если крупный плод при беременности что делать
Роды крупного плода: каковы особенности этого процесса, нужно ли кесарево сечение в таком случае и т.д.
Роды крупного плода: каковы особенности этого процесса, нужно ли кесарево сечение в таком случае и т.д.
Роды ребенка с большим весом – это радость для всех близких людей. Ведь часто считается, что большой малыш – это здоровый малыш. Однако для матери это несет определенные страхи и волнения. Крупный плод всегда сопряжен с некоторыми рисками и проблемами. В частности, он способен серьезно осложнить процесс протекания родов.
Врачи говорят, что особых поводов для паники нет. Крупный плод – не патология. Это обычный фактор риска, который следует учитывать во время родов. В данной статье мы расскажем, каковы особенности родов в случае с очень крупными размерами малыша.
Причины, по которым рождается крупный малыш
В народе ходит мнение, что малыш с большим весом появляется на свет у людей, которые сами отличаются достаточно крупными размерами. Якобы, виновата наследственность. На практике тип фигуры и отличия скелета, заложенные генетически, начинают проявляться уже гораздо позже.
Есть фиксированные причины, по которым появляется крупный плод. Потому можно сразу знать про них, чтобы избежать попадания в группу риска. Популярными факторами являются:
Врачи, когда у них имеются подозрения на наличие ребенка с большой массой тела, стремятся понять, почему это произошло. В некоторых случаях это помогает выявить у матери сахарный диабет, нарушения питания и т.д. Очень часто времени у беременной достаточно, чтобы облегчить течение родов и привести массу плода к норме. Однако главный вопрос – как определить, что будет крупный плод?
Признаки того, что будет крупный плод
Врачи обычно не ошибаются с этим диагнозом. Есть точные признаки того, что у беременной будет крупный плод.
Крупным ребенком считается плод, рождение которого несет в себе затруднения из-за его веса или размеров. Когда у роженицы имеется узкий таз, ей будет сложно родить даже малыша весом 3,5 кг.
Установка размеров осуществляется на этапе УЗИ. В итоге врачи делают вывод, будет ли плод крупным или нет. Если беременность является доношенной, то тогда нормативы для плода следующие (для 40 недели):
Если показатели плода превышают эти нормативы, то в таком случае будущая мать попадает в группу риска.
Также есть показатели, которые относятся и к самой роженице:
Чтобы оценить примерный вес малыша, можно умножить показатель ОЖ на ВДМ. Однако эта оценка является весьма и весьма приблизительной.
Симптомы крупного плода
Если малыш отличается большим весом, то в таком случае он будет занимать много места. Все органы, находящиеся поблизости, будут сильно сжиматься и получать существенную нагрузку. У роженицы за пару недель перед родами могут появиться следующие симптомы:
Все эти симптомы являются свидетельством того, что плод является крупным, а потому стоит уведомить о них врачей. Если вам нужно будет рожать раньше установленного срока, то в таком случае нужно будет узнать у акушера, какой плод является крупным для текущей недели. Обычно следует вычесть 5-6 пунктов из тех параметров, которые были представлены выше. К примеру, в таком случае показатель ОЖ будет равняться 94-95 см.
Большой живот – это не показатель большого плода! Наличие крупного живота говорит лишь о многоводии (либо о многоплодности). Бывает и такое, что живот маленький, а ребенок крупный.
Как быть в ситуации с крупным плодом?
Если гинеколог сообщил вам за пару недель до родов, что у вас будет крупный плод, вам нужно подготовиться к этому событию. Не нужно сразу паниковать и требовать кесарево сечение. Сгладить этот фактор риска возможно. Врач обязательно проконсультирует вас, что следует делать в подобной ситуации.
Если вы выполнили все эти советы, то тогда к 40 неделе ваше состояние может улучшиться, а врач может сообщить, что угроза рождения крупного малыша вас миновала. Вес ребенка в таком случае может прийти в норму. Тогда кесарево сечение уже не понадобится. Вы сможете родить естественным путем без каких-либо осложнений, вызванных большими размерами плода.
Однако как быть, если советы врачей не помогли? Тогда стоит готовиться к разным исходам – в этом случае кесарево сечение тоже остается одним из возможных выходов из ситуации.
Молодые женщины, узнав, что у них будет крупный плод, нередко садятся на серьезные диеты, которые только вредят их организму. В итоге малыш рождается нервным, а роды начинаются гораздо раньше установленных сроков. Потому стоит не паниковать и довериться врачам. Их профессионализм поможет вам успешно разрешить эту ситуацию.
Кесарево или роды в случае с крупным малышом?
При выявлении малыша с большой массой обычно ставится вопрос: делать кесарево сечение или рожать естественным путем? Самостоятельные роды крупного малыша грозит многочисленными проблемами и последствиями для здоровья. Они могут повлиять и на состояние матери, и на жизнь ребенка. Какие последствия родов крупного малыша встречаются?
Учитывая представленные осложнения, гинеколог дает свои рекомендации по поводу того, как именно следует рожать. Учитываются все факторы, которые имеют место. Если риски не настолько высоки, а размеры плода лишь немного превышают норму, то тогда можно обойтись и естественными родами. В данном случае учитываются и размеры таза женщины. В противном случае медики рекомендуют обращаться именно к кесареву сечению, ведь оно помогает сохранить жизнь ребенку и матери.
Если крупный плод при беременности что делать
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии
Крупный плод: тактика ведения родов
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3): 44-47
Баева И. Ю., Константинова О. Д. Крупный плод: тактика ведения родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3):44-47.
Baeva I Yu, Konstantinova O D. Big fetus: Labor management tactics. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(3):44-47.
https://doi.org/10.17116/rosakush201515344-47
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
Цель исследования — выявить особенности клинического течения родов при крупном плоде у женщин, не больных сахарным диабетом. Материал и методы. Проведен анализ 3760 родов одним плодом за 2006—2012 гг., закончившихся живорождением в срок. Все родильницы, включенные в исследование, были разделены на 2 группы в зависимости от массы тела новорожденного. В 1-ю группу вошли 3384 пациентки, родившие детей со средней массой тела от 3000 до 3999 г; 2-ю группу составили 376 женщин, у которых масса плода была 4000 г и более. Обследование пациенток проводилось с применением стандартных клинико-лабораторно-инструментальных методов, в том числе исключающих гестационный сахарный диабет. При статистическом анализе результатов использованы t-критерий Стьюдента и критерий Z. Результаты. Роды через естественные родовые пути составили 79,8% при рождении плода со средней массой тела и 68,1% при рождении крупного плода (р
Под термином «крупный плод» понимают массу его тела в 4000 г и более. Согласно практическому бюллетеню Американской ассоциации акушеров-гинекологов (2000), под термином «фетальная макросомия» понимают массу плода 4500 г и более.
В клинической практике крупный плод ассоциируется с акушерскими и перинатальными осложнениями: дистоцией плечиков, травмой плечевого сплетения, родовым травматизмом матери [1—7].
К сожалению, дородовая диагностика крупного плода клиническими и ультразвуковыми методами не обладает высокой точностью [8]. В связи с этим нет четкой концепции относительно ведения родов при предполагаемом крупном плоде [9].
Актуальность изучения данной проблемы продиктована явной тенденцией к увеличению числа родов крупным плодом на протяжении последнего десятилетия [9—12].
Цель исследования — выявить особенности клинического течения родов при предполагаемом крупном плоде у рожениц, не больных существовавшим ранее (024.0, 024.1, 024.3 — МКБ-10) или гестационным сахарным диабетом (024.4 — МКБ-10).
Материал и методы
Было проведено ретроспективное когортное исследование по материалам 2 крупных акушерских стационаров Оренбурга — муниципального перинатального центра и городского родильного дома. Проведен анализ 3760 историй родов пациенток за 2006—2012 гг., обменных карт, историй развития новорожденного. Все родильницы, включенные в исследование, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 3384 пациентки, родившие детей со средней массой (3000—3999 г), 2-ю группу составили 376 женщин, у которых масса плода была 4000 г и более.
Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, головное предлежание плода, срочные роды на 37—41-й неделе беременности, планируемые, как роды через естественные родовые пути, рождение живых детей. Из исследования исключались беременные с сахарным диабетом (СД), гипертонической болезнью, ожирением III—IV степени, тяжелой преэклампсией, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, гипотрофией плода, с наличием плацентарных нарушений, хромосомных и врожденных аномалий, врожденных инфекций, неполных сведений в медицинской документации о клиническом течении родов по периодам, наблюдением планового кесарева сечения.
При сборе данных учитывались антропометрические параметры матери (масса тела, рост, индекс массы тела — ИМТ), возраст, паритет первых и повторных родов, способ родоразрешения, продолжительность родов по периодам в зависимости от массы плода и числа родов, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.
При беременности исследовали уровень глюкозы в крови натощак дважды в I, II и III триместрах, что позволило исключить существовавший ранее и гестационный СД.
Оценка массы плода проводилась клиническими методами путем измерения высоты стояния дна матки и окружности живота и ультразвуковыми по формулам Hadlock 3.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились на аппарате экспертного класса Medison ЭКО-7. Гестационный возраст плода определялся с помощью УЗИ, проведенного в I триместре беременности, по копчико-теменному размеру, по дате последней менструации. С целью определения массы плода всем женщинам проводилось УЗИ за 3—7 дней до родов.
Статистический анализ полученных данных проводился при помощи лицензионного пакета программ Stаstistica 6.0 (США). Проверка нормального распределения параметров проведена по тестам Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса. Для параметров, отвечающих нормальному распределению, результаты представлены как среднее стандартное отклонение (M±SD). Сравнение количественных данных двух групп из совокупностей с нормальным распределением было проведено с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок. Сравнение долей проводилось с помощью критерия Z (критический уровень — 1,64). За уровень статистической значимости был взят р 
Таблица 1. Способы родоразрешения пациенток 1-й и 2-й групп Примечание.* — в % от общего количества родов каждой группы; ** — в % от общего количества родов через естественные родовые пути каждой группы.
Из представленных данных следует, что у матерей, родивших детей со средней массой тела (1-я группа), в 79,8% роды завершились через естественные пути, во 2-й группе женщин, родивших крупных новорожденных, этот показатель оказался существенно ниже — 68,1% (р 0,05).
Обращало внимание, что средняя масса плода при родах через естественные родовые пути составила в целом 3755±230 г, при кесаревом сечении масса плода увеличивалась, составляя в обеих группах в среднем 4050±120 г. Тенденция к увеличению массы плода отмечалась в случае оперативных вагинальных родов, при которых средняя масса плода оказалась максимальной, составляя 4120±137 г.
При анализе продолжительности родов у рожениц 1-й и 2-й групп статистически значимые различия в продолжительности второго периода родов и общей продолжительности родов установлены в группе первородящих женщин (табл. 2). Так, средняя продолжительность второго периода родов в группе первородящих с крупным плодом составила 115±15 мин, у первородящих с плодом средней массы — 60±10 мин (р 
Таблица 2. Продолжительность родов у первородящих и повторнородящих женщин обследованных групп
Клинически узкий таз наблюдался у рожениц 2-й группы более чем в 2 раза чаще, чем в 1-й.
Первичная слабость родовой деятельности была диагностирована в 20%, вторичная — в 7% у рожениц с крупным плодом (2-я группа) (табл. 3), что достоверно чаще по сравнению с этими осложнениями у рожениц 1-й группы (р 
Таблица 3. Осложнения в родах у пациенток обследованных групп
Крупный плод явился одной из причин гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде (4,5% от общего количества родов данной группы; р 0,05).
Обсуждение
Итак, результаты исследования свидетельствуют, что повторные роды увеличивают риск рождения крупного плода у женщин, без СД.
Кесарево сечение в родах при крупном плоде проводится в среднем в 2 раза чаще, чем у рожениц со средней массой плода [10, 13]. В проведенном исследовании число случаев кесарева сечения при массе плода 4000 г и более составило 30,3%, при родах нормотрофичным плодом — 17,5%. Увеличение частоты кесарева сечения при крупном плоде уменьшает риск родового травматизма матери и плода, особенно если масса плода превышает 4500 г [14]. В ряде исследований [5, 12, 14, 15] рассматривается вопрос о возможности проведения профилактического кесарева сечения при массе плода более 4500 г как способе предотвращения родовых повреждений центральной нервной системы плода, плечевого нерва, переломов ключиц, дистоции плечиков.
К сожалению, в современной литературе недостаточно клинических рекомендаций по ведению родов с предполагаемой массой плода 4000—4500 г у здоровых беременных [9]. Это связано с недостаточной точностью подсчета предполагаемой массы плода перед родами [8]. Между тем диспропорция между размерами головки плода и таза матери является одной из ведущих причин, определяющих уровень репродуктивных потерь [4]. Большинство авторов сходятся во мнении, что риск родовой травмы плода повышается при его массе 4000 г и более, но профилактическое кесарево сечение у плодов с такой массой — это не выход из ситуации [7, 9]. По мнению исследователей, выжидательная тактика ведения родов со своевременной диагностикой клинического несоответствия является оптимальной при предполагаемом крупном плоде.
Проведенное исследование показало, что индукция родов при крупном плоде проводилась в связи с тенденцией к перенашиванию и существенно увеличивала риск кесарева сечения и оперативных вагинальных родов. Вопрос о том, является ли сам по себе крупный плод показанием к индукции родов, не раз становился предметом научных дискуссий [9]. Основная идея состояла в попытке предотвратить увеличение размеров плода и тем самым снизить травматизм матери и плода. Клинические исследования показали, что индукция родов по поводу макросомии плода не уменьшает частоту кесарева сечения и перинатальных осложнений [5, 6, 9, 14].
У первородящих женщин 2-й группы была установлена достоверно бóльшая продолжительность родов преимущественно за счет удлинения второго периода родов. У повторнородящих эти различия нивелировались.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности при крупном плоде встречается достоверно чаще и увеличивает частоту кесарева сечения, вторичная слабость при крупном плоде повышает риск инструментальных вагинальных родов. Применение родоусиления не дает существенного эффекта.
По результатам исследования, частота дистоции плечиков при крупном плоде у женщин без СД была выше, чем у новорожденных со средней массой тела. Необходимо отметить, что по данным литературы, более 50% случаев дистоции плечиков встречается при нормальной массе плода, и она не всегда предсказуема [7]. Между тем дистоция плечиков в первых родах является существенным фактором риска повтора этого осложнения в последующих родах вне зависимости от массы плода. Частота этого осложнения резко увеличивается при массе плода 4500 г и более [7, 14].
Выводы
1. Крупный плод у женщин без сахарного диабета является фактором целого ряда осложнений в родах: клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения, дистоции плечиков.
2. Учитывая невысокую точность дородовой диагностики крупного плода, выжидательная тактика ведения родов со своевременной диагностикой интранатальных осложнений является оптимальной в данной ситуации.
Крупный плод
Крупный плод ‒ ребенок с внутриутробной массой более 4 кг. Детей, имеющих при рождении вес свыше 5 кг, называют гигантскими. Беременность плодом больших размеров проявляется значительным увеличением окружности живота и массы беременной, высоким стоянием дна матки. Для поставки диагноза используют фетометрию, которую по показаниям дополняют определением уровня сахара в крови, тестом на толерантность к глюкозе, инвазивными методами пренатальной диагностики. При ведении беременности обеспечивается мониторинг состояния женщины и плода. Естественный или оперативный вариант родоразрешения выбирается с учетом полученных при обследовании данных.
Общие сведения
О крупном плоде (макросомии ребенка) говорят в случаях, когда его вес больше 90-го процентиля, который соответствует гестационному возрасту. Рост крупных и гигантских детей увеличен более 54 см, пропорции их тела являются нормальными, признаки генетических аномалий и внутриутробного поражения органов и систем отсутствуют. На сегодняшний день частота вынашивания детей с большим весом составляет 8,8-10,5%. Гигантские младенцы рождаются в каждых 3000-ых родах. Макросомия новорожденных более часто наблюдается у неоднократно рожавших женщин в возрасте старше 30 лет, пациенток с признаками ожирения и сахарным диабетом. По данным статистики, у 28,5% беременных с 1-й степенью ожирения рождается крупный младенец. При 2-й степени этот показатель достигает 32,9%, а при 3-й ‒ 35,5%. Поскольку при рождении плода крупных размеров повышается вероятность осложнений, такие дети требуют более тщательного врачебного контроля.
Причины крупного плода
Рост и масса внутриутробного ребенка пропорционально увеличиваются при наличии одного или сочетании нескольких провоцирующих факторов, связанных с состоянием здоровья, пищевым поведением будущей матери, особенностями течения настоящей и прошлых беременностей. По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии, наиболее распространенными причинами рождения крупных детей являются:
Патогенез
Основной механизм, приводящий к развитию крупного плода, — ускорение пластических процессов. Обычно значительный прирост веса связан с поступлением через плаценту большего количества питательных веществ при калорийной диете и воздействием высоких концентраций инсулина, вырабатываемого в ответ на избыток глюкозы в крови беременной. Интенсификация анаболических процессов проявляется усилением формирования тканей плода, увеличением его размеров. Способность к быстрому росту и развитию за счет активного усвоения питательных веществ также может быть конституционально обусловленной. Продление сроков гестации усугубляет ситуацию, поскольку возможности стареющей плаценты перестают удовлетворять потребности плода с крупными размерами в питании и кислороде.
Симптомы крупного плода
Обычно течение беременности при вынашивании большого ребенка практически не отличается от физиологического. Возможными признаками крупных размеров плода к моменту родов являются прирост веса женщины больше 15 кг, окружность живота от 100 см и более, высота стояния дна матки свыше 42 см. 7-10% женщин предъявляют жалобы, характерные для сдавливания увеличенной маткой нижней полой вены. В положении лежа на спине они отмечают значительное ухудшение самочувствия — головокружение, слабость, тошноту, звон в ушах, загрудинную тяжесть, потемнение в глазах. Ближе к родам выраженность подобных расстройств может достигать глубины обморочного состояния. Характерны нарушения со стороны органов ЖКТ — ощущение изжоги после еды и запоры.
Осложнения
Крупный плод, оказывающий повышенное давление на истмико-цервикальную область, — один из факторов формирования короткой шейки матки и высокого риска досрочного прерывания беременности. К концу гестации возможно возникновение фетоплацентарной недостаточности и гипоксии из-за несоответствия функциональных возможностей плаценты потребностям ребенка. Роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, затяжным течением, слабостью родовой деятельности, асфиксией плода. Более высоким является риск материнского травматизма — разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки, расхождения лобкового симфиза. Возможны родовые травмы новорожденного — переломы костей ручки, ключицы, образование кефалогематомы, повреждение плечевого нервного сплетения, кровоизлияния в головной мозг. После родов чаще возникают гипотонические маточные кровотечения.
У крупных детей, выношенных женщинами с сахарным диабетом, сразу после родов вероятны полицитемия, респираторный дистресс-синдром и метаболические нарушения — гипогликемия, неонатальная гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия. Отдаленными последствиями осложненных родов крупным плодом является образование прямокишечно-влагалищных и мочеполовых свищей в результате длительного сдавливания мягких тканей родовых путей при клинически узком тазе, парез мышц ноги с хромотой. Дети, перенесшие родовые травмы, могут иметь неврологические расстройства и отставать в психомоторном развитии. По результатам наблюдений, у женщин, родивших ребенка весом от 3740 г, риск возникновения рака груди в будущем повышается в 2,5 раза, что связано со специфической гормональной перестройкой организма — повышением концентрации эстрогенов, снижением уровня антиэстрогенов и высвобождением значительных количеств инсулиноподобного фактора роста.
Диагностика
Значительное увеличение веса и объема живота беременной является основанием для назначения методов обследования, позволяющих определить крупные размеры плода. Задачами диагностического поиска являются оценка фетометрических показателей и жизнедеятельности ребенка, исключение других расстройств, при которых отмечаются схожие клинические проявления. При подозрении на крупный плод рекомендованы:
После 30-й недели беременности для оценки состояния ребенка и своевременного выявления фетоплацентарной недостаточности по показаниям проводят кардиотокографию или фонокардиографию плода, допплерографию маточного-плацентарного кровотока. При появлении признаков угрозы прерывания беременности выполняют цервикометрию для исключения истмико-цервикальной недостаточности. Состояние дифференцируют с многоплодием, многоводием, наследственными макросомиями (синдромами Беквит-Видемана, Маршалла, Сотоса, Уивера), отечной формой гемолитической болезни, другими заболеваниями плода (гидроцефалией, тератомой, эритробластозом и др.), подслизистыми и субсерозными миомами матки. При необходимости пациентку консультируют эндокринолог, врач-генетик, иммунолог.
Ведение беременности и родов крупным плодом
Тактика ведения беременности при большой массе ребенка предполагает регулярный контроль состояния матери и плода. Медикаментозная терапия с назначением спазмолитиков и токолитиков показана только при риске преждевременных родов. Если расстройство сочетается с укорочением шейки матки, возможна установка акушерского пессария или наложение швов вокруг цервикального канала. Пациентке рекомендованы лечебная гимнастика, коррекция диеты с ограничением количества углеводов и жиров. При лечении сопутствующих заболеваний и осложнений беременности необходимо исключать препараты с анаболическим действием.
Обычно плод крупного размера способен родиться самостоятельно, однако в ряде случаев предпочтительным является кесарево сечение. Оптимальный способ родоразрешения выбирают с учетом данных о прошлых беременностях и родах, информации о клиническом соответствии размеров плода и таза женщины, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, сроке и особенностях гестационного периода:
Если в естественных родах наблюдаются слабость и другие аномалии родовой деятельности, возникают признаки гипоксии плода, определяются диагностические критерии функционального сужения таза, родоразрешение завершают экстренным кесаревым сечением по жизненным показаниям. Интранатальная гибель плода в осложненных родах служит показанием для проведения краниотомии.
Прогноз и профилактика
Своевременное диагностика и правильный выбор способа родоразрешения сводят к минимуму возможные осложнения и негативные последствия вынашивания крупного плода. С профилактической целью женщинам, страдающим ожирением, сахарным диабетом, рекомендуется планирование беременности со снижением веса и лечением основного заболевания. Беременным пациенткам из группы риска показана ранняя постановка на учет в консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, прохождение планового УЗИ-скрининга, достаточная двигательная активность, рациональная диета с повышенным содержанием белков, ограничением продуктов, богатых углеводами и жирами.