Кальпротектин фекальный что показывает у ребенка грудного

Кальпротектин (растворимый белок в кале)

Краткое описание

Подробное описание

Синтез кальпротектина в кале отражает приток нейтрофилов в просвет кишки. Кровотечение из стенки кишки незначительно отражается на концентрации кальпротектина в стуле, и увеличивает его концентрацию не более чем на 10 мкг/гр.
Повышение концентрации фекального кальпротектина более 120 мкг/гр отмечаются более чем у 90% больных с воспалительными заболеваниями кишечника на этапе первичной диагностики.

Выявление фекального кальпротектина позволяет дифференцировать больных с синдромом раздраженной толстой кишки от органических причин поражения ЖКТ.

Концентрация фекального кальпротектина выше у новорожденных и детей до 1 года (превышает 500 мкг/гр.), поэтому определение кальпротектина следует использовать с осторожностью у детей моложе 4 лет.

При болезни Крона
В связи с низкой специфичностью, фекальный кальпротектин не может заменить инструментальные методы диагностики болезни Крона. В определенной степени, исследование фекального кальпротектина в сочетании с реацией стула на скрытую кровь и специфическими жалобами позволяет отобрать пациентов для проведения колоноскопии.
Преимуществом исследования фекального кальпротектина при болезни Крона является то, что повышенные концентрации могут отражать сегментарные поражение тонкой кишки, которая недоступна для эндоскопического и гистологического исследования.
Поскольку концентрация фекального кальпротектина в стуле непосредственно коррелирует с гистологической и эндоскопической активностью заболевания стойко повышенные уровни фекального кальпротектина могут указывать на неэффективность терапии, кроме того повышение содержания кальпротектина в динамике отмечается при приближающемся обострении заболевания.

Факты о фекальном кальпротектине:
— у детей до 1 года концентрации кальпротектина > 500 мкг/г, до 4 лет в норме концентрация о С в течении 7 дней.

Показания к назначению теста:

— дифференциальная диагностика органических (воспалительных) изменений стенки кишечника и функциональных расстройств;

— диагностика воспалительных заболеваний кишечника;

— мониторинг терапии при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона;

— совместно с анализом стула на скрытую кровь (см.описание теста) отбор пациентов для колоноскопии;

— энтеропатия, связанная с приемом НПВС.

Референсные значения:

— в норме концентрация фекального кальпротектина менее 50 мкг/г стула;

— 50-120 мкг/г – умеренное повышение, что требует наблюдения в динамике;

— более 120 мкг/г – воспалительные заболевания кишечника.

Увеличение концентрации:

— болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;

— бактериальные инфекции желудочнокишечного тракта;

— дивертикулы;
— онкологические заболевания;

Умеренное повышение концентрации: воспалительные поражения слизистой ЖКТ (целиакия, аутоиммунный гастрит, полипоз и др.).

Концентрация кальпротектина в пределах нормальных значений позволяет исключить воспалительную патологию кишечника.

Источник

Кальпротектин в детской гастроэнтерологии — мнение экспертов ESPGHAN

Тему такого современного и популярного у гастроэнтерологов в последние годы теста как фекальный кальпротектин я уже не раз поднимал в своем блоге.

Именно поэтому я с большим удовольствием обнаружил, что такая авторитетнейшая для меня организация как ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) выпустила свои «Position Paper» на эту тему. То есть обобщенное мнение экспертов в детской гастроэнтерологии о месте кальпротектина в клинической практике и о некоторых нюансах его использования.

Надо учитывать, что достаточной статистики для четкого вердикта по некоторым вопросам накоплено пока мало.

Тем не менее для абсолютного большинства детских гастроэнтерологов (если они сами не ведут научную работу по этой теме), в Position Paper сформулировано достаточно, чтобы адекватно использовать метод.

Сам документ включает несколько разделов, в каждом из которых эксперты рассказывает об имеющихся научных данных по конкретному вопросу, связанному с кальпротектином.

В конце раздела эксперты дают свою обобщающую рекомендацию.

Я представлю не дословный перевод, а то, что именно я счел максимально важным.

В некоторых случаях вставил и свои комментарии с учетом наших реалий.

Сбор и хранение образцов кала для анализа.

Тест можно провести, взяв очень небольшое количество кала — всего 50-100 мг.

Предполагается, что кальпротектин равномерно распределен в кале и дополнительное перемешивание (гомогенизация) не требуется.

Чаще всего предлагают собирать кал на анализ утром, хотя особого логического обоснования для этого нет.

Кальпротектин стабилен при комнатной температуре в течение нескольких дней по данным нескольких исследований. То есть можно его собрать заранее вечером, а утром просто отнести в лабораторию.

Уровень кальпротектина может зависеть от консистенции кала.

У младенцев концентрация может повышаться на 30% просто за счет впитывания водянистой части кала в подгузник.

Способы очистки кишечника для проведения эндоскопии тоже могут влиять на оценку результатов. Обычно используются мощные слабительные, то есть каловые массы будут разбавлены.

Теоретически кровь из разных источников (проглоченная кровь при носовом кровотечении, менструальное кровотечение, кровь из геморроя или анальной трещины) может повлиять на уровень кальпротектина.

Например, есть работы на взрослых, где показано, что попадание крови в стул в объеме более 100 мл повышает уровень кальпротектина.

Подобных работ по детям нет, но такую вероятность надо учитывать.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют:

Собирать анализ кала на кальпротектин в любое время дня прямо из каловых масс.

Не собирать кал на анализ из подгузника, особенно, если стул жидкий

Не собирать кал на анализ во время и сразу после очистки кишечника, например, для проведения эндоскопии.

Не хранить кал для анализа более трех дней при комнатной температуре или более 7 дней, если образце кала был сразу заморожен.

Способ измерение кальпротектина.

Главный способ измерения — иммуноферментный (enzyme-linked immunosorbent assays или ELISA).

Анализ очень чувствительный и качественный, но могут быть некоторые отличия между разными наборами для определения кальпротектина от разных производителей (и даже у одного и того же производителя).

Поэтому эксперты ESPGHAN рекомендуют использовать одинаковые наборы для диагностики и оценки активности воспаления в динамике у конкретного пациента.

Практический совет из реальной жизни:

Если первый анализ вы сдали в конкретной лаборатории, то желательно и дальше сдавать анализ на кальпротектин в этой же лаборатории, чтобы не было разночтений за счет использования разных реактивов.

Нормальное значение кальпротектина.

Норма кальпротектина в кале очень сильно варьируется от возраста, диеты, состава микрофлоры и приема некоторых препаратов.

Хотя обычно верхней границей нормы считается 50 мкг на грамм стула, эксперты советуют использовать нормы, предложенные конкретной лабораторией.

Зависимость нормы от возраста.

Считается, что чем меньше возраст ребенка, тем выше его норма кальпротектина.

У недоношенных детей и детей до года кальпротектин может сильно повышаться без явных воспалительных причин и четкой нормы для этого возраста нет.

У детей старше 4 лет обычно принято считать нормой уровень как у взрослых — до 50 мкг/кг, хотя у некоторых здоровых детей может быть кальпротектин 100 и даже несколько выше.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют скрининг заболевания ЖКТ у детей как с учетом абсолютных норм кальпротектина, так и клинических обстоятельств.

Эксперты рекомендуют не использовать для детей младше 4 лет верхнюю границу в 100 мкг/г.

У детей старше 4 лет норма до 50 мкг/г тоже не является бесспорной

Зависимости нормы кальпротектина от пола ребенка не выявлено.

Также не выявлено зависимость уровня кальпротектина от места проживания ребенка — в городе или сельской местности, а также от социоэкономического статуса.

Соответственно врачи эти факторы принимать во внимание при оценки анализов не должны.

Относительно влияния питания на уровень кальпротектина научные данные пока противоречивые, но на всякий случай эксперты не советуют назначать какие-то особые диеты непосредственно перед сбором кала на анализ.

Несколько исследований на взрослых показали повышение уровня кальпротектина на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (ибуфпрофен и другие), возможно за счет лекарственного повреждения кишки — энтеропатии.

Хотя уровни кальпротектина были при это повышены значительно меньше, чем у людей с воспалительными заболевания кишечника — болезнью Крона или активным язвенным колитом.

Подобное повышение у взрослых описано также на прием небольших доз ацетилсалициловой кислоты и на прием ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол и так далее).

Поэтому эксперты указывают, что у детей существует возможность умеренного повышения кальпротектина именно на прием этих препаратов.

Может быть логичным по возможности отменять нестероидные противовоспалительные препараты за 3 недели до сдачи анализа.

Уровень кальпротектина при различных заболеваниях ЖКТ

Этот раздел был для меня самым интересным. Здесь затронуто использование метода не только при ВЗК или целиакии, но и при многих новых для меня в таком контексте заболеваниях.

Кальпротектин и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).

Считается, что кальпротектин лучше для скрининга (отбора тех, кого надо более серьезно обследовать) при ВЗК, чем показатели крови типа С-реактивный белок и СОЭ.

Исключением могут быть дети первых лет, для которых не установлены четкие нормы уровня кальпротектина.

Возможность измерения кальпротектин надо учитывать для отбора тех детей, кому надо проводить эндоскопическое исследование.

Степень повышения кальпротектина не может использоваться для констатирования степени заболевания, дифференциального диагноза между язвенным колитом и болезнью Крона, а также дифференциального диагноза между ВЗК и другими причинами воспаления кишечника.

Высокий уровень кальпротектина также описан при бактериальных и вирусных гастроэнтеритах, ювенильных полипах.

Возможна и обратная ситуация — ложноотрицательные анализы.

При воспалении, ограниченном прямой кишкой, уровень фекального кальпротектина может быть и в норме.

По взрослым пациентам замечено, что кальпротектин может быть низкий при болезни Крона, ограниченной илеоцекальным клапаном. У детей такой подтип — редкость.

Недостаточно данных, чтобы говорить о значении кальпротектина для оценки детей с болезнью Крона при вовлечении верхних отделов ЖКТ — желудка, пищевода.

Мнение экспертов ESPGHAN.

Если клиническая картина явно говорит о ВЗК, а возможности сделать фекальный кальпротектин пока нет, нет смысла откладывать диагностику — надо проводить эндоскопию.

Особенно важно это помнить при наличии симптомов тревоги — железодефицитная анемия, потеря массы, лихорадка, кровотечение.

Не надо использовать кальпротектин как прогностический признак при остром тяжелом колите.

Также абсолютный уровень кальпротектина — не способ оценки активности воспаления при начальной диагностике, для этого служат данные эндоскопии.

Хотя вне обострения язвенного колита уровень кальпротектин редко становится нормальным полностью, все таки он значительно ниже уровня при обострении процесса.

Фекальный кальпротектин для дальнейшего ведения пациентов с ВЗК.

У пациентов с ВЗК в клинической ремиссии, когда симптомы отсутствуют или минимальные, фекальный кальпротектин может быть использован для подтверждения ремиссии.

Если при динамическом наблюдении повторно обнаруживается высокий кальпротектин, необходимо подумать об эндоскопии.

Эксперты ESPGHAN предлагают обдумать возможность эндоскопии даже при клинической ремиссии, если уровень кальпротектина более 300 мкг/г.

Оптимальный интервал между тестами на кальпротектин не известен и должен предлагаться на индивидуальной основе.

Тем не менее эксперты считают, что при динамическом наблюдении пациентов с ВЗК проводить оценку кальпротектина как минимум каждые 6 месяцев даже в ремиссии, хотя более ранний тест может потребоваться при появлении клинической картины обострения.

Кальпротектин для наблюдения пациентов с болезнью Крона после резекции части тонкой кишки.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют тестировать на уровень кальпротектина после резекции кишки, так как кальпротектин лучше, чем С-реактивный белок предсказывает ранее бессимптомное обострение и необходимость в эндоскопии.

Кальпротектин после удаления толстой кишки.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют использовать оценку уровня кальпротектина после колэктомии для раннего выявления паучита (воспаления остатка толстой кишки) и воспаления в месте анастомоза.

Кальпротектин более 300 мкг/г предполагает паучит, хотя более низкие уровни тоже его не исключают.

Роль оценки кальпротектина при перианальном поражении неясна, так как мало данных. Можно использовать в комбинации с МРТ и УЗИ.

Роль кальпротектина при функциональных заболевания ЖКТ.

Младенческие колики.

Недостаточно данных для оценки связи между уровнем кальпротектина и младенческими коликами, поэтому эксперты не рекомендуют проводить такую оценку.

Кальпротектин и функциональные абдоминальные боли.

Уровень кальпротектина при функциональных абдоминальных болях такой же, как у здоровых детей.

Эксперты рекомендуют использование оценки уровня кальпротектина для дифференцирования функциональных и органических причин заболеваний с болями в животе.

Кальпротектин и функциональные запоры.

Уровень кальпротектина при функциональных запорах такой же, как у здоровых детей.

Эксперты не рекомендуют измерение кальпротектина при запорах, так как это не помогает дифференцировать функциональные запоры от органических (например, болезни Гиршпрунга).

Кальпротектин при аллергии на белок коровьего молока/пищевой аллергии.

У детей с атопическими заболеваниями кальпротектин показывает очень большие колебания, что затрудняет его использование для диагностики и ведения.

Эксперты рекомендуют не измерять кальпротектин для постановки диагноза или как прогностический показатель при аллергии на белок коровьего молока у детей.

Кальпротектин и целиакия.

Кальпротектин часто повышен у детей с целиакией на момент постановки диагноза, но индивидуальная вариабельность очень велика.

Эксперты рекомендуют не измерять кальпротектин при постановке диагноза или мониторировании целиакии.

Кальпротектин и муковисцидоз

Муковисцидоз — самая частая причина внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей.

Эта недостаточность встречается у 85% пациентов с муковисцидозом и требует заместительной терапии пищеварительными ферментами.

Тем не менее даже на фоне адекватной заместительной ферментной терапии у многих пациентов с муковисцидозом сохраняются симптомы со стороны ЖКТ, включая частый жирный стул и боли в животе.

При проведении капсульной эндоскопии при муковисцидозе можно обнаружить признаки муковисцидозной энтеропатии — эрозии и язвы слизистых, но воспалительные изменения менее выражены в общем, чем у пациентов с ВЗК.

Есть несколько исследований, посвященных кальпротектину при муковисцидозе. Информации пока не так много, как хотелось бы.

Кальпротектин может учитываться как маркер кишечного воспаления при муковисцидозе, но требуются дополнительные исследования на эту тему.

Кальпротектин также есть в мокроте при легочном воспалении.

Пока не ясно, насколько проглоченная ребенком мокрота может изменять уровень кальпротектина

Пока эксперты ESPGHAN рекомендуют проявлять осторожность при оценке индивидуальных значений кальпротектина при муковисцидозе.

Кальпротектин при инфекционных гастроэнтеритах.

Острые инфекционные гастроэнтериты можно разделить разделить на вирусные, бактериальные и паразитарные.

Чаще всего это самоограничивающиеся состояния, которые не требуют другого лечения, кроме симптоматического.

Поэтому обычно врачи (особенно за рубежом) даже не уточняют причины гастроэнтерита, так как тесты на возбудитель гастроэнтерита приходят к тому времени, когда ребенок уже выздоравливает.

Иногда при острых гастроэнтеритах для более правильного подхода к лечения может быть важно разделить бактериальные гастроэнтериты и вирусные.

В литературе мало данных по роли кальпротектина в решении такой ситуации.

В одной из работ авторы, используя кальпротектин и С-реактивный белок, сумели с точностью до 94% отделять вирусные гастроэнтериты от бактериальных у детей до 3 лет.

В другой работе также авторы показали, что при бактериальных инфекциях типа сальмонеллеза и дизентерии уровень кальпротектина в кале значительно выше, чем при вирусных инфекциях типа ротавирусной, норовирусной или аденовирусной.

С другой стороны, есть работа по детям, госпитализированным в стационар, где не было выявлено такой разницы.

Возможно, это можно объяснить тем, что госпитализируют всегда более тяжелых по состоянию детей — с более выраженным гастроэнтеритом, независимо от его причины.

Публикаций по кальпротектину при паразитарных заболеваниях очень мало.

В одном исследовании кальпротектин был значительно повышен при шистосомозе, а затем резко падал после лечения.

В другой работе было найдено, что у детей в возрасте от 6 до 18 лет с кишечными жалобами кальпротектин был выше у тех, у кого выявлены лямблии, по сравнению с теми, у кого лямблии не выявлены.

Уровень кальпротектина выше при бактериальных гастроэнтеритах, чем при вирусных.

Но так как международные гайдлайны у негоспитализированных детей при остром гастроэнтерите не требуют проводить рутинно даже посев кала, то ценность кальпротектина в реальной жизни тем более не велика.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют не использовать определение фекального кальпротектина при острых гастроэнтеритах для того, чтобы отличить бактериальную инфекцию от вирусной.

Аппендицит

Несмотря на то, что острый аппендицит — супер-известное хирургическое заболевание, о котором знает каждый, тем не менее ошибки в диагностике аппендицита совершаются часто и по объективным причинам.

И чем младше ребенок, тем выше шанс ошибки.

Очень точным методом диагностики является компьютерная томография, но при этом ребенок получит довольно высокую дозу облучения. Еще это недешевое удовольствие.

Врачи постоянно ищут более простые, недорогие и неинвазивные способы не пропустить аппендицит.

Предлагаются для определения различные вещества, отражающие воспаление:

И, конечно, кальпротектин…

Существуют исследования, в которых пытаются приспособить оценку кальпротектина в сыворотке крови для диагностики аппендицита, но показана слишком низкая специфичность. то есть преимуществ перед более классическими признаками воспаления в крови не обнаружено.

Исследований по роли фекального кальпротектина при диагностике аппендицита мало. Также складывается впечатление, что этот тест не поможет отличить хирургическое заболевание от острого инфекционного гастроэнтерита, который часто имеет похожую клиническую картину.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют не использовать оценку кальпротектина для скрининга детей с болями в животе на острый аппендицит.

Инфекция Helicobacter Pylori

Это микроорганизм очень актуален для гастроэнтерологов, так как является главной причиной язвенной болезни, а также канцерогеном.

На основания двух имеющихся исследований по определению уровня кальпротектина в кале при хеликобактерной инфекции сделан вывод, что хеликобактерная инфекция как бессимптомная, так и с симптомами, не влияет на уровень фекального кальпротектина.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют не использовать измерение фекального кальпротектина для скрининга или динамического наблюдения при хеликобактерной инфекции или связанных с ней заболеваниях.

Кальпротектин при ожирение.

Совсем недавно я писал пост о профилактике ожирения у детей, поэтому особенно интересно было для меня прочитать интереснейшие данные на стыке эндокринологии и гастроэнтерологии.

Известно, что при ожирении типично слабое, но постоянное воспаление в организме.

Также высокий индекс массы тела связан с повышенной проницаемостью кишечника.

Причиной повышенной проницаемости может быть изменённая при ожирении микрофлора кишечника, влияние циркулирующих в крови воспалительных клеток или цитокинов или прямое влияние пищевого жира на местное образование цитокинов.

Есть небольшое исследование, которое показало, что уровень кальпротектина у детей с ожирением уровень кальпротектина умеренно повышен.

Тем не менее, эксперты ESPGHAN рекомендуют не использовать кальпротектин как рутинный метод обследования детей с ожирением, если нет других показаний.

Кальпротектин и некротизирующий энтероколит

Некротизирующий энтероколит — это тяжелое воспалительное заболевание кишечника, которое обычно возникает у недоношенных младенцев.

Повышение кальпротектина на фоне появления острого вздутия живота типично для этого заболевания, а измерение кальпротектина в динамике является полезным методом скрининга, а также полезен для наблюдения после операции.

Эксперты рекомендуют учитывать возможность использование повторные измерения фекального кальпротектина как инструмент неинвазивного скрининга в ситуации риска развития некротизирующего энтероколита.

Кальпротектин и полипы кишечника.

Самые распространенные полипы у детей — ювенильные полипы толстой кишки.

Их частота по разным данным от 0.08% до 3.7% в детской популяции.

Чаще встречаются у мальчиков, обычно их выявляют в возрасте от 3 до 10 лет.

Могут себя проявлять дискомфортом в животе и безболезненными кровотечениями из прямой кишки.

Эти полипы хорошо кровоснабжаются, склонны к изъязвлению и могут быть причиной повышения кальпротектина в кале.

Исследований на эту тему очень мало, но есть данные, что кальпротектин при ювенильных полипах может повышаться, а удаление полипов приводит к нормализации кальпротектина.

При этом надо помнить, что нормальный кальпротектин не исключает наличие полипов.

Также кальпротектин никак не поможет отличить полипы от ВЗК.

Поэтому эксперты ESPGHAN рекомендуют не использовать оценку фекального кальпротектина для скрининга при подозрении на полипы кишечника.

Кальпротектин и синдром короткой кишки.

Синдром короткой кишки — состояние, когда отсутствует большая часть тонкого кишечника.

Это изредка может быть врожденным укорочением, но чаще это результат вынужденного удаления кишки из-за какого-то заболевания — врожденной аномалии с участком неработоспособной кишки, осложненного некротизирующего энтероколита, который упоминался ранее, травмы живота, болезни Крона и так далее.

Проблема в том, что именно в тонкой кишке всасывается подавляющая часть питательных веществ.

Поэтому основным проявлением синдрома короткой кишки является частый жидкий зловонный стул, плохое физическое развитие, утомляемость, отеки на ногах из-за дефицита белка в организме.

Для детей с синдром короткой кишки типично такое неприятное состояние как синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР) — чрезмерное размножение бактерий + появление таких бактерий, которым в данной части желудочно-кишечного тракта делать нечего.

Избыточный бактериальный рост, как доказано в нескольких исследованиях, провоцирует ответное воспаление в кишке и повышение кальпротектина.

Правда, практическая польза от такого знания пока не ясна.

Поэтому эксперты ESPGHAN рекомендуют не использовать рутинно измерение кальпротектина у детей с синдромом короткой кишки.

Также они рекомендуют не использовать этот метод для постановки диагноза избыточного бактериального роста в тонкой кишке у ранее здоровых детей.

Кальпротектин и аутизм.

Есть несколько небольших исследований по сравнению уровня кальпротектина у детей с аутизмом и здоровых.

Они не дают возможности предполагать, что уровень кальпротектин у детей с аутизмом отличается от общей детской популяции.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют не использовать измерение кальпротектина у детей с аутизмом, если не предполагаются какие-то другие заболевания кишечника.

Кальпротектин и болезнь Шёнлейна — Ге́ноха (геморрагический васкулит).

Болезнь Шёнлейна — Ге́ноха — относительно частый у детей системный васкулит, то есть воспаление микрососудов во многих органах, в том числе и в желудочно-кишечном тракте.

В небольших исследованиях показано, что при геморрагическом васкулите с вовлечением кишечника типично повышение фекального кальпротектина и этот показатель более чувствительный, чем обычное определение скрытой крови в кале.

Эксперты предлагают учитывать возможность измерения кальпротектина в кале у детей с болезнью Шенлейна-Геноха для оценки вовлеченности желудочно-кишечного тракта при отсутствии явного кишечного кровотечения.

Заключение.

Еще раз суммируем все, что современная медицинская наука знает о фекальном кальпротектине как инструмента для врача.

Безусловно, измерение кальпротектина — отличный метод для постановки диагноза и динамического наблюдения детей с воспалительными заболеваниями кишечника: язвенным колитом и болезнью Крона.

Измерение кальпротектина в кале может помочь врачу, который лечит некротизирующий энтероколит у младенца, насторожиться в отношении развития хирургических осложнений.

При геморрагическом васкулите измерение кальпротектина поможет заподозрить вовлечение ЖКТ, даже если нет явного кишечного кровотечения.

Пока не очень ясна польза от измерения кальпротектина при некоторых других состояниях и заболеваниях :

2,133 просмотров всего, 7 просмотров сегодня

Источник