если раздроблена пятка что делать
Реабилитация после перелома пятки
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Первичная консультация реабилитолога
Перелом пятки — сложная травма пяточной кости, надолго лишающая пациента двигательной активности и влияющая на здоровье всей ноги. При такой травме человеку накладывают гипс. Общий срок фиксации гипсовой повязки при переломе пятки составляет 8-10 недель.
Реабилитация после перелома пятки заключается не только в наложении гипсовой повязки: во время ее ношения атрофируются мышцы, ухудшается кровообращение в стопе, увеличивается риск осложнений, потому что нога остается неподвижной. В 10 из 10 случаев после такого перелома необходимо обращаться в реабилитационный центр, получить индивидуальную программу восстановления и добросовестно выполнять специальные упражнения на дому по окончании активного курса физиопроцедур.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Декабря 2020 года
Дата проверки: 24 Декабря 2020 года
Содержание статьи
Консервативное лечение при переломе пяточной кости
Классическая реабилитация после перелома пяточной кости, которую применяли еще в СССР — это:
Традиционные методы восстановления после перелома пятки и снятия гипса эффективны и сейчас. Но в нашей клинике их осуществляют в комплексе с современными технологиями реабилитации, максимально ускоряя процесс заживления тканей.
Фармакопунктура
Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Лечебный массаж
Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.
Современные методики реабилитации
В нашем реабилитационном центре пациентам со сломанной пяточной костью предлагают следующие методы для восстановления:
Перелом пяточной кости ( Перелом пятки )
Переломы пяточной кости – это нарушение целостности пяточной кости вследствие травматического воздействия. Симптомы включают боли и отечность пяточной области, расширение и уплощение пятки, невозможность оперы на пятку при сохранности объема движений голеностопного сустава. Диагностика перелома пяточной кости производится травматологом на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой лонгеты от пальцев до колена, затем проведение ЛФК и массажа.
МКБ-10
Общие сведения
По данным последних исследований, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Имеют серьезный прогноз, в отдаленном периоде нередко наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломовывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляются двухсторонние переломы пяточных костей. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии.
Причины
Причиной перелома пяточной кости практически всегда является падение с высоты в положении стоя. Целостность кости нарушается при ударе пятками о землю. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, особенностями поверхности и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых больных с остеопорозом травма может возникать при незначительном воздействии, например, соскальзывании ноги со ступеньки или падении с табуретки.
Патогенез
Пяточная кость – самая крупная кость стопы, несущая основную часть нагрузки при стоянии и ходьбе. Выделяют две основные части пяточной кости: тело и расположенный сзади бугор. Сверху пяточная кость соединяется с таранной костью, спереди – с кубовидной. Таранная кость выполняет функцию связующего звена между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части.
Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Воздействие травмирующей силы и тяга трехглавой мышцы голени приводят к смещению задних отделов кости кверху, в результате чего продольный свод уплощается. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может стать причиной нарушения функций опоры и ходьбы после сращения отломков.
Классификация
Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:
Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы:
Симптомы перелома пятки
Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек)
Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В остальных случаях наличие костного хруста является вариативным признаком.
Осложнения
Вероятность развития осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции – при неполном вправлении фрагментов и их вторичном смещении риск негативных последствий увеличивается. В отдаленном периоде у пациентов часто выявляется посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости нередко становятся причиной развития артроза подтаранного сустава.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании анамнеза, данных объективного осмотра и результатов визуализационных исследований. Повреждения пяток иногда остаются незамеченными на фоне травм позвоночника и лодыжек, сопровождающихся яркой симптоматикой, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть осмотрены для исключения переломов пяточных костей. План обследования включает:
Дифференциальную диагностику повреждения пятки проводят с переломами таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализационных исследований.
Лечение перелома пяточной кости
Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения, может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).
Переломы без смещения
Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугра производится консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу накладывают гипсовый сапожок с тщательно отмоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят анальгетики. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с супинаторами как минимум в течение 6 месяцев.
Компрессионные и оскольчатые переломы
Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано с существенными затруднениями, обусловленными сложностью восстановления нормального взаиморасположения отломков и их удержания до момента сращения. С учетом вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:
При неэффективности консервативного лечения проводят оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев.
В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Обязательной частью лечения является лечебная физкультура. Из физиотерапевтических методов показаны:
Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.
Прогноз
При повреждениях пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением костных фрагментов – сомнительный. В отдаленном периоде часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.
Профилактика
Превентивные мероприятия предусматривают меры по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу в различные фазы лечения, ношение супинаторов или ортопедической обуви в реабилитационном периоде.
Как вылечить перелом пятки
Сколько денег уйдет на костыли, такси и доставку еды
Летом 2020 года я тренировался на спортивной площадке. Во время прыжков в длину приземлился и почувствовал резкую боль в правой стопе.
Встать на нее было больно, а кроссовок, который мне и так впритык, внезапно стал давить. В травмпункте травматолог сделал рентген и поставил диагноз — внесуставной перелом пяточной кости без смещения.
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Как возникает перелом пяточной кости
Если пяточная кость ломается при падении, человек чувствует резкую боль, которая усиливается, когда он пытается встать на поврежденную ногу. В задней части стопы появляется припухлость. Большинство таких переломов закрытые: травмированная пяточная кость не выступает наружу и не повреждает кожу изнутри. Если кожа повреждена, можно заподозрить открытый перелом — это экстренная ситуация, которая требует срочной операции.
Реже перелом пяточной кости возникает из-за длительной повторяющейся нагрузки на пятки — например, у бегунов на длинные дистанции. При таком переломе припухлость появляется редко, а боль нарастает постепенно. Если бегун почувствовал боль, но не остановился, то она будет все сильнее. Во время отдыха боль ослабевает, но при повторной нагрузке снова появляется. Это особенно заметно при первых шагах по утрам.
Как мне поставили диагноз
Наступать на поврежденную ногу из-за боли было невозможно, поэтому до дома, а оттуда в государственный травмпункт по месту жительства пришлось добираться на такси. Травматолог в травмпункте расспросил меня о случившемся, осмотрел ногу и направил на рентген стопы, который можно было сделать здесь же по ОМС.
После рентгена я вернулся к травматологу. Врач посмотрел на снимок и поставил диагноз — внесуставной пяточный перелом без смещения. Он объяснил, что от пяточной кости откололся один небольшой фрагмент, но он не сместился. Кроме того, перелом далеко от сустава и никак его не затрагивает, поэтому операция не понадобится. Единственное лечение — наложить гипс и, пока его не снимут, ходить с костылями, чтобы не нагружать больную ногу.
Я с недоверием отношусь к государственным специалистам. Если есть возможность, стараюсь посетить еще одного врача в любой другой клинике и узнать второе мнение. Чтобы удостовериться, правильно ли мне поставили диагноз, я попросил травматолога дать копию моего рентгена. Снимок был цифровой, поэтому врач просто распечатал два экземпляра, один вклеил в карту, второй отдал мне. Не знаю, как поступают в травматологии, где нет цифрового рентгена, но по закону врач обязан дать вам копию снимка, если вы об этом попросите.
Затем врач отправил меня накладывать гипс в соседний кабинет перевязочной. Медсестра в перевязочной предупредила, что зафиксирует гипс марлей и позже конструкция может начать сползать, поэтому лучше самому купить эластичный бинт и перебинтовать гипс им. После перевязки травматолог оформил больничный, предупредил, что в процессе лечения нужно будет раз в неделю приходить в травмпункт на осмотр и отпустил домой.
Так как травматология была государственной, то прием травматолога, рентген и гипс оказались бесплатными. Я потратил деньги только на такси до травмпункта и домой — 500 Р в обе стороны.
Как победить выгорание
Как лечат перелом пяточной кости
Перелом пяточной кости может быть внутрисуставным и внесуставным. При внутрисуставном линия перелома расположена в полости одного из суставов стопы, при внесуставном — нет. Кроме того, во время перелома от пяточной кости могут откалываться осколки и смещаться в сторону от своего нормального положения. От всех этих обстоятельств зависит метод лечения.
Если линия перелома не входит в полость сустава и осколки пяточной кости не сместились, как в моем случае, то для лечения часто действительно достаточно гипсовой повязки. Гипс фиксирует пяточную кость в одном положении, и перелом срастается.
Если линия перелома входит в полость сустава или осколки пяточной кости сместились, может потребоваться операция — остеосинтез. Когда осколков много, врач делает разрез на внешней стороне стопы, возвращает осколки на место и фиксирует их с помощью металлических винтов. Один большой осколок могут поставить на место и зафиксировать винтом через несколько маленьких разрезов. После операции врач накладывает гипс, чтобы нога оставалась неподвижной и перелом заживал.
Сколько срастается перелом пяточной кости
Кроме того, срок может меняться в зависимости от возраста пациента и его прежнего уровня физической активности: чем моложе и активнее человек, тем быстрее срастается перелом. И от того, соблюдает ли пациент режим: если он нагружает больную ногу до того момента, когда врач разрешит это делать, срок заживления увеличится.
Как срастался перелом
Под гипсом моя нога продолжала болеть еще три дня. Но боль была ноющей и слабой, поэтому обезболивающие пить не пришлось. На этом этапе я потратился на костыли, эластичный бинт, БАДы и поездки в травмпункт на такси.
Костыли. Сразу после травмпункта родственник привез деревянные подмышечные костыли. Они были старыми и неудобными: родственник обмотал ватой и бинтами упоры для подмышек, но они все равно сильно давили. Еще эти костыли оказались для меня слишком низкими: мой рост — 196 см, а костыли были рассчитаны на 170 см. Когда я вставал на них, приходилось сильно нагибаться.
В отличие от старых костылей, у новых на упорах для подмышек были съемные накладки, которые можно мыть
Как правильно подобрать костыли
Костыли могут быть с упором под локоть и с упором под подмышку. Упор под локоть больше подойдет молодым, спортивным людям без лишнего веса. Если человек в возрасте или имеет лишний вес, лучше выбрать классические костыли, с упором под подмышку.
Высоту костылей с упором под подмышку подбирают так, чтобы упоры на 1,5—2 см не доходили до подмышечной впадины, когда человек стоит ровно. Но стоит наклониться чуть вперед и опереться на костыли, упоры будут плотно прилегать к подмышечным впадинам.
Костыли с упором под локоть подбирают так же : в положении стоя упоры на 1,5—2 см не должны доходить до предплечий и плотно прилегать, если на них облокотиться.
БАДы. Кроме основного лечения, травматолог рекомендовал пить БАДы — мумие и кальций, сказав, что так перелом заживет быстрее. А мой друг-реабилитолог посоветовал БАДы с глюкозамином и хондроитином. Доказательная медицина не подтверждает эффективность БАДов, но я решил, что буду использовать все, что порекомендовали врачи, и пил добавки все время, пока ходил с гипсом.
Травмпункт. Раз в неделю нужно было ходить на осмотр в травмпункт. Из-за гипса каждый поход занимал много времени и сил: я пробовал ходить пешком и ездить на своей машине, нажимая на педали здоровой левой ногой. Удобнее, но и затратнее, было такси: 500 Р туда и обратно.
В травмпункте принимали нехотя. Все сводилось к тому, что врач просто спрашивал, болит ли нога, и продлевал больничный. Через три недели и три таких посещения я сказал травматологу, что не буду больше приходить на осмотры и отказываюсь от больничного, так как все равно работаю удаленно и он мне не нужен. Врач тут же закрыл больничный по нарушению режима, отдал его мне и сказал, чтобы я пришел на осмотр примерно через полтора месяца, к этому сроку перелом уже должен срастись.
Потратил на лечение за два с половиной месяца в гипсе — 5840 Р
| Костыли | 1700 Р |
| БАДы с глюкозамином и хондроитином | 1600 Р |
| Мумие | 900 Р |
| Кальций | 740 Р |
| Такси в травмпункт и обратно | 500 Р |
| Эластичный бинт | 400 Р |
Как проходила реабилитация
От момента травмы до снятия гипса прошло примерно два с половиной месяца. На контрольном осмотре травматолог еще раз направил меня на рентген и по результатам сказал, что перелом сросся, можно снимать гипс и начинать восстанавливать ногу.
Эластичный бинт. Когда сняли гипс, я увидел, что нога сильно отекла. Чтобы отек быстрее прошел, травматолог порекомендовал каждый день перебинтовывать ногу эластичным бинтом. Я ходил с перебинтованной ногой весь день и снимал бинт только на ночь. Отек ушел лишь через три недели.
Упражнения на восстановление. По совету моего друга-реабилитолога я делал упражнения для травмированной ноги, пока не смог полностью на нее вставать. Мне кажется, упражнения ускорили восстановление.
Первую неделю прогресс шел медленно: больная нога была неподвижной и болела, когда я пробовал на ней ходить и делал упражнения. Передвигаться получалось только с помощью одного костыля. На вторую неделю боль во время ходьбы уменьшилась и по квартире удавалось ходить уже без костылей, но только вдоль стен. Я все еще больше опирался на здоровую ногу, но даже такой прогресс радовал.
На третью неделю я научился стоять на двух ногах с равной нагрузкой и смог маленькими шажками выходить на прогулку. За день старался проходить один километр, затем нога уставала и появлялась ноющая боль.
После третьей недели я перестал делать упражнения и ограничился только прогулками. Еще через полтора месяца нога восстановилась полностью, я смог снова заниматься спортом. Сейчас нога не беспокоит вне зависимости от того, сколько я ее нагружаю.
Какие методы реабилитации используют после перелома пяточной кости
Обязательный метод реабилитации после перелома — физическая терапия, или кинезитерапия. Ее назначают после того, как перелом срастется. Цель метода — восстановить движения, уменьшить боль и предотвратить осложнения, например контрактуру — ограничение, при котором не получается согнуть или разогнуть стопу.
Физические упражнения повышают тонус мышц стопы, которые после обездвиживания в гипсе ослабевают. Без физической терапии реабилитация будет неполноценной — пациент может в дальнейшем испытывать проблемы с ходьбой.
Сколько я потратил на лечение
Все лечение — осмотры травматолога, рентгеновские снимки и гипс — я получил по ОМС в травмпункте при поликлинике. Потратил деньги только на костыли, эластичный бинт и БАДы, которые мне рекомендовали травматолог и знакомый реабилитолог.
Кроме расходов на такси изменились расходы на питание. Раз или два в неделю я делал большие закупки продуктов с помощью доставки «Перекрестка» или «Самоката». Обычно брал впрок консервы, масло, крупы и все то, что не портится. Для скоропортящихся продуктов пользовался доставками магазинов, которые работают у дома.
Перелом пяточной кости
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Перелом пяточной кости
Оглавление
Перелом пяточной кости.
Переломы пяточной кости одна из наиболее неприятных и сложных патологий в практике хирурга-ортопеда, характеризующаяся высоким риском осложнений, и неудовлетворённости результатами лечения. Плохие результаты наблюдаются в 40% случаев.
Этиология переломов пяточной кости.
Большинство переломов пяточной кости являются следствием прямой вертикальной компрессии. Такой механизм приводит к формированию линии перелома изначально между передней и внутренней фасетками пяточной кости в корональной плоскости.
Тяга ахилова сухожилия часто приводит к формированию дополнительной линии перелома во фронтальной плоскости, так называемый «птичий клюв». Дальнейшее распределение энергии приведшей к перелому распространяется в нескольких направлениях. Часто происходит отрыв sustentaculum tali со смещением его в медиальную сторону. При значительной травмирующей силе возможно формирование «взрывных» многооскольчатых переломов со значительным «смятием» губчатой структуры пяточной кости.
Анатомия пяточной кости.
Понимание структурной и функциональной анатомии пяточной кости способствует более глубокому пониманию принципов, по которым происходят её переломы. Большинство животных не использует пяточную кость для переноса веса, в основном она выступает в качестве рычага для икроножной мышцы – с тем чтобы увеличить силу подошвенного толчка. Пяточная кость сложной формы, её отличительной особенностью является наличие большого количества бугров и бугристостей.
Sustentaculum Tali – отросток поддерживающий таранную кость является одним из основных мест концентрации нагрузки приходящейся на сравнительно небольшую площадь во время ходьбы и бега и имеет самую прочную структуру из всех частей пяточной кости, по этой причине он является отправной точкой при восстановлении целостности пяточной кости при оперативных вмешательствах. Данный отросток также служит рычагом для целой группы мышц голени. Непосредственно к сустентакулум частично прикрепляется большеберцовая мышца, под ним проходят задние большеберцовые сосуды и нерв. В центральной части наружной поверхности сустентакулюм расположен малоберцовый бугорок, который совместно с удерживателем (ретинакулюм) образует канал для короткой и длинной малоберцовых мышц.
Задняя часть пяточной кости носит название пяточного бугра, в центральной части которого расположено место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной мышцы. В задне-нижней части пяточной кости расположен пяточный бугорок к которому с внутренней стороны крепятся короткая мышца приводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев, с наружной стороны крепятся мышца приводящая мизинец, центральная часть апоневроза и квадратная мышца стопы.
Строение пяточной кости А- вид сверху В – вид снизу С – вид снаружи.
Важной особенностью строения пяточной кости является расположение костных трабекул. Оно диктуется, также как и в случае других костей скелета, распределением механических сил описанных в законе Вольфа. Всего выделяют пять основных групп трабекул, две сопротивляющиеся компрессии, две сопротивляющиеся растяжению и одну противостоящую силе ахиллова сухожилия. Группы сопротивляющиеся компрессии массой тела расположены более вертикально и идут от зон контакта с таранной костью, группы сопротивляющиеся растяжению идут продольно, позволяя пяточной кости выполнять функцию жёсткого рычага между ахилловым сухожилием и остальными костями предплюсны и стопы.
Трабекулярное строение пяточной кости, рентгенограмма.
Трабекулярное строение пяточной кости, схема.
Классификация переломов пяточной кости.
Переломы пяточной кости могут быть разделены на группы по нескольким признакам. Всего существует порядка 40 классификаций, 20 из которых никогда не использовались более чем одним автором, а другие 20 были распространены и использовались на протяжении хотя бы нескольких лет, мы приведём наиболее распространённые и значимые из них.
Во первых, выделяют внесуставные (25%) и внутрисуставные (75%) переломы пяточной кости.
Перелом переднего отростка пяточной кости
Ещё одним внесуставным отрывным переломом является отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием.
Отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием
Для внутрисуставных переломов пяточной кости ( а их большинство) предложено несколько классификаций.
Английский хирург Essex Lopresti во времена второй мировой войны разработал одну из таких классификаций на основании своих наблюдений за травмами, полученными английскими десантниками во время прыжков с парашютом. Он определил, что в большинстве случаев повреждения пяточной кости, основная линия перелома идёт в косом направлении через заднюю фасетку пяточной кости, формируя два основных фрагмента перелома.
Основная линия перелома пяточной кости
Вторая линия может проходить в одном из двух направлений:
в первом случае линия перелома проходит ниже суставной фасетки в аксиальном направлении и выходит кзади формируя картину «птичьего клюва», при этом передненаружный фрагмент и задняя фасетка могут оставаться соединены:
Во втором случае линия перелома проходит за задней пластинкой в саггитальном направлении что сопровождается уплощением свода стопы и нарушением суставных взаимоотношений.
Более современной является классификация Sanders, основанная на анализе результатов коронарных КТ срезов в области наиболее широкого участка задней фасетки при переломах пяточной кости.
I тип – задняя фасетка не смещена (независимо от количества линий перелома).
II тип – одна суставная линия проходит через заднюю фасетку (два фрагмента).
IIa линия перелома проходит через наружный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.
IIb линия перелома проходит через центральный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.
IIc включает основную линию перелома проходящую по внутренней поверхности через заднюю фасетку пяточной кости и вторую линию в поперечном направлении проходящую через тело пяточной кости.
III тип – две суставные линии проходят через заднюю фасетку (три фрагмента).
IIIab включает две линии проходящие через наружный и центральный отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IIIac включает две линии проходящие через наружный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IIIbc включает две линии проходящие через центральный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IV тип – многооскольчатый тип перелома с четыремя и более фрагментами в области задней фасетки.
Классификация АО изначально разрабатывалась для длинных трубчатых костей и не включала позвоночник, таз, стопу и кисть. В 2007 году она была доработана и на данный момент включает классификацию всех костей скелета. С ней можно ознакомиться на сайте aotrauma.org. Практическое применение любой из классификаций довольно ограничено, так как отнесение перелома к одному или другому типу не всегда диктует тактику лечения.
Диагностика переломов пяточной кости.
Типичный механизм травмы – падение с высоты или ДТП. При осмотре определяется разлитой отёк, кровоподтёки по наружной и внутренней поверхности пяточной области, широкий укороченный пяточный бугор смещённый кнутри.
Пяточная кость сложной формы с большим количеством суставных поверхностей что определяет трудности в диагностике и интерпретации рентгенологической картины. Наиболее часто в диагностике переломов пяточной кости применяются линейные и косые проекции при рентгенографии и КТ исследование, однако в редких случаях может возникнуть необходимость в использовании нестандартных проекций и МРТ.
Наиболее сложными в диагностическо плане являются переломы переднего отростка пяточной кости, так как они часто не видны в стандартных прямой и боковой проекциях, их часто не удаётся обнаружить даже при использовании косых проекций, проекций Harris (аксиальные) и проекций Broden.
В этой ситуации важно проявить высокий уровень клинического предчувствия и назначить КТ, так как при переломах переднего отростка пяточной кости высок риск замедленной консолидации и не сращения. МРТ используется крайне редко, в основном при подозрении на стресс-перелом пяточной кости в отсутствие рентгенологических признаков но при упорном болевом синдроме.
Консервативное лечение переломов пяточной кости.
При переломах пяточной кости крайне важно определить общесоматический статус больного, сопутствующую патологию, возраст, планируемый в будущем уровень физической активности, тип перелома, состояние мягких тканей – так как всё это может потребовать отказа от оперативного лечения.
При стресс-переломах показана гипсовая иммобилизация или мобилизация в жёстком ортезе с разгрузкой пяточной области на срок 6 недель.
При переломах с незначительным смещением
Исторически с целью закрытой репозиции перед наложением гипсовой повязки применялись многие методы которые в настоящее время практически не используются. К ним относятся тракция при помощи щипцов или за спицу проведённую через пяточный бугор с последующими манипуляциями при помощи молотка(!) или рук хирурга. В 2001 году Omoto и соавт. предложил следующий алгоритм закрытой ручной репозиции при интраартикулярных переломах пяточной кости: под общей или спинномозговой анестезией, пациент укладывается на живот, повреждённая нижняя конечность сгибается в коленном суставе под углом 90°, ассистент удерживает бедро плотно прижатым к кушетке, хирург оказывает давление на пяточный бугор попеременно с наружной и внутренней стороны, затем производится тракция и финальная установка пяточного бугра при помощи рук в нейтральное вальгусное положение, затем накладывается гипсовая повязка ниже коленного сустава.
Оперативное лечение переломов пяточной кости.
Открытая репозиция и остеосинтез остаётся золотым стандартом в лечении переломов пяточной кости со значительным смещением отломков. Однако риск инфекционных осложнений и риск некроза кожного лоскута при стандартном расширенном латеральном доступе остаётся крайне высоким (30%) что привело к созданию множества разных доступов как меры по снижению данных рисков. В этой связи крайне важным представляется рассмотреть топографическую анатомию сегмента и её связь с существующими хирургическими доступами.
Кровоснабжение пяточной кости и окружающих мягких тканей.
Морфология перелома, опыт и знания хирурга, состояние мягких тканей – всё это определяет разнообразие используемых в лечении переломов пяточной кости хирургических доступов. Но все они учитывают анатомию основных нервных стволов и сосудов данной области и обеспечивают визуализацию задней фасетки пяточной кости, и других повреждённых при переломе структур.
Расширенный латеральный доступ к пяточной кости
Расширенный доступ к подтаранному синусу
Расширенный доступ к подтаранному синусу
Доступ Geel и Flemister
Задний доступ к пяточной кости
Доступ университета Cincinatti
Хирургические техники используемые при переломах пяточной кости.
При переломах пяточной кости можно использовать следующие основные типы оперативных вмешательств:
1.Открытая репозиция и остеосинтез
2.Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез
3.Закрытая репозиция фиксация в аппарате внешней фиксации
4.Первичный артродез (подтаранного сустава)
1. Открытая репозиция и остеосинтез перелома пяточной кости
Включает в себя открытую репозицию с накостным остеосинтезом пяточной кости пластинами различной конфигурации или менее инвазивный остеосинтез при помощи штифта для пяточной кости, однако показания для использования данной методики более ограничены.
Наиболее часто хирурги используют стандартный расширенный латеральный (наружный) доступ, как технически наиболее простой и обеспечивающий отличную визуализацию, однако не стоит забывать о риске ишемического некроза лоскута и инфекционных осложнениях часто встречающихся при его использовании. При достаточно большом опыте и умении хирург может выполнить репозицию и произвести остеосинтез перелома из менее инвазивного доступа к подтаранному суставу.
2. Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез перелома пяточной кости
Учитывая особенности кровоснабжения мягких тканей и высокий риск инфекционных и ишемических осложнений во всём мире набирают популярность малоинвазивные методы хирургического лечения переломов пяточной кости. Основными принципами малоинвазивного остеосинтеза являются: восстановление высоты и длинны пяточной кости, устранение вальгусного\варусного смещения пяточного бугра, устранение смещения задней фасетки, восстановление ширины пяточного бугра, без использования больших кожных разрезов и обнажения кости. Устранение смещения производится с учётом принципа лигаментотаксиса – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях с последующей фиксацией отломков винтами или спицами.
Лигаментотаксис – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях достигается репозиция отломков пяточной кости.
Устранение смещения отломков пяточной кости за счёт лигаментотаксиса
Депрессия участка задней фасетки пяточной кости устраняется при мопощи импактора из пдоступа к подтаранному синусу или из доступа по подошвенной поверхности.
Устранения смещения участка задней фасетки пяточной кости при помощи импактора
Перкутанная фиксация фрагментов перелома при помощи винтов.
Также для репозиции могут использоваться толстые спицы Киршнера или пины Штейнмана или Шанца, после установки в костный отломок такой «джойстик» позволяет легко манипулировать фрагментом под контролем ЭОП.
Внутрисуставной перелом пяточной кости с отрывом бугристости
Установка толстой спицы Киршнера в пяточную бугристость
Репозиция отломков под рентгенологическим контролем
Временная фиксация отломков спицей
Последовательная фиксация перелома пяточной кости тремя каннюлированными винтами
Восстановление угла Гиссана
3. Закрытая репозиция перелома пяточной кости с фиксацией в аппарате внешней фиксации.
Часто используется как промежуточный метод фиксации перелома при значительном повреждении мягких тканей в планируемом месте операции.
Также может использоваться как окончательный метод фиксации особенно в случаях когда хирург владеет методикой установки аппарата с модулями аппарата Илизарова.
4. Первичный артродез подтаранного сустава.
Расширенный латеральный доступ к пяточной кости
Артродез подтаранного сустава двумя винтами
Осложнения переломов пяточной кости.
Наиболее частым осложнением при лечении переломов пяточной кости является инфекция послеоперационной раны. Это связано с бедным кровоснабжением области расположенной кнаружи от пяточной кости через которую наиболее часто осуществляется хирургический доступ к кости. По данным разных исследований частота колеблется в пределах 10-30 % со значительным увеличением риска в группе курильщиков, лиц страдающих переферической артериальной и венозной недостаточностью, длительно страдающих сахарным диабетом. Остеоартроз подтаранного сустава также является частым осложнением внутрисуставных переломов пяточной кости, его риск возрастает при увеличении энергии травмы и как следствия повреждения суставного хряща. Данная проблема привела к появлению существующих рекомендаций к первичному подтаранному артродезу при переломах типа Sanders 3 и 4. При переломах пяточной кости часто повреждаются сухожилия малоберцовых мышц и длинного сгибателя большого пальца, так как они проходят в каналах расположенных в непосредственной близости от кости. Несращение перелома пяточной кости характеризуется снижением высоты и увеличением ширины пяточной области, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе. Существует классификация псевдоартрозов (несращения) пяточной кости.
Латеральный экзостоз без подтаранного артроза. Лечение – резекция латеральной стенки пяточной кости.
Латеральный экзостоз с подтаранным артрозом. Лечение – резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава.
При лечении псевдоартроза пяточной кости не стоит забывать о необходимости коррекции угла инклинации таранной кости. Из-за дорсифлексии (тыльного сгибания) таранной кости может возникать механический блок к тыльному сгибанию стопы, передний импиджмент синдром. По этой причине при выполнении артродеза подтаранного сустава необходимо использовать блок из костного трансплантата (ауто\алло или синтетического) как для восстановления высоты пяточной кости так и для коррекции вальгуса\варуса таранной кости и угла её инклинации.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом пяточной кости и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом пяточной кости, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.