Кистозно солидное образование щитовидной железы что это такое
Кистозно солидное образование щитовидной железы что это такое
1. Рак щитовидной железы выявляется примерно у 20% больных с одиночным узлом щитовидной железы и у 4,8% больных с множественными узлами. Массовое обследование жителей Фреймингема (Массачусетс) показало, что распространенность узлов щитовидной железы равна 4,2%; число новых случаев ежегодно увеличивается на 0,09%. Отсюда следует, что узлы щитовидной железы имеются у 9 млн жителей США.
2. Ежегодно в США регистрируется 12 000 новых случаев рака щитовидной железы. Из них только 0,2% проявляется клинически, что свидетельствует о скрытом течении рака щитовидной железы у большинства больных.
Б. Принципы диагностики. Любые заболевания щитовидной железы (воспаление, пороки развития, травмы, нарушения метаболизма, опухоли) могут сопровождаться появлением узлов или иных объемных образований. Поэтому основная задача обследования — отличить доброкачественные новообразования щитовидной железы от злокачественных. В табл. 30.1 описаны принципы диагностики при обнаружении узлов щитовидной железы. Ни один из перечисленных признаков в отдельности не позволяет установить диагноз рака щитовидной железы, но любой из них должен насторожить врача. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы приведена в табл. 30.2.
II. Обследование больных с узлами щитовидной железы
А. Физикальное исследование и клиническая картина. Признаки злокачественного новообразования в щитовидной железе:
2. Плотная консистенция узла.
3. Симптомы сдавления соседних органов, например обструкция дыхательных путей или пищевода.
4. Спаянность узла с окружающими тканями.
6. Охриплость голоса из-за паралича голосовых связок.
8. Увеличение шейных лимфоузлов.
Почти все эти симптомы встречаются и при доброкачественных новообразованиях в щитовидной железе. Например, паралич голосовых связок считается классическим признаком злокачественного новообразования, однако при обследовании 10 больных с узлом щитовидной железы и параличом голосовых связок у 4 было обнаружено доброкачественное образование. Увеличение шейных лимфоузлов у больного с узлом в щитовидной железе также не является абсолютным показателем злокачественного новообразования, хотя и считается крайне настораживающим признаком. Поскольку клинические особенности узлов чаще всего не позволяют различить доброкачественные и злокачественные новообразования, для дифференциальной диагностики необходимы лабораторные исследования.
Б. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Оценка функции щитовидной железы
а. Тиреотоксикоз наблюдается при токсической аденоме щитовидной железы, диффузном токсическом зобе и многоузловом токсическом зобе. Токсическая аденома, за редкими исключениями, является доброкачественной опухолью. При диффузном токсическом зобе злокачественные новообразования щитовидной железы встречаются довольно часто. Если у больного диффузным токсическим зобом обнаружен одиночный узел, требуется доказать его доброкачественность. Напротив, при многоузловом токсическом зобе злокачественные новообразования выявляются очень редко.
б. Гипотиреоз редко бывает проявлением злокачественного новообразования щитовидной железы (описаны единичные случаи).
в. Тиреоглобулин. Содержание тиреоглобулина в сыворотке может повышаться как при злокачественных новообразованиях, так и при многих неопухолевых заболеваниях щитовидной железы (см. табл. 30.3). Наоборот, у некоторых больных с раком щитовидной железы содержание тиреоглобулина может быть нормальным (например, при папиллярном раке оно увеличивается далеко не всегда). При медуллярном раке уровень тиреоглобулина никогда не бывает повышенным. Поэтому определение уровня тиреоглобулина перед удалением новообразования не имеет диагностического значения. В то же время уровень тиреоглобулина является высокоинформативным показателем послеоперационного состояния больных с дифференцированными формами рака (на долю таких раков приходится более 70% всех злокачественных новообразований щитовидной железы).
2. Пробное лечение тиреоидными гормонами применялось в течение многих лет для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы. Если под влиянием высоких доз тиреоидных гормонов узел исчезал, его считали доброкачественным. Если же узел продолжал расти, не уменьшался либо уменьшался лишь частично, подозревали злокачественное новообразование. Отсутствие супрессивного эффекта пробной терапии в прошлые годы нередко служило основанием для хирургического вмешательства. Пробное лечение тиреоидными гормонами применяется и по сей день, но существуют другие методы, дающие более точные сведения о доброкачественности или злокачественности узлов щитовидной железы (см. гл. 30, п. II.Б.6). Супрессивная доза левотироксина составляет 100—150 мкг/сут внутрь. Более высокие дозы обычно полностью подавляют секрецию ТТГ и вызывают скрытый тиреотоксикоз (поздним осложнением тиреотоксикоза может быть остеопороз). Пробное лечение продолжают обычно 3—6 мес. Оно противопоказано при заболеваниях сердца.
3. УЗИ щитовидной железы позволяет отличать кистозные образования от солидных или смешанных кистозно-солидных. Кистозные образования бывают злокачественными лишь в 7% случаев (для кист диаметром і 4 см этот показатель выше), кистозно-солидные — в 12%, а солидные — в 21% случаев. Иногда при УЗИ вокруг узла обнаруживается гало, что ранее считалось надежным признаком доброкачественной аденомы. Однако недавно это мнение было опровергнуто. Поскольку гистологический диагноз установить с помощью УЗИ невозможно, это исследование целесообразно только в следующих случаях:
а. Для выявления многоузлового зоба, не проявляющегося клинически (при многоузловом зобе злокачественное новообразование возникает редко).
б. Для оценки узла щитовидной железы у беременной (когда изотопные исследования противопоказаны).
в. Для доказательства кистозного характера узла (чтобы избежать хирургического вмешательства).
г. Для оценки регрессии узла под влиянием пробного лечения левотироксином.
д. Чтобы упростить аспирационную биопсию маленького узла, который не удается локализовать с помощью пальпации (биопсия под контролем УЗИ ).
4. Сцинтиграфия щитовидной железы
а. Это вспомогательный метод предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Обычно применяют изотопы йода ( 123 I, 125 I, 131 I), реже — 99m Tc-пертехнетат. На сцинтиграммах видны холодные узлы (не включают изотопы), горячие узлы (включают изотопы сильнее, чем остальная ткань железы) либо узлы с промежуточным уровнем включения изотопов. Сравнительный анализ результатов предоперационной сцинтиграфии и результатов гистологического исследования материала, полученного во время операции, показывает, что крупные злокачественные узлы чаще бывают холодными, а доброкачественные — горячими.
б. Далеко не все холодные узлы оказываются злокачественными новообразованиями, и наоборот, не все горячие узлы доброкачественны. По данным литературы, доля злокачественных узлов среди холодных узлов составляет 16% (сцинтиграфия с изотопами йода) или 22% (сцинтиграфия с 99m Tc-пертехнетатом), а доля злокачественных узлов среди горячих узлов — соответственно 4 или 29%. Сцинтиграфия с 131 Cs или 64 Ga цитратом также не позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные узлы. Приходится заключить, что предоперационная сцинтиграфия щитовидной железы не дает надежной информации о природе узлов. Мы считаем, что результаты сцинтиграфии имеют диагностическую ценность только в тех случаях, когда холодный узел обнаруживают у больного с другими признаками рака щитовидной железы (например, при повышенном уровне тиреоглобулина или кальцитонина). В таких случаях наличие холодного узла повышает вероятность диагноза рака.
в. Сцинтиграфию с 201 Tl применяют для послеоперационного обследования больных с дифференцированными раками и медуллярным раком щитовидной железы. Эта методика иногда позволяет обнаружить новообразования (метастазы), не выявляющиеся при обзорной сцинтиграфии с 131 I.
5. КТ и МРТ используют для выявления остаточной опухолевой ткани и рецидива опухоли при послеоперационном обследовании больных раком щитовидной железы.
6. Аспирационная биопсия. Этот метод предложен шведским врачом Седерстремом в 1952 г. В настоящее время аспирационная биопсия считается основным методом диагностики новообразований щитовидной железы.
а. Клетки щитовидной железы отбирают через тонкую иглу (21—25 G) с помощью специального шприца в количестве, достаточном для цитологического исследования. Процедура проста, безопасна, сравнительно дешева и может выполняться в амбулаторных условиях. Диссеминация опухоли по ходу иглы не наблюдалась.
б. Диагностическая ценность аспирационной биопсии определяется:
1) Опытом врача, проводящего биопсию.
2) Опытом цитолога, исследующего полученный препарат.
в. Анализ литературы (более 1000 биопсий) показывает, что чувствительность и специфичность аспирационной биопсии превышает 90%, а точность составляет 94%. Тактика обследования и лечения больных с одиночным узлом щитовидной железы в зависимости от результатов аспирационной биопсии описана в табл. 30.4.
г. Новообразование щитовидной железы, содержащее фолликулярные структуры, распознается при цитологическом исследовании биоптата, но для дифференциального диагноза фолликулярной аденомы и фолликулярного рака необходимо гистологическое исследование материала, полученного при операции. На рис. 30.1 представлены данные клинического исследования, в котором диагноз фолликулярного новообразования щитовидной железы, установленный при цитологическом исследовании биоптата, сравнивали с гистологическим диагнозом. Это исследование показывает, что фолликулярные новообразования могут представлять собой папиллярные и фолликулярные раки (27,6%), фолликулярные аденомы (34,2%) и даже коллоидный зоб (38,2%). Таким образом, фолликулярные новообразования только в четверти случаев являются злокачественными. Необходимо разрабатывать новые методы дифференциальной диагностики фолликулярных аденом и фолликулярного рака щитовидной железы.
III. Лечение узлов щитовидной железы
А. Медикаментозное лечение. Супрессивная терапия левотироксином — предпочтительный метод лечения. К сожалению, супрессивная терапия лишь в редких случаях позволяет добиться полной регрессии опухоли. Кроме того, лечение левотироксином (если оно оказалось эффективным) должно быть пожизненным, чтобы предотвратить рецидив опухоли.
1. Варианты операции: экономная резекция узла (при злокачественном новообразовании не применяется); субтотальная резекция; тиреоэктомия; тиреоэктомия с футлярно-фасциальным иссечением шейных лимфоузлов при наличии метастазов. Показания к операции:
а. Цитологический диагноз злокачественного новообразования или любого фолликулярного новообразования.
б. Сдавление узлом или зобом окружающих тканей и органов.
г. Большой зоб (косметические соображения).
2. Показания к тиреоэктомии: при гистологическом исследовании замороженных срезов материала, полученного при экономной резекции, гемитиреоэктомии с резекцией перешейка или субтотальной резекции, выявлен рак щитовидной железы. О необходимости тиреоэктомии у больных с гистологическим диагнозом рака щитовидной железы свидетельствуют следующие наблюдения:
а. К моменту операции более чем у 87% больных рак успевает захватить всю железу или распространиться в окружающие ткани.
б. У 7—10% больных после паллиативной операции наблюдается рецидив рака с клиническими проявлениями.
в. Послеоперационное обследование с целью выявления метастазов (обзорная сцинтиграфия с 131 I и определение уровня тиреоглобулина) оказывается информативным только при условии полного удаления ткани щитовидной железы.
3. Определение объема операции
а. Если новообразование доброкачественное (по данным аспирационной биопсии или гистологического исследования замороженных срезов, полученных во время операции), удаляют пораженную долю железы. Если опухоль расположена в перешейке, проводят его иссечение с резекцией передней трети каждой доли щитовидной железы.
б. Если новообразование злокачественное, показана тиреоэктомия. В случаях папиллярного, папиллярно-фолликулярного и медуллярного рака рекомендуется щадящее иссечение шейной клетчатки. Нередко хирургу приходится принимать окончательное решение в процессе операции.
в. При недифференцированном раке операция показана только на начальной стадии роста опухоли. Обычно используют лучевую терапию или химиотерапию либо их комбинацию. Если опухоль растет быстро и есть риск обструкции дыхательных путей, показана трахеостомия.
4. Осложнения тиреоэктомии: гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва.
Г. Другие способы лечения
1. Разрушение оставшейся ткани щитовидной железы с помощью 131 I.
а. Послеоперационное обследование должно включать определение уровня тиреоглобулина в сыворотке. Это самый надежный показатель рецидива или метастазов рака щитовидной железы. Определение тиреоглобулина становится неинформативным, если имеется остаточная ткань щитовидной железы.
б. Лечение метастазов рака щитовидной железы 131 I при наличии остаточной ткани железы неэффективно (изотоп захватывается преимущественно тканью железы, а не метастазами).
в. Послеоперационная выживаемость больных с папиллярным раком щитовидной железы повышается при лечении 131 I. Изотоп назначают через 4 нед после отмены левотироксина. Часто используют следующую схему: отменяют левотироксин и переводят больного на лиотиронин (25 мкг 2 раза в сутки внутрь); через 2 нед лиотиронин отменяют; еще через 2 нед проводят обзорную сцинтиграфию с 370 МБк 131 I. Если ткань щитовидной железы поглощает изотоп, вводят разрушающее количество 131 I. Оно составляет 1—7,4 ГБк. Разработаны правила послеоперационного ведения больных, основанные на определении уровня тиреоглобулина в сыворотке и обзорной сцинтиграфии (см. рис. 30.2).
2. Лучевая терапия. Используют гамма-излучение ( 60 Co, 137 Cs), тормозное излучение или электроны высоких энергий. Наружное облучение всего тела применяют для лечения инвазивного рака щитовидной железы. Поглощенная доза облучения должна составлять 45—50 Гр за 4,5—5 нед; при метастазах в костях — 35—45 Гр за 3—4,5 нед. При метастазах в лимфоузлы наружное облучение малоэффективно. При медуллярном раке щитовидной железы метод выбора — операция (тиреоэктомия со щадящим иссечением шейной клетчатки). После операции назначают 131 I с целью разрушить все злокачественные C-клетки, оставшиеся в ткани щитовидной железы. Этот изотоп нельзя использовать для разрушения отдаленных метастазов медуллярного рака или его метастазов в лимфоузлах, так как C-клетки не поглощают 131 I. В таких случаях показаны операция (если она выполнима) или лучевая терапия.
4. Тиреоидные гормоны. Всем больным после тиреоэктомии показано лечение тиреоидными гормонами. Цели лечения:
б. Предотвращение рецидива опухоли.
А. У детей с дифференцированными опухолями щитовидной железы прогноз более благоприятный, чем у больных старше 40 лет.
Б. При распространении дифференцированного рака за пределы щитовидной железы прогноз неблагоприятный.
В. Если у больного с медуллярным раком щитовидной железы к моменту операции имеются метастазы в лимфоузлах и отдаленных органах, прогноз плохой.
Г. При недифференцированном раке щитовидной железы прогноз наихудший (независимо от метода лечения).
1. Attie JN. Modified neck dissection in treatment of thyroid cancer: A safe procedure. Eur J Cancer Clin Oncol 24:315, 1988.
2. Ashcraft WM, Van Herle AJ. The comparative value of serum thyroglobulin measurements and iodine 131 total body scans in the follow up study of patients with treated differentiated thyroid cancer. Am J Med 71:806, 1981.
3. Ashcraft WM, Van Herle AJ. Management of thyroid nodules. Head Neck 3:216, 298, 1981.
4. Burman KD, et al. Management of patients with thyroid carcinoma: Application of thallium-201 scintigraphy and magnetic resonance imaging. J Nucl Med 31:1958, 1990.
5. DeJong SA, et al. Follicular cell predominance in the cytologic examination of dominant thyroid nodules indicates a sixty percent incidence of neoplasia. Surgery 108:794, 1990.
6. Favus MH, et al. Thyroid cancer occurring as a later consequence of head- and neck-irradiation: Evaluation of 1056 patients. N Engl J Med 294:1019, 1976.
7. Gottlieb JA, Hill CS, Jr. Chemotherapy of thyroid cancer with adriamycin: Experience with 30 patients. N Engl J Med 290:193, 1974.
8. Grant SC, et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine needle aspiration cytologic diagnosis. Surgery 106:980, 1989.
9. Hoffer PB, Gottschalk A. Fluorescent thyroid scanning: Scanning without radioisotopes. J Nucl Med 99:117, 1971.
10. Ibanez ML, et al. Thyroid carcinoma, biological behavior and mortality. Cancer 19:1039, 1966.
11. Konrad HR, Canalis RF. Lethal thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 104:454, 1978.
12. Lowhagen T, et al. Aspiration biopsy cytology (ABC) in nodules of the thyroid gland suspected to be malignant. Surg Clin North Am 59:3, 1979.
13. Mazzaferri EL, et al. Papillary thyroid carcinoma: The impact of therapy in 576 patients. Medicine 56:171, 1977.
14. Melvin KEW, et al. Studies in familial (medullary) thyroid carcinoma. In EG Astwood (ed), Proceedings of the Laurentian Hormone Conference. New York: Academic, 1971.
15. Robbins J, et al. Thyroid cancer: A lethal endocrine neoplasm. Ann Intern Med 115:133, 1991.
16. Schneider AB. Radiation-induced thyroid tumors. Endocrinol Metab Clin North Am. 19:495, 1990.
17. Schwartz KE, et al. Calcitonin in nonthyroidal cancer. J Clin Endocrinol Metab 49:438, 1979.
18. Soderstrom N. Puncture of goiters for aspiration biopsy. Acta Med Scand 144:237, 1952.
19. Tunbridge WMG, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: The Whickham survey. Clin Endocrinol 7:481, 1977.
20. Vander JB, et al. The significance of nontoxic thyroid nodules. Ann Intern Med 69:537, 1968.
21. Van Herle AJ. Pathophysiology of thyroid cancer. In LD Greenfield (ed), Thyroid Cancer. Boca Raton, FL: CRC Pr, 1978. Pp. 23.
22. Van Herle AJ, et al. The thyroid nodule. Ann Intern Med 96:221, 1982.
23. Van Herle AJ, Uller RP. Thyroid cancer classification, clinical features, diagnosis and therapy. Pharmacol Ther 2:215, 1977.
24. Van Herle AJ, et al. Control of thyroglobulin synthesis and secretion. N Engl J Med 301:239, 307, 1979.
25. Van Herle AJ, Brown DG. Thyroglobulin in benign and malignant thyroid disease. In SA Falk (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. New York: Haven Pubns, 1990, Chap 26.
27. Woolner LB, et al. Classification and prognosis of thyroid carcinoma: A study of 885 cases observed in a thirty year period. Am J Surg 102:354, 1961.
28. Young RL, et al. Pure follicular thyroid carcinoma: Impact of therapy in 214 patients. J Nucl Med 21:733, 1980.
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.