Киста надпочечника что это такое
Киста надпочечника
Лечение кисты надпочечника под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова
Что такое киста надпочечника?
Киста надпочечника (или инциденталома надпочечника) – это случайно выявленное образование надпочечника. Как правило, кисты надпочечника обнаруживают при выполнении пациенту ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые проводятся пациенту не по поводу заболевания надпочечников, а по другим причинам.
Распространенность в популяции образований надпочечников в среднем составляет от 1,5 до 9%.
Число выявления кист увеличивается с возрастом пациентов: среди лиц старше 50 лет их частота составляет 3—7%, тогда как у лиц до 30 лет меньше 1%.
Двусторонние образования надпочечника встречаются в 2—10% всех случаев.
Надпочечники человека – это парные эндокринные железы человека, расположенные над верхней частью почек и продуцирующие жизненно важные гормоны. Поэтому при выявлении образования надпочечника размером более 1 см в первую очередь врачу и пациенту необходимо ответить на два главных вопроса:
Строение надпочечников
Наши надпочечники состоят из двух структур:
Какие гормоны вырабатываются каждой зоной:
В пучковой зоне коры надпочечника вырабатываются глюкокортикоиды (главным образом –кортизол). Кортизол стимулирует образование глюкозы (то есть повышает уровень «сахара» крови), угнетает воспалительные и аллергические реакции, а также повышает возбудимость нервной системы. Образование надпочечника, дополнительно вырабатывающее кортизол называется кортикостеромой.
В сетчатой зоне коры надпочечника вырабатываются андрогены – половые гормоны. Недостаток этих гормонов вызывает выпадение волос; избыток ведёт к вирилизации или феминизации — появлению у человека черт, характерных для противоположного пола. Образования надпочечников, дополнительно вырабатывающие половые гормоны называются эстрогенпродуцирующие (вырабатывающие женские половые гормоны) и андрогенпродуциирующие (вырабатывающие мужские половые гормоны) опухоли надпочечника.
В мозговом веществе надпочечников вырабатываются катехоламины (главным образом –адреналин). Адреналин заставляет сердце сокращаться чаще и сильнее, расширяет просвет бронхов, стимулирует образование глюкозы (то есть повышает уровень «сахара» крови). Образование надпочечника, дополнительно вырабатывающее адреналин называется феохромоцитомой.
Если образование надпочечника является доброкачественным и гормонально не активным, то есть это просто существующая, ничем себя не проявляющая киста – то и симптомов ее наличия у человека, как правило, никаких нет.
Если образование надпочечника является доброкачественным, но гормонально активным, то есть это аденома, вырабатывающая дополнительно какой-либо из выше перечисленных гормонов: альдостерома, кортикостерома, феохромоцитома или опухоли, синтезирующие половые гормоны – то у человека возникает ряд симптомов, которые зависят от функций дополнительно вырабатываемого гормона.
Симптомы
Какими симптомами могут проявлять себя доброкачественные, но продуцирующие гормоны аденомы надпочечника?
ЭСТРОГЕНПРОДУЦИРУЮЩАЯ ОПУХОЛЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ – у взрослых мужчин подавляет функцию половых желез и вызывает бесплодие.
АНДРОГЕНПРОДУЦИРУЮЩАЯ ОПУХОЛЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ – у взрослых женщин вызывает нарушение менструального цикла (вплоть до полного прекращения менструаций), уменьшение размеров молочных желез и половых органов, угревую сыпь, повышенное оволосение лица и тела.
Диагностика
Визуализация образования
По статистике около 95-97% процентов случайно выявленных образований оказываются доброкачественными и только в 2-5% случаев выявленное образование оказывается злокачественной опухолью.
Условные критерии доброкачественного образования:
Гормональное обследование
Методика проведения: АРС производится в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении не более 2 часов (до 10 часов утра). Перед забором крови пациент должен сидеть (лежать) в течение 5–15 минут.
По рекомендациям Международного эндокринологического общества диагностическим критерием для первичного гиперальдостеронизма является величина АРС ≥ 30.
Методика проведения: в 23 ч пациент принимает 1 мг Дексаметазона, в 8 ч утра следующего дня определяют кортизол в крови.
В норме кортизол снижается менее уровня 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л).
Методика проведения: перед забором крови пациент должен находиться 30 минут в горизонтальном положении, далее, также в положении лежа проводится сам забор крови.
При превышении допустимых верхних границ значений метанефринов более чем в 3 раза проведения подтверждающего теста не требуется. При увеличении уровня метанефринов менее, чем в 3 раза требуется дополнительное проведение сцинтиграфии.
Биопсия образования
Пункционная биопсия образований надпочечников достаточно трудна и не показана как метод дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного образования надпочечников. Проведение биопсии оправдано только у пациентов с подозрением на метастатическое поражение надпочечника.
Лечение
В случае обнаружения доброкачественного образования надпочечников по данным УЗИ, КТ, МРТ, до 4 см в диаметре, не продуцирующего гормоны, следует придерживаться тактики наблюдения: желательно повторить КТ с контрастированием в период от 12 до 24 месяцев после выявления образования для оценки динамики образования.
В случае обнаружения сомнительного образования надпочечников по данным УЗИ, КТ, МРТ, до 4 см в диаметре, не продуцирующего гормоны, следует придерживаться тактики наблюдения: желательно повторить КТ с контрастированием через 3 месяца после выявления образования для оценки динамики образования.
Адреналэктомия (удаление надпочечника) проводится под общей анестезией (наркозом) двумя способами: традиционно (полостная операция) и эндоскопически (через небольшие проколы).
При полостной операции делается небольшой разрез кожи и мышц сбоку в поясничной области (если размер опухоли небольшой) или довольно широкий разрез со стороны живота (если размер опухоли большой).
Эндоскопическая адреналэктомия выполняется с помощью специальных инструментов, которые вводятся через маленькие разрезы (до одного сантиметра). Причем разрезы могут быть выполнены на спине, боку (в поясничной области) или на животе (лапароскопическая адреналэктомия).
В данный момент эндоскопическая хирургия все чаще вытесняет полостные оперативные вмешательства.
Вопросы врачу
К какому врачу мне следует обратиться после обнаружения образования надпочечника?
Что мне делать после того, как образование обнаружено?
Необходимо оценить ее характеристики после выполненного УЗИ, КТ, МРТ и пройти гормональное обследование.
Можно ли вылечить кисту таблетками?
Нет, к сожалению, это невозможно. Нужно только внимательно следить за ней в динамике и при необходимости выполнить хирургическое удаление.
Когда мне следует делать операцию?
Однозначно это рекомендовано, когда размер образования больше 4 см и оно обладает сомнительными характеристиками по данным УЗИ, КТ или МРТ, а также в том случае, если является продуцирующим гормоны.
Опасна ли подготовка к операции и операция по удалению надпочечников?
Основным осложнением, а, скорее даже, последствием операции является назначение пациенту дополнительной гормональной терапии. В основном это происходит в случае двустороннего удаления надпочечников в результате двустороннего их поражения.
Источники
1. The adrenal incidentaloma – данные uptodate. William F Young, Jr, MD, MSc, Electron Kebebew, MD, FACS
2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Трошина Е.А., Платонова Н.М., Ванушко В.Э., Юкина М.Ю., Молашенко Н.В
3. Инциденталома надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) Методические рекомендации для врачей первичного звена. Дедов, Мельниченко
Вести-Кузбасс: видеорепортаж о мастер-классе: «Эндоскопические операции в хирургии, урологии и гинекологии»
Киста надпочечника — довольно редко встречающееся заболевание надпочечников. Кисты обычно закладываются в эмбриональном периоде, но в течение многих лет постепенно растут и не диагностируются, а выявляются лишь при проведении расширенного ультразвукового обследования органов брюшной полости и КТ. Как правило, кисты надпочечников встречаются в виде одиночных кистозных поражений (чаще одностороннее), довольно редко они наблюдаются как множественные или двухсторонние изменения.
Симптомы и клинические проявления кист надпочечников
Обычно кисты безболезненны и не сопровождаются какими-либо специфическими симптомами. Но иногда сопровождаются тянущей и распирающей болью в области спины. Кисты чаще гормонально-неактивны. Крупные кисты могут приводить к частичному нарушению функции почек и надпочечника из-за сдавления или развитию стойкой артериальной гипертензии при компрессии почечной артерии.
Диагностика надпочечников
Перед проведением оперативного лечения по поводу кист надпочечников проводится определение гормонального фона, КТ и МРТ надпочечников, осмотр эндокринологом, а также в неясных случаях сцинтиграфия костей скелета для определения наличия метастазов. Кроме того, выполняется рутинное предоперационное обследование — сдаются клинические и биохимические анализы крови и мочи, проводится ЭКГ-обследование, УЗИ органов брюшной полости, осмотр терапевта и анестезиолога. По показаниям выполняется ряд других исследований, направленных на уточнение функции печени, почек, сердца с тем, чтобы избежать развития послеоперационных осложнений.
Лечение кист надпочечников
Консервативных методов лечения кист надпочечников не существует. Задержка с проведением операции может негативно сказаться на состоянии здоровья или даже привести к неисправимым последствиям. Индивидуальные показания к операции и выбор вида оперативного лечения определяется совместно хирургом и врачом-эндокринологом по результатам предварительного обследования.
Сочетание лапароскопического доступа и органсохраняющим подход к удалению кист надпочечника является «золотым стандартом» в лечении этой категории больных. Лапароскопическая операция позволяет под большим увеличением визуализировать надпочечники, сосуды в зоне операции и само патологическое образование. Важным преимуществом лапароскопического доступа является возможность быстро выделить и лигировать сосуды до операции, что делает операцию безопасной и быстрой.
Техника лапароскопического оперативного вмешательства при кистах надпочечников
Этапы удаления кисты надпочечника справа (положение пациента на спине с поворотом на 45 градусов), используется 5 портов:
Этапы удаление кисты надпочечника слева, используется 5 портов:
Важным ключевым фактором успешности проведенного нами лечения является разработанная нами авторская методика установки троакаров при лапароскопических операциях на забрюшинном пространстве. Эта методика позволяет располагать хирургические инструменты в ходе операции под оптимальным манипуляционным углом для максимально эффективного иссечения опухолевидных и кистозных образований надпочечников.
Использование в ходе операции по иссечение кисты надпочечника аппарата дозированного элекротермического лигирования тканей «Liga sure» и современных ультразвуковых хирургических ножниц позволяет провести операцию быстро и бескровно, без использования хирургических нитей и клипс.
В связи с незначительным риском наличия одиночных, выявляемых лишь при гистологическом обследовании, островков злокачественных клеток, в нашей клинике все операции на надпочечниках выполняются по строгим соблюдением правил абластики. Препарат всегда извлекается из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере. После операции по удалению кисты надпочечников обязательно проводится гистологическое исследование материала с целью исключения злокачественного характера удаленного образования.
В некоторых случаях, например большом размере кисты или опухоли, при ее расположении в воротах надпочечников, проводится не парциальная, а тотальная адреналэктомия (удаление всего надпочечника), что в моей практике встречалось лишь в двух случаях на 240 подобных оперативных вмешательств.
Операции на надпочечниках проводятся только под общим обезболиванием. В среднем операция продолжается около 30–40 мин. Перед операцией пациент в палате погружается в медикаментозный сон, чтобы обеспечить минимальный стресс от самой операции. В послеоперационном периоде боли отсутствуют.
На следующие сутки после операции разрешается пить и есть в соответствии с рекомендациями диетического стола № 1а, а начиная с третьего дня — питаться обычным образом. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели. Эффект обезболивания заканчивается у большинства пациентов через 5–6 часов после операции, после чего возможно ощущение небольшого дискомфорта в области операции, что в большинстве случаев не требует применения обезболивающих препаратов.
Выписка из клинки проводится на 2-3 день после операции.
Большинство вмешательств при кистах надпочечников заканчиваются с отличным косметическим эффектом, поскольку при использовании лапароскопической техники на коже живота остаются 3–4 разреза длиной 5–10 мм, а в ходе самой операции применяются технологии пластической хирургии, включая использование косметических швов.
Посмотреть видео операций при кистах надпочечников в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Выводы о лапароскопическом лечении кист надпочечников
Таким образом,
— лапароскопическая хирургия надпочечников имеет целый ряд преимуществ (снижение инвазивности операции, болевого синдрома и количества осложнений, быструю реабилитацию, лучший косметический эффект, более высокое качество жизни и т. д.)
— парциальная адреналэктомия заняла достойное место в лечении доброкачественных поражений надпочечников, повышая качество жизни пациентов в послеоперационном периоде,
— для снижения количества рецидивов необходимо более тщательно проводить обследование и отбор пациентов в предоперационном периоде,
— во время оперативного вмешательства необходимо использовать современные электрохирургические системы и дополнительные способы гемостаза.
Вопросы, наиболее часто задаваемые пациентами
Каковы сроки пребывания в стационаре, и когда я смогу приступить к работе?
Сроки пребывания в стационаре индивидуальны и зависят от сложности и объема выполненной операции. В большинстве случаев длительность госпитализации не превышает 2-3 дней, затем пациент переводится на амбулаторный режим и наблюдается врачом вплоть до полного выздоровления. Минимальные послеоперационные разрезы через несколько месяцев становятся незаметными. Швы снимаются на 7-й день после операции. В амбулаторном порядке необходимо наблюдение эндокринолога. К работе пациент может приступить через 12 дней, в зависимости от характера опухоли и состояния гормонального статуса.
Что необходимо делать дома после операции?
Существенных ограничений у пациентов после операции на надпочечниках нет. Индивидуальные рекомендации при необходимости Вам будут предоставлены лечащим врачом при выписке из стационара.
Киста надпочечника — причины, симптомы, диагностика и методы лечения
Кисты надпочечников – собирательный термин, основанный на описательных характеристиках объемного образования, а не диагноз. Выделяют истинные кисты надпочечников, паразитарные кисты, псевдокисты, кистозные опухоли. Большинство истинных кист представляют собой лимфангиомы, имеющие эндотелиальную выстилку; кисты, выстланные эпителием, встречаются крайне редко. Такие кисты имеют тонкую стенку и содержат простую жидкость. Псевдокисты обусловлены предыдущим кровоизлиянием в надпочечник, имеют толстую стенку и содержимое (продукты распада крови). Паразитарные кисты чаще всего обусловлены эхинококком.
Этиология
Кисты могут быть врожденными – обычно это истинные кисты с эндотелиальной или эпителиальной выстилкой; приобретенными – в результате воспаления или кровоизлияния (псевдокисты); паразитарными – вследствие развития паразита внутри ткани надпочечника; опухолевыми – на фоне кистозной дегенерации и некроза новообразований надпочечников. Кисты могут возникать в любом возрасте, но чаще всего в промежутке между 20 и 50 годами. Чаще болеют женщины (до трех раз).
Частота встречаемости при вскрытиях достигает 0,18% (данные для США).
Классификация
Псевдокисты образованы фиброзной стенкой и не имеют эндотелиальной выстилки. Такие кисты являются осложнением травмы или операции на надпочечниках, но могут быть связаны с опухолями (карциномой, феохромоцитомой, миелолипомой, аденомой) надпочечника. В таких кистах часто обнаруживается неравномерно утолщенная стенка и перегородки с кальцинатами.
Эндотелиальные кисты могут представлять собой лимфангиоматозные или гемангиоматозные объемные образования, имеющие выстилку из эндотелиальных клеток. Возникают такие кисты на фоне сосудистой мальформации или обструкции лимфатических каналов с последующим их расширением. Для эндотелиальных кист типичны кальцинаты в виде «ободка».
Эпителиальные кисты встречаются крайне редко. Предполагается, что они происходят из мезотелиальных клеток, внедрившихся в надпочечник во время эмбрионального развития.
Клинические проявления
Во многих случаях кисты надпочечников бессимптомны. По мере увеличения размеров могут возникать симптомы, связанные с объемным воздействием кисты на окружающие ткани, кровоизлиянием. Неспецифическим симптомом является боль в животе. Могут также появляться симптомы, связанные с изменением гормонального статуса. Кисты надпочечников могут осложняться резким повышением системного давления (гипертоническим кризом), присоединением инфекции, кровотечением внутрь кисты или вне ее (в забрюшинное пространство). Прогноз для большинства доброкачественных кист крайне благоприятный. Прогноз для опухолевых кист и псевдокист во многом зависит от гистологии опухоли и типа патологического состояния, ставшего причиной возникновения кисты.
Лучевая диагностика
Компьютерная томография (КТ) без контрастного усиления позволяет выявить одно- или многокамерное объемное образование, заполненное содержимым, по плотности аналогичным воде (в случае простой кисты). Осложненные кисты (кровоизлияние, дебрис) выглядят более плотными, внутренняя структура их неоднородна. Простые кисты обычно имеют тонкую стенку, осложненные – стенку неоднородной толщины. В стенке и перегородках могут обнаруживаться включения извести в виде «ободка», центральные или точечные. После введения контраста может наблюдаться повышение плотности периферической части, в то время как плотность центральных отделов не изменяется.
На МРТ органов (Т1 ВИ) простая киста выглядит однородным объемным образованием с низкой интенсивностью сигнала. Интенсивность сигнала повышается при кровоизлиянии внутрь кисты. На Т2 ВИ простые кисты выглядят гиперинтенсивными и имеют однородную структуру, осложненные кисты обладают сигналом смешанной интенсивности, зависящим от содержания извести, мягкотканного компонента и воды.
На УЗИ обнаруживается киста над верхним полюсом почки (простая или с перегородками), с кальцинатами, дающими акустическую тень. На УЗИ сложно отличить кисту надпочечника от кисты верхнего полюса почки или кисты поджелудочной железы (при локализации в левом надпочечнике).
Лечение
Хирургическое вмешательство (резекция) при больших, осложненных, симптоматических кистах (лучше эндоскопическим способом). При маленьких и бессимптомных кистах в лечении нет необходимости, для таких кист показано долговременное наблюдение с использованием компьютерной томографии или сонографии.
Образования надпочечников: тактика ведения
Частота выявления новообразований надпочечников постоянно возрастает, их распространенность составляет 1-10%. Хотя в каждом случае необходимо выявить гормональную активность и злокачественный потенциал, большая часть из них представлена гормонально неакти
Abstract. Detection of adrenal neoplasms frequency is increasing constantly, their estimated at 1 to10%. Although in each case it is necessary to identify hormonal activity and malignant potential, most of them are represented by hormone inactive and benign adenomas. Approximately a fifth of the adrenal formations after further verification are hormone-active or carcinomas that require surgical treatment. The main goal of imaging studies in adrenal incidentalomas is the timely detection of malignant tumors; to determine the characteristics of neoplasms, computed tomography, magnetic resonance imaging and, if necessary, a number of radioisotope studies are used. The size of the lesion detected on computed tomograms exceeding 4-6 cm, its uneven edge or heterogeneity of the structure, an attenuation coefficient of 10 Hounsfield units or higher with a non-contrast study, washout of the contrast agent after 10 or 15 minutes by less than 40%, calcification and invasion in the surrounding tissues suggest the malignancy of the adrenal gland lesion, the likelihood of this increases with a combination of these signs. The developed visualization methods and laboratory evaluation allow to assess their morphological structure and functionality with high confidence. The principles of monitoring the growth and hormonal activity of adrenal formations had been currently developed, but the aspects of the long-term dynamic monitoring remain poorly understood. For citation: Morgunov L. Yu. Аdrenal tumors: management tactics // Lechaschy Vrach. 2020; 12 (23): 18-23. DOI: 10.26295/OS.2020.98.90.004
Резюме. Частота выявления новообразований надпочечников постоянно возрастает, их распространенность составляет 1-10%. Хотя в каждом случае необходимо выявить гормональную активность и злокачественный потенциал, большая часть из них представлена гормонально неактивными и доброкачественными аденомами. Примерно пятая часть образований надпочечников после дальнейшей верификации представляет собой гормонально активные или карциномы, требующие оперативного лечения. Основная цель визуализирующих исследований при инциденталомах состоит в своевременном выявлении злокачественных опухолей; для определения характеристик новообразований используют компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и при необходимости ряд радиоизотопных исследований. Размер выявленного на компьютерных томограммах образования, превышающий 4-6 см, его неровный край или неоднородность структуры, коэффициент ослабления 10 единиц Хаунсфилда или выше при неконтрастном исследовании, вымывание контрастного вещества через 10 или 15 минут менее чем на 40%, кальцификация и инвазия в окружающие ткани предполагают злокачественность поражения надпочечников, вероятность этого повышается при сочетании данных признаков. Разработанные методы визуализации и лабораторная оценка с большой достоверностью позволяют судить об их морфологической структуре и функциональности.
В настоящее время разработаны принципы наблюдения за ростом и гормональной активностью образований надпочечников, однако вопросы длительного динамического наблюдения за ними остаются малоизученными.
Образования надпочечников, случайно обнаруженные при визуальном исследовании, выполненном по причинам, не связанным с их патологией, носят название инциденталом (ИН). Как правило, образования менее 1 см не именуются ИН, и дополнительные диагностические тесты рекомендуются лишь для объемных процессов, превышающих данный размер, при отсутствии клинических симптомов гормональной активности. Быстрое развитие технологий визуализации в последние годы существенно повысило шансы на их обнаружение.
Распространенность ИН составляет от 1% до 8,7% [1] и увеличивается с возрастом, гендерные различия отсутствуют. Например, в стационары Италии ежегодно госпитализируются около 1 450 000 пациентов, у 58 000 из них выявляются ИН [2]. N. Unger (2019) полагает, что распространенность ИН несколько выше – около 3% и увеличивается до 10% у пожилых людей; у 15% пациентов с ИН выявляются признаки их гормональной активности [3]. Хотя данная патология встречается достаточно редко, ее клиническое и экономическое бремя представляется весомым, а вопросы длительного динамического наблюдения пока остаются без ответа.
11-20% выявляемых образований надпочечника являются гормонально активными; с самым высоким риском смертности ассоциированы феохромоцитомы, поэтому их наличие требуется исключить в первую очередь. В 80% случаев в надпочечниках выявляются гормонально неактивные и доброкачественные образования, в то время как распространенность феохромоцитомы составляет от 3,0% до 6,0% адренокортикальной карциномы – от 2,0% до 5,0%. Надпочечник – место метастазирования различных видов рака, встречающихся в 1-2% случаев [4, 5].
Если у пациента ранее выявлялись злокачественные опухоли иной локализации, вероятность того, что ИН окажется метастазом рака, составляет почти 50%. По данным J. T. Lenert с соавт. (2001), адренокортикальная карцинома встречается в 4-5% случаев, но прогноз неблагоприятен из-за частого ее выявления в далеко зашедшей стадии, а ее рецидив является достаточно распространенным явлением. В надпочечник часто метастазирует рак легких, почек, толстой кишки, молочной железы, пищевода, поджелудочной железы, печени или желудка, а сами метастазы нередко бывают двусторонними [6]. Метастатические поражения, как правило, неоднородны по структуре, имеют края неправильной формы и являются двусторонними в 10-15% случаев [7].
Национальное многоцентровое исследование, проведенное по инициативе министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии в период с 1999 по 2004 г., включало 3672 случая ИН у 1874 мужчин и 1738 женщин; средний возраст 58,1 ± 13,0 лет. Средний размер ИН составил 3,0 ± 2,0 см; диаметр образований оказался значимо большим у пациентов с верифицированными адренокортикальными карциномами, феохромоцитомами, развернутым синдромом Кушинга, миелолипомами, метастазами рака, кистами и ганглионевромами (p 10 ЕХ) (69%) выполнялась повторная визуализация. 105 врачам первичного звена, чьи пациенты включались в исследование, была разослана стандартизированная анкета, состоящая из 16 вопросов. Большинство специалистов первичного звена полагали, что подавляющей части пациентов с ИН и отсутствием клинической симптоматики не требуется гормональная оценка (71%) или последующее наблюдение (72%). Проведенное исследование демонстрирует необходимость междисциплинарного подхода к наблюдению пациентов с ИН путем взаимодействия между эндокринологами, хирургами и врачами общей практики [38].
Европейское общество эндокринологии (ESE) опубликовало рекомендации по ведению пациентов с ИН (2017), которые полагают возможным воздержаться от повторного гормонального исследования у пациентов с ИН с нормальным уровнем гормонов при первоначальной верификации образования. Рекомендации ESE также полагают нецелесообразным выполнять повторную визуализацию при размерах образования менее 4 см и явных признаках доброкачественности. Однако на сегодняшний день не существует достаточных доказательств, подтверждающих нецелесообразность динамического биохимического и морфологического наблюдения у пациентов с ИН даже при изначально выявленных доброкачественных и гормонально неактивных образованиях надпочечников, поэтому желательно оценивать структурные признаки и уровень гормонов по крайней мере в течение 5 лет [39].
Обобщая рекомендации, предложенные Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Американской ассоциацией эндокринных хирургов, Национальным институтом здоровья США, J. M. Lee с соавт. (2017) свидетельствуют о том, что при наличии образования менее 4 см требуется КТ-визуализация через 6 месяцев, не превышающая в дальнейшем 2 лет, а также проведение гормональных тестов – ежегодно в течение 4-5 лет [40].
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов ориентируют на нецелесообразность динамического наблюдения при низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ, в этих случаях также не показан мониторинг гормональной активности. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента. При неопределенном злокачественном потенциале образования требуется контроль размеров через 3-6 мес, а при увеличении максимального размера опухоли за короткий период на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. При наличии ССК показан ежегодный контроль уровня кортизола и мониторинг коморбидных состояний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, остеопороза) [41].
Тем не менее круг заболеваний, могущих являться потенциальными предикторами появления гормональной активности ИН, настолько широк, что сводит на нет ограничения к проведению дополнительных визуализирующих и лабораторных исследований в динамике. Так, распространенность артериальной гипертензии среди населения РФ достигает 39,7% [42]. Реальная численность пациентов с СД в РФ составляет не менее 9 млн человек и во всем мире возросла более чем в 2 раза за последние 10 лет [43]. Распространенность ожирения среди россиян с возрастом линейно возрастает у мужчин с 14,3% до 36,3%, а у женщин – с 10,7% до 52,3% [44]. Остеопорозом в России страдают не менее 14 млн человек (10% населения страны), еще у 20 млн граждан России имеет место остеопения [45].
Таким образом, тактика в отношении диагностики, наблюдения и ведения пациентов с новообразованиями надпочечников у разных исследователей практически одинакова. Вопросы лечения пациентов со злокачественными и гормонально активными образованиями решены, но результаты длительного наблюдения за больными с доброкачественными ГНОН пока отсутствуют. Темой для дискуссий остается специальность врача, обеспечивающего дальнейшее наблюдение за пациентом (эндокринолог, врач общей практики, онколог, хирург). Вероятно, создание единого регистра больных с образованиями надпочечников даже в пределах крупного мегаполиса позволит определиться с периодом их наблюдения и тактикой дальнейшего ведения.
Литература/References
Л. Ю. Моргунов, доктор медицинских наук, профессор
ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Россия
Образования надпочечников: тактика ведения/ Л. Ю. Моргунов
Для цитирования: Моргунов Л. Ю. Образования надпочечников: тактика ведения // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 18-23. DOI: 10.26295/OS.2020.98.90.004
Теги: новообразования, аденома, карцинома, злокачественная опухоль