Кистозно солидное образование почки что это такое

Кистозно солидное образование почки что это такое

а) Дифференциальная диагностика солидного образования почки:

1. Распространенные заболевания:
• Почечноклеточный рак
• Ангиомиолипома почки
• Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей
• Псевдоопухоль почки:
о Колонна Бертини
о Горбатая почка
о Очаговая гипертрофия
• Очаговый пиелонефрит
• Подковообразная почка
• Перекрестная эктопия почки
• Лимфома почки
• Поражение почек при лейкозе и миеломной болезни
• Метастазы
• Другие опухоли почек:
о Например, онкоцитома
• Опухоль Вильмса

2. Менее распространенные заболевания:
• Ксантогранулематозный пиелонефрит
• Замещающий почечный липоматоз
• Туберкулез почки
• Медуллярный некроз почки

(Левый) УЗИ, продольное сканирование: солидное образование почки, с кальцификацией в центре. Верхний полюс почки атрофирован и имеет повы шенную эхогенность вследствие хронической почечной недостаточности.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование: солидное, гипоэхогенное образование почки, приводящее к сдавливанию жировой клетчатки почечного синуса. У пациента диссеминированное метастатиче ское поражение, диагноз был поставлен с помощью проведения чрескожной биопсии образования почки. (Левый) УЗИ, продольное сканирование: большое, гомогенное, гиперэхогенное образование почки, схожее по эхогенности с жировой клетчаткой почечного синуса. Предположительно ангиомиолипома, для подтверждения диагноза требуется КТ или МРТ.
(Правый) Аксиальная MPT, Т1 взвешенное изображение в противофазе у этого же пациента: визуализируются множественные очаги с низким сигналом внутри образования, указывающие на жировую клетчатку, расположенную рядом с мягкими тканями. Это подтверждает ангиомиолипому. (Левый) УЗИ, продольное сканирование, выполненное по поводу гематурии: солидное гипоэхогенное образование в верхней части синуса почки, без кровотока. Отсутствие кровотока не исключает наличие опухоли, наличие кровотока подтверждает опухоль. В отличие от колонны Бертини, данное образование развивается не из коры почки.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование: солидное псевдообразование почки, развивающееся из коры по направлению к синусу. Эхогенность идентична корковому слою.

б) Важная информация:

1. Дифференциальная диагностика:
• Основная задача серошкального УЗИ это оценка простых кист
• Для не кистозных образований, оценка контура и эхогенности
• Образования с сильным дистальным акустическим затенением, вероятнее всего, содержат большое количество жировой клетчатки:
о Следует также иметь в виду кальцификацию или газ
• Солидные образования следует внимательно оценивать на наличие кровотока
• Необходимо использовать режим цветовой или энергетической допплерографии для определения кровотока:
о Цветовые локусы в солидных структурах, перегородках, узлах, очагах некроза
о Наличие внутреннего кровотока позволяет заподозрить злокачественность процесса
• КТ или МРТ с контрастированием, как правило, является следующей линией обследования для характеристики солидных образований почек и стадии процесса
• УЗИ с контрастированием повышает чувствительность определения перфузии опухоли:
о Дополнение к КТ или МРТ с контрастированием о Заменяет КТ и МРТ, когда пациенту противопоказано контрастирование йодом или гадолинием
• Необходимо выявлять наличие образований, расположенных ипсилатерально и контрлатерально
• Принимайте во внимание наличие псевдоопухолей:
о Псевдоопухоли изоэхогенны нормальной паренхиме и имеют нормальное строение почки
о Псевдоопухоли идентичны нормальной почке на КТ и МРТ до и после контрастирования
• Необходимо визуализировать признаки малигнизации:
о Инвазия в почечную вену, опухолевый тромбоз нижней полой вены, регионарная лимфаденопатия и метастатическое поражение печени
• Интерпретация данных должна производиться с учетом клинической информации, например, лихорадка, травма, установленное злокачественное заболевание
• Необходимо учитывать наличие факторов риска, например, диализ, болезнь Гиппеля-Линдау

(Левый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: гиперэхогенное, клиновидное образование коркового слоя со снижением кровотока.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование: левая почка (между калиперами) с умеренной дилатацией лоханки. Солидное «образование» развивается из нижнего полюса. «Образование» напоминает нормальную почку. Справа в ложе почка не обнаружена. (Левый) УЗИ, продольное сканированиепочки: гипоэхогенное образование в центре с очаговым расширением чашечек. Лимфома может иметь псевдокистозную картину, как в данном случае.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование: гипоэхогенное увеличение верхнего полюса почки вследствие миеломной болезни. Жировая клетчатка синуса расположена отдельно, но, вероятно, вовлечена в процесс.

2. Распространенные заболевания:

• Почечноклеточный рак:
о Наиболее частое первичное злокачественное новообразование почки
о Вариабельная картина при серошкальном УЗИ: солидная, гетерогенная кистозная и солидная или преимущественно кистозная структура
о Гиперэхогенные (48%), изоэхогенные (42%), гипоэхогенные (10%)
о Большие опухоли чаще гипоэхогенные, экзофитные с некротическими анэхогенными очагами
о Гипоэхогенная псевдокапсула
о Более мелкие опухоли чаще гиперэхогенные, уступают ангио-миолипоме (дает затенение)
о Могут содержать дистрофические крупные участки кальцификации
о В режиме цветовой допплерографии: периферический, внутриопухолевый кровоток
о Сопутствует тромбоз почечной вены (23%) и компрессия опухолью НПВ (7%)

• Ангиомиолипома почки:
о Доброкачественная опухоль, содержащая жир, гладкую мускулатуру и измененную сосудистую ткань
о Спорадические случаи выявления без сопутствующей патологии
о Множественные при туберозном склерозе
о Эхогенное образование, но может иметь различную эхогенность, зависящую от соотношения составляющих опухоль жировой клетчатки и мягких тканей
о Мелкие образования ( (Левый) УЗИ, продольное сканирование: большое солидное образование в нижнем полюсе почки, гиперэхогенное по сравнению с эхогенностью нормальной почки. Принимая во внимание размеры образования, была выполнена нефрэктомия.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у того же пациента: объемное, контрастное, солидное образование почки с центральным рубцом, представляющее собой классическую онкоцитому. (Левый) УЗИ, продольное сканирование почечного ложа не показало наличия нормальной почки. Визуализируется большой конкремент с эхотенью, окруженный мягкими тканями средней эхогенности.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у этого же пациента: подтверждает наличие коралловидного конкремента, окруженного жировой клетчаткой. Практически не видно остаточной почечной паренхимы.

• Псевдоопухоль почки:
о Колонна Бертини:
— Гипертрофированный очаг коркового слоя, разделяющего пирамидки медуллярного слоя почки
— Изоэхогенное образование, напоминающее опухоль, тянущееся от коры почки
— Нормальный контур почки, но жировая клетчатка синуса разделена
— Нормальная васкуляризация в режиме цветовой допплерографии
о Горбатая почка:
— Локальное увеличение латеральной границы левой почки в средней трети
— Структура схожа со структурой остальной ткани почки
— Чашечки выступают в «горб», сохранена их нормальная васкуляризация
о Очаговая гипертрофия:
— Гипертрофия почки следом за очагом рубцевания
— Структура схожа со структурой остальной ткани почки

• Очаговый пиелонефрит:
о Потеря кортико-медуллярной дифференциации, увеличение почки
о Гипоэхогенное округлое или клиновидное образование
о Может иметь повышенную эхогенность вследствие кровоизлияния
о Другие признаки воспаления: увеличение почки, утолщение уротелия лоханки почки

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.12.2019

Источник

Что такое киста почки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина Кирилла Борисовича, уролога со стажем в 28 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Простая почечная киста — это одиночное доброкачественное жидкостное образование, которое входит в число самых распространённых урологических заболеваний.

Врождённая простая почечная киста возникает в результате аномалии развития почечных канальцев, которые утрачивают сообщение с мочевыми путями. Наследственные механизмы, отвечающие за формирование кисты почки в процессе внутриутробного развития плода, остаются неясными. Врождённая простая почечная киста может появляться как в результате наследования определённых генов (генетические заболевания), так и из-за мутации в ходе развития эмбриона (в период от 32 до 50 суток с момента зачатия). Эти механизмы не являются взаимоисключающими и в некоторых случаях могут работать совместно.

Симптомы кисты почки

В случае присоединения инфекции в почечной кисте возможно повышение температуры тела и усиление болевого синдрома.

Появление затруднённого мочеиспускания свидетельствует о том, что имеющаяся киста препятствует отхождению мочи. Подобное нарушение возможно при локализации кисты в нижнем сегменте почки.

Патогенез кисты почки

Существует несколько теорий возникновения кист почек. Остановимся на трёх основных:

Многие исследователи рассматривают в качестве основных причин формирования почечных солитарных (одиночных) кист нарушение оттока мочи по собирательным трубочкам. Это происходит из-за их обструкции и активной клубочковой секреции выше места препятствия.

Классификация и стадии развития кисты почки

Классификация кист почек по Босняку

Осложнения кисты почки

Осложнения простых кист почек делят на две группы:

Диагностика кисты почки

Лечение кисты почки

Абсолютным показанием к оперативному лечению является подозрение на малигнизацию кисты. Относительным показанием к хирургическому лечению кисты почки при её бессимптомном течении является размер образования более 6 см.

Основные виды оперативного лечения кист [1] [2] [3] [6] [12] :

В основе хирургического лечения кист почек заложены подходы, направленные на применении минимально инвазивных органосохраняющих технологий лечения. Это чрескожные рентгенохирургические пункционные и эндовидеохирургические методы (трансперитонеальные или ретроперитонеоскопические).

Чрескожное пункционное лечение простой кисты почки имеет ряд достоинств и недостатков. Достоинством является простота выполнения. Этот метод используется в лечении простых кист почек у 22 % пациентов, имеет низкий риск интраоперационных и анестезиологических осложнений. В то же время при использовании данного метода риск рецидивирования кисты составляет 80-90 % случаев. Такое лечение простых почечных кист выполняют под местной анестезией. Проводят пункцию (прокол) кисты и удаляют её содержимое.

Прогноз. Профилактика

Исход заболевания хороший в том случае, когда пациент не игнорирует симптомы и сразу обращается за медицинской помощью. При использовании современных органосохраняющих хирургических технологий в лечении кист почек следует рассчитывать на благоприятный прогноз.

Источник

Системный подход — солидные образования почки

Большинство образований почки встречаются в практике, как случайные находки, из которых часть является почечно-клеточная карцинома. Задачей диагностики является дифференцировка доброкачественного и злокачественного образований почки, хотя во многих случаях это не представляется возможным.

В данной статье рассмотрены радиологические находки характерные для доброкачественных и злокачественных образований почки.

Алгоритм анализа при выявлении образования почки:

Вы еще много раз столкнетесь с тем, что после выполнения данного алгоритма вы не придете к окончательному диагнозу, а на первом месте дифференциального ряда — почечно-клеточная карцинома.

Затем оцените КТ и МРТ-изображения и ответьте на вопрос, что больше соответствует доброкачественному образования почки, а что злокачественному выделив из этой группы признаки низкодифференцируемой опухоли и высокодифференцируемой почечно-клеточной карциномы.

Гиперденсное образование на бесконтрасном КТ.

Образование с плотностью выше 70HU на нативном (бесконтрастном) КТ-изображении является геморрагическая киста. Геморрагические кисты также могут быть с плотностью ниже, чем 70HU, но в данном случае должен осуществлен контроль за образованиями на пост-контрастных изображениях. Если на пост-контрастных изображениях отсутствует контрастное усиление, то, следственно, подтверждается кистозное происхождение образование.

Макроскопическое включение жира в образовании почки плотностью 20HU явный признак ангиомиолипомы. Тонкие срезы лучше при исследовании плотности. К сожалению 5% ангиомиолипом макроскопический жир не содержат. КТ-картина данных ангиомиолипом неотличимо схожа с почечно-клеточной карциномой. Как ни странно, но почечно-клеточная карцинома в некоторых случаях также содержит жир. При включениях жира и кальцификатов в образование почки дифференциальный диагноз должен склонятся в сторону почечно-клеточной карциномы.

Сомнительное усиление на 10-20HU псевдо-усиление в кисте, как результат увеличения жесткости излучения. МРТ в данных случаях является отличным методом в дифференциальном диагнозе. Сомнительное усиление также характерно для папиллярной карциномы почки, для которой характерно слабое усиление и которая менее агрессивная опухоль, чем светлоклеточная карцинома.

Гомогенное усиление, а также ослабление (> 40 HU) на нативных снимках в большей степени характерны для ангиомиолипомы с малым содержанием жира, хотя почечно-клеточную карциному нельзя также исключать.

Сильное усиление визуализируется при светло-клеточной карциноме, ангиомиолипомах с малым содержанием жира и онкоцитомах. Светло-клеточная карцинома встречается чаще, чем онкоцитома и ангиомиолипома с малым содержанием жира, поэтому диагноз карциномы ставится чаще в особенности в тех случаях, когда образование гетерогенное и больших размеров.

МРТ при образованиях почки

Гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях, как правило, визуализируется при геморрагических кистах или кистах с белковым содержимым, а также при ангимиолипомах, содержащие макроскопический внеклеточный жир.

Если жир внутри клетки, то на Т1-изображениях не будет гиперинтенсивного сигнала, сигнал будет снижаться на out-phase изображениях, что не характерно для ангимиолипомы, а типичнее для светлоклеточной карциномы почки.

На Т2 гипоинтенсивный сигнал характерен в большей степени для папиллярной карциномы почки и в меньшей степени для ангиолипомы с малым содержанием жира.

На Т2 гиперинтенсивный сигнал характерен для светлоклеточной карциномы, но признак не является специфичным, потому как схожие изменения и при онкоцитомах.

По данным МРТ изображений также трудно, как и по данным КТ изображений сказать однозначно о доброкачественности и злокачественности процесса.

Размер и форма образования.

Шарообразные образования являются наиболее распространёнными образованиями почки. Данные образование чаще обширные деформирующие контур органа. Типичные представители шарообразных образований являются онкоцитома и почечно-клеточная карцинома.

Бобовидные образования не деформируют контур почки и «встроены» в паренхиме органа.
Бобовидные образования более трудно обнаружить и обычно не визуализируются на КТ без контраста.

Обратите внимание, что существует много подводных камней в дифференциальной диагностике шарообразных и бобовидных образований.

Бобовидные образования.
Радиологические признаки образований бобовидной формы обычно не специфичны. Данное явление заметно если обратить внимание на схожесть образований, представленных на рисунке. Дифференциальный диагноз обычно строят, исходя из клинических данных и, соответственно, данных визуализации.

Инфильтрирующее почку по центру образование у пожилого пациента соответствует переходно-клеточному раку почки. Инфильтрирующее почку по центру образование у молодого пациента с серповидной перегородкой внутри больше соответствует медуллярной карциноме почки. Мультифокальные и билатеральные или диффузные образования почки в сочетании с лимфоаденопатией, а также с вовлечением в патологический процесс других органов характерны для лимфомы.
Мультифокальные и двусторонние поражения почек характерны для злокачественных образований, в частности для метастазирования. У пациентов с клиникой характерной при инфекции, конечно же, в первую очередь нужно подозревать пиелонефрит. Для инфаркта почки характерно клиновидное поражение почки.

Размер образования.

Размер опухоли является наиболее важным показателем злокачественности опухоли вместе с гистологической оценки дифференцировки образования.
Риск возникновения метастазов зависит от размера опухоли.
Если размер опухоли меньше 3 см риск метастазирования незначительна.
Большинство образований почки в размере обычно меньше, чем 4 см. Многие из данных образований низкодифференцированная почечно-клеточная карцинома, безболезненно протекающие злокачественные или доброкачественные образования.
Образования размером от 1 до 2 см, которые удалили хирургически, в 56% доброкачественные образования. 13% образований размером от 6 до 7 см только являются доброкачественные.

Почечно-клеточный рак. Светлоклеточная карцинома почки.

Почечно-клеточная карцинома является типичным шарообразным образованием. Почечно-клеточная карцинома является случайной находкой выявленная у пациентов, обратившихся с жалобами не связанными с патологии мочевыделительной системы.
Пик заболеваемости 60-70 лет. Почечно-клеточная карцинома связана с наследственными синдромами такими, как синдром Хиппель-Линдау, туберозным склерозом и Бирт-Хогг-Дубе.
Самый распространённый подтип почечно-клеточной карциномы является светло-клеточная карцинома почек, затем папиллярная и хромофобная почечно-клеточная карцинома. Медуллярная и кистозных многокамерная почечно-клеточная карцинома встречается крайне редко.

Светло-клеточная карцинома почек составляет 70% случаев рака почек.

Данная опухоль чаще больших размеров и прорастает из почечной коры. Светло-клеточная карцинома является гиперваскулярным образованием с неоднородным содержимым, как следствие некроза, кровоизлияний, кальцинирования или образование внутри кист. В редких случаях почечно-клеточная карцинома содержит внеклеточный жир, соответственно, образование с включением жира и кальцинатов следует рассматривать, как почечно-клеточную карциному.

Характерной особенностью светлоклеточной карциномы явлечётся значительное усиление в кортикомедуллярную фазу.
Хотя трудности бывают, когда образование небольших размеров и локализуется в почечной коре, которая также хорошо контрастируется.
Поэтому нефрографическая фаза при образованиях такой локализации и размеров является для оценки наиболее важной так, как паренхима контрастируется гомогеннее и сильнее, чем опухоль, что хорошо заметно на ниже приведённых изображениях.
На МРТ светло-клеточная карцинома визуализируется, как гипоинтенсивное образование на Т1 и гиперинтенсивное на Т2. Как правило, почечно-клеточная карцинома не имеет экстрацеллюлярного жира, что, соответственно, отличает её от ангиомиолипомы. Хотя в 80% случаях светло-клеточной карциномы есть внутриклеточный жир, что приводит к снижению сигнала на Т1 opposed-phase в сравнении с in-phase изображениями. В данных ситуациях не стоит делать вывод о том, что жир внеклеточный, который характерен в большей степени для ангиомиолипомы. Болезнь Фон-Гиппель-Линдау ассоциирована с развитием светло-клеточной карциномы почек, чаще мультифокальной и билатеральной. Пациенты со светло-клеточной карциномой имеет 5-летнюю выживаемость, что является прогнозом хуже, чем у пациентов с папиллярной и хромофобной карциномой.

Порядка 5% всех светло-клеточных карцином имеют инфильтративный характер роста. Несмотря на то, что это лишь небольшая часть от всех почечно-клеточных карцинома, нельзя забывать про них при построении дифференциального ряда бобовидных образований почки с инфильтративным типом роста. Почечно-клеточные карциномы с инфильтративным типом роста являются агрессивными и гиперваскулярными, которые изменяют внутреннюю архитектуру почек, но не наружные контуры, а изменения лоханки схожи с изменениями при переходно-клеточном раке почки.

Папиллярная почечно-клеточная карцинома

Папиллярная почечно-клеточная карцинома встречается в 10-15% случаях от всех случаев почечно-клеточных карцином. Данные образования чаще гомогенные и гиповаскулярные, поэтому схожи с кистами. В отличии от светло-клеточной карциномы при контрастировании разница плотности образования до и после контрастирования составляет всего 10-20HU. Папиллярные почечно-клеточные карциномы больших размеров могут быть гетерогенными, в следствии геморрагий, некрозов и кальцификатов.
На МРТ данные образования на Т1 дают от изо- до гипотенсивный сигнал и на Т2 гипоинтенсивный. Включения макроскопического жира встречается чаще с кальцификатами.
Образования обычно билатеральные и мультифокальные, что в свою очередь намного чаще встречается в сравнении с другими почечно-клеточными карциномами. 5-летняя выживаемость составляет 80-90%.

Хромофобная почечно-клеточная карцинома

5% от почечно-клеточных карцином типа хромофобная ПКК.

Это твердое, резко ограниченное и иногда с дольчатым строением образование.
Данное образование имеют схожее строение с онкоцитомой так, как в центре визуализируется перегородка или паттерн с радиальным строением, поэтому её невозможно отличить от онкоцитомы при визуализации, хотя и при гистологии тоже сложно.
При контрастировании хромофобная почечно-клеточная карцинома чаще однородная и менее интенсивная, чем светло-клеточная почечная карцинома при контрастировании.
Прогноз хромофобной ПКК схожий с прогнозом папиллярной ПКК и равен 5-летней выживаемости в 80-90% случаях.

Синдром Бёрта — Хога — Дьюба (англ. Birt–Hogg–Dubé syndrome) — редко встречающееся аутосомно-доминантное генетическое заболевание, обусловленное мутацией в гене FLCN и проявляющееся развитием доброкачественных опухолей волосяного фолликула (фиброфолликулом), кистами в лёгких и повышенным риском возникновения рака почки (хромофобная почечной карциномы) и рака толстого кишечника.

Стадирование почечно-клеточной карциномы.

Почечно-клеточная карцинома может распространяться на почечную фасцию и надпочечники, в почечную вену, полую вену.
Для хирурга при планировании операции важно знать, если тромб в нижней полой вене. Это важно в ситуациях, когда тромб поднялся выше диафрагмы, тогда необходимо планирование манипуляций вместе с торакальным хирургом.

Ниже представлен пациент с Т4-стадией почечно-клеточной карциномы.

Источник