Канюли что это такое в реанимации
Кислородная канюля или маска?
Некоторые пациенты задаются вопросом, что из этих изделий лучше использовать для кислородной терапии. Каковы их преимущества и эффективность, что больше подходит, какие конструктивные недостатки или достоинства имеет каждое изделие?
На самом деле обе конструкции способны обеспечить эффективную кислородную терапию с минимальными потерями кислорода в процессе. Но у каждого изделия есть свои нюансы, о которых стоит рассказать подробнее.
Преимущества и особенности назальных канюль
Для изготовления этих устройств производители используют лучшие современные материалы, в первую очередь это гибкий термопластичный поливинилхлорид, который размягчается под воздействием температуры человеческого тела. Такая особенность позволяет канюлям принимать более анатомические формы, индивидуально подстраиваясь под каждого пациента. Изделия также снабжены скругленными атравматичными концами, чтобы исключить риск травмирования слизистых оболочек полости носа.
Использование канюль показано для больных любых возрастов. Прозрачный материал и компактность позволяют контролировать состояние пациента и в любой момент заметить признаки цианоза, если таковые появятся. Также канюли защищают слизистые ткани от пересушивания за счет небольшого потока кислородной смеси с малым напором.
Преимущества и особенности кислородных масок
Как и канюли, кислородные маски также защищают слизистые носоглотки от пересушивания. Для вентилирования используются боковые отверстия, которые могут регулироваться. Маски также сделаны из термопластичного ПВХ, который подстраивается под индивидуальные анатомические параметры лица, что делает применение маски очень удобным.
Маска плотно прилегает к лицу, и благодаря такой герметичности обеспечена очень высокая эффективность лечения. Процесс кислородной терапии полностью контролируется, поток O2 может регулироваться и быть больше по объему, чем через канюли. Прозрачный материал позволяет легко наблюдать за состоянием пациента в любой момент терапии.
Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии
Время чтения: 4 мин.
Распространенная ситуация: пациенту назначена респираторная терапия или терапия по удалению мокроты на дому (ИВЛ, аспиратор). Его должны обеспечить всем необходимым. Больница или поликлиника выдает, что указал врач, а потом оказывается, что расходных материалов нет!
Почему так происходит? Дело в том, что обычно врач не разбирается в специфике комплектации оборудования. Пациент или его родственники — тем более. Больница же выдает только то, что попросили. В итоге получается замкнутый круг: не выдали, потому что не просили. Не просили, потому что не знали, что просить.
Что такое расходные материалы
Чтобы в итоге человек получил назначенную кислородную терапию, в вопросе должны разбираться и врачи и сотрудники, ответственные за закупку оборудования в медицинских учреждениях. Тогда врач даст полную выписку, закупщик составит полное техническое задание, пациент получит всё и оно будет работать.
Какие бывают интерфейсы
В обычном вдыхаемом воздухе содержится примерно 21% кислорода. Медицинский кислородный концентратор вырабатывает 90-96-процентный кислород.
Какое количество этого кислорода «дойдет» до пациента зависит от интерфейса (приспособления между источником кислорода и пациентом), с помощью которого он ему подается.
Кислородная канюля
Это трубка специальной конструкции, имеющая два патрубка (зубца) со стороны пациента, которые вставляются в ноздри. Кислородные носовые канюли чаще всего изготовлены из ПВХ или полипропилена. Они различаются по размерам: неонатальные, детские, взрослые (разный диаметр и расстояние между носовыми зубцами).
Конструкция зубцов у разных производителей может отличаться, как и у различных моделей — с прямыми или изогнутыми зубцами, цилиндрическими или расширяющимися и др.
Как правило длина канюли (трубки) составляет около 2 метров (редко 5 метров). Если вам необходимо использовать кислородный концентратор на большем расстоянии от пациента, придется присоединять дополнительную кислородную линию (трубку).
При использовании кислородной канюли и кислородного концентратора при потоках до 6 л/мин концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе обычно около 30% (в некоторых источниках приводят диапазон 24-44 %).
При подаче кислорода от стационарных кислородных концентраторов или портативных в режиме постоянного потока не забывайте контролировать наличие воды в увлажнителе. Поток сухого воздуха очень быстро высушивает слизистую оболочку носа и причиняет дискомфорт пациенту в местах прилегания канюли.
Кислородную канюлю следует менять один раз в месяц при использовании 24/7. При постоянном использовании зубцы канюли становятся жесткими и травмируют места прилегания к ноздрям.
Существует множество производителей кислородных носовых канюль. Некоторые делают мягкие утолщения в местах прилегания к ушам.
Канюля — один из самых дешевых интерфейсов для передачи кислорода от кислородного концентратора к пациенту.
Кислородная маска
Специальная маска, которая покрывает нос и рот пациента. Поток кислорода, который идет от маски значительно меньше раздражает слизистую носа. Использовать маску предпочтительнее, когда пациент дышит ртом. Выдох происходит через специальные отверстия в маске.
Также маски отличаются друг от друга конструктивно — с металлическим носовым зажимом и без, с мягким уплотнением в месте прилегания к лицу, специальной анатомической формы.
Кислородные маски, как и маски НИВЛ, желательно подбирать по форме лица каждого человека и смотреть удобно ли ему. Обязательно проследите, чтобы не было утечек кислорода, особенно в области глаз и в местах расположения держателя.
Использование кислородной маски позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси в среднем до 45-55 %.
Маски следует ежедневно обрабатывать мыльным раствором и заменять на новые один раз в 3 месяца при использовании 24/7.
На сайте Паллиатив.рф можно скачать файл с примерными сроками замены расходных материалов для домашнего использования.
У некоторых производителей кислородные маски снабжены вирусобактериальными фильтрами на выдохе. Использование таких кислородных масок убережет работников больниц, ухаживающий персонал от возможного заражения от пациента, находящегося на кислородной поддержке. Это особенно актуально в период пандемии COVID-19.
Кислородная маска высокой концентрации
Если концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна быть выше, чем обеспечивает простая кислородная маска (маска средней концентрации), используют кислородную маску высокой концентрации. Эта маска конструктивно схожа с обычной кислородной маской, но снабжена мешком, в котором накапливается кислород от аппарата во время выдоха пациента.
Такие маски имеют специальное устройство с клапаном, который обеспечивает поступление кислорода к пациенту и в резервный мешок, а также клапанами выдоха и безопасности.
Использование кислородной маски высокой концентрации повышает процент кислорода во вдыхаемой смеси до 80-85%. Наиболее эффективно их использовать при потоке выше 10 л/мин.
Тепловлагообменные фильтры
Если кислородозависимый пациент дышит через трахеостомическую трубку (без ИВЛ), подачу кислорода как правило осуществляют через тепловлагообменный фильтр (официациальное название — термовент дыхательный, неофициальное — искусственный нос). Такие фильтры присоединяются к трахеостомической трубке. Для подачи кислорода они снабжены специальным входом, к которому подключается кислородная линия.
Подача кислорода через такие фильтры наиболее комфортна и безопасна для пациента. Единственный минус: понять конкретную концентрацию кислорода во вдохе невозможно.
Для трахеостомированных пациентов существуют также специальные аэрозольные маски, прилегающие к трахеостомической трубке, через которые можно подавать увлажненный кислород.
Кислородная линия
Для увеличения расстояния между кислородным концентратором и пациентом используют специальную трубку — кислородную линию (кислородные концентраторы могут работать с линией до 15 м). Кислородная линия может быть изготовлена из ПВХ, из материалов не содержащих ПВХ, из силикона и др.
Они могут быть толстостенными, с внутренним армированием (ребрами жесткости), переменного сечения. Трубки переменного сечения наиболее удобны в использовании — они продаются бухтами по 50 и более метров (всегда можно отрезать кусок нужной длины), имеют изменение диаметра от 4 до 8 мм с шагом около 80 см (минимальный диаметр подходит для наконечников ТВО-фильтров).
Примерная комплектация закупки
Чтобы обеспечить кислородной поддержкой на дому 5 пациентов больнице нужно закупить:
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Cochrane
Вопрос обзора: Является ли использование высоко поточных носовых канюль (HFNC) у недоношенных младенцев таким же эффективным методом, как и другие не инвазивные методы респираторной поддержки в профилактике хронических травм легких и смерти?
Актуальность: Есть множество способов, которыми недоношенным новорожденным с нерегулярным дыханием (апноэ) или заболеваниями легких может быть предоставлена не инвазивная поддержка дыхания. Они включают в себя дополнительную подачу кислорода внутрь инкубатора, через головной колпак или через носовые канюли; постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), подаваемое через носовые канюли или маску; и перемежающаяся назальная вентиляция с положительным давлением (NIPPV), где в дополнение к CPAP, наполнение более высоким давлением подаётся с перерывами. Высокопоточные носовые канюли (HFNC) доставляют кислород или смесь кислорода и воздуха через маленькие, тонкие трубки, которые расположены только в ноздрях. HFNC были недавно внедрены в качестве другой потенциальной формы не инвазивной поддержки.
Характеристика исследований: В этом обзоре было найдено 15 рандомизированных исследований, которые сравнили HFNC с другими не инвазивными методами поддержки дыхания младенцев. Исследования различались вмешательствами, которые сравнивались, использованными газовыми потоками, и причинами респираторной поддержки.
Результаты: Когда HFNC был использован в качестве первой линии респираторной поддержки после рождения по сравнению с CPAP (4 исследования, 439 младенцев), не было никаких различий в частоте смерти или хронического заболевания легких (CLD). Использование HFNC привело к большей продолжительности респираторной поддержки, но не было различий в других исходах. Одно исследование (75 младенцев) не показало каких-либо различий между HFNC и NIPPV, как методов поддержки дыхания после рождения. Когда HFNC была использована после периода искусственной вентиляции легких (всего 6 исследований, 934 младенцев), не было различий между HFNC и CPAP по частота смерти или хронических заболеваний легких. Не было разницы в частоте неэффективности лечения или ре-интубации. У младенцев, рандомизированных получать HFNC, было меньше травм носа. Было небольшое снижение частоты пневмоторакса у младенцев, получавших HFNC. Мы не обнаружили разницы между эффектом HFNC по сравнению с СРАР у недоношенных детей в различных подгруппах гестационного возраста, хотя было только небольшое число чрезвычайно недоношенных и поздних недоношенных детей. В одном исследовании (28 детей) были найдены аналогичные показатели частоты ре-интубации при увлажненной и не увлажненной HFNC, а в двух других исследованиях (100 младенцев) не нашли различий между различными моделями оборудования, используемого для доставки увлажненного HFNC. В двух исследованиях (149 новорожденных) обнаружили, что среди младенцев, отлучавшихся от не-инвазивной респираторной поддержки (CPAP), у недоношенных детей, рандомизированных в HFNC была сокращенная продолжительность госпитализации по сравнению с младенцами, которые оставались на CPAP.
Выводы: Использование HFNC имеет показатели эффективности, аналогичные другим формам не инвазивной поддержки дыхания у недоношенных новорожденных для профилактики неэффективности лечения, смерти и хронических заболеваний легких. Большинство имеющихся доказательств касаются использованияHFNC в качестве поддержки после экстубации. После экстубации, использование HFNC связано с меньшим числом травм носа, и может быть связано с уменьшенной частотой пневмоторакса по сравнению с назальной CPAP. Необходимо проводить адекватные по мощности рандомизированные контролируемые испытания у недоношенных детей, сравнивающих HFNC с другими формами первичной не инвазивной поддержки после рождения и отлучения от не инвазивной поддержки. Также требуются дальнейшие доказательства для оценки безопасности и эффективности HFNC у крайне недоношенных и недоношенных детей, а также для сравнения различных устройств HFNC.
Что такое ЭКМО?
Уважаемые пациенты и их родственники, теперь Вы можете узнать в статье «ЧТО ТАКОЕ ЭКМО?» ответы на часто задаваемые вопросы относительно технологии ECMO.
Содержание
Введение
Уважаемые родственники и друзья пациентов!
Этот раздел создан Российским обществом специалистов ЭКМО (РосЭКМО) для информирования родственников пациентов, находящихся на ЭКМО. Здесь представлены краткий обзор самой процедуры и ответы на некоторые распространенные вопросы.
Следует иметь в виду, что процедуры, правила и методы лечения могут немного различаться между больницами. В данном разделе мы предоставляем лишь общую информацию, которая является основой для всех центров ЭКМО.
Если вам нужны дополнительные сведения и данные о конкретном пациенте/ситуации, то следует задавать вопросы специалистам непосредственно в вашей больнице.
С уважением,
РосЭКМО
Что такое ЭКМО?
ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ECMO может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ECMO прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.
После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ECMO не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение её использования может повредить пациенту, процедура также будет прекращена.
Как работает ЭКМО?
Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ECMO с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда врачей определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала процедуры в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.
Кровь пациента из канюли проходит через оксигенатор (искусственное легкое – устройство со специальной мембраной, через которую происходит газообмен), где кислород добавляется в кровь, а углекислый газ (отработанный газ) удаляется. Затем насыщенную кислородом кровь согревают и возвращают в тело пациента.
С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ECMO обеспечивает «мост» к выздоровлению.
На этой картинке показана типичная схема ЭКМО с синей (без кислорода) кровью, которая становится красной (насыщенной кислородом) в оксигенаторе (искусственном легком) вне тела (экстракорпорально). Центрифужный насос (искусственное сердце) обеспечивает перекачивание крови.
Типы ЭКМО
Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации). Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО применяется для поддержки сердца и/или легких, тогда как Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких. Специалисты на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип нужен пациенту.
Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО обеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру в обход сердца пациента. При этом типе подключения кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ECMO возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.
Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО осуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип подключения применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. Врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ECMO «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.
Что происходит с пациентом на ЭКМО
Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ECMO, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, физиотерапевтов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.
Многие беспокоятся о боли или страданиях, которые испытывает пациент от тяжелого заболевания и большого количества сложных процедур во время ЭКМО. Врачи и медсестры в отделении реанимации и интенсивной терапии будут внимательно следить за любыми признаками того, что пациент чувствует боль, и использовать специальные лекарства для исключения этого. Конечная цель для профессионалов-медиков в отделении реанимации заключается в том, чтобы пациент мог спать и просыпаться с нормальным суточным ритмом и взаимодействовать с окружающим миром (включая родственников), не испытывая боли или тревоги. Зачастую первоначальная процедура подключения требует общей анестезии (наркоза), чтобы пациент спал и не мог почувствовать боль. После этого пациентам дают постепенно просыпаться, а врачи будут обеспечивать седацию (применять успокаивающие препараты), вводить противоболевые лекарства по мере необходимости, чтобы пациенту было комфортно и безопасно. Медсестры в реанимации очень хорошо обучены определять признаки боли и страдания и будут следить за любыми изменениями в состоянии пациента.
Кровь и препараты крови
ЭКМО – это специальный аппарат, который требует значительного количества крови для заполнения, чтобы он мог правильно работать. Во время нахождения на ECMO пациент, скорее всего, получит много донорских продуктов крови для доставки достаточного количества кислорода в органы и ткани, а также для заживления послеоперационных ран, мест, где были размещены канюли, и так далее. Это абсолютно нормальная практика, и переливание крови не обязательно является причиной для тревоги. Если ваша больница разрешит, вы также можете пожертвовать кровь, которая может использоваться для вашего родственника или может быть отдана в общий банк крови, чтобы другие пациенты могли воспользоваться этой спасительной терапией так же, как ваш родственник получал кровь от других доноров.
Лекарственные препараты
Важно понимать, что ЭКМО не является лекарством от какой-либо болезни. Скорее это инструмент, который врачи могут использовать для поддержки жизни пациента, чтобы у него было время получить лекарства и лечение, которые в конечном итоге помогут ему выздороветь. Пациент на ECMO будет получать множество лекарств со многими сложными названиями. Это могут быть антибиотики (чтобы лечить/предотвратить инфекцию), успокоительные лекарства и препараты против боли (чтобы ему было комфортно), диуретики (чтобы помочь почкам выделять мочу), а также и другие виды лекарств, которые будут применяться в зависимости от причины, по которой пациент был подключен к ЭКМО. Со временем, когда пациент начнет выздоравливать, многие из этих лекарств больше не будут требоваться.
Во время ЭКМО пациенту будут проводиться ряд обычных медицинских процедур, которые помогают следить за его состоянием и выздоровлением. Ниже описаны некоторые из этих процедур.
Анализы
Будет требоваться большое количество анализов для контроля функций органов, инфекции и выздоровления. Не беспокойтесь, врачи не будут брать больше крови, чем нужно. Забор крови из системы ECMO или специальных катетеров в пациенте безболезненен и не требует никаких игл или проколов.
Рентген грудной клетки
Необходим для оценки динамики состояния легких. В первые дни ЭКМО рентгенограмма легких может выглядеть как белое пятно. Со временем на снимке начнут появляться участки черного цвета, указывающие на то, что легкие снова наполняются воздухом. Рентген грудной клетки позволяет подобрать параметры искусственной вентиляции легких, контролировать любые побочные эффекты, например пневмоторакс (медицинский термин, обозначающий, что воздух выходит за пределы легких в грудную клетку), когда, возможно, потребуется установить дренаж (трубку для удаления воздуха), чтобы позволить легким расправиться.
Эхокардиография
Эхокардиография – это визуализация сердца пациента с помощью ультразвука. Это неинвазивная и безопасная процедура позволяет оценить размеры и функции сердца: работу камер сердца (желудочков) и клапанов. С помощью эхокардиографии можно точно увидеть расположение канюль и потоки крови из контура, что помогает позиционировать канюли и настроить правильные параметры работы аппарата ECMO. Эхокардиография поможет оценить восстановление собственной функции сердца и точно оценить, насколько сердце готово обеспечивать кровообращение в организме без ЭКМО.
Питание
В течение первых нескольких дней на ЭКМО пациенту не нужно есть, потому что все питание (все витамины, минералы и калории, которые необходимы организму) он/она будут получать через внутривенные катетеры. При тяжелых заболеваниях организм не способен обеспечить достаточное количество кислорода или крови для всех органов и тканей и пытается сохранить то, что он может поддержать, уменьшая приток крови к определенным органам, чтобы гарантировать, что самые жизненно важные органы (сердце и мозг) получат достаточно крови, кислорода и питания. В таких случаях желудок и кишечник могут испытывать снижение кровотока и не смогут полноценно работать. Но как только состояние стабилизируется, и кишечник снова сможет работать, врачи начнут вводить жидкую пищу в желудок или кишечник через специальную трубку, помещенную в нос (назогастральный зонд). В дальнейшем, если врачи посчитают, что пациент достаточно хорошо себя чувствует и сможет безопасно есть самостоятельно, то пациент сможет пить и есть обычным путем.
Физиотерапия
В большинстве случаев пациенту, который находится на ЭКМО, приходится лежать на спине в кровати. Чем дольше пациент прикован к постели, тем больше времени потребуется для возвращения к нормальной жизни после выздоровления. Если мышцы не работают, то они атрофируются (становятся меньше). Пациенты нуждаются в разном времени ЭКМО, и по мере увеличения продолжительности, может возникнуть необходимость в физиотерапии, чтобы помочь поддерживать функцию мышц и подвижность суставов. Этим занимаются специально подготовленные специалисты – физиотерапевты и массажисты. Сначала это могут быть простые упражнения пассивного движения, когда физиотерапевт сам двигает руки и ноги пациента. Со временем пациент начнет включать в процесс свои мышцы, чтобы противодействовать движением физиотерапевта, тренируя их таким образом. Когда медицинская команда считает безопасным и необходимым для пациента, то при определенном типе канюль, пациент может сидеть на кровати, вставать и даже ходить. Это относительно новая методика ранней реабилитации пациентов на ЭКМО, но она помогает пациентам быстрее вернуться к своей нормальной жизни. Если имеются какие-либо опасения по поводу безопасности физиотерапии во время ECMO, она не будет добавлена в лечение до тех пор, пока врачи не посчитают это безопасным и необходимым для пациента.
Как долго пациент будет на ECMO?
Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ECMO. Некоторые пациенты могут быть отключены от аппарата менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на нём месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ECMO конкретного пациента.
Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ECMO предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.
Риски и осложнения
ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ECMO предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).
Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда врачей сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.
Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ECMO кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.
Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.
Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.
Отключение ЭКМО
Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ECMO. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.
Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.
Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).
Что ожидать после ЭКМО
Когда будет принято решение отключить пациента от ECMO, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.
До тех пор, пока пациент не сможет дышать самостоятельно, он/она останется на аппарате ИВЛ. Постепенно легкие пациента начнут работать лучше, и реаниматологи смогут уменьшить параметры аппарата ИВЛ. После того, как эти параметры станут совсем низкими, и пациент сможет дышать самостоятельно, ИВЛ будет прекращена.
Даже когда пациент будет отключен от ЭКМО и ИВЛ, потребуется еще некоторое время, прежде чем пациент отправится домой. Пациент должен иметь стабильные хорошие функции сердца и легких, быть в состоянии самостоятельно есть. Для возвращения к нормальной повседневной жизни пациентам могут потребоваться несколько дней или недель, так как пребывание в постели в течение длительного времени может сделать их мышцы очень слабыми, и необходимо время для их восстановления.
Роль семьи во время ECMO
Большинство членов семьи чувствуют себя более комфортно, когда они могут «сделать что-нибудь» для своего любимого человека, и есть много простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь процессу выздоровления. Пожалуйста, сначала проконсультируйтесь с персоналом, чтобы узнать, как безопасно касаться или разговаривать с пациентом.
Словарь терминов
ACT (Activated Clotting Time (эй-си-ти) – время активированного свертывания (ВАС): тест, который измеряет, сколько секунд требуется для образования сгустка крови.
ECLS: Экстракорпоральная поддержка жизни: другое название для ЭКМО.
Антибиотик: препарат, который убивает бактерии или микробы. Используется для предотвращения или лечения инфекции.
Аорта: большая артерия, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца ко всему организму.
Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ): аппарат для дыхания, который доставляет воздух в легкие пациента через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Также называется респиратор или вентилятор.
АПТВ: частичное тромбопластиновое время: тест, который измеряет функцию свертывания плазмы крови
Артерия: кровеносного сосуда, который переносят насыщенную кислородом кровь органам и тканям тела.
Бронхоскопия: процедура визуализации и исследования бронхов легких с помощью волоконно-оптической камеры. Образцы ткани и мокроты могут быть отправлены в лабораторию для тестирования.
ВА ЭКМО (ВеноАртериальная ЭКМО, VA ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в организм через артерию. Этот тип может использоваться для поддержки сердца и легких.
ВВ ЭКМО: (вено-венозная ЭКМО, VV ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в вену. Этот тип используется, когда в поддержке нуждаются только легкие.
Внутричерепное или внутрижелудочковое кровоизлияние: кровотечение в мозг или вокруг него. Это очень опасное потенциальное осложнение ЭКМО. Его можно увидеть на УЗИ или на КТ.
Гемофильтрация и гемодиализ: искусственная почка, которая может быть использована для удаления дополнительной жидкости и шлаков, которые не могут удалить почки пациента. Подключается в контур ЭКМО.
Гепарин: препарат, который предотвращает свертывание крови.
Деканюляция: процесс удаления канюль из кровеносных сосудов. Этот процесс может быть выполнен в отделении реанимации и интенсивной терапии, либо в операционной.
Дренаж грудной клетки: трубка, которая помещается через стенку грудной клетки в пространство между легким и грудной стенкой для удаления воздуха или жидкости. Используется для лечения спавшегося легкого (пневмоторакса) или для удаления жидкости/крови.
Искусственный желудочек сердца ( ventricle assist device (VAD): это устройство, которое помогает левому желудочку сердца, пока пациент ждет трансплантации сердца.
Канюли: пластиковые устройства, которые помещают в кровеносные сосуды для забора крови из тела в контур ЭКМО и возврата обратно.
Канюляция: процесс установки канюль в кровеносные сосуды. Этот процесс может быть выполнен хирургически (через разрез) или пункционно (проведением иглы через кожу в сосуд).
Катетеризация сердца: процедура, при которой маленький катетер помещается в вену или артерию и продвигается до сердца, чтобы посмотреть на функцию сердца под рентгеном.
Команда ЭКМО: в состав команды входят специализированные перфузиологи, реаниматологи, хирурги, медсестры.
КТ – компьютерная томография: сложный рентген, обычно головного мозга или грудной клетки, который позволяет искать кровотечение или другие проблемы.
Мембранный оксигенатор: специальное устройство с мембраной, которая удаляет углекислый газ из крови и заменяет его кислородом. Синоним «искусственное легкое».
МРТ: использование магнитного поля для визуализации мозга или других частей тела.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS): состояние, при котором легкие повреждены и не позволяют кислороду проникать в кровь.
Отключение ЭКМО: процесс, при котором экстракорпоральная поддержка медленно снижается по мере того, как пациенту становится лучше. Этот термин может использоваться для обозначения снижения скорости кровотока аппарата ECMO или подачи кислорода.
Пневмоторакс: утечка воздуха из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.
Поток (скорость) ЭКМО: измеряет, сколько крови прокачивается по контуру ECMO для поддержки пациента.
Пробное отключение: период, когда поддержка ЭКМО временно прекращается или снижается до минимума, чтобы оценить функцию сердца и/или легких. Если пациент при этом будет находиться в стабильно хорошем состоянии, то ECMO может быть прекращена.
Рентген грудной клетки: рентгеновский снимок для оценки легких и сердца.
Сонная (каротидная) артерия: большая артерия в области шеи, которая переносит кровь из сердца в мозг.
Терморегулирующее устройство: специальное устройство, которое соединено с мембранным оксигенатором и согревает/охлаждает кровь до того, как она будет возвращена обратно пациенту.
Трахеостома: трубка, которая помещается прямо в трахею через переднюю поверхность шеи и ведет к легким. Эта трубка заменяет эндотрахеальную трубку. Трахеостомическая трубка помогает защитить гортань и снижает риск заражения легких микробами изо рта.
Тромбоциты: мелкие частицы в крови, которые помогают в свертывании крови.
ТЭГ (тромбоэластография): тест, который определяет функционирование свертывающей и противосвертывающей системы крови.
Углекислый газ (CO2): этот газ является одним из отходов организма, который удаляется легкими.
Центрифужный насос: «искусственное сердце» в аппарате ЭКМО – устройство, которое прокачивает кровь через контур, а затем возвращает ее пациенту.
ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): процедура поддержки жизни, при которой кровь забирается из организма, проходит через оксигенатор (искусственные легкие), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород, согревается и возвращается обратно в организм. Эта процедура позволяет поддерживать организм насыщенной кислородом кровью вместо собственного сердца и легких пациента.
Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР, extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation (E-CPR): чрезвычайная экстренная ЭКМО для пациентов с остановкой сердца.
Эндотрахеальная трубка: трубка, которая помещается в рот/нос и ведет в легкие, чтобы помочь дышать и защищать дыхательные пути пациента.
Эхокардиография: ультразвук, который позволяет видеть и оценивать функцию сердца.
ЭЭГ (электроэнцефалограмма): отслеживание электрической активности головного мозга. Электроды (провода) помещаются на голову в нескольких местах.