Канальцевая протеинурия что это

Протеинурия. Причины, симптомы и лечение протеинурии.

1. Общие сведения

Знакомая многим фразам «Нашли белок в анализе мочи» на медицинском языке звучит кратко: протеинурия. Именно так называют повышенную концентрацию полипептидных аминокислотных соединений, – белков, – в составе выводимой из организма мочи.

Чаще всего пациент, у которого лабораторно диагностирована протеинурия, первым делом думает о чем-то вроде урогенитальной инфекции или почечного воспаления – и действительно, во многих случаях причина кроется именно в этом. Однако наиболее известные из существующих классификаций протеинурии (по Бергштейну, по Робсону и т.д.) насчитывают свыше двадцати различных ее видов и типов, разбиваемых на несколько крупных групп. Есть также отдельный нозологический код в Международной классификации болезней: N06, «Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением», который, в свою очередь, предполагает ряд подвидов.

Повышенное содержание белка в моче может быть физиологической, естественной реакцией организма на определенные условия – реакцией преходящей, не связанной с какой-либо патологией мочевыводящей системе и не оставляющей последствий. Однако в большинстве случаев это все-таки симптом, признак нефрологического неблагополучия, который (даже при отсутствии других симптомов или, вернее сказать, особенно в этом случае) нуждается в обязательном дальнейшем исследовании и уточнении.

2. Причины

Концентрация и состав белков, выводимых мочевыми путями, зависит от ряда факторов. Так, транзиторным и относительно нормальным является протеинурия как реакция на повышенную температуру или физическую активность, а также ортостатическая протеинурия, обусловленная продолжительным пребываниям в положении стоя (как правило, встречается в подростковом и молодом возрасте). Повышается уровень белка и при гематурии, т.е. в случае присутствия в моче примеси крови, – что уже никак не может считаться нормальным явлением. Кроме того, т.н. ложноположительные лабораторные результаты протеинурии могут быть следствием приема антибиотиков, сульфаниламидов, йодсодержащих препаратов (например, рентген-контрастных веществ). В отдельных случаях причину повышенной концентрации белка установить вообще не удается, и остается предполагать, что представленный на анализ материал был чем-либо загрязнен. Наиболее частой из сугубо патологических причин протеинурии являются нарушения сложнейших процессов фильтрации крови в почках, – в частности, в клубочковых образованиях, или гломерулах. При гломерулонефрите и других заболеваниях почек проницаемость клубочковых капиллярных стенок-мембран может значительно увеличиваться, и, соответственно, в мочу проникает гораздо больше белков (альбумина, трансферрина и др.), чем это предусмотрено природой. Однако не только гломерулярные структуры отвечают за фильтрацию полипептидов, и при канальцевой патологии (пиелонефрит, острый некроз и пр.) также может наблюдаться протеинурия.

Значительно и стойко повышается концентрация белка в моче при развивающихся онкопроцессах и некоторых наследственных метаболических заболеваниях, а также при наркоманиях, интоксикациях соединениями тяжелых металлов, дефиците калия в моче, избытке витамина D в организме.

3. Симптомы и диагностика

Протеинурия ситуационная, транзиторная, – самостоятельной клинической картины не имеет. В тех случаях, когда белок в моче повышается вследствие патологического процесса, доминирует симптоматика основного заболевания, и, опять же, не приходится говорить о клинике протеинурии как таковой.

Нормальным считается вывод белка в суточной массе около 0,03 грамма. Если этот уровень в клиническом анализе мочи существенно превышен (и очевидных причин тому найти не удается), будет обязательно назначен повторный анализ. Если же и он выявит протеинурию, то даже при отсутствии каких-либо субъективных жалоб понадобится тщательное обследование у нефролога и, возможно, у смежных специалистов, поскольку пренебрегать такого рода явлениями неразумно и, более того, опасно.

В медицине употребляется специальный термин «нефротический синдром», подразумевающий сочетание протеинурии с пониженным содержанием белка в крови и одновременным повышением концентрации липидов (жиров) в крови и моче.

4. Лечение

Нетрудно видеть, что и диагностика, и последующая терапия (если она понадобится) будут нацелены не на протеинурию как таковую, а на причины, обусловившие сверхнормативное присутствие белка в моче. Практически всегда при заболеваниях почек назначается особая диета (подбирается индивидуально) и препараты из группы нефропротекторов, – дословно «защитников почек», – а именно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (сокр. иАПФ), блокаторы кальциевых каналов, статины и др. Такого рода лечение нормализует функцию почек и, в частности, снижает уровень белка в моче до приемлемой или нормальной концентрации.

Источник

Публикации в СМИ

Протеинурия

Протеинурия — выделение с мочой белка в количестве более 50 мг/сут, самый частый признак поражения почек.

Классификация • Органическая — обусловлена патологией почек, реже — экстраренальной патологией • Функциональная (не связана с заболеваниями почек) •• Ортостатическая •• Лордотическая •• Физического напряжения •• Лихорадочная •• Стрессовая •• Холодовая •• Идиопатическая •• Ожирения (при массе тела более 120 кг) • По составу белка •• Селективная — представлена белком с молекулярной массой менее 65 000 Да (в основном альбумином) или белком определённой молекулярной массы (белок Бенс-Джонса при миеломной нефропатии) •• Неселективная — в моче выявляют средне- и высокомолекулярный белок • Степень протеинурии •• Микроальбуминурия — менее 30 мкг/сут •• Минимальная — менее 1 г/сут •• Умеренная — 1–3 г/сут •• Массивная (нефротическая) — более 3–3,5 г/сут (ведущий признак нефротического синдрома).
Этиология • Клубочковая протеинурия •• Гломерулонефриты •• Амилоидоз почек •• Диабетический гломерулосклероз •• Тромбоз почечных сосудов •• Гипертоническая болезнь •• Застойная почка • Канальцевая протеинурия •• Пиелонефрит •• Интерстициальный нефрит •• Мочекаменная болезнь •• Подагрическая нефропатия •• Калийпеническая почка •• Острый канальцевый некроз •• Хроническое отторжение почечного трансплантата •• Синдром Фанкони • Протеинурия переполнения •• Миеломная нефропатия (протеинурия Бенс-Джонса) •• Миоглобинурия (синдром длительного раздавливания) •• Лизоцимурия (лейкозы) •• Гемоглобинурия (внутрисосудистый гемолиз).
Патогенез. Повышение фильтрации белка из плазмы через клубочковый фильтр (клубочковая протеинурия, протеинурия переполнения) и/или снижение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося белка (канальцевая протеинурия).
Патоморфология • Ренальная протеинурия — зависит от основного заболевания •• Иммунное воспаление при гломерулонефритах •• Отложение амилоидных масс при амилоидозе почек •• Утолщение базальной мембраны клубочков, экспансия мезангиума при диабетическом гломерулосклерозе • Экстраренальная протеинурия и протеинурия переполнения — возможны дистрофические изменения эпителия канальцев • Функциональная протеинурия — изменений нет.

Клинические проявления • Обусловлены основным заболеванием • Возможна пенистость мочи при массивной протеинурии • Протеинурия может быть симптомом остронефритического или нефротического синдромов; при относительно быстром, скачкообразном её повышении она выступает как признак повышения активности гломерулонефрита.
Диагностика • Выявление факта протеинурии •• С помощью полосок, осаждения сульфосалициловой или трихлоруксусной кислотой с рефрактометрией (методы позволяют определить концентрацию белка >20 мг/сут) •• Биуретовый метод (азотометрический) •• Радиоиммунный метод (позволяет выявить преальбумин, альбумин, трансферрин, 2-микроглобулин, 2-макроглобулин, -глобулин и др.) • Уточнение степени протеинурии (исследование белка в суточной моче) • Уточнение характера протеинурии — белок Бенс-Джонса, 2-микроглобулин, миоглобин и др.

Дифференциальная диагностика. Определение клубочкового или канальцевого характера протеинурии. Выявление функциональных протеинурий.
Лечение • При функциональной протеинурии необходимости в лечении нет • Органическая протеинурия •• При клубочковой протеинурии — ограничение белка в диете •• Медикаментозное лечение определяется основным заболеванием.

МКБ-10 • N06 Изолированная протеинурия с уточнённым морфологическим поражением • N39.1 Стойкая протеинурия неуточнённая • N39.2 Ортостатическая протеинурия неуточнённая • O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии • O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией • R80 Изолированная протеинурия

Код вставки на сайт

Протеинурия

Протеинурия — выделение с мочой белка в количестве более 50 мг/сут, самый частый признак поражения почек.

Классификация • Органическая — обусловлена патологией почек, реже — экстраренальной патологией • Функциональная (не связана с заболеваниями почек) •• Ортостатическая •• Лордотическая •• Физического напряжения •• Лихорадочная •• Стрессовая •• Холодовая •• Идиопатическая •• Ожирения (при массе тела более 120 кг) • По составу белка •• Селективная — представлена белком с молекулярной массой менее 65 000 Да (в основном альбумином) или белком определённой молекулярной массы (белок Бенс-Джонса при миеломной нефропатии) •• Неселективная — в моче выявляют средне- и высокомолекулярный белок • Степень протеинурии •• Микроальбуминурия — менее 30 мкг/сут •• Минимальная — менее 1 г/сут •• Умеренная — 1–3 г/сут •• Массивная (нефротическая) — более 3–3,5 г/сут (ведущий признак нефротического синдрома).
Этиология • Клубочковая протеинурия •• Гломерулонефриты •• Амилоидоз почек •• Диабетический гломерулосклероз •• Тромбоз почечных сосудов •• Гипертоническая болезнь •• Застойная почка • Канальцевая протеинурия •• Пиелонефрит •• Интерстициальный нефрит •• Мочекаменная болезнь •• Подагрическая нефропатия •• Калийпеническая почка •• Острый канальцевый некроз •• Хроническое отторжение почечного трансплантата •• Синдром Фанкони • Протеинурия переполнения •• Миеломная нефропатия (протеинурия Бенс-Джонса) •• Миоглобинурия (синдром длительного раздавливания) •• Лизоцимурия (лейкозы) •• Гемоглобинурия (внутрисосудистый гемолиз).
Патогенез. Повышение фильтрации белка из плазмы через клубочковый фильтр (клубочковая протеинурия, протеинурия переполнения) и/или снижение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося белка (канальцевая протеинурия).
Патоморфология • Ренальная протеинурия — зависит от основного заболевания •• Иммунное воспаление при гломерулонефритах •• Отложение амилоидных масс при амилоидозе почек •• Утолщение базальной мембраны клубочков, экспансия мезангиума при диабетическом гломерулосклерозе • Экстраренальная протеинурия и протеинурия переполнения — возможны дистрофические изменения эпителия канальцев • Функциональная протеинурия — изменений нет.

Клинические проявления • Обусловлены основным заболеванием • Возможна пенистость мочи при массивной протеинурии • Протеинурия может быть симптомом остронефритического или нефротического синдромов; при относительно быстром, скачкообразном её повышении она выступает как признак повышения активности гломерулонефрита.
Диагностика • Выявление факта протеинурии •• С помощью полосок, осаждения сульфосалициловой или трихлоруксусной кислотой с рефрактометрией (методы позволяют определить концентрацию белка >20 мг/сут) •• Биуретовый метод (азотометрический) •• Радиоиммунный метод (позволяет выявить преальбумин, альбумин, трансферрин, 2-микроглобулин, 2-макроглобулин, -глобулин и др.) • Уточнение степени протеинурии (исследование белка в суточной моче) • Уточнение характера протеинурии — белок Бенс-Джонса, 2-микроглобулин, миоглобин и др.

Дифференциальная диагностика. Определение клубочкового или канальцевого характера протеинурии. Выявление функциональных протеинурий.
Лечение • При функциональной протеинурии необходимости в лечении нет • Органическая протеинурия •• При клубочковой протеинурии — ограничение белка в диете •• Медикаментозное лечение определяется основным заболеванием.

МКБ-10 • N06 Изолированная протеинурия с уточнённым морфологическим поражением • N39.1 Стойкая протеинурия неуточнённая • N39.2 Ортостатическая протеинурия неуточнённая • O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии • O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией • R80 Изолированная протеинурия

Источник

Протеинурия

Под термином протеинурия понимается увеличение содержания белка в моче.

При определении минимальных количеств белка рекомендуется повторить анализ, в сомнительных случаях следует определять суточную потерю белка с мочой. В норме суточная моча содержит белок в незначительных количествах. В физиологических условиях профильтровавшийся белок практически полностью реабсорбируется эпителием проксимальных канальцев и содержание его в суточном количестве мочи колеблется по разным авторам от следов до 20 – 50, 80 – 100 мг и даже до 150 – 200 мг. Суточная экскреция белка в количестве 30 – 50 мг/сут является физиологической нормой для взрослого человека, выделение белка с мочой не должно превышать 60 мг/м 2 поверхности тела в сутки, исключая первый месяц жизни, когда величина физиологической протеинурии может в четыре раза превышать указанные значения.

Общим условием появления белков в моче здорового человека являются достаточно высокая их концентрация в крови и молекулярная масса не более 100 – 200 кДа.

У практически здоровых людей под воздействием различных факторов может появляться преходящая протеинурия. Такую протеинурию называют также физиологической, функциональной или доброкачественной, так как она, в отличие от патологической, не требует лечения.

Физиологическая протеинурия

Преходящее выделение белка с мочой у здоровых людей может появляться после тяжелой физической нагрузки (длительные походы, марафонский бег, игровые виды спорта). Это так называемая рабочая (маршевая) протеинурия или протеинурия напряжения, наблюдавшаяся и описанная многими исследователями. Работы этих авторов, иллюстрирующие возможность развития протеинурии под влиянием физической нагрузки, свидетельствуют о высокой степени ее выраженности, а также ее обратимости. Генез такой протеинурии объясняют гемолизом с гемоглобинурией и стрессовой секрецией катехоламинов с преходящим нарушением гломерулярного кровотока. При этом протеинурия выявляется в первой после физической нагрузки порции мочи.

Значение фактора охлаждения в генезе скоропреходящей протеинурии было отмечено у здоровых людей под влиянием холодных ванн.

Известна albuminuriasolaris, возникающая при выраженной реакции кожи на инсоляцию, а также при раздражении кожи некоторыми веществами, например, при смазывании ее йодом.

Установлена возможность появления протеинурии при повышении уровня адреналина и норадреналина в крови, чем объясняют выделение белка с мочой при феохромоцитоме и гипертонических кризах.

Выделяют алиментарную протеинурию, появляющуюся иногда после употребления обильной белковой пищи.

Доказана возможность появления центрогенной протеинурии – при эпилепсии, сотрясении мозга.

Описана эмоциональная протеинурия во время экзаменов.

К протеинурии функционального происхождения относят и описываемое некоторыми авторами выделение белка с мочой при энергичной и продолжительной пальпации живота и области почек (пальпаторная протеинурия).

При заболеваниях сердца часто выявляют застойную, или сердечную протеинурию. С исчезновением сердечной недостаточности она обычно исчезает.

У новорожденных в первые недели жизни также наблюдается физиологическая протеинурия.

Ортостатическая (постуральная, лордотическая) протеинурия наблюдается у 12 – 40% детей и подростков, характеризуется выявлением белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением (преходящий вариант ортостатической протеинурии) или уменьшением его (персистирующий вариант) в горизонтальном положении. Генез ее связывают с нарушениями почечной гемодинамики, развивающимися за счет лордоза, сдавливающего нижнюю полую вену в положении стоя, или выброса ренина (ангиотензина II) в ответ на изменения объема циркулирующей плазмы при ортостатизме.

Физиологическая протеинурия, как правило, незначительная – не более 1,0 г/сут.

Современные методы исследования позволяют выявить ряд изменений в микроструктуре почек, следствием которых и является так называемая физиологическая протеинурия. Исходя из таких соображений, многие авторы сомневаются в правомочности выделения «функциональной» протеинурии.

Патологическая протеинурия

Патологическая протеинурия бывает почечного и внепочечного происхождения.

Почечная протеинурия

Почечная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и может быть гломерулярной, или клубочковой, и тубулярной, или канальцевой. При сочетании этих двух типов развивается смешанный тип протеинурии.

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки.

В основе нарушения работы клубочкового фильтра лежат различные патогенетические механизмы:

Клубочковая протеинурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, застойной почке, гипертонической болезни, нефросклерозе.

Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра.

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) повреждении гломерулярного фильтра (нефротический синдром с минимальными изменениями), представлена белками с молекулярной массой не выше 68000 – альбумином и трансферрином.

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, отличается повышением клиренса средне- и высокомолекулярных плазматических белков (в составе белков мочи присутствуют также альфа2-глобулины и гамма-глобулины). Неселективная протеинурия наблюдается при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита, вторичном гломерулонефрите.

Канальцевая протеинурия (тубулярная протеинурия)

Канальцевая протеинурия связана либо с неспособностью канальцев реабсорбировать белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр, либо обусловлена выделением белка эпителием самих канальцев.

Канальцевая протеинурия наблюдается при остром и хроническом пиелонефрите, отравлении тяжелыми металлами, остром канальцевом некрозе, интерстициальном нефрите, хроническом отторжении почечного трансплантата, калийпенической нефропатии, генетическихтубулопатиях.

Внепочечная протеинурия

Внепочечная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках и делится на преренальную и постренальную.

Преренальная протеинурия развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. Подобный тип протеинурии наблюдается при миеломной болезни (в крови появляется низкомолекулярный белок Бенс-Джонса и другие парапротеины), при выраженном гемолизе (за счет гемоглобина), рабдомиолизе, миопатии (за счет миоглобина), моноцитарном лейкозе (за счет лизоцима).

Степень выраженности протеинурии

В зависимости от степени выраженности выделяют легкую, умеренную и тяжелую протеинурию.

Легкая протеинурия (от 300 мг до 1 г/сут) может наблюдаться при острой инфекции мочевыводящих путей, обструктивнойуропатии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, тубулопатиях, мочекаменной болезни, хроническом интерстициальном нефрите, опухоли почки, поликистозе.

Умеренная протеинурия (от 1 до 3 г/сут) отмечается при остром канальцевом некрозе, гепаторенальном синдроме, первичном и вторичном гломерулонефрите (без нефротического синдрома), протеинурической стадии амилоидоза.

Под тяжелой, или выраженной протеинурией понимают потерю белка с мочой, превышающую 3,0 г в сутки или 0,1 г и более на килограмм массы тела за 24 часа. Такая протеинурия почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в отношении размера или заряда белков и наблюдается при нефротическом синдроме.

Выявление и количественная оценка протеинурии важны как для диагностики, так и для оценки течения патологического процесса, эффективности проводимого лечения. Диагностическая значимость протеинурии оценивается в совокупности с другими изменениями в моче.

Врач лабораторной диагностики ЦДЛ

Новополоцкой городской больницы

Костюк К.С.

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

Источник

Протеинурия у взрослых: диагностический подход

M. F. Carroll, M.D. and J. L. Temte, M.D., PH.D.

University of Wisconsin-Madison Medical School, Madison, Wisconsin

Am Fam Physician 2000; 62:1333–40

Перевод к.б.н. Куриляк О.А.

По данным популяционных исследований, при анализе мочи диагностическими полосками, у 17% пациентов выявляется протеинурия [1]. Однако тяжелая патология мочевых путей подтверждается лишь не более чем у 2% пациентов, в моче которых диагностическими полосками обнаруживается белок [2]. Причиной развития протеинурии является целый ряд заболеваний, которые могут заканчиваться как благополучным, так и летальным исходом. К диагностике протеинурии надо подходить очень ответственно, так как диагноз влияет на психологическое состояние пациента, его карьеру и условия страхования.

Определение протеинурии

24 столетия тому назад Гиппократ указал на связь между «пузырьками на поверхности мочи» и заболеваниями почек [3,4]. В наше время под протеинурией понимают выделение белка с мочой в количестве более 150 мг/сут. Содержание белка в моче у здоровых лиц значительно варьирует и при определенных обстоятельствах увеличивается до уровня, который соответствует протеинурии. В большинстве случаев, когда при исследовании мочи диагностические полоски (например, Albustix, Multistix) дают положительную реакцию на белок, речь идет о доброкачественной протеинурии, которая не связана с увеличением заболеваемости или смертности (табл. 1).

Таблица 1. Распространенные причины развития доброкачественной протеинурии

Примерно 20% общего количества белка, который выделяется почками в физиологических условиях, приходится на долю низкомолекулярных белков, таких как иммуноглобулины (молекулярная масса около 20 000 дальтон), 40% представлены высокомолекулярным альбумином (около 65 000 дальтон) и 40% составляют мукопротеины Тамм-Хорсфалла, секретируемые дистальными канальцами.

Механизмы развития протеинурии

В физиологических условиях барьеры для фильтрующихся белков находятся в клубочках, которые состоят из специфических капилляров, проницаемых для жидкости и низкомолекулярных растворенных веществ, но эффективно препятствующих фильтрации плазматических белков. Прилегающая базальная мембрана и эпителиальные клетки (подоциты) покрыты отрицательно заряженными гепарансульфат‑протеогликанами [5].

Количество белков, профильтровавшихся в канальцевую жидкость, обратно пропорционально молекулярной массе и величине отрицательного заряда молекул. Белки с молекулярной массой менее 20 000 дальтон легко проходят через стенку клубочковых капилляров [6]. Напротив, в физиологических условиях ограничена фильтрация альбумина, который имеет молекулярную массу 65 000 дальтон и отрицательный заряд. Белки с меньшей молекулярной массой реабсорбируются главным образом в проксимальных канальцах, и лишь в незначительном количестве выделяются с мочой.

Различают три патофизиологических механизма развития протеинурии: клубочковый, канальцевый и преренальный (протеинурия переполнения, которая возникает при избыточном содержании белка в плазме) (табл. 2) [7].

Таблица 2. Классификация протеинурии

Таблица 3. Классификацияпричин развития протеинурии с учетом количества белка, выделяемого с мочой

Канальцевая протеинурия встречается при тубуло‑интерстициальной патологии, когда в проксимальных канальцах нарушена реабсорбция низкомолекулярных белков (составляющих часть физиологического клубочкового ультрафильтрата). При заболеваниях канальцев белок с мочой обычно выделяется в количестве менее 2 г/сут. Патология канальцев включает нефросклероз при гипертонической болезни, а также тубуло‑интерстициальную нефропатию, которая опосредована приемом нестероидных противовоспалительных средств.

У пациентов с преренальной протеинурией, сопровождающейся высокой концентрацией низкомолекулярных белков в плазме, подавлена способность проксимальных канальцев реабсорбировать профильтрованные белки. В большинстве случаев причина развития гиперпротеинемии — избыточная продукция моноклонального белка при множественной миеломе. Легкие цепи иммуноглобулинов (белки Бенс‑Джонса) при электрофорезе мочевых белков формируют моноклональный пик [10]. В табл. 4 [11] представлена классификация протеинурии, которая учитывает патофизиологические механизмы развития протеинурии.

Таблица 4. Классификация основныхпричин протеинурии, учитывающая механизмы развития этой патологии

Канальцевая протеинурия

Преренальная протеинурия

* ВИЧ – вирус иммунодецита человека,

** НПВС – нестероидные противовопалительные средства

Адаптировано:GlassrockRJ. Proteinuria. In: Massry SJ, Glassrock RJ, eds. Textbook of nephrology. 3d ed. Baltimore: William & Wilkins, 1995:602.

Диагностика и количественная оценка протеинурии

В большинстве поликлиник и амбулаторий для полуколичественного определения белка в моче применяют диагностические полоски. Если моча не содержит белка, тестовая зона полоски сохраняет желтую окраску. Растворимые белки мочи взаимодействуют с красителем и буферными веществами, при этом тестовая зона окрашивается в зеленый цвет. При исследовании щелочной мочи (рН >7,5) ложноположительные результаты получают в следующих случаях: при погружении полоски в исследуемую мочу на длительное время; при анализе концентрированной мочи; при макрогематурии; при наличии в моче пенициллина, сульфаниламидов или толбутамида; при контаминации мочи гноем, спермой или влагалищным отделяемым. Ложноотрицательные результаты получают при анализе разбавленной мочи (относительная плотность менее 1,015) и в тех случаях, когда в состав белков мочи не входит альбумин, или когда белки мочи имеют небольшую молекулярную массу.

При уровне белка в моче ниже 100 мг/л реакция считается отрицательной. Если в моче определяются «следы» белка, концентрация белка варьирует от 100 до 200 мг/л. Затем результаты выражают в крестах от 1+ до 4+, в частности 1+ (300 мг/л), 2+ (1 000 мг/л), 3+ (3 000 мг/л), 4+ (10 000 мг/л). Эта реакция в большей мере чувствительна по отношению к альбумину и в меньшей мере — к глобулинам или глобулиновым фрагментам (тяжелым или легким цепям иммуноглобулинов, а также белкам Бенс‑Джонса) [12].

Диагностические полоски и качественные методы с использование сульфосалициловой кислоты позволяют лишь ориентировочно определить концентрацию белка в моче; результаты зависят от количества выделенной мочи. Поэтому между результатами, которые получают указанным методом, и точными количественными методами выявлена слабая корреляция [6].

У большинства пациентов с постоянной протеинурией определяют количество белка в суточной моче. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь; эту пробу мочи для анализа не используют. Затем собирают все порции мочи, включая первую порцию мочи, которая выделяется на следующее утро (после сна). В собранной моче определяют содержание белка, а также креатинина, чтобы оценить правильность сбора образца. Количество выделяемого креатинина зависит от мышечной массы, и концентрация этого вещества остается постоянной в течение суток. У молодых мужчин и пациентов среднего возраста креатинин выделяется в количестве от 16 до 26 мг/кг/сут, у женщин эта величина составляет 12–24 мг/кг/сут. У истощенных пациентов и пожилых креатинин выделяется в меньшем количестве.

Наряду с исследованием суточной мочи иногда определяют отношение «белок/креатинин» в произвольно собранном образце мочи; пациент находится на обычном режиме [13,14]. Корреляция между отношением «белок/креатинин» и количеством белка в суточной моче установлена при нескольких заболеваниях, включая сахарный диабет, преэклампсию и ревматические заболевания [15–17]. Отношение «белок/креатинин» — более точный лабораторный показатель, чем количество белка в суточной моче [18]. К счастью, отношение «белок/креатинин» примерно соответствует числу грамм белка, выделяемого с мочой за сутки. Таким образом, отношение менее 0,2 соответствует 0,2 г белка/сут и считается нормальной величиной, отношение 3,5 соответствует 3,5 г белка/сут и рассматривается как признак протеинурии, степень которой соответствует протеинурии у пациентов с нефротическим синдромом (протеинурии тяжелой степени).

Диагностическая оценка протеинурии

Микроскопия мочевого осадка

Если при исследовании мочи диагностическим полосками находят протеинурию, проводят микроскопию мочевого осадка (рис. 1). В табл. 5 перечислены элементы организованного осадка, которые встречаются при тех или иных заболеваниях мочевых органов [6]. Дисморфные эритроциты, которые появляются при осмотических нарушениях в нефроне, — признак поражения клубочков. При макрогематурии, в отличие от микрогематурии, диагностические полоски дают положительную реакцию на белок.

Признаки инфекции, которые находят при микроскопии мочевого осадка, служат основанием для проведения антибиотикотерапии и последующего анализа мочи с помощью диагностических полосок. Если выявлены изменения мочи, характерные для основного заболевания почек, пациента направляют к нефрологу.

Транзиторная протеинурия

Если при микроскопии мочевого осадка получают сомнительные результаты, а содержание белка в моче варьирует от «следов» до 2+, в течение месяца не менее двух раз повторяют анализ утренней мочи. С этой целью используют диагностические полоски. Если степень протеинурии соответствует 3+ или 4+, для определения белка, выделяемого с мочой, используют количественный метод. Если при повторных исследованиях мочи диагностическими полосками белок не найден, не исключено, что протеинурия у пациента имеет преходящий характер. Это состояние не связано с увеличенной заболеваемостью или смертностью, поэтому нет необходимости проводить динамическое наблюдение.

Таблица 5. Интерпретация результатов микроскопии мочевого осадка

* Выявляются при окраске по Райту

Адаптировано: LarsonTS. Evaluationofproteinuria. MayoClinProc 1994; 69:1154–8.

Постоянная протеинурия

Если установлен диагноз постоянной протеинурии, собирают подробный анамнез и проводят физикальное исследование, чтобы исключить системные заболевания, при которых почки вовлекаются в патологический процесс (табл. 4) [11]. Выясняют, принимал ли пациент лекарственные препараты.

В произвольно собранной пробе мочи определяют отношение «белок/креатинин». Если у пациента с установленным диагнозом (например, сахарный диабет или декомпенсированная сердечная недостаточность) клиренс креатинина находится в пределах нормы, лечат основное заболевание и тщательно контролируют протеинурию и функцию почек (клубочковую фильтрацию). Пациенту с умеренной или тяжелой протеинурией и сниженной клубочковой фильтрацией, или неясной причиной развития протеинурии, после консультации нефролога назначают дополнительные исследования. В табл. 6 перечислены основные исследования, которые проводят больному с выраженной протеинурией [19].

Примечание: клиренс креатининарассчитывают по формуле Cockcroft‑Gault:

(140 – возраст) x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мг/дл) x 72

При исследовании клиренса креатинина у женщин полученный результат умножают на 0,85. При выраженном асците или ожирении для расчета используют идеальную массу тела [6].

Нефротический синдром

Нефротический синдром и протеинурия, степень которой соответствует таковой при нефротическом синдроме, — признаки патологии клубочкового аппарата почек. Диагностические критерии нефротического синдрома: тяжелая протеинурия или протеинурия, степень которой соответствует таковой при нефротическом синдроме, гипоальбуминемия, отеки, гиперлипидемия и липидурия. Патологический процесс представлен первичной или вторичной гломерулонефропатией, как указано в табл. 4 [11]. Распространенные вторичные причины — диабетическая нефропатия, амилоидоз и системная красная волчанка.

Таблица 6. Диагностические исследования при протеинурии

Ортостатическая протеинурия

У пациентов моложе 30 лет с протеинурией менее 2 г/сут и нормальным клиренсом креатинина исключают ортостатическую, или постуральную, протеинурию. Это доброкачественное состояние встречается у 3–5% лиц в подростковом и юношеском возрасте. У этих пациентов в положении стоя белок выделяется в увеличенном количестве, но в положении лежа количество белка в моче остается в нормальных пределах. Для того чтобы диагностировать ортостатическую протеинурию, проводят сравнительный анализ обеих проб. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь; эту пробу мочи не исследуют. Мочу собирают днем, в течение 16 ч, при этом пациент находится на обычном режиме. Мочу заканчивают собирать вечером, перед сном. Вторую пробу мочи, за 8 ч, собирают утром.

В типичных случаях в первой пробе мочи содержание белка увеличено, тогда как в утренней моче, собранной после сна, концентрация белка не отличается от нормы. У пациентов с патологией клубочкового аппарата почек экскреция белка уменьшена в положении стоя, но не нормализуется (менее 50 мг за 8 ч) в положении лежа, как это отмечается при ортостатической протеинурии.

Ортостатическая протеинурия — доброкачественное состояние. По данным динамических наблюдений, почечная функция остается в нормальных пределах в течение 20–50 лет [20,21]. У этих пациентов ежегодно измеряют артериальное давление и проводят общий клинический анализ мочи.

Изолированная протеинурия

Диагноз изолированной протеинурии устанавливают в том случае, если у пациента с повышенной концентрацией белка в моче артериальное давление находится в пределах нормы, нет признаков системного заболевания, почечная функция не нарушена, и при микроскопическом исследовании мочевого осадка патологии не найдено. Обычно белок выделяется в количестве менее 2 г/сут. Риск развития почечной недостаточности у этих пациентов через 10 лет составляет 20%. Поэтому у этих пациентов каждые 6 мес измеряют артериальное давление, исследуют мочу и определяют клиренс креатинина [7]. Изолированная протеинурия, при которой белок выделяется в количестве более 2 г/сут, встречается редко и обычно является признаком гломерулонефрита [7]. Этим пациентам назначают дополнительные исследования, а также консультацию нефролога.

Заключение

Клиническое значение протеинурии варьирует в широких пределах. Системный подход к пациенту, у которого в моче увеличено содержание белка, позволяет клиницисту дифференцировать доброкачественные и патологические процессы, которые являются причиной развития протеинурии. Диагностический алгоритм, включающий определение отношения «белок/креатинин», способствует установлению точного и объективного диагноза. Пациентов с неустановленной причиной развития протеинурии после диагностического исследования направляют к нефрологу. Кроме того, протеинурия более 2 г/сут служит вероятным признаком патологии клубочков почек; таким пациентам требуется консультация нефролога.

Литература

Источник

• ← Канальцевая протеинурия что это такое
• Канальцевая реабсорбция повышена что это значит →