Кисты молочных желез что
Осложнённые кисты молочной железы
Киста молочной железы – полость, окружённая капсулой и заполненная жидкостью. Длительно может протекать бессимптомно. Затем проявляется болезненностью и жжением в молочной железе, которые усиливаются перед началом и во время менструации. Может развиться воспаление и нагноение кистозной полости. Маммологи Юсуповской больницы проводят диагностику кисты молочной железы с помощью современной аппаратуры ведущих мировых производителей. При наличии осложнений проводят их терапию, затем коллегиально решают вопрос выбора радикального метода лечения.
Все случаи осложнений кистозных образований молочных желез обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Для лечения воспаления кисты молочной железы врачи используют антибактериальные препараты последнего поколения, зарегистрированные в РФ. При инфицировании кисты молочной железы проводят комплексную терапию. Если появился гной в кисте молочной железы, проводят вскрытие гнойника. После очищения кистозной полости от некротических масс и ликвидации воспаления иссекают кисту.
Виды кист молочной железы
Неосложнённая киста представляет собой заполненную невоспалительной жидкостью и ограниченную соединительнотканной капсулой полость в толще женской груди. Киста молочной железы является проявлением фиброзно-кистозной мастопатии. Образуется в результате расширения одного из протоков железы, накопления в образованной полости секрета, формирования фиброзной капсулы.
Кисты молочной железы бывают округлой, овальной, неправильной формы. Их размер варьирует от нескольких миллиметров (малые кисты) до пяти сантиметров и более (гигантские кисты). Для типичной кисты характерны гладкие ровные внутренние стенки. Атипичная киста имеет на стенках разрастания, которые выступают в полость кисты.
При поликистозе молочных желез (болезнь Реклю) многочисленные кисты разного размера сливаются, образуя многокамерные скопления. Кистозная ткань занимает более половины ткани железы. Капсула кисты состоит из доброкачественных клеток, но может содержать и атипичные.
В молочной железе может развиться жировая киста. Она не связана с секреторной тканью молочной железы, а образуется в результате закупорки и переполнения секретом сальной железы кожи. Чаще всего не вызывает особого беспокойства и не перерождается в рак. При большом размере кисты молочной железы может произойти инфицирование и развиться воспаление.
Симптомы кисты молочной железы
Кисты небольшого размера чаше всего вовсе не беспокоят пациентку. Их выявляют случайно при маммографии. При наличии крупных кистозных образований может появляться ощущение болезненности и уплотнения молочных желез незадолго перед менструацией. Наполненные крупные кисты проявляются следующими симптомами:
Клинические проявления не зависят от фазы менструального цикла. Гигантские кисты могут вызвать видимую деформацию молочной железы, изменение цвета кожи над ней. Воспаление кисты молочной железы характеризуется болью, развитием лихорадки, местным покраснением кожи и повышением температуры над образованием, увеличением подмышечных лимфоузлов. Болевые ощущения возникают вне зависимости от менструальных кровотечений. Они со временем становятся более выраженными и меняются пульсирующими или дёргающими. Болевой синдром может быть настолько выраженным, что женщины не могут спокойно спать.
Температура тела повышается до 38-39 о С. Как следствие лихорадки возникают симптомы интоксикации организма:
Кожные покровы над кистой становятся красными и отёкшими, горячими на ощупь. В некоторых случаях из сосков выделяется гной. При пальпации груди отмечается резкая болезненность.
Чем опасны кисты в груди? Отделяемое кисты молочной железы тёмного цвета может сигнализировать о небольшом кровотечении в млечные протоки вследствие повреждения сосудов. Их причиной является киста молочной железы или злокачественная опухоль. Маммологи отправляют отделяемое кисты молочной железы на цитологическое исследование.
Диагностика кисты молочной железы
Маммологи выявляют кисту молочной железы во время пальпации. Подтверждают диагноз с помощью ультразвукового исследования и маммографии (рентгенографии молочной железы).
Ультразвуковое исследование молочной железы позволяет визуализировать и дифференцировать поверхностно и глубоко расположенные кисты при размере меньше 5 мм с точностью до 85-95%. При ультразвуковом исследовании молочных желез отраженные от тканей с разной плотностью ультразвуковые колебания фиксируются датчиком и преобразуются в цифровые сигналы, которые воспроизводят на мониторе изображение исследуемой анатомической области. При диагностике фиброзно-кистозной мастопатии и кист молочных желез ультразвуковое исследование по чувствительности превосходит рентгеновскую маммографию. Сонологи могут во время обследования выявлять мелкие кисты и узелки, которые недоступны пальпации через кожу, изменённые регионарные лимфатические узлы. Поскольку в структуре молочных желез происходят циклические изменения, связанные с гормональной активностью, ультразвуковое исследование молочных желез проводят в первой фазе менструального цикла (с пятого по десятый день).
Во время ультразвукового исследования молочных желез при воспалении кисты врачи видит отёк тканей. При гнойной кисте молочной железы видно ограниченное образование с очагом гнойного расплавления и воспалительным отёком вокруг. Неосложнённая киста молочной железы определяется как округлое, заполненное жидкостью новообразование.
Диагноз кисты молочной железы подтверждают пункцией с забором содержимого для анализа. При гнойной кисте содержимое будет мутным, густым. Если у врача во время ультразвукового исследования возникает подозрение на рак молочной железы, он подтверждает или исключает диагноз с помощью биопсии. Полученный с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии материал направляют на цитологическое исследование. Аспират неосложнённых кист не содержит клеток. Гной в содержимом кисты свидетельствует о воспалении. ;
Маммологи для диагностики заболеваний молочных желез используют рентгеновскую плёночную и цифровую маммографию. При плёночном исследовании изображение фиксируется на рентгеновской плёнке, а при цифровой маммографии – выводится на экран монитора, сохраняется в памяти компьютера, подвергается обработке с помощью различных программ. Цифровая маммография наиболее информативна при высокой плотности ткани молочной железы.
При расшифровке результатов маммографии рентгенолог учитывает клинические и анамнестические данные. При оценке маммограмм изучает структуру жировой и железистой ткани, сосуды, протоки. При выявлении патологических очагов устанавливает их число, величину, расположение, форму, очертания, симметричность, однородность. Кисты при маммографии определяются как овальные или округлые образования, которые чётко отграничены от здоровых тканей. При раке молочной железы выявляемые тени имеют неясные контуры, шиповатые или лучистые границы.
Лечение воспаления кисты молочной железы
При воспалении молочной железы хирурги проводят консервативную терапию следующими лекарственными препаратами:
Если происходит нагноение кисты, её вскрывают, дренируют, назначают антибиотики, иммуномодуляторы, проводят детоксикационную терапию. После очищения гнойной раны кисту иссекают.
Для предотвращения осложнений кисты молочной железы пациенткам назначают гормональные препараты (гестагены) и выполняют пункцию кистозного образования. Содержимое из полости кисты аспирируют, применяя специальную иглу, и направляют на цитологическое исследование. В полость кисты вводят препараты, которые стимулируют «слипание» её стенок. Если воспаление кисты молочной железы происходит достаточно часто, её удаляют хирургическим методом.
Профилактика воспаления кисты молочной железы включает следующие мероприятия:
Женщинам следует избегать травм молочной железы. В период кормления ребенка грудью необходимо тщательно сцеживать молоко, чтобы избежать застойных явлений. После кормления молочную железу нужно обмывать тёплой водой и защитить от переохлаждения. Следует правильно подбирать удобное комфортное нижнее бельё из натурального материала, поддерживать на должном уровне иммунную систему, не злоупотреблять солярием и баней, ограничить время воздействия прямых солнечных лучей.
Чем грозит киста в груди? Сама киста редко может переродиться в злокачественную опухоль, но повышает риск её развития. Часто возникает вместе с другими дисгормональными заболеваниями репродуктивных органов. Кисты больших размеров изменяют форму груди.
Что делать, если воспалилась киста в молочной железе? Звоните по телефону. Пациенток с признаками воспаления или нагноения кисты молочной железы в Юсуповскую больницу госпитализируют круглосуточно все 7 дней недели. При своевременном лечении воспаление можно остановить, и нагноения кисты не наступит.
Диагностика и лечение кисты молочной железы
Киста молочной железы представляет полость, окружённую капсулой и заполненную жидкостью. Патология является проявлением фиброзно-кистозной мастопатии. Более всего э заболеванию подвержены женщины в возрасте 35-55 лет, особенно нерожавшие.
Врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения пациенток. При наличии маленькой кисты в молочной железе без признаков злокачественности и внутрипротоковых папиллом проводят консервативную терапию.
Причины кисты молочной железы
У современных женщин часто наблюдаются гормональные нарушения. Гормональный дисбаланс заключается в усиленной выработке эстрогена – женского полового гормона. При этом уровень остальных гормонов может оставаться нормальным или пониженным.
В результате этого эпителий, из которого состоят протоки мелочной железы, разрастается, а ткани молочной железы отекают. Происходит закупорка некоторых из протоков. Так формируются кисты. Образование кист молочной железы возможно под воздействием следующих провоцирующих факторов:
Увеличение уровня эстрогенов рано или поздно приводит к увеличению веса или ожирению. Поскольку жировая ткань также продуцирует эстрогены, у женщин с избыточным весом значительно повышается риск образования кисты молочной железы.
Симптомы кисты молочной железы
Симптоматика кисты молочной железы зависит от размеров новообразования. Маленькие кисты размером не более двух сантиметров преимущественно протекают бессимптомно. Они могут не беспокоить женщину на протяжении всей жизни. Заболевание диагностируется только после планового осмотра маммолога или проведения маммографии.
Киста имеет свойство непрерывно расти. По мере роста кистозного образования признаки заболевания будут проявляться всё сильнее.
Кисты молочной железы сопровождаются следующими симптомами:
Кожа над кистой может поменять цвет, стать красной или синюшной. При больших размерах кисты деформируется форма груди. В случае инфицирования и воспаления присоединяются следующие симптомы:
Пациенток с воспалением кисты молочной железы в Юсуповскую больницу госпитализируют круглосуточно, в любой день недели. Несвоевременное оказание помощи при воспалении кисты молочной железы может привести к тяжёлым последствиям. Нередко в молочных железах образуется несколько кист. Поликистоз осложняет дальнейшую диагностику и лечение.
Различают следующие виды кист молочной железы:
Типичные кисты имеют гладкие внутренние стенки, а атипичные – разрастания на стенках. Существует атипичная, фиброзная, протоковая, солитарная, многокамерная киста молочных желез. Если сложная киста молочной железы содержит точечные тканевые включения, врачи проводят углублённую диагностику.
Атипичная киста молочной железы
Атипичная киста молочной железы представляет собой скопление жидкости в полости, которая образовалась при расширении протока железы. Она округлой или овальной формы, может быть разного размера, имеет фиброзную капсулу. Атипичная киста – это доброкачественное новообразование с разрастаниями, которые выступают внутрь полости.
Если полость атипичной кисты небольшого размера, она не составляет проблему для пациентки и длительное время ничем не выдает своего присутствия. После увеличения полости появляются первые признаки патологии – тянущая боль в молочных железах, которая усиливается во время месячных.
Фиброзная киста молочной железы
Фиброзная киста молочной железы занимает центральное место в маммологии и является фоновым заболеванием при развитии рака груди. Различают непролиферативную и пролиферативную формы фиброзной кисты. Фиброзные кисты молочных желез развиваются под воздействием следующих провоцирующих факторов:
Заболевание проявляется характерными симптомами:
Фиброзная киста с густым содержимым молочной железы преимущественно выслана папилломами.
Солитарная киста молочной железы
Солитарная киста молочной железы – доброкачественная дисплазия, которая не перерождается в злокачественную опухоль. Новообразование имеет округлую форму и эластичную консистенцию. Представляет собой полость, заполненную жидкостью различного цвета и окружённую капсулой. Коричневая жидкость в кисте молочной железы может быть свидетельством атипии или микротравмы сосудов.
Различают следующие причины развития солитарной кисты:
Причиной заболевания могут быть стрессы, нервное перенапряжение, раннее половое созревание, полный отказ от грудного вскармливания маститы и травмы молочной железы.
Солитарная киста проявляется тянущими, давящими или ноющими болями в молочной железе, которые усиливаются во второй фазе менструального цикла. Боль может отдавать в лопатку, шею или плечо. По окончании менструации боли прекращаются.
Протоковые кисты молочный желез развиваются в любом возрасте, но чаще всего выявляются после 48 лет. Данное заболевание диагностируется в 1% случаев среди всех новообразований груди. Протоковая киста представляет собой небольшие наросты внутри молочной железы. Это доброкачественная опухоль, которая является предраковым состоянием. Риск развития на её фоне злокачественной опухоли молочной железы высок.
Протоковые кисты развиваются под воздействием следующих провоцирующих факторов:
Клинически, данная патология проявляется выделениями из сосков прозрачной, бурой, кровянистой или зеленоватой жидкости. Протоковую кисту можно прощупать, если она присутствует в области млечных протоков. Она пальпируется в виде плотного безболезненного образования. Заболевание обнаруживается чаще всего случайно, при профилактическом осмотре.
Многокамерная киста молочной железы
Многокамерная киста развивается при неправильном образе жизни, злоупотреблении спиртными напитками, употреблении никотина и наркотиков, неправильном питании. Причиной заболевания может быть неправильное питание, нарушение обмена веществ, стрессы, переживания, гормональные сбои.
Многокамерная киста молочных желез является опасным заболеванием, которое способно перейти в злокачественную опухоль. При ощупывании кисты напоминают мягкие воздушные шарики, но иногда бывают и твёрдыми. Могут быть круглыми, овальными или неправильной формы.
Диагностика
Маммологи Юсуповской больницы устанавливают диагноз «киста молочной железы» на основании клинического, инструментального и лабораторного обследования пациенток. После уточнения жалоб, сбора анамнеза, врач назначает следующее обследование:
Определить природу кисты, установить, злокачественная это опухоль или доброкачественная, может только биопсия. Методы пункции молочной железы бывают неоперативными и оперативными.
Маммологи выполняют биопсию молочной железы в следующих случаях:
Тонкоигольная аспирационная пункция молочной железы является наиболее простым способом получения материала для цитологического исследования в амбулаторных условиях, не требует анестезии.
При наличии кист молочной железы тонкоигольная аспирация является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием. После аспирации содержимого полость кисты заполняют озоново-кислородной смесью, после чего стенки образования «слипаются» и полость запустевает.
Стереотаксическая игольчатая биопсия предназначена для высокоточного направления иглы в область предполагаемого поражения с помощью рентгеновской маммографии или УЗИ. Процедуру применяют в тех случаях, когда кистозное образование невозможно прощупать и оно расположено глубоко в тканях.
Пункция кисты молочной железы
Диагностическая пункция кисты молочной железы проводится с целью получения жидкости, которую отправляют в гистологическую лабораторию на исследование. Процедуру выполняют амбулаторно в условиях стерильной операционной согласно следующему алгоритму:
Пунктирование кисты молочной железы проводят с 6 по 14 дни цикла. В этот период грудь более мягкая и податливая. Она пока подвержена ежемесячными изменениями, поэтому не увеличена и не болит перед менструацией. Женщинам, пребывающим в состоянии менопаузы, пункцию молочной железы делают любой день.
Пункцию молочной железы при наличии следующих противопоказаний:
В этих случаях пункцию переносят на более благоприятное время.
Вакуумная аспирационная биопсия молочной железы
Вакуумная аспирационная биопсия сегодня является передовым методом раннего выявления доброкачественных и онкологических заболеваний молочной железы. Процедура малоинвазивная. С её помощью можно удалить кисту молочной железы.
Вакуумная биопсия имеет следующие преимущества перед секторальной резекцией молочной железы:
Вакуумная биопсия молочной железы проводится амбулаторно под ультразвуковым контролем. Через небольшой прокол в полость кисты вводится специальная игла. С помощью вакуума удаляется содержимое кисты. После процедуры медицинская сестра накладывает тугую повязку. Пациентка остаётся под наблюдением маммолога в течение часа. Через час проводится перевязка, и пациентка может покинуть больницу. Гистологическое исследование удалённых тканей проводится в течение 8-10 дней. После процедуры на коже остаётся крошечное красное пятнышко размером 2-3мм, которое исчезает через несколько недель.
Для того чтобы избежать неблагоприятных последствий, процедура проводится после предварительной подготовки:
Пациентка проходит обследование, которое включает:
При наличии признаков кисты молочной железы звоните по телефону. Маммолог после клинического и инструментального обследования выполнит диагностическую пункцию кисты молочной железы. Изучив результаты исследований, врач индивидуально определит наиболее подходящий пациентке метод лечения.
Ультразвуковая диагностика кисты молочной железы
Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов врачи используют деление молочных желез на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний. При ультразвуковом исследовании оценивают все структуры молочной железы:
Плановое ультразвуковое исследование молочных желез проводят с четвёртого по восьмой день менструального цикла.
УЗИ молочных желез имеет следующие преимущества:
Невзирая на явные преимущества, УЗИ имеет недостатки:
Для того чтобы получить цветовое отображение кровотока молочной железы, в Юсуповской больнице используют допплерсонографию.
Эхографическая картина кисты молочной железы характеризуется характерными признаками:
До применения ультразвукового исследования дифференциальная диагностика кист с воспалительным характером содержимого представляла значительные трудности, поскольку эхографическая картина быстро меняется. На УЗИ появляются эхоотражения от внутреннего содержимого кисты молочной железы, которые создают «крапчатый» структурный рисунок – точечные включения. При этом симметричные латеральные тени отсутствуют, эффект дорсального усиления ослабляется. На УЗИ видны неравномерно утолщённые стенки до 0,5-0,8 см. Подобная картина может наблюдаться и при наличии кровянистого содержимого в полости кисты.
Отличие фиброаденомы от кисты молочной железы
Чем отличается киста от опухоли молочной железы? Киста – это доброкачественное новообразование, окружённое капсулой и заполненное жидкостью. Киста при прощупывании имеет мягкоэластичную консистенцию, гладкую поверхность, не сращена с окружающей тканью. Кожа над кистозным образованием не изменена.
Фиброаденома также относится к доброкачественным новообразованиям. Она не сращена с окружающими тканями и кожей, растёт медленно. Не даёт метастазов, после удаления не рецидивирует.
Злокачественная опухоль молочной железы имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность. Новообразование сращено с окружающими тканями, неподвижно. Кожа над злокачественной опухолью молочной железы напоминает лимонную корку. Если злокачественное новообразование расположено под ареолой, сосок будет втянут вглубь груди. При наличии метастазов первыми поражаются лимфатические узлы.
Лечение
Лечение кисты молочной железы основано на ликвидации гормонального дисбаланса, который является причиной развития заболевания. Маленькая киста в молочной железе не требуют выполнения оперативного вмешательства. Консервативное лечение заключается в проведении тонкоигольной пункции под контролем УЗИ, откачивании содержащейся в капсуле жидкости и введении веществ, которые способствуют облитерации новообразования. После лечения пациентка регулярно наблюдается у маммолога. Консервативные методы лечения эффективны только при наличии однокамерных кист без признаков злокачественности и внутрипротоковых папиллом.
Если после аспирации кисты и введения озона все равно происходят рецидивы, но при этом атипичные клетки в пунктате не выявляются, такое образование удаляют с помощью вакуумной аспирации.
При наличии показаний хирурги выполняют секторальную резекцию молочной железы. Во время оперативного вмешательства могут быть разрушены протоки молочной железы. Это в дальнейшем отрицательно сказывается на кормлении грудью. Маммологи отдают предпочтение эндоскопическому удалению кисты. После операции минимально травмируются ткани груди, остаются маленькие, практически незаметные надрезы, быстро заживают послеоперационные раны. Чтобы записаться на приём к маммологу, звоните в контакт центр Юсуповской больницы.
Как удаляют кисту молочной железы
Хирурги проводят удаление кисты молочной железы лазером, с помощью пункции или выполняют операцию секторальную резекцию. Лазерное удаление кисты молочной железы применяется недавно. Цена вполне доступна, невзирая на то, что оборудование для лазерной абляции дорогостоящее. Метод обладает следующими преимуществами:
Методика интерстициального лазерного лечения кист заболеваний молочных желез являются по существу миниинвазивным (пункционным) способом устранения объёмных образований. При этом не только устраняется киста, но и восстанавливается структура женской груди, её функциональная способность. Операция проводится под местным обезболиванием. Лазерное удаление кисты молочной железы заключается в пункции образования под контролем ультразвукового исследования, проведении через пункционную иглу непосредственно в новообразование лазерного проводника и выпаривание тканей кисты высокими температурами.
В ходе пункции кисту молочной железы прокалывают, из неё выкачивают содержимое. В результате стенки спадаются и слипаются, а со временем киста полностью исчезает. Удаление кисты молочной железы посредством пункции проводится только в том случае, когда её содержимое жидкое и внутри нет никаких плотных разрастаний или образований. Пункция кисты молочной железы проводится под местной анестезией и ультразвуковым контролем. Длительность хирургического вмешательства – от 30 до 60 минут. После аспирации содержимого хирург может ввести в полость кисты склерозирующее вещество. Оно вызывает асептическое воспаление, в результате которого образуются спайки.
В тех случаях, когда после пункции киста вновь заполняется содержимым, врачи Юсуповской больницы принимают решение о необходимости удаления образования оперативным методом. Операция включает 3 этапа:
Секторальная резекция молочной железы подразумевает под собой операцию, в результате которой производится удаление части (сектора) органа, в которой обнаружена киста. Перед началом операции хирург с помощью специального маркера делает отметки на коже, отмечая места разрезов. Чтобы максимально сохранить ткани, не поврежденные патологическим процессом, разметку осуществляют с применением аппарата ультразвукового исследования.
Разрез тканей проводится по ранее нарисованным линиям, начиная от периферии желез в сторону соска. Производится фиксация кисты и разделение тканей, которые оборачивают большую грудную мышцу. Затем врач удаляет кисту вместе с капсулой и окружающими тканями, останавливает кровотечение, производит антисептическую обработку раны и устанавливает дренаж. Иссечённый биологический материал сразу же отправляет на гистологическое исследование. Пока идёт изучение образца, рану не ушивают. На неё сверху накладывают стерильную повязку.
После того как станут известны результаты, определяется дальнейший ход операции. Если гистологический анализ не выявил злокачественных клеток, рану послойно ушивают, ставят дренаж и накладывают швы. В том случае, если гистологи выявили в биоптате атипичные клетки, хирург принимает решение об удалении всей железы и лимфатических узлов. Согласие пациентки на расширение объёма оперативного вмешательства при наличии показаний получают до операции.
Вакуумная биопсия груди
Вакуумная биопсия молочной железы проводиться как с диагностической, так и с лечебной целью в зависимости от характера новообразования. Если существует риск развития злокачественных опухолей или кист, процедуру проводят для забора образцов ткани из молочной железы.
Вакуумная биопсия менее травматична, чем традиционное оперативное вмешательство. Процедуру можно проводить под местным или общим обезболиванием в зависимости от состояния пациентки и характера образования в женской груди.
Процедура проводится следующим образом:
Данный метод не используют при наличии подтверждённого до операции злокачественного характера новообразования.
Реабилитация после удаления кисты молочной железы
Пациентки, которым произведена пункция кисты молочной железы, в реабилитации не нуждаются. После секторальной резекции молочной железы пациентка проходит курс восстановительного лечения до полного заживления швов.
Во время осмотра врач отслеживает динамику процесса регенерации тканей. На протяжении первых двух суток пациентка будет испытывать боль. Болевой синдром проявляется в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Чтобы снизить неприятные ощущения, врачи назначают обезболивающие препараты. Сразу после операции пациентке делают внутримышечные инъекции антибиотиков. Антибактериальные препараты снижают шанс проникновения инфекции и развития воспалительного процесса в ране.
В течение первых двух дней после операции может подвышаться температура тела. Это считается нормальной реакцией организма при условии, что температура увеличивается не до критической отметки, и отсутствуют другие неблагоприятные симптомы. Дренажную трубку убирают на 2-3 день после операции, а швы снимают через 7-10 суток.
Чтобы восстановление организма происходило быстрее, женщине нужно придерживаться следующих рекомендаций:
После того как будут сняты швы, врачи рекомендуют пациентке приступить к выполнению специальных упражнений, которые дадут возможность восстановить нормальную мышечную деятельность. Их разрабатывают специалисты клиники реабилитации. После секторальной резекции молочной железы может измениться форма груди или соска, образоваться рубец, доставляющий дискомфорт. В этом случае врачи клиник-партнёров выполняют косметические операции.