если в зубе остался обломок инструмента что делать
Сломанный инструмент в зубном канале. Как спасти зуб от удаления?
Как это может произойти?
Корневые каналы зуба иногда имеют очень сложное строение: они могут разветвляться, быть изогнутыми и очень тонкими. Во время стоматологического лечения доктор прочищает каналы специальными инструментами, которые также должны быть очень тонкими и гибкими, чтобы пройти канал до конца. Иногда случается так, что кусочек инструмента отламывается и остается в полости зуба. У опытных докторов такое случается редко, но даже грамотный специалист не застрахован от такой ситуации.
Извлечение инородного тела из канала зуба – дело весьма трудоемкое, с ним справится не каждый врач-стоматолог. Решение о целесообразности извлечения инородного тела принимает лечащий врач, исходя из ситуации.
Какие последствия могут быть, если инструмент остался в канале?
Непосредственно сам обломок инструмента не представляет опасности, так как он изготовлен из специального медицинского сплава, не вызывающего аллергию.
Но инородное тело не дает возможности прочистить зубной канал до конца и завершить лечение качественно. Со временем может начаться воспалительный процесс, который может привести к удалению зуба.
Как извлекают инородное тело из канала зуба?
Извлечь инструмент из тонкого изогнутого канала может только профессиональный стоматолог с применением дентального микроскопа.
Микроскоп увеличивает рабочее поле более, чем в 30 раз и делает возможной эту сложную манипуляцию.
Перелечивание каналов зуба с микроскопом в сложных случаях
Продолжим разговор о расширенных возможностях стоматолога при лечении каналов с помощью операционного микроскопа. И в этом блоке я покажу несколько клинических случаев из своей практики, в которых доктору без мощного увеличения практически нечего ловить.
1. В канале зуба сломан инструмент.
Итак, в этом случае мы видим на снимке «спиральку» в одном из каналов. Она показана стрелкой. Точками обведен воспалительный очаг вокруг корня зуба.
Чтобы хорошо очистить корневые каналы, стояла задача удалить этот отломок. При этом он находился довольно глубоко и имел небольшие размеры. Без вооруженного микроскопом глаза задача была бы трудновыполнимой. На фото ниже красной стрелкой показан отломок в глубине канала. Видя его, стоматологу уже намного легче обломок убрать и вывести наружу (зеленая стрелка).
В конечном счете инструмент был удален, а каналы полностью очищены и запломбированы.
Теперь нет сомнений, что гранулема, выросшая на корне зуба и грозившая его удалением, уйдет через несколько месяцев. И существованию зуба более ничего не будет угрожать.
2. Закрытие перфораций зуба.
В нашем случае нижний жевательный зуб был после лечения восстановлен пломбой на штифте. да не на одном. Видимо, работал принцип «кашу маслом не испортишь». Но то каша, а вот для зуба «многоштифтов» обернулось фактически убийством: один из штифтов был установлен мимо корневого канала и пробил дно насквозь. Возможно, зуб был подвижный и доктор хотел таким образом его немного укрепить но тогда стоило выбрать штифт подлиннее.
Вот на фото после удаления старой пломбы обнаруживаются 2 штифта, вкрученные в зуб (слева), а после их удаления мы видим дно полости зуба в пробоинах (справа).
Лужица крови как бы намекает, что здесь имел место криминал. Доктор-киллер пытался засверлить зуб насмерть и ему это почти удалось. Чаще всего зубы с перфорациями отправляются стоматологами на удаление. Но при хорошей визуализации, которую дает операционный микроскоп, вполне реально аккуратно обработать нанесенные зубу раны и заштопать беднягу. Что и было сделано.
После закрытия перфорации корня, основной проблемы этого зуба, которая вела его прямиком в руки хирурга, были перелечены корневые каналы и корень, таким образом, остался сохраненным для последующего протезирования.
3. Ступени в корневых каналах.
Такое осложнение приводит к тому, что врач теряет направление канала и часть его остается необработанной. В этом пространстве потом и селится микрофлора, приводящая к возникновению хронических воспалительных процессов на корнях зубов.
Фото при вскрытии полости зуба.
После удаления массы старого пломбировочного материала из пройденной части канала мы утыкаемся в ступеньку (красная стрелка), дальше которой не смог пройти инструментом предыдущий стоматолог.
С микроскопом становится возможной четкая визуализация направления изгиба канала. Это вкупе с правильными инструментами позволяет обойти ступеньку и нащупать истинный ход корневого канала (снимок справа с введенным на всю длину инструментом).
Дальше становится возможной полная очистка канала от распада, который служил пищевым складом для существования микробов. После завершения очистки остается только полностью герметично запломбировать все каналы и восстановить зуб. Теперь гуттаперча плотно заполнила все пространство каналов.
Снимки до и после лечения. В корневых каналах этого зуба не осталось пустот, в которых могут жить микробы, попутно провоцируя воспалительный процесс.
Обломок инструмента в канале
Даже самый опытный врач – эндодонт может столкнуться с такой неприятной проблемой, как отлом части инструмента в корневом канале зуба пациента во время процедуры. При этом иногда его извлечение не представляет особой сложности, а иногда может оказаться довольно проблематичным. Окончательный результат проводимого лечения в случае подобного отлома зависит от множества факторов, например, от точного расположения предмета в канале, материала, из которого инструмент был изготовлен, а также от размера детали и особенностей анатомического строения самого канала у каждого конкретного пациента. При этом важно отметить, что невозможность убрать кусочек инструмента не всегда влечет за собой негативные последствия. В подобных случаях врач может оставить элемент в канале и продолжает наблюдение.
Причина отлома
Каналы в наших зубах имеют очень сложное строение, они бывают изогнутыми, очень тонкими и разветвленными в разные стороны. Чтобы прочистить канал до самого конца, врач используется специальные приспособления, которые тоже являются очень тонкими и гибкими. К сожалению, полностью обезопасить себя от поломки предмета невозможно. Даже самый опытный профессионал не может быть застрахован от подобного происшествия на 100%.
Процесс извлечения инородного предмета довольно трудный, поэтому далеко не каждый мастер может справиться с поставленной задачей. Окончательное решение о необходимости удаления детали должно быть принято только после адекватной оценки всех за и против.
Существует множество нюансов, например, при потере части инструмента в живом зубе и на финальной стадии лечения не должно возникнуть никаких осложнений в будущем. Пациент не столкнется в будущем с аллергической реакцией, воспалительными процессами или повышенной чувствительностью к различным раздражителям.
Возможные осложнения
Стоит отметить, что сам по себе кусочек инструмента не представляет никакой угрозы здоровью пациента. Это объясняется тем, что изготавливаются такие предметы из гипоаллергенных материалов. Однако деталь может помешать полному вычищению зубного канала, что негативно скажется на исходе всего лечения. В результате может развиться воспаление, появится сильная боль, в редких случаях может потребоваться удаление зуба.
Оставшиеся в канале детали могут негативно сказаться на восстановлении после лечения. В редких случаях у пациента может начаться аллергия, иногда она сопровождается сильным зубом, отечностью и покраснением мягких тканей и слизистой, расположенной рядом с больным зубом.
Окончательный прогноз эндодонтического лечения будет зависеть от множества моментов, например, от того этапа, на котором произошла поломка рабочего инструмента, а также от степени подготовки и достаточной обработки канала медикаментами на данном этапе.
Процесс извлечения обломка из канала
Даже если обломок никак не влияет на исход лечения, добросовестный врач обязательно сообщит о проблеме своему пациенту. Это необходимо для того, чтобы при обнаружении малейшего дискомфорта человек сразу же обратился в клинику, а не лечил зуб народными средствами в домашних условиях. Если инструмент сломался на начальной стадии вмешательства до устранения инфекции, стоматолог обязательно должен постараться убрать деталь из канала.
Для этого потребуется наличие специального дентального микроскопа, без него обнаружить такую мелкую деталь в тонком канале будет просто невозможно. На первом этапе процедуры врач должен создать прямой доступ к инородной частице, для этого он может использовать стоматологический бор.
Далее в работу вступают ультразвуковые инструменты с разными наконечниками, именно с их помощью осколок можно будет извлечь из дентина с минимальными последствиями. После этого канал снова тщательно прочищают и пломбируют, при необходимости закладывают внутрь лекарственные препараты. На зуб сначала устанавливается временная пломба, это позволяет убедиться в отсутствии воспаления. Спустя какое-то время можно ставить постоянную пломбу.
Сломанный инструмент в канале. Клиническая тактика.
Данная статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения.
Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:
1. Зуб витальный или инфицированный.
2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.
3. Инструмент сломан до или после изгиба.
На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.
Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.
Сломанный инструмент в медиальном канале
Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их неломаемости вследствие их гибкости.
Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.
Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале
На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации
Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются.
В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.
На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.
Разберем данную проблему с различных точек зрения:
1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.
Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.
Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.
Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного
воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:
— Зуб витальный или инфицированный.
— На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.
2. Процедура по удалению сломанного инструмента.
Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного Гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок, некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов, как то IRS, Masserannkit, STN и др.
Данная процедура связана с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня, вследствие потери дентина. Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения.
2 сломанных инструмента в средней части канала
После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован
3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.
В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.
4. Существование процедуры ByPass.
Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования.
Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.
Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.
Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.
Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.
Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,
ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.
Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.
Снимок определения рабочей длины.
Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.
Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.
Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.
Инструмент удален системой IRS.
Снимок по завершению пломбировки каналов.
Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.
Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).
Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.
Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.
В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения.
2. Инфицированный зуб.
Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.
Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.
Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.
Снимок рабочей длины.
Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном
Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.
Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.
1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)
Диагностический снимок. Сломанные и в медиальных каналах периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации.
Снимок рабочей длины. СИ обойден.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.
Диагностический снимок 37 зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.
Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.
Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.
3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо
инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.
Внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель. Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.
Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.
При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.
Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.
Я считаю, что механистический подход для решения проблемы сломанного инструмента – попытка удаления в любом случае, не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.
Безусловно, в практике могут бытъ случаи не попадающие 100% под данную схему и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.
Сломанный инструмент в корневом канале. Всегда ли его нужно доставать?
Фраза, которая по моему личному убеждению в 99% процентах случаев вызывает шок – «У вас внутри зуба сломанный инструмент». Сразу же большинство пациентов начинают проходить все 5 стадия принятия неизбежного. «Как? Как он там оказался? Его там забыл врач-стоматолог-негодяй? Что теперь делать? Как жить дальше?»
Давайте по порядку.
Любое лечение корневых каналов проводится с применением вращающихся инструментов. Это стандарт современного стоматологического лечения. Они позволяют убрать «нерв», расширить корневой канал, убрать старый пломбировочный материал. Вращение этого инструмента обеспечивает специальная машинка – эндомотор, в котором задаются значения скорости и мощности вращения для каждого конкретного инструмента. Каждый инструмент проходит все этапы стерилизации: его «чешут» щётками, потом «жарят» в специальном стерилизаторе. Не будем забывать о том, что анатомия каждого корневого канала в одном зубе и одного и тоже пациента уникальна. Так вот к чему я веду: поломка инструмента — зачастую множество сложившихся воедино факторов. От неправильной нагрузки на инструмент, «усталости» металла до непредсказуемой анатомии. Очень сомневаюсь, что врач, сломавший инструмент в корневом канале, и понявший это (а это важный момент – иногда ломаются миллиметры кончика инструмента, заметить которые достаточно проблематично без дополнительных приспособлений) испытывает чувство радости и гордости за свою работу. Можно опросить всех врачей, занимающихся лечением корневых каналов, и я уверена, что они в один голос ответят – все ломали инструменты. Самый простой способ не ломать инструменты – перестать работать в корневых каналах.
Что же делать дальше?
Самый логичный путь решения – достать отломок любым путем. Это же инородное тело. Но тут не все так просто. Большинство исследований указывают на то, что сам по себе фрагмент инструмента не является причиной возникновения апикального периодонтита (воспаления за верхушкой зуба), а это – основная цель лечения. Не допустить возникновение периодонтита. Так вот, всегда ли безоговорочно нужно его оттуда доставать?
Все зависит от стартовых условий. Инструмент можно «оставить» в любой части корневого канала. Самой инфицированной частью зуба считается место входа в корневые каналы и начальная их часть. Связано это с тем, что кариозные микроорганизмы приходят к «нерву» сверху и постепенно движутся вниз, попутно инфицируя все на своём пути. Наша цель – борьба с инфекцией. Так вот, если инструмент ломается в конце лечения перед пломбировкой, когда все уже отмыто и очищено в самом «низу» корневого канала, или если инструмент ломается при первичном (!) лечении корневых каналов – можно его не извлекать. Почему? Потому что сам инструмент стерильный, корневой канал в самой «низшей» точке тоже относительно чист, особенно после проведения всех этапов лечения. Чаще всего, это никак не повлияет на прогноз лечения. Плюс при попытке его извлечения может возникнуть осложнение в виде механического повреждения стенки корневого канала. А это куда более неприятно, чем «замурованный» в стенку корневого канала стерильный инструмент.
В большинстве случаев принимается попытка его обойти – это наименее травматично для оставшихся тканей зуба. Если инструмент сломан в срединной части, то после такой манипуляции, он, как правило, сам «выпрыгивает» наружу при промывании корневого канала. Если попытка обхождения инструмента успешна, а «вытащить» его не удается, в таком случае, его тоже можно не извлекать. Напомню нашу основную цель – борьба с инфекцией в корневом канале. Если корневой канал пройдет на всю длину, то «война» с инструментом не принесет никаких плодов.
Другое дело, когда инструмент «живет» в инфицированном зубе. Что тогда? Тогда нужно пытаться его извлечь. Для этого, конечно, используется дополнительное увеличение, ведь рассмотреть малюсенький фрагмент на глубине в темноте невозможно. Инструмент освобождается от тканей зуба с помощью ультразвука и, как правило, тоже вымывается из корневого канала растворами.
Подводя итог – сломанный инструмент – это не трагедия, не халатность врача и, тем более, не повод для удаления зуба. В большинстве случаев сломанные фрагменты удается извлечь консервативно и провести лечение корневых каналов в полном объеме.
На снимках представлен клинический случай лечения 1.6 зуба, когда сломанный фрагмент инструмента удалось обойти и извлечь.