Кислородная маска или трубка что лучше
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Искусственная вентиляция легких: маска вместо трубки
Те, кто видел американский сериал «Скорая помощь», наверное, помнят, как врач, склонившись над больным, командует: «Интубируем» – и вставляет в горло лежащему без сознания человеку трубочку, через которую в легкие начинает подаваться воздух. Это и есть искусственная вентиляция легких, или ИВЛ, – лечебный прием, который помогает человеку дышать, тем самым нередко спасая ему жизнь. Но, согласитесь, что лежать с трубкой в горле не слишком комфортно. Конечно, если это необходимо, то можно вытерпеть несколько часов. А что если таким образом приходится существовать дни и даже месяцы? Но ученые нашли замену трубке, и теперь больному просто надевают на лицо специальную маску. Подробнее о способах ИВЛ и о новом оборудовании для этой процедуры рассказывает главный врач и генеральный директор АМК Ефим Яковлевич Данилевич.
Необходимость в искусственной вентиляции легких может возникнуть при целом ряде тяжелых состояний. Например, пациент под действием наркоза во время операции не может дышать самостоятельно или человек находится в сознании, но у него снижена концентрация кислорода в крови, и чтобы поддержать ее на нужном уровне, требуются чрезвычайно большие усилия организма. А человек так слаб, что сил у него на это не хватает.
Самый распространенный способ искусственной вентиляции легких на сегодняшний день – использование специальной трубки. Она вставляется в трахею, и через нее в легкие аппаратом ИВЛ нагнетается воздух. Таким образом осуществляется газообмен по схеме вдох-выдох, в результате которого в легкие поступает кислород и из них выводится углекислый газ. Этот способ надежен, но, как и у всякого метода, у него есть свои недостатки. Основной из них заключается в следующем. В момент естественного вдоха в грудной клетке за счет ее расширения создается отрицательное по отношению к атмосферному давление, и воздух затягивается в легкие. А когда проводится традиционная вентиляция легких с помощью трубки и воздух под давлением аппаратом нагнетается в легкие, там создается высокое давление. То есть движение происходит в обратную сторону. При коротких сроках вентиляции – в течение нескольких часов или даже суток – это не приводит к негативным последствиям. Главная цель – заместить функцию дыхания – достигнута, и отрицательные моменты по сравнению с ней несущественны.
Однако есть заболевания, при которых нарушается работа самих легких, например тяжелая форма пневмонии, хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма. И тогда требуется длительно, например в течение месяца, искусственно поддерживать легочную систему. Вот в этих случаях негативные моменты принудительной вентиляции легких через трубку становятся решающими – легкие могут повреждаться.
Мировая медицина давно искала способы, как уменьшить эти негативные последствия. В результате были созданы очень дорогие аппараты ИВЛ, которые не просто нагнетают воздух в легкие, а пытаются «поймать» даже малейшие попытки самого человека вдохнуть и в этот момент помогают ему это сделать. Это позволяет снизить риск повреждения легких и проводить вентиляцию достаточно долго со значительно лучшими результатами, чем при простом способе ИВЛ.
В нашей клинике есть как простой аппарат ИВЛ, так и очень дорогой, который позволяет проводить искусственную вентиляцию легких в течение длительного времени. Наш успешный рекорд – 42 дня полной искусственной вентиляции легких, после чего пациент был выписан из клиники. Но даже с таким дорогостоящим аппаратом приходится вставлять в трахею больного трубку. Чтобы избежать этого, мы приобрели еще один ультрасовременный аппарат Ventilogic plus LS (LS значит life support, то есть поддержка жизни) для инвазивной и неинвазивной вентиляции легких. Этот аппарат обладает широкими возможностями, он безопасен, удобен в использовании и обеспечивает комфортную терапию для пациента.
В ряде случаев, особенно при тяжелых пневмониях, хроническом обструктивном бронхите с помощью Ventilogic plus можно лечить больного, не переводя его на полную искусственную вентиляцию легких и, что особенно важно, не вводя трубку в трахею. Вместо трубки на лицо пациента очень плотно надевается маска. Аппарат ловит момент, когда человек пытается сам хоть чуть-чуть вдохнуть и помогает ему сделать этот вдох.
Маска приносит неудобство только первые несколько минут. Потом, когда кислород начинает поступать в легкие, человеку становится значительно лучше и он привыкает к ней, чего не скажешь о трубке. Если пациента, находящегося в ясном сознании, переводят на искусственную вентиляцию легких и вводят в трахею трубку, она раздражает корень языка, вызывает кашель. Это очень мучительно, и при адаптации к трубке приходится почти всегда прибегать к седативным препаратам. Маска намного комфортнее.
Но сразу хочу подчеркнуть, что наш новый аппарат не может заменить другие аппараты, о которых мы говорили.
На сегодняшний момент в нашей клинике есть линейка аппаратов ИВЛ, и каждый из них имеет свои показания. Если операция длится 2–3 часа, лучшим вариантом будет простой аппарат ИВЛ, главные преимущества которого надежность и безотказность. Если пациент выходит из тяжелейшего состояния, ему необходима длительная вентиляция легких и трубку в трахею вставили, когда человек еще был без сознания, то используется дорогой аппарат, специально разработанный для длительной ИВЛ с введением трубки в трахею. А когда пациент находится в сознании, ему тяжело дышать, но полного перехода на искусственную вентиляцию легких не требуется, что бывает, например, при тяжелых пневмониях, рационально использовать новый ультрасовременный аппарат Ventilogic plus. В нашей клинике с его помощью уже пролечились несколько пациентов, и врачи отмечают эффективность и удобство этого метода.
Ведение дыхательных путей у больных с COVID-19
Пандемия COVID-19 шагает по миру. И, как говорил один классик: «Страшно, очень страшно, мы не знаем, что это такое, если бы мы знали, что это такое, мы бы знали, что это такое». Почти каждый день происходит обновление данных по различным аспектам ведения больных, инфицированных SARS-CoV-2. Скотт Вейнгарт (MD, FACEP, FCCM), работающий в больнице в Стоуни-Брук, поделился своими мыслями по ведению дыхательных путей у больных с COVID-19
СИЗ: что надеть?
Преоксигенация
Все перечисленное не имеет какой-либо доказательной базы (на данный момент нет стратегий, основанных на тех или иных исследованиях).
Лицевые кислородные маски
Данная стратегия наиболее часто рекомендовалась в статьях/записях, но, на мой взгляд, может являться худшим из имеющихся вариантов. Чтобы получить достаточный FiO2, вам нужно будет увеличивать скорость подачи воздушной смеси, и я не могу сказать, какое влияние это окажет на аэрозолизацию выдоха пациента.
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) с положительным давлением
Применение данной методики сопровождается рисками аэрозолизации, связанными с использованием негерметичных однопатрубочных дыхательных контуров, при этом выдох пациента производится в окружающую среду. Однако использование двухпатрубочных контуров с двумя вирусными фильтрами делает систему герметичной при условии проведения НИВЛ в помещении с отрицательным давлением. Использование НИВЛ возможно во время проведения апнойной оксигенации. Применяйте НИВЛ в режиме CPAP/PSV, оставьте PSV на уровне 0 cmH2O, добавляйте ПДКВ только в том случае, если сатурация пациента не достигает целевых значений при FiO2 100 %.
!NB Если вы используете респиратор для преоксигенации, вы ДОЛЖНЫ отсоединить дыхательный контур выше вирусного фильтра, прежде чем снимать маску. В противном случае COVID-19 будет распространяться по всей комнате. Смотри протокол «Triple C» ниже.
Использование мешка Амбу с вирусным фильтром
Оптимальная преоксигенация
На первом видео показана преоксигенация с использованием носовых канюль, на втором — без них (утечка практически отсутствует).
EMCrit-CPAP-SetUp
Уилсон Лэм в своем видео рассказывает о сборке данного устройства.
Усовершенствованное использование трехходового инфузионного крана
На видео я показал возможность соединения кислородных трубок с этим краном, однако очевидно, что происходит утечка кислорода. Билл Мерфи, экстраординарный медик, написал мне, как усовершенствовать данное соединение. Отрежьте толстую часть кислородного контура. Вам нужно будет поработать с кислородными контурами, которые имеются в вашей больнице, чтобы найти лучшее место для среза. Как только вы разберетесь с утечкой, вы сможете сделать герметичное соединение без универсальной трубки к адаптеру Люэра.
Специальные адаптеры
Вы можете использовать специальные адаптеры для подключения кислорода.
!NB Когда вы будете готовы к интубации, перед снятием маски отключите мешок Амбу от вирусного фильтра, чтобы сбросить давление в системе.
Видео демонстрирует, что мешок Амбу сам по себе не обеспечивает достаточный поток, и даже при использовании интенсивных потоков не повышает риски аэрозолизации для пациента и персонала.
Свидетельство Джорджа Ковача об эффективности использования этой установки при проведении апнойной оксигенации.
Стейси Тёрнер показывает различные варианты использования оборудования.
Интубационный набор для COVID-19
Цель данного набора заключается в том, чтобы избежать поиска нужных в определенный момент предметов и немедленно предоставить «защищенное» оборудование для преоксигенации.
Помимо вышеуказанного набора, вам понадобится видеоларингоскоп, средняя либо большая (в зависимости от пациента) BiPAP-маска и лекарства.
Отек верхних дыхательных путей (ВДП)
Существует много сообщений о том, что у пациентов с COVID-19 часто встречается отек ВДП, препятствующий нормальной интубации, поэтому я предпочитаю использовать гибкий интубационный буж.
Стратегия интубации
Защита персонала от аэрозоля
Было предложено несколько идей для решения данной проблемы. В итоге все идеи были сведены к различным вариантам «бокса для интубации» с модификациями.
Установка респиратора и ведение пациентов после интубации
Прочее
Как использовать небулайзер, если мы действительно считаем, что это хорошая идея
Обновление:
Учитывая, что эпидемия COVID-19 переросла в пандемию, использование небулайзеров — не самая лучшая идея. Применяйте дозированные ингаляторы или парентеральный способ введения лекарственных средств. Помните, что при условии безопасности вышеупомянутого метода вы теряете один вирусный фильтр и маску для НИВЛ после проведения процедуры. Подумайте о сохранении данных ресурсов на момент декомпенсации состояния пациента.
Вирусные фильтры
Снятие СИЗ
Это потенциально рискованный момент. Следуйте требованиям «наблюдателя», чтобы избежать повторной контаминации после успешного проведения респираторной поддержки. Используйте протокол «приятель».
Алгоритм «Triple C» с целью предотвращения разгерметизации контура
Иногда риски аэрозолизации выше, чем при интубации.
Обсуждение
Обсудите план со своими коллегами.
Зажим
С целью пережатия ЭТТ используйте либо мягкий зажим, либо разъемное зажимное кольцо, либо ленту на ЭТТ (если отсоединить ЭТТ проксимально относительно вирусного фильтра, можно не использовать зажим).
Прекращение потока
Поставьте вентилятор в режим ожидания или отсоедините линию вдоха.
Исследование, демонстрирующее, что ЭКМО зажимы наиболее эффективны для этих целей.
Кислородная канюля или маска?
Некоторые пациенты задаются вопросом, что из этих изделий лучше использовать для кислородной терапии. Каковы их преимущества и эффективность, что больше подходит, какие конструктивные недостатки или достоинства имеет каждое изделие?
На самом деле обе конструкции способны обеспечить эффективную кислородную терапию с минимальными потерями кислорода в процессе. Но у каждого изделия есть свои нюансы, о которых стоит рассказать подробнее.
Преимущества и особенности назальных канюль
Для изготовления этих устройств производители используют лучшие современные материалы, в первую очередь это гибкий термопластичный поливинилхлорид, который размягчается под воздействием температуры человеческого тела. Такая особенность позволяет канюлям принимать более анатомические формы, индивидуально подстраиваясь под каждого пациента. Изделия также снабжены скругленными атравматичными концами, чтобы исключить риск травмирования слизистых оболочек полости носа.
Использование канюль показано для больных любых возрастов. Прозрачный материал и компактность позволяют контролировать состояние пациента и в любой момент заметить признаки цианоза, если таковые появятся. Также канюли защищают слизистые ткани от пересушивания за счет небольшого потока кислородной смеси с малым напором.
Преимущества и особенности кислородных масок
Как и канюли, кислородные маски также защищают слизистые носоглотки от пересушивания. Для вентилирования используются боковые отверстия, которые могут регулироваться. Маски также сделаны из термопластичного ПВХ, который подстраивается под индивидуальные анатомические параметры лица, что делает применение маски очень удобным.
Маска плотно прилегает к лицу, и благодаря такой герметичности обеспечена очень высокая эффективность лечения. Процесс кислородной терапии полностью контролируется, поток O2 может регулироваться и быть больше по объему, чем через канюли. Прозрачный материал позволяет легко наблюдать за состоянием пациента в любой момент терапии.
Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии
Время чтения: 4 мин.
Распространенная ситуация: пациенту назначена респираторная терапия или терапия по удалению мокроты на дому (ИВЛ, аспиратор). Его должны обеспечить всем необходимым. Больница или поликлиника выдает, что указал врач, а потом оказывается, что расходных материалов нет!
Почему так происходит? Дело в том, что обычно врач не разбирается в специфике комплектации оборудования. Пациент или его родственники — тем более. Больница же выдает только то, что попросили. В итоге получается замкнутый круг: не выдали, потому что не просили. Не просили, потому что не знали, что просить.
Что такое расходные материалы
Чтобы в итоге человек получил назначенную кислородную терапию, в вопросе должны разбираться и врачи и сотрудники, ответственные за закупку оборудования в медицинских учреждениях. Тогда врач даст полную выписку, закупщик составит полное техническое задание, пациент получит всё и оно будет работать.
Какие бывают интерфейсы
В обычном вдыхаемом воздухе содержится примерно 21% кислорода. Медицинский кислородный концентратор вырабатывает 90-96-процентный кислород.
Какое количество этого кислорода «дойдет» до пациента зависит от интерфейса (приспособления между источником кислорода и пациентом), с помощью которого он ему подается.
Кислородная канюля
Это трубка специальной конструкции, имеющая два патрубка (зубца) со стороны пациента, которые вставляются в ноздри. Кислородные носовые канюли чаще всего изготовлены из ПВХ или полипропилена. Они различаются по размерам: неонатальные, детские, взрослые (разный диаметр и расстояние между носовыми зубцами).
Конструкция зубцов у разных производителей может отличаться, как и у различных моделей — с прямыми или изогнутыми зубцами, цилиндрическими или расширяющимися и др.
Как правило длина канюли (трубки) составляет около 2 метров (редко 5 метров). Если вам необходимо использовать кислородный концентратор на большем расстоянии от пациента, придется присоединять дополнительную кислородную линию (трубку).
При использовании кислородной канюли и кислородного концентратора при потоках до 6 л/мин концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе обычно около 30% (в некоторых источниках приводят диапазон 24-44 %).
При подаче кислорода от стационарных кислородных концентраторов или портативных в режиме постоянного потока не забывайте контролировать наличие воды в увлажнителе. Поток сухого воздуха очень быстро высушивает слизистую оболочку носа и причиняет дискомфорт пациенту в местах прилегания канюли.
Кислородную канюлю следует менять один раз в месяц при использовании 24/7. При постоянном использовании зубцы канюли становятся жесткими и травмируют места прилегания к ноздрям.
Существует множество производителей кислородных носовых канюль. Некоторые делают мягкие утолщения в местах прилегания к ушам.
Канюля — один из самых дешевых интерфейсов для передачи кислорода от кислородного концентратора к пациенту.
Кислородная маска
Специальная маска, которая покрывает нос и рот пациента. Поток кислорода, который идет от маски значительно меньше раздражает слизистую носа. Использовать маску предпочтительнее, когда пациент дышит ртом. Выдох происходит через специальные отверстия в маске.
Также маски отличаются друг от друга конструктивно — с металлическим носовым зажимом и без, с мягким уплотнением в месте прилегания к лицу, специальной анатомической формы.
Кислородные маски, как и маски НИВЛ, желательно подбирать по форме лица каждого человека и смотреть удобно ли ему. Обязательно проследите, чтобы не было утечек кислорода, особенно в области глаз и в местах расположения держателя.
Использование кислородной маски позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси в среднем до 45-55 %.
Маски следует ежедневно обрабатывать мыльным раствором и заменять на новые один раз в 3 месяца при использовании 24/7.
На сайте Паллиатив.рф можно скачать файл с примерными сроками замены расходных материалов для домашнего использования.
У некоторых производителей кислородные маски снабжены вирусобактериальными фильтрами на выдохе. Использование таких кислородных масок убережет работников больниц, ухаживающий персонал от возможного заражения от пациента, находящегося на кислородной поддержке. Это особенно актуально в период пандемии COVID-19.
Кислородная маска высокой концентрации
Если концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна быть выше, чем обеспечивает простая кислородная маска (маска средней концентрации), используют кислородную маску высокой концентрации. Эта маска конструктивно схожа с обычной кислородной маской, но снабжена мешком, в котором накапливается кислород от аппарата во время выдоха пациента.
Такие маски имеют специальное устройство с клапаном, который обеспечивает поступление кислорода к пациенту и в резервный мешок, а также клапанами выдоха и безопасности.
Использование кислородной маски высокой концентрации повышает процент кислорода во вдыхаемой смеси до 80-85%. Наиболее эффективно их использовать при потоке выше 10 л/мин.
Тепловлагообменные фильтры
Если кислородозависимый пациент дышит через трахеостомическую трубку (без ИВЛ), подачу кислорода как правило осуществляют через тепловлагообменный фильтр (официациальное название — термовент дыхательный, неофициальное — искусственный нос). Такие фильтры присоединяются к трахеостомической трубке. Для подачи кислорода они снабжены специальным входом, к которому подключается кислородная линия.
Подача кислорода через такие фильтры наиболее комфортна и безопасна для пациента. Единственный минус: понять конкретную концентрацию кислорода во вдохе невозможно.
Для трахеостомированных пациентов существуют также специальные аэрозольные маски, прилегающие к трахеостомической трубке, через которые можно подавать увлажненный кислород.
Кислородная линия
Для увеличения расстояния между кислородным концентратором и пациентом используют специальную трубку — кислородную линию (кислородные концентраторы могут работать с линией до 15 м). Кислородная линия может быть изготовлена из ПВХ, из материалов не содержащих ПВХ, из силикона и др.
Они могут быть толстостенными, с внутренним армированием (ребрами жесткости), переменного сечения. Трубки переменного сечения наиболее удобны в использовании — они продаются бухтами по 50 и более метров (всегда можно отрезать кусок нужной длины), имеют изменение диаметра от 4 до 8 мм с шагом около 80 см (минимальный диаметр подходит для наконечников ТВО-фильтров).
Примерная комплектация закупки
Чтобы обеспечить кислородной поддержкой на дому 5 пациентов больнице нужно закупить:
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.