Какие существуют виды медицинского страхования и в чем их особенности
Что такое система ОМС
ОМС обеспечивает конституционное право (статья 41 Конституции РФ) каждого гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки.
Медицинская помощь в системе ОМС предоставляется за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программами обязательного медицинского страхования.
Базовая программа ОМС
Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В ней содержатся виды и условия предоставления медпомощи, перечень заболеваний и состояний, которые можно лечить бесплатно по полису ОМС на всей территории России, порядок и условия предоставления медицинской помощи (в т.ч. порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием по медицинским показаниям), перечень медицинских организаций, предоставляющих услуги по ОМС и устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС
Территориальная программа ОМС разрабатывается на основе Базовой программы ОМС, но за счет дополнительного финансирования на уровне конкретного субъекта РФ, в котором проживает гражданин, предусматривает возможность получить бесплатную медицинскую помощь в более углубленном и расширенном формате.
Полис ОМС оформляется по месту фактического проживания. При смене места жительства и переезде в другой регион, необходимо прикрепиться к страховой медицинской организации, работающей на данной территории.
Принципы системы ОМС
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
Участниками обязательного медицинского страхования в Российской Федерации являются:
Объем бесплатной медицинской помощи, который оказывается по полису ОМС в разных регионах, может быть больше, чем предусмотрено базовой программой. Но ни при каких обстоятельствах не может быть меньше, чем указано в ней.
Страховые представители всегда рядом с вами!
За консультацией и защитой прав пациента, вы всегда можете обратиться по телефону бесплатного круглосуточного контакт-центра 8 800 100 81 02.
Виды страхования (обязательное и добровольное)
Для регулирования страхового рынка и контроля за деятельностью его игроков, в РФ разработана и утверждена официальная классификация видов страхования. Компании-страховщики могут самостоятельно выбирать направления страхования и комплекса услуг, оказываемых населению. Помимо этого, предусматривается система обязательных требований, которые компании должны соблюдать в своей работе. Бробанк изучил данный вопрос.
Подробнее о классификаторе видов страхования в России
Это система направлений и видов страхования, которая имеет древовидное выражение. То есть, от одного основного вида страхования может исходить несколько дополнительных направлений. Периодически в классификатор добавляются новые пункты. Последнее обновление было в 2012, когда в систему вписали страхование ОПО (опасно производственных объектов).
Статистическими сборами и контролем за страховым рынком занимается главный регулятор — Центральный Банк Российской Федерации. Компании-страховщики не имеют права оказывать страховые услуги по направлениям, прямо не указанным в классификаторе. Также предусматриваются некоторые виды, которые должны оказываться страховыми компаниями обязательно.
Какие существуют виды страхования
Следует разделять систему страхования в России на два основных направления — обязательное и добровольное. К первому направлению относятся виды страхования, которые предусматриваются федеральным законодательством, и положены каждому гражданину РФ вне зависимости от его желания.
Ко второму направлению относятся услуги, которыми граждане и организации пользуются по необходимости, и только по своему желанию. Принуждать пользоваться такими услугами не имеют права ни государственные органы, ни сами компании-страховщики. Здесь все строго добровольно.
Обязательное страхование в РФ
В данном случае речь идет об отношениях между страхователем и страховщиком, которые возникают в силу действующего закона. Государство, вводя подобную обязанность в отношении граждан, контролирует правила оказания услуг, тарифы, страховые суммы. Также принято выделять социальное страхование, которое всегда рассматривалось отдельно. Здесь страховщиком выступает само государство в лице таких органов, как ФСС и ПФР.
Только законом определяется круг возможных выгодоприобретателей, страхователей, страховых объектов. У страховщиков в этом отношении практически не остается свободы выбора, так как они обязаны оказывать такие услуги также в силу закона. Всего законодательство различает 7 видов обязательного страхования, по которым компании-страховщики отчитываются перед главным регулятором.
Личное страхование пассажиров
Под данным видом понимается обязательное оформление страхового полиса на базовые медицинские услуги при выезде гражданина за пределы Российской Федерации. Туристические операторы обязаны оформлять договоры с физическими лицами только после их согласия на дополнительные услуги страхования. При этом предусматривается следующая система правил:
Страна, в которую планирует отправиться гражданин РФ, может устанавливать дополнительные правила и требования в части обязательного страхования. Об этом туроператор оповещает клиента заранее.
Страхование сотрудников ФНС
Отдельным обязательным видом является оформление полиса на каждого сотрудника системы органов ФНС при поступлении на работу. УФНС контролирует, чтобы при заключении трудового соглашения с работником, на него параллельно оформлялась и страховка, охватывающая целый ряд случаев.
Обязательным требованием здесь является наступление события (случая) только при исполнении инспектором служебных обязанностей. Заключение соглашений с компаниями-страховщиками УФНС производит на основании государственного тендера (государственного торга).
Страхование военнослужащих (прочих приравненных к ним профессий)
Если деятельность государственного служащего связана с профессиональными рисками, федеральный закон обязывает управление ведомства или министерства обеспечить страховку каждой штатной единице. Под данное требование подпадают:
В список включаются все правоохранительные и силовые структуры РФ. Объектом страхования здесь выступает жизнь и здоровье страхователя, который ввиду своих служебных обязанностей сталкивается с потенциальной и реальной опасностью. Полисы выдаются сотрудникам указанных ведомств бесплатно.
Автогражданская ответственность (ОСАГО)
Самый “популярный” вид страхования в РФ, официально введенный действие в 2002 году. В соответствии с положениями одноименного федерального закона, на территории России ответственность каждого автовладельца должна быть застрахована в обязательном порядке.
Тарифы и правила оказания услуг компаниями-страховщиками регулируются федеральным законодательством. Цены на полисы зависят от ряда факторов, основным из которых является безаварийный водительский стаж потенциального страхователя. За отсутствие полиса предусматривается административная ответственность.
Ответственность перевозчика (воздушные суда)
Еще один вид обязательного страхования, объектом которого выступают риски пассажиров — клиентов авиакомпаний. Данный вид так же диктуется федеральным законодательством. В качестве потенциальных рисков признаются следующие:
Это одно из самых дорогих в плане страховых выплат видов страхования. В иных случаях совокупное возмещение здесь может превышать десятки миллионов рублей (или суммы в иностранной валюте).
Страхование ОПО
Один из самых “молодых” видов обязательного страхования. На законодательном уровне было принято решение обязать владельцев особо опасных объектов страховать свою ответственность, ввиду крайне повышенного уровня всевозможных рисков. В основном, в список ОПО включаются производственные объекты. Различается несколько уровней реальной и потенциальной опасности объекта:
Класс опасности присваивается объекту при его государственной регистрации и внесении в Реестр. Занимаются страхованием непосредственно владельцы и управление данных объектов. За несоблюдение требований к обязательному страхованию предусматривается ответственность, суровость которой зависит от класса опасности объекта.
Медицинское страхование (ОМС)
Один из основных видов обязательного страхования, который предусматривается отдельным федеральным законом (N 326-ФЗ). Как и остальные виды, ОМС гарантируется государством каждому гражданину РФ и лицу, постоянно проживающему в пределах территории страны.
ОМС является бесплатным. Главным назначением этого федерального закона является обеспечение граждан бесплатными медицинскими услугами при соответствующей необходимости. Страхование производится на основе обязательного страхового полиса, который должен иметь каждый гражданин РФ. Полис выдается бесплатно аккредитованными страховыми компаниями, которые часто базируются непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях.
ОМС состоит из базовой программы, в которую включаются болезни, травмы, увечья, подпадающие под бесплатную медицинскую помощь. По действующему законодательству в этот список включено большинство из распространенных человеческих болезней, за исключением тех, которые передаются половым путем. Также ОМС не распространяется на лечение ВИЧ, СПИДа, туберкулеза и некоторых других инфекционных заболеваний.
Виды добровольного страхования
В отличие от обязательного страхования, здесь намного больше направлений деятельности. Именно этот сегмент приносит страховщикам основную часть прибыли, так как не предполагает жестких законодательных рамок. Здесь у компаний есть полная свобода действий.
Вместе с этим, законодательная база все же имеется. В РФ действует ФЗ “О страховом деле”, который содержит основополагающие нормы и требования, которые компании должны соблюдать в процессе оказания страховых услуг. Далее будут описаны основные виды добровольного страхования, которые наиболее часто встречаются в практике.
Добровольное медицинское страхование (ДМС)
Это дополнительный в ОМС вид страхования, которым граждане пользуются по собственному желанию. Он включает в себя ряд платных медицинских услуг, которые оказываются лечебно-профилактическими учреждениями на платной основе. Как правило, сюда включаются услуги, которые не входят в ОМС, либо предполагают более качественное обслуживание.
Чаще всего ДМС используется в трудовых правоотношениях, когда работодатель предоставляет такую дополнительную преференцию своему сотруднику. В ДМС часто входит лечение в платных (частных) ЛПУ, а также отдых в санаториях и домах отдыха.
ДСАГО и КАСКО
Два добровольных вида автострахования, которыми граждане пользуются по своему усмотрению. Наиболее распространенная форма — КАСКО, которое представляет собой возмездное оказание услуг компаниями-страховщиками, с покрытием всех убытков, причиненных транспортному средству.
Ключевой момент: ОСАГО покрывает только часть убытков, которая устанавливается экспертами-оценщиками. В большинстве случаев средств на восстановление транспортного средства у страхователей попросту не хватает. Но этот вид страхования — обязательный, и стоимость полиса устанавливается федеральным законодательством.
Что касается КАСКО, то такой полис стоит в разы дороже, но в определенных случаях он покрывает все убытки, причиненные транспортному средству. Также он распространяется на те страховые случаи, которые не предусматриваются обязательным страхованием.
Страхование в банковской сфере
По определению данный вид страхования распространяется на ответственность заемщика по своим обязательствам перед кредитором. Банк заключает кредитный договор с клиентом, в котором заранее прописывается его обязанность застраховать свою ответственность. Используется услуга в следующих направлениях:
Если наступает страховой случай, и клиент не может далее выполнять свои кредитные обязательства, то все убытки перед банком покрывает страховая компания. Данный вид страхования получил широкое распространение в банковской сфере, особенно, когда речь заходит о крупных суммах кредита. Таким образом банки получают хорошие дополнительные гарантии.
Здесь же следует упомянуть о страховании вкладов и депозитов, которое пока имеет добровольный характер, но вскоре все кредитные организации станут участниками этой системы. Сейчас большинство банков уже подключены к этой опции.
Жизнь, здоровье, несчастные случаи
Не менее популярным видов является добровольное страхование жизни и здоровья. Каждый желающий может явиться в офис страховой компании, внести страховую премию и застраховать свою собственную жизнь. В случае смерти страхователя выгодоприобретателями будут те лица, которых он укажет в договоре с компанией.
Если происходит несчастный случай, и страхователь получает серьезное увечье, компания-страховщик полностью оплачивает ему лечение. Второй вариант — возмещение в денежном выражении, которое страхователь получает на руки.
Прочие виды добровольного страхования
В принципе, сегодня застраховать можно все, что угодно. Ограничений в этом отношении у компаний практически нет. Если деятельность компании-страховщика не вызывает вопросов у главного регулятора, то компании могут свободно оказывать услуги населению. Среди прочих видов добровольного страхования следует выделить следующие:
Это неполный список всех услуг, которые оказываются страховыми компаниями. Отдельный страховщик может предложить клиенту индивидуальный набор опций за дополнительную плату. Полный список, как правило, вывешивается компаниями на собственных официальных сайтах.
Обязательное медицинское страхование
С целью обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации, закреплённых в статье 41 Конституции Российской Федерации, создана система обязательного медицинского страхования.
Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон о страховании) является важнейшим нормативно-правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Для целей Закона используются следующие основные понятия (ст.3 Закона):
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ст.45 Закона).
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
Участники обязательного медицинского страхования:
Застрахованными лицами являются (ст. 10 Закона):
К застрахованным лицам относятся:
Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования
Базовая программа обязательного медицинского страхования — это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Базовая программа ОМС определяет (ст. 35 Закона):
В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:
Территориальная программа государственных гарантий (ст.36 Закона)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя:
Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.
В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.
Определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.
Защита прав граждан
Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование закреплено в ст. 10 Закона.
Статья 16 Закона регламентирует права застрахованных лиц на:
Страховые компании и ТФОМС проверяют медицинские организации с помощью:
В настоящее время существует два основных документа нормативного регулирования:
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 марта 2021 г. №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»
В Письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 августа 2018 г. N 10868/30/и «О методических рекомендациях по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания» в целях методологического сопровождения организации деятельности страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций направляет для руководства «Методические рекомендации» по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания и пособие по их применению.
Контролировать оказанную медпомощь следует по трем направлениям:
Фонд также определил особенности информационного сопровождения пациентов, разъяснил порядок экспертизы качества медпомощи с применением мультидисциплинарного подхода.
С 2018 года на всех этапах лечения, с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования, страховые представители оказывают онкологическому пациенту бесплатно по полису ОМС индивидуальное информационное сопровождение, правовую и консультационную поддержку для получения качественной медицинской помощи.
ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ СОПРОВОЖДЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ – ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ.
Страховые представители
Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:
Виды и категории ДМС
ДМС: виды и категории. Как выбрать подходящую вам страховку?
Оформить полис добровольного медицинского страхования может любой гражданин Российской Федерации, а также лица, имеющие временную регистрацию в стране. В этом случае у добровольной страховки выгодное отличие от ОМС: его могут приобрести только граждане РФ.
В одном из наших материалов мы уже говорили о различиях между ОМС и ДМС. Если ваш выбор пал в пользу добровольного медстрахования, то эта статья поможет вам определиться с категорией полиса и основными условиями страховых программ.
Основные категории полисов ДМС
Наиболее распространены две формы полисов добровольного медстрахования: частное (индивидуальное, персональное страхование) и коллективное (корпоративное) страхование.
При выборе семейной формы страхового полиса клиент может указать конкретного специалиста-терапевта, а также клинику. В таком случае за семьей закрепляются все услуги лечащего врача. Специалист наблюдает семью в периоды обострения хронических и сезонных заболеваний, при амбулаторном лечении в поликлинике, а также проводит диагностику на дому. При этом могут быть задействованы и другие специалисты, если того требуют обстоятельства. Члены семьи имеют право на прохождение физиотерапевтических процедур, ЛФК и курс массажа в указанном в страховке лечебном учреждении, обращаться к другим специалистам по направлению своего лечащего врача. По такой форме страховки также ведется семейная история болезни, в стоимость услуги включены выписки, больничные листы, справки и другие медицинские документы. При необходимости происходит госпитализация больного в сопровождении личного врача, который также пребывает в стационаре поликлиники с пациентом. Те же самые условия могут быть соблюдены при покупке медицинской страховки на одного человека или при оформлении детской страховки.
Кто имеет право оформить полис ДМС и кому могут отказать
Приобрести полис добровольного медицинского страхования может любой дееспособный гражданин либо нерезидент РФ, или юридическое лицо. Преимущество платной медицинской страховки заключается в том, что его могут оформить иностранные граждане, имеющие временную регистрацию в России.
Страховые компании могут отказать в приобретении полиса недееспособным гражданам. Кроме того, отказ могут получить лица, страдающие болезнями, лечение которых проводится из государственного бюджета. К таким заболеваниям относятся туберкулез, психические и венерические заболевания, саркоидоз, острые инфекционные карантинные заболевания (натуральная оспа, тиф, чума, сибирская язва и другие) и онкологические заболевания в анамнезе.