоциты и клетки типа ASCUS несколько чаще отмечались в контрольной группе (16,7 против 6,3% и 13,3% против 3,1% соответственно).

Положительный тест на ВПЧ высокого канцерогенного риска после терапии отмечен у 6 (19,2%) пациенток 2-й основной группы (до лечения тест был положительным у 96,8%). У 50% из них реактивация вируса отмечена в течение первых 1,5 года наблюдения, других 50% — позднее.

Рецидив дисплазии после лечения диагностирован у 5 (15,6%) пациенток 2-й основной группы, в том числе CIN I — у 2 (6,2%), CIN II — у 1 (3,1%), CIN III — у 2 (6,2%). Рецидив CIN III в обоих наблюдениях отмечен при локализации в цервикальном канале. Прогрессирования процесса не было.

В контрольной группе рецидивирование отмечено в 6 (20%) наблюдениях. Рецидив CIN III выявлен у 3 (10%) пациенток, в том числе у 2 — при локализации CIN в цервикальном канале. Прогрессирование процесса отмечено у 1 (3,3%) пациентки. Всем проведена радикальная операция — гистерэктомия с придатками. CIN II выявлен у 2 (6,6%) пациенток спустя 1,5 года после лечения.

Положительная динамика состояния молочных желез клинически и по данным УЗИ после лечения констатирована у 20 (63,2%) пациенток 2-й основной группы.

Сочетанная гиперплазия эндометрия выявлена на этапе включения в исследование у 17,1% пациенток 2-й основной группы, после лечения при контрольной биопсии эндометрия патологии выявлено не было.

Были настроены на реализацию репродуктивной функции после терапии 13 пациенток. Беременность в течение 3 лет наступила у 9 (69,2%) из них и завершилась родами у 4 женщин, ранними самопроизвольными абортами у 3, у 2 беременность продолжается. В контрольной группе среди 12 женщин, настроенных на деторождение, беременность наступила у 6, при этом в течение первого года после лечения у 2 пациенток. Обе эти пациентки прибегли к медицинскому аборту в ранних сроках. У 1 пациентки беременность завершилась своевременными оперативными родами, у 1 — преждевременными родами в сроке 25 нед, у 2 произошел самопроизвольный выкидыш в сроке до 12 нед.

Таким образом, проведение у больных с рецидивирующей дисплазией шейки матки этапной комплексной терапии, включающей коррекцию образа жизни, пред- и постэксцизионную нормализацию микробиома влагалища, стимуляцию репарации и противовирусного иммунитета, назначение гормональной и дополнительной терапии, позволило повысить эффективность лечения, предупредить прогрессирование CIN, сохранить репродуктивную функцию пациенток.

Выводы

1. Факторами риска рецидивирования CIN II—III являются: наличие большого числа половых партнеров и отсутствие их лечения, курение, нарушение влагалищного микробиоценоза, неоднократные деструктивные воздействия по поводу фоновых заболеваний шейки матки, приводящие к деформации органа, эндоцервикальная локализация диспластического процесса, наличие сопутствующей патологии органов репродуктивной системы, повторные хирургические вмешательства, обусловленные неадекватным диагностическим объемом первичной биопсии, ограничение лечения деструкцией патологического очага, наличие ВПЧ-позитивного края резекции после эксцизии.

2. Проведение комплексной этапной терапии у пациенток, включающей пред- и постэксцизионную подготовку, стимуляцию противовирусного иммунитета и этап реабилитации с коррекцией образа жизни, позволяет повысить эффективность терапии, предупредить прогрессирование CIN, сохранить репродуктивную функцию пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник