Кандида glabrata что такое
Что такое вагинальный кандидоз (молочница)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соснина А. С., гинеколога со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Краткое содержание статьи — в видео:
Candida — это условно-патогенные микроорганизмы, факультативные анаэробы (организмы, способные жить как в присутствии кислорода, так и без него). Они обладают тропизмом — направлением роста на клетки богатые гликогеном, в частности клетки слизистой оболочки влагалища. Самый распространённый вид возбудителя, который встречается в 70—90 % случаев, — Candida albicans.
В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida. Наиболее часто выявляются:
Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30—45 %. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По данным J. S. Bingham (1999):
Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением тех пациенток, которые получают гормональную заместительную терапию.
Предрасполагающими факторами заболевания являются:
Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлено, что оно связано с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.
Симптомы вагинального кандидоза
Основные симптомы при вагинальном кандидозе:
В целом симптомы вагинального кандидоза нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, это связано со снижением иммунитета у беременных женщин.
Объективные признаки вагинального кандидоза:
Патогенез вагинального кандидоза
Основные этапы патогенеза:
При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.
Классификация и стадии развития вагинального кандидоза
По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:
У женщин различают три формы заболевания:
Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.
Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).
Осложнения вагинального кандидоза
К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:
Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.
Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.
Цистит — воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.
На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.
Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита — воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.
Диагностика вагинального кандидоза
Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.
Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
Лечение вагинального кандидоза
Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:
При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:
При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:
При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:
Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.
В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.
Прогноз. Профилактика
При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.
Для профилактики кандидозного вагинита рекомендуется:
«Молочница»: частая проблема с неправильным лечением
Что такое кандидоз («молочница») знает каждая женщина. И у каждой есть «проверенное» средство. Но что делать, если симптомы возвращаются? Почему кандидоз может «упорствовать»? И как найти индивидуально эффективное лекарство?
Почему «растет» грибок кандида?
1. Дефицит лактобактерий
Основой женской микрофлоры, как известно, служат лактобактерии. Доля которых, в идеале, составляет не менее 85%.
А скорость обновления эпителия, то есть «пополнения продовольственных запасов», в свою очередь, зависит от баланса эстрогенов.
Таким образом, снижение лактобактерий и «разрастание» на этом фоне грибов и прочих возбудителей, часто связано с дисбалансом эстрогенов и наблюдается при:
Механически спровоцировать нарушения могут частые спринцевания и прочие подобные процедуры, «смывающие» поверхностный слой клеток и некоторое количество полезной флоры.
Ну а среди иных причин:
2. Недостаточность иммунитета
«Молочница» может быть связана и с нарушениями иммунитета, поскольку Candida находится «под присмотром» местных защитных сил.
И еще одним фактором риска кандидоза являются:
3. Бытовые причины
Кандидоз или «другое»
Если заподозрить риск кандидоза можно уже по наличию перечисленных факторов. То отличить кандидоз от вагиноза на первый взгляд – непросто.
При этом, лечение одной и другой патологии – принципиально различно. А применение нецелевой терапии ведет к хронизации процесса и развитию осложнений, вплоть до бесплодия.
«На глаз» определить кандидоз может помочь характер выделений – белые, творожистые, с кислым запахом, сопровождаемые сильным зудом. Однако такие «классические» признаки бывают не у всех и не всегда.
Вагиноз (бактериальный вагиноз) чаще «имеет» обильные бело-серые, иногда пенистые, выделения, с щелочным («рыбным») запахом, усиливающимся после полового контакта. Иногда с зудом. Однако и здесь характер симптомов сильно варьирует. А, помимо прочего, нарушения могут быть комбинированными.
Таким образом, чтобы наверняка отличить кандидоз от других форм влагалищного дисбиоза потребуется анализ флоры.
И наиболее полную картину позволяет получить анализ «Флороценоз».
Исследование включает подсчет:
что позволяет дифференцировать сразу несколько видов дисбиозов за «один раз» и применить правильное лечение.
Типирование грибов рода Candida позволяет подобрать эффективный противогрибковый препарат. Ведь не всем известно, но некоторые из перечисленных типов обладают выраженной устойчивостью к популярным средствам. Можно получить результат типирования в тесте «Флороценоз» или сдать вагинальный мазок на отдельный тест типирование грибов, чтобы точно определить вид возбудителя молочницы и подобрать нужный противогрибковый препарат.
Профилактика кандидоза
Резюмируя все вышесказанное и придерживаясь национальных клинических рекомендаций, можно заключить, что профилактика «молочницы», как у женщин, так и у мужчин сводится к:
Женщинам, кроме того, стоит:
И особого внимания требуют беременные, ввиду физиологического ослабления иммунитета, изменения гормонального фона и застоя лимфы в малом тазу из-за повышения внутрибрюшного давления. Что создает «благоприятные» условия для развития влагалищного дисбиоза.
Вагинальный кандидоз — дифференцированный подход к терапии
Марина Поздеева о подборе лечения при вагинальном кандидозе
Вагинальный кандидоз (ВК) — распространенное заболевание, которое развивается у 70—75% женщин по крайней мере однажды в течение репродуктивного периода (по данным исследований под руководством Жерома Собеля, опубликованных в 1998 г, США). У 40—50% пациенток наблюдаются повторные случаи заболевания, а примерно 5% страдают от рецидивирующей инфекции (данные исследования 2004 г. на базе Колледжа медицины им.Альберта Энштейна, Бронкс, США).
Этиология ВК
В России, США, Австралии и Европе у женщин с ВК чаще всего выявляется Candida albicans (76—89%). За ним следует C. glabrata (7—16%). Процент не-albicans Candida колеблется от 11 до 24%. Некоторые исследования показали тенденцию к увеличению частоты не-albicans кандидозов, однако недавняя работа ученых из США с участием девяноста тысяч образцов опровергла это утверждение: соотношение видов Candida, вызывающих ВК, с 2003 по 2007 год практически не изменялось.
Этиологически различные кандидозы клинически весьма схожи, однако нетипичные возбудители характеризуются устойчивостью к азоловым антимикотикам. Более других к азоловыми противогрибковым препаратам резистентны C. glabrata и C. krusei.
провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии, город Днепропетровск.
Эти данные подчеркивают важность определения вида Candida spp. у женщин с высоким риском развития не-Сandida аlbicans-ассоциированного ВК с целью подбора эффективной терапии заболевания.
Факторы риска
Тесная одежда и нижнее белье обычно не провоцируют заболевания. Однако среди женщин с рецидивирующим ВК (РВК) ношение тесных колготок и ежедневных прокладок положительно ассоциировано с рецидивом.
К биологическим факторам риска ВК относятся:
Антибактериальные препараты способствуют снижению количества лакто- и бифидобактерий, сдвигу pH во влагалище и росту Candida spp.
Тетрациклины, цефалоспорины и ампициллин чаще других антибиотиков широкого спектра действия провоцируют развитие кандидоза.
Беременность — один из наиболее распространенных предрасполагающих факторов. Согласно исследованиям, у трети беременных развивается ВК. Высокий уровень половых гормонов способствует увеличению содержания гликогена во влагалище, который в свою очередь обеспечивает постоянный источник углерода, необходимый для роста грибов.
Кроме того, повышенная кислотность вагинальной флоры беременных может подавлять рост других микроорганизмов, которые естественным образом ингибируют Candida. Хотя начальное прикрепление клеток гриба происходит при более высоких значениях pH (6–7), кислая среда благоприятствует развитию мицелия.
В патогенезе вагинального кандидоза (ВК) выделяют две основные фазы: фазу адгезии, то есть прикрепления клеток гриба к эпителиальным клеткам, и мицелиальную фазу. Мицелиальная фаза начинается с момента проникновения Candida spp. в эпителиоциты. Растущий псевдомицелий грибов проникает в глубокие слои цервикального и вагинального эпителия.
Cаndida способны пенетрировать клетки, не нарушая целостности своей маннопротеиновой оболочки (это фибриллярное покрытие клеточной стенки гриба, участвующего в адгезионных процессах). В итоге Cаndida противостоит факторам защиты и выживает в макроорганизме.
Группы риска инфицирования не-albicans видами Candida включают:
Во всех вышеперечисленных группах наиболее распространенным видом является С. glabrata.
Процент случаев заболевания не-albicans Сandida-ассоциированной инфекцией увеличивается с возрастом женщин.
Большинство женщин с ВК быстро реагируют на терапию, однако в некоторых случаях может развиться рецидивирующая форма, которая характеризуется четырьмя и более эпизодами инфекции в год. Предрасполагающие факторы:
Исследования доказали, что у пациенток с РВК регистрируется более высокая частота специфических генных полиморфизмов по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у этих пациенток обнаруживаются определенные антигены системы Льюис в крови.
Периодический ВК может быть также связан со снижением в естественных условиях концентрации манноз-связывающего лектина. Последний, связываясь с сахарами на поверхности клетки Candida, запускает путь активации системы комплемента и приводит к гибели гриба с помощью комплемент-опосредованного фагоцитоза.
При данном заболевании также фиксируется повышенная концентрация интерлейкина-4, что тормозит местные защитные механизмы.
Система антигенов Льюис зависит от группы генов, которые экспрессируются в железистом эпителии. Антигены Льюис, в отличие от эритроцитарных антигенов, являются компонентами экзокринных эпителиальных выделений, в том числе и влагалищных.
Роль полового пути передачи остается недоказанной. Тем не менее большинство исследований говорит о необходимости лечения половых партнеров. Так, эксперимент доктора Горовитц, Великобритания, продемонстрировал наличие видов Candida в эякуляте мужчин, партнерши которых страдали РВК.
Однако тот же Горовитц провел еще одно исследование, где изучались результаты терапии у 54 женщин, разделенных на две группы. Партнеров из первой группы подвергали противогрибковой терапии, а из второй — нет. Существенных различий в скорости наступления рецидива у женщин этих групп обнаружено не было.
Рецидивы могут быть вызваны и другими видами Candida, которые не являются в равной степени чувствительными к терапии препаратами первой линии.
Клиника ВК
Клинические симптомы ВК неспецифичны и могут быть связаны с другими вагинальными заболеваниями, в том числе бактериальным вагинозом, трихомониазом, хламидиозом, гонореей. Отличительной чертой симптоматики являются зуд и жжение. В некоторых случаях возможно развитие диспареунии (болезненности при половом акте) и дизурии.
Исследования in vivo показали, что противогрибковые препараты имидазола (миконазол и клотримазол) менее эффективны в лечении не-albicans видов Candida. Так, C. tropicalis и C. glabrata в 10 раз менее чувствительны к миконазолу, чем C. albicans.
Лечение неосложненного ВК
Неосложненный ВК вызывается штаммами C. albicans, большинство из которых демонстрируют чувствительность к азоловым противогрибковым препаратам. Лечение неосложненного заболевания приводит к положительному результату в 90% случаев даже при назначении однократной дозы пероральных или короткого курса местных антимикотиков. На выбор можно использовать несколько топических азоловых препаратов с приблизительно одинаковой эффективностью.
Эмпирическое назначение антимикотиков при этой форме заболевания совершенно оправданно. Более того, зачастую выбор лечения основывается на индивидуальных предпочтениях пациентки.
Клеточная стенка Candida представляет собой комплексный гликопротеин, который зависит от постоянного синтеза эргостерола. Соединения азола, которые являются действующими веществами азоловых противогрибковых препаратов, блокируют выработку эргостерола, позволяя топическим антимикотикам оказывать эффект в 80—90% случаев.
Азоловые препараты, которые подразделяются на производные имидазола и триазола, являются самой многочисленной и эффективной группой противогрибковых средств. К азоловым антимикотикам относятся как системные препараты (кетоконазол, флуконазол, итраконазол), так и местные (бифоназол, клотримазол, изоконазол, эконазол и другие).
В сравнительных испытаниях 10—14‑дневных курсов терапии азолами и нистатином была выявлена преимущественная эффективность первых (80—95 % микологического излечения по сравнению с 70—80 % в группе нистатина). Кроме того, азолы доказали эффективность даже при лечении короткими курсами.
Терапия ВК у беременных женщин предусматривает применение местных противогрибковых препаратов. К числу безопасных топических антимикотиков относятся миконазол и клотримазол, рекомендуемый курс лечения — семь дней. Кроме того, при беременности назначают полиеновый антибиотик натамицин. Стандартная схема противогрибковой терапии местными формами натамицина рассчитана на применение в течение трех дней. При необходимости курс может быть увеличен вдвое.
Лечение осложненного РВК
Оптимальный курс лечения осложненного ВК до сих пор точно не определен. Некоторые исследования показали эффективность противогрибковой супрессивной терапии в течение нескольких месяцев.
Препаратом выбора при РВК является пероральный флуконазол. При тяжелом рецидивирующем ВК флуконазол применяют по схеме 150 мг (три дозы) каждые 72 часа в течение девяти дней, после чего лечение продолжают по 150 мг в неделю на протяжении длительного времени. Такой режим противогрибковой терапии значительно снижает вероятность рецидивов по сравнению с тремя дозами флуконазола без поддерживающего лечения.
Долгосрочная супрессивная терапия пероральным флуконазолом отличается удобством и хорошей переносимостью по сравнению с другими антимикотиками. Как показали исследования, эффективность супрессивной схемы лечения РВК достигает 90%. Вопреки ожиданиям, у больных, длительно принимающих флуконазол, не подтвердилось развитие резистентности к C.albicans или суперинфекции не-albicans видами. Тем не менее пациенткам с упорной инфекцией рекомендуется проводить идентификацию возбудителя.
В качестве препаратов для супрессивной терапии могут применяться иные пероральные средства, которые доказали эффективность в лечении РВК. В качестве альтернативных схем лечения назначают:
Женщинам, предпочитающим местное лечение, клотримазол рекомендуется в дозировке 500 мг в неделю или 200 мг дважды в неделю. Также допустимо применение других местных противогрибковых препаратов, при этом практически не имеет значения, какое действующее вещество используется.
У пациенток с РВК, которым не проводится поддерживающая терапия, вероятность рецидива в течение шести месяцев после успешного лечения очередного эпизода заболевания составляет 70%. Риск рецидива у женщин, принимающих антимикотики в качестве супрессивного лечения, составляет 40—50% в течение одного года после прекращения приема препаратов.
Лечение РВК, вызванного не-albicans видами Candida
Не-albicans виды весьма умеренно отвечают на терапию азоловыми антимикотиками. Поэтому схему лечения в таких случаях подбирают индивидуально, основываясь на степени тяжести заболевания и реакции на препараты.
В течение многих десятилетий для лечения РВК местно использовалась борная кислота. Однако препараты борной кислоты могут всасываться через слизистую оболочку влагалища в кровь и оказывать токсическое действие. Во избежание всасывания вагинальные средства на основе борной кислоты выпускают в желатиновых капсулах. Рекомендуемая схема лечения — одна капсула 600 мг в сутки в течение двух недель.
Готовой лекарственной формы в России нет, но капсулы могут готовить в аптеках ex tempore. Согласно исследованиям, лечение вагинальными капсулами с борной кислотой эффективно в 70% случаев РВК, ассоциированного с C. glabrata.
Альтернативой токсичной борной кислоте являются суппозитории с амфотерицином В. Антибиотик проникает через клеточную мембрану гриба и, связываясь с эргостеролом, разрушает клеточную стенку. Курс лечения составляет 50 мг на ночь per os в течение двух недель. Такая схема терапии успешна у 70% пациенток, страдающих заболеванием, вызванным не-albicans видами, не поддающимися азоловой терапии, особенно C. glabrata.
Активность по отношению к не-albicans видам Candida доказали и местные препараты для вагинального применения, содержащие 17% флуцитозина. Клетки гриба поглощают флуцитозин, после чего он дезаминируется и превращается в 5‑фторурацил, который встраивается в ДНК Candida вместо урацила. В результате нарушается синтез белка и клетка погибает. Возможна также комбинация 17% крема флуцитозина и 3% крема амфотерицина В. Средняя продолжительность лечения флуцитозином должна быть не меньше двух недель. Особенность препарата — его высокая стоимость.
Альтернативные методы лечения РВК
В некоторых случаях пациентки прибегают к применению пробиотиков, большинство из которых содержат лактобактерии. Предполагается, что лактобактерии способны ингибировать или уменьшать рост Candida во влагалище. Однако единого мнения специалистов по этому поводу пока нет. Действительно, часть клинических исследований подтверждает эффективность пробиотиков при ВК. В то же время другие эксперименты полностью опровергают эти данные.
Так, недавно было опубликовано рандомизированное исследование с участием двух групп женщин с РВК. Пациенткам первой группы в схему лечения включали вагинальные пробиотики, а участницы второй подвергались монотерапии итраконазолом. Исследование показало, что исход терапии в течение месяца был одинаково положительным в двух группах.
Учитывая безопасность применения пробиотиков, право включения этих препаратов в схему лечения РВК имеет и врач, и пациентка.
Список использованных материалов
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.