ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.

Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.

В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.

Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.

КАНДИДОЗ

Основные возбудители

Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei. Значительно реже встречаются C.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosa и др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.

Таблица. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам

На практике определение вида возбудителя рекомендуется проводить при инвазивном кандидозе, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной терапии.

Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей и со слизистой оболочки гениталий у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать кандидоз и колонизацию слизистых оболочек или кожи.

Факторы риска

Факторами риска развития кандидоза являются уменьшение числа и нарушение функции нейтрофилов и Т-лимфоцитов различного генеза; эндокринопатии; злокачественные новообразования; использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и др.); травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства; применение АМП широкого спектра действия, глюкокортикоидов, иммуносупрессантов и инфузионной терапии; преждевременные роды; трансплантация органов и тканей.

Классификация

Спектр заболеваний, вызываемых Candida spp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют от поверхностного кандидоза с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей до инвазивного и диссеминированного поражения различных органов и тканей.

ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ

Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой (30-70%) летальностью. В связи с этим адекватность противогрибковой терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение. Основными антимикотиками для лечения инвазивного кандидоза являются амфотерицин В и флуконазол. Роль других азолов менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь и относительно небольшом опыте в лечении. При выборе препарата следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам.

Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление в/в или мочевых катетеров, компенсация сахарного диабета и др.).

КАНДИДЕМИЯ И ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ КАНДИДОЗ

Показания к терапии

Острый диссеминированный кандидоз:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния больного.

Липосомальный амфотерицин В в дозе 3,0 мг/кг/сут рекомендуется применять при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 25 мл/мин), при неэффективности стандартного амфотерицина В после его применения в суммарной дозе 7,0 мг/кг, а также в случае его нефротоксичности (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 220 мкмоль/л у взрослых и более 133 мкмоль/л у детей) или выраженных инфузионных реакциях, не купируемых премедикацией.

После стабилизации состояния пациента и уточнения вида возбудителя амфотерицин В (стандартный или липосомальный) может быть заменен флуконазолом.

Всем пациентам с кандидемией показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров.

Длительность терапии: не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ К АНТИБИОТИКАМ НЕЙТРОПЕНИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.

Длительность терапии: не менее 7 дней после нормализации температуры тела и завершение периода нейтропении (менее 1,0 x 10 9 /л).

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО КАНДИДОЗА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ

Показания к терапии

Терапия показана при сочетании следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.

Длительность терапии: не менее 5 дней после нормализации температуры тела.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ (ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ) КАНДИДОЗ

Показания к терапии

«Вероятный» хронический диссеминированный кандидоз (у пациентов с факторами риска):
персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки.

«Доказанный» хронический диссеминированный кандидоз:
вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важными условиями успешного лечения являются длительное (3-6 мес) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.

Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 1-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.

КАНДИДОЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут.

Длительность терапии: не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.

Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.

КАНДИДОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации: лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»)

КАНДИДОЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ И КАНДИДОЗНЫЙ АРТРИТ

Показания к терапии

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важным условием успешного лечения является длительное применение антимикотиков.

Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед (внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется!); флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.

Проводят хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.

КАНДИДОЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед.

Проводят хирургическое лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.

Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.

КАНДИДОЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ПЕРИКАРДИТ, ФЛЕБИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение не менее 6 нед после хирургического лечения; флуконазол 10-12 мг/кг/сут в течение 2-6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

Проводят хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекцию пораженных участков периферических вен и перикарда.

Наблюдение за пациентами в течение не менее 1 года после завершения лечения.

КАНДИДОЗНЫЙ РЕТИНИТ, ЭНДОФТАЛЬМИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

Эффективность введения антимикотиков в стекловидное тело не определена.

КАНДИДОЗ ГОРТАНИ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед.

КАНДИДОЗ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут в течение 1-2 нед.

Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МВП.

Необходимо удаление или замена мочевых катетеров.

При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза применение антимикотиков не рекомендуется, показано устранение или уменьшение влияния факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация АМП, коррекция сахарного диабета и т.д.).

АНТИФУНГАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА

Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким (не менее 15%) риском возникновения этого осложнения. В настоящее время в контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность антифунгальной профилактики инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов костного мозга и печени, а также у хирургических пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Неоправданное профилактическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ

Показания

Продолжительный агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10 9 /л) у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток.

Профилактика

Флуконазол 0,4 мг/сут в периоде нейтропении.

Источник

Кандидоз инвазивный что это такое

Инфекции, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Кандида.

Обзор литературы по состоянию на январь 2012 г. ( UpToDate )

Наиболее безопасные типы инфекции характеризуются локальным разрастанием грибов на слизистой оболочке (орофарингеальный кандидоз, вагинит) в результате нарушения нормальной флоры. Более обширные и персистирующие процессы с поражением слизистых оболочек встречаются у лиц с недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, например, при СПИДе.

Инвазивные очаговые поражения, такие как пиелонефриты, эндокардиты и менингиты, наиболее часто являются следствием гематогенного распространения возбудителя, наличия анатомические изменений или наличия устройств (например, протезов сердечных клапанов или шунтов ЦНС).

В этом разделе проводится общий обзор различных проявлений кандидозной инфекции. Инфекции большинства локализаций обсуждаются детально в других обзорах и только коротко суммируются здесь. Лечение кандидоза рассматривается отдельно.

Орофарингеальный кандидоз. Орофарингельный кандидоз, или молочница, частая локальная инфекция, наблюдаемая у младенцев, а также пожилых лиц, которые носят зубные протезы; пациентов, которых лечили антибиотиками, получавших химиотерапию, лучевую терапию на область головы или шею, а также у лиц с нарушениями клеточного иммунитета, например, при СПИДе. Пациенты с ксеростомией и больные с астмой, которых лечат ингаляционными кортикостероидами, также в входят в группу риска.

Обычные симптомы орофарингеального кандидоза это ощущение пуха во рту, потеря вкуса, иногда боли при еде и глотании. Тем не менее, многие пациенты не имеют никаких симптомов, тогда как больные со стоматитами обычно жалуются на боли при надевании своих протезов. Иммунодефицитные больные с молочницей часто имеют сопутствующий кандидозный эзофагит.

Диагноз орофарингеального кандидоза обычно предполагают при наличии белых налетов на слизистой щек, небе, языке или глотке или под зубными протезами, где обычно наблюдается эритема без налетов. Диагноз быстро подтверждается соскобом этих поражений шпателем и проведения окраски по Граму или обработкой соскоба КОН. При этом обычно обнаруживают почкующиеся клетки без или с наличием псевдомицелия.

Вульвовангинит. Вульвовагинальный кандидоз является наиболее частой формой кандидоза слизистых оболочек. Чаще всего он встречается в случаях, связанных с увеличением уровня эстрогенов, таких как применение оральных контрацептивов и беременность. Антибиотики, глюкокортикоиды, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, внутриматочные спирали и применение диафрагм также являются факторами риска.

Диагноз кандидозного вульвовагинита обычно устанавливают клинически, а подтверждают исследованием мазка вагинального секрета (нативного или обработанного КОН), в котором обнаруживают почкующиеся дрожжи с наличием псевдомицелия или без него.

Баланит. Баланит может быть представлен наличием белых налетов на половом члене, сопровождающихся выраженным жжением и зудом. Инфекция может также распространяться на бедра, ягодицы и мошонку.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек это очень редкий синдром, которые обычно начинается в детстве. Некоторые пациенты имеют аутосомальный рецессивный полигландулярный синдром 1-го типа, который также описывают как синдром аутоиммунной полиэндокрино-кандиозно-эктодермальной дистрофии.

Клинические проявления кандидоза у этих пациентов включают выраженную рецидивирующую молочницу, онихомикоз, вагинит и хронические поражения кожи. Висцеральная инвазия случается редко.

Мастит. Лактирующие женщины с поврежденными сосками имеют повышенный риск развития кожных поражений или поражений молочных желез, включая кандидозную инфекцию. Ведение таких инфекционных процессов обсуждается в деталях отдельно.

Факторы риска для инвазивной инфекции. Инвазивная фокальная или системная инфекция часто ассоциируется в кандидемией, которая первично встречается у больных с иммуносупрессией и у лиц, которые нуждаются в интенсивной терапии. Иммунодефицитные пациенты с особым риском кандидемии:

— Лица со злокачественными заболеваниями крови.

— Перенесшие трансплантацию отдельных органов или гематопоэтических стволовых клеток.

— Получающие химиотерапевтические препараты по поводу самых различных заболеваний.

В этих случаях часто наблюдают нейтропению, а большинство пациентов с трансплантатами также получают глюкокортикоиды. Другие факторы риска у этих пациентов включают химиотерапию, особенно которая связана с распространенным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, антибиотики широкого спектра действия и наличие центрального венозного катетера.

Пациенты в палатах интенсивной терапии дают самое большое число эпизодов кандидемии в большинстве стационаров. Хирургические отделения, особенно те, где находятся больные с травмами или ожогами, отделения новорожденных имеют самые высокие уровни кандидоза. Другие факторы риска, обычно связанные с развитием инвазивного кандидоза в отделениях интенсивной терапии включают:

— Наличие центрального венозного катетера.

— Антибиотики широко спектра действия

— Острую почечную недостаточность, особенно если необходим гемодиализ.

— Предварительное оперативное лечение, особенно абдоминальные операции.

— Перфорацию желудочно-кишечного тракта и нарушение целостности анастомозов.

Кандидемия и инвазивный кандидоз. Кандидемия означает наличие грибов Candida в крови. Больные с иммунодефицитами, находящиеся на лечении в палатах интенсивной терапии, входят в группу очень высокого риска развития кандидемии.

Клинические проявления широко варьируют от минимальной лихорадки до синдрома сепсиса, неотличимого от тяжелой бактериальной инфекции. Острый диссеминированный или инвазивный кандидоз случается, когда поражаются внутренние органы вследствие гематогенного распространения.

Клинические проявления гематогенного распространения Candida включают характерные поражения глаз, кожи и, реже, мышечные абсцессы. Кожные поражения возникают внезапно в виде конгломератов болезненных пустул на эритематозной основе; они могут случаться в разных частях тела. Поражения могут варьировать от крошечных пустул, которые легко пропустить, до узлов диаметром в несколько сантиметров с некрозом в центре. Причем у некоторых больных с нейтропенией макулярные поражения встречаются чаще, чем пустулезные.

Вдобавок к этим типичным периферическим участкам поражения, могут иметь место симптомы мультиорганного поражения. При аутопсии у таких больных обнаруживали распространенные висцеральные микроабсцессы, которые чаще определяли в почках, сердце, селезенке, легких, глазах и мозге. Клинические проявления, диагностика и лечение инвазивной кандидозной инфекции в деталях рассматривается отдельно.

Гепатоспленальный и хронический диссеминированный кандидоз. Гепатоспленальный кандидоз (также называемый хронический диссеминированный кандидоз) наблюдают почти исключительно у больных со злокачественными заболеваниями крови, которые только начали восстанавливаться после периода нейтропении. Некоторые пациенты перед этим имели эпизоды кандидемии, другие предположительно имели кандидемию во время нейтропении. Как другой механизм распространения предполагается инвазия Candida через портальную венозную сеть, когда гепатоспленальный кандидоз может развиться без положительных культур крови.

Классические проявления гепатоспленального кандидоза включают персистирующую лихорадку, которая часто высокая и пиковая у больных, которые только что восстановились от нейтропении и количество нейтрофилов у которых вернулось к нормальному. Лихорадка часто сочетается с дискомфортом в правом подреберье или болями, тошнотой и анорексией. Лабораторное обследование обычно определяет повышение уровня щелочной фосфатазы. Элементы персистирующих микроабсцессов случается в печени, селезенке и иногда почках. Диагноз может быть подтвержден выявлением множественных характерных очагов в печени, селезенке и почках на УЗИ, МРТ или КТ.

Инфекции мочевыводящих путей. Фунгурия часто наблюдается у стационарных больных, хотя и очень трудно бывает отделить колонизация от инфекции мочевого пузыря. Кандидоз мочевого пузыря также должен быть отдифференцирован от инфекции почек, хотя могут сосуществовать и обе локализации одновременно. Инвазивная инфекция почек встречается очень редко и лечить ее более трудно, чем поражение мочевого пузыря.

Поражение почек может быть вторичным к гематогенному обсеменению и обычно характеризуется множественными микроабсцессами, как оно бывает при дессиминированном кандидозе. Восходящая инфекция развивается более коварно, обычно одностороннее и может осложнаться развитием обструктивного безоара или грибного комка.

Эндофтальмит. Кандидозный эндофтальмит может развиваться экзогенно как следствие травмы или оперативного вмешательства на глазу, или эндогенно вследствие гематогенного обсеменения сетчатки или сосудистой оболочки глаза как осложнения кандидемии. Учитывая риск развития эндофтальмита вследствие гематогенного обсеменения, в 2009 г. Общество инфекционистов США в практическом руководстве по лечению кандидоза рекомендовало ранний двухсторонний осмотр сетчатки офтальмологом у всех больных с кандидемией.

Первоначальные симптомы обычно состоят в снижении остроты зрения, иногда бывают боли. Классические проявления хореоретиального поражения это очаговые, блестящие, белые инфильтративные, часто напоминающие холмики, поражения сетчатки. Когда имеется распространение в стекловидное тело, отмечается его помутнение, иногда в стекловидном теле наблюдают пушистые белые комочки или «снежки». Инфекция, если ее не лечить, может угрожать потерей зрения.

Костно-суставная инфекция. Кандидоз костей и суставов может быть результатом гематогенного обсеменения или попадания возбудителя по время травмы, внутрисуставной инфекции, оперативных процедур или инъекций. Хотя большинство случаев поражения описаны на живых суставах, также могут поражаться и протезы. Среди пациентов с остеомиелитом, места поражений могут различаться с возрастом. Позвонки являются наиболее частым местом поражения у взрослых, тогда как длинные кости конечностей более часто поражаются у детей.

Костносуставные инфекции часто становятся симптоматичными месяцем или годом позже эпизода фунгемии или оперативного лечения и проявления их в целом более легкие, чем при бактериальной инфекции в схожих локализациях. Все эти факторы приводят к тому, что диагноз устанавливают поздно, особенно у пациентов с поражением позвонков. Основные симптомы кандидозных артритов это боли, снижение подвижности, тогда как боль является преобладающим симптомом кандидозного остеомиелита.

Диагноз подтверждается получением культуры гриба из пораженного участка. Кандидозный артрит обнаруживают раньше, чем остеомиелит, так как можно легко получить рост культуры из синовиальной жидкости. Даже единичная колония Candida при культуральном исследовании суставной жидкости или при исследовании костного биоптата или аспирата должна быть расценена как патогенная.

Менингит. При кандидозе ЦНС наиболее часто встречаются поражения мозговой оболочки. Кандидозный менингит может быть представлен как хронический локализованный менингит или как проявление диссеминированного кандидоза, который часто случается у недоношенных новорожденных и как осложнение внутрижелудочковых дренажных устройств, а также как изолированный хронический менингит. Вдобавок к гематогенному распространению, Candida может попадать в ЦНС во время краниотомии или через вентрикулоперитонеальные или вентрикулоатриальные шунты.

Симптомы кандидозного менингита могут напоминать острый бактериальный менингит (т.е. лихорадка, ригидность шеи, нарушения мышления, головная боль). Тем не менее, у новорожденных часто преобладают признаки сепсиса и мультиорганного поражения, а у пациентов с нейтропенией может наблюдаться только лихорадка. Вдобавок, больные с гематогенным обсеменением могут также иметь и другие признаки диссеминации, такие как эндофтальмит, хориоретинит, эндокардит и вовлечение в процесс кожи и почек. В каждом их этих случаев для постановки диагноза основное значение имеет люмбальная пункция, проводимая с целью получения материала для культурального исследования.

Клиническая картина хронического кандидозного менингита сходна с туберкулезными и криптококковыми менингитами. Головная боль, лихорадка и затылочная ригидность являются наиболее частыми проявлениями таких процессов. Диагноз установить трудно из-за того, что микроорганизмы находятся в небольшом количестве и поэтому стандартного культурального исследования ЦСЖ недостаточно. Часто да того, чтобы получить достаточное для культурального исследования количество СМЖ, нужно проводить несколько пункций.

Эндокардит. Кандидозный эндокардит одно из наиболее серьезных проявлений кандидоза и наиболее частый случай грибкового эндокардита. Кандидозный эндокардит является следствием кандидемии и обычно наблюдается у больных с протезированными клапанами сердца, внутривенных наркоманов и у больных с центральным венозным катером и длительной фунгемией.

Клинические проявления кандидозного эндокардита могут бы схожими с бактериальными эндокардитами и включают лихорадку, изменение тонов сердца и симптомы сердечной недостаточности. Периферическая эмболизация встречается чаще, чем при бактериальных эндокардитах, возможно отражая большую вегетацию; также у пораженных больных могут развиваться и другие осложнения кандиемии, такие как потеря зрения вследствие развития эндофтальмита. У большинства пациентов при культуральном исследовании крови обнаруживают персистирующую кандидемию, а на эхокардидографии вегетацию.

Кандидозный перитонит также может осложнять длительный перитонеальный диализ у пациентов в конечной стадии почечной недостаточности, который рассматривается отдельно.

Симптомы кандидозного перитонита не отличаются от таковых при бактериальных инфекциях. Так, преобладают лихорадка, озноб и боли в животе. Осложнения включают инвазию через кровоток с сепсисом и формированием абсцессов, требующих хирургического дренирования.

Диагноз лучше всего устанавливать аспирацией жидкости под контролем КТ или УЗИ или же непосредственно во время оперативного вмешательства. Получение культуры Candida из дренажа не годится для постановки диагноза, так как отражает только колонизацию или контаминацию самого дренажа.

Эмпиема. Кандидозная эмпиема наиболее часто случается у больных со злокачественными новообразованиями, особенно как внутригоспитальная инфекция. Более четверти пациентов с кандидозной эмпиемой имеет также и кандидемию.

Медиастинит. Кандидозный медиастинит почти всегда случается после торакальных оперативных вмешательств. В описании девяти случаев кандидозного медиастинита, первичные клинические проявления включали эритему грудной стенки и/или ее дренирование, лихорадку или нестабильность грудины. Эти проявления подобны тем, которые отмечаются при бактериальных послеоперационных медиастенитах.

Кандидозный менингит обсуждается в деталях отдельно.

Орофарингеальный кандидоз, или молочница, часто локальная инфекция у младенцев, пожилых людей, имеющих зубные протезы; пациентов, которые получают антибиотики, химиотерапию и лучевую терапию на область шеи и головы; и те, у которых имеется дефицит клеточного иммунитета, такие как больные СПИДом. Пациенты с ксеростомией и получающие лечение ингаляционными кортикостероидами по поводу астмы или ринита также входят в группу риска.

Кандидоз пищевода наиболее часто встречается у ВИЧ-инфицированных больных, у которых они являются частью симптомокомплекса СПИДа, а также у больных со злокачественными заболеваниями крови.

Кандидозный вульвовагинит является наиболее частой формой кандидоза слизистых оболочек. В большинстве случаев он связан с повышением уровня эстрогенов, например при приеме оральных контрацептивов или при беременности. Антибиотики, кортикостероиды, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, внутриматочные контрацептивы и вагинальные диафрагмы также являются факторами риска.

Кандидемия означает наличие грибов Candida в крови. Больные с иммунодефицитами и больные, находящиеся в палатах интенсивной терапии являются группами высокого риска развития кандидемии.

Гепатоспленальный кандидоз (также называемый хронический диссеминированный кандидоз) почти исключительно наблюдается у больных со злокачественными заболеваниями крови, которые только что восстановились после нейтропении. Некоторые пациенты ранее имели эпизоды кандидемии, у других, как предполагается, кандидемия возникает в период нейтропении.

Локальные инвазивные инфекции включают мочевыводящие пути, эндофтальмиты, остеоартикулярные инфекции, менингиты, эндокардиты, перитониты и интраобдаминальные инфекции, эмпиему, медиастиниты и перикардиты.

Источник