Кисты на легких у взрослых что делать
Киста легкого: описание
Киста легкого – это патологическая полость в паренхиме легкого (полость), заполненное жидкостью либо газом. В отличие от абсцесса (гнойно-воспалительное образование), кисты имеют бессимптомное течение и не сопровождаются инфекционным процессом. Они встречаются как у новорожденных, так и у взрослых. По данным ВОЗ, среди всех больных с различными заболеваниями дыхательной системы, пациенты с кистами легких составляют 3 – 5 %. Факторов, влияющих на развитие данного заболевания, множества, поэтому выделить определенную причину формирования полости невозможно. Как правило, киста легких диагностируется при прохождении профилактического осмотра или во время диагностического рентген-исследования по поводу инфекционного либо вирусного заболевания дыхательной системы.
Несмотря на то, что кисты представляют собой «безобидное» новообразование легких, при осложнении они могут нести серьезную угрозу для жизни больного.
В Москве пройти диагностику и получить грамотную консультацию по поводу кисты легкого можно только в Юсуповской больнице. Благодаря инновационным технологиям, современным подходам в лечении и высококвалифицированному медицинскому персоналу, врачи клиники онкологии добиваются успешных результатов.
Классификация
Существует множество патоморфологических форм кист легкого, которые существенно отличаются друг от друга. В зависимости от происхождения и механизма образования различают:
Врожденные кисты формируются во время беременности. К ним относятся кистозная гипоплазия легких, врожденные гигантские кисты, добавочное легкое, бронхиолярная эмфизема легких. Приобретенные, наоборот, появляются в течение жизни, как ответ на длительное воздействие раздражающего фактора. В их число входят эхинококковая, ретенционная, воздушная киста легкого, буллезная эмфизема, пневмоцеле и т.д.
Учитывая морфологические особенности кисты легких, делятся на истинные и ложные. Истинные, то есть врожденные, представлены соединительной тканью снаружи и эпителиальной выстилкой внутри, может продуцировать слизистый секрет. В отличие от истинных, в стенке ложных кист отсутствует слизистая оболочка и структурные элементы бронха.
Ретенционная киста легкого
Ретенционная киста легкого возникает в результате закупорки бронха и характеризуется компенсаторным расширением его проксимального отдела. Содержанием является слизь с примесью крови. Протекают бессимптомно.
Воздушная киста легкого
Воздушные кисты легких представляют собой буллу округлой формы, заполненной воздухом. Развивается при бактериальных инфекциях, например – пневмония, в основном стафилококкового генеза. Имеют тенденцию к спонтанному разрешению.
Эхинококковая киста легкого
Эхинококкоз легких развивается после попадания в организм человека, яиц ленточного глиста. Киста эхинококка имеет плотную, эластичную капсулу, способную к беспрерывному росту. Внутри находится содержимое желтого цвета. Основным методом лечения является только оперативное вмешательство.
Симптомы
Кисты легких долгое время никак не проявляют себя. Переход от бессимптомного течения к осложненному с яркой клинической картиной, может быть спровоцировано ОРВИ, тяжелой интоксикацией (пневмония). Основные симптомы:
Лечение и диагностика
При поступлении в Юсуповскую больницу с подозрением на кисту легкого, после сбора анамнеза пациенту назначают прохождение дополнительного исследования. Обязательным инструментальным методом диагностики являются рентген органов грудной клетки, КТ, МРТ и фибробронхоскопию. По итогам результатов анализов больному назначают индивидуальную терапию. Лечение разнообразно и зависти от размера опухоли. Хирургическая коррекция остается самым популярным методом лечения. Осуществляется путем обычной торакотомии либо с применением видеоторакоскопии. После удаления кисты на легком может образоваться фиброз, но он исчезает в течение 2-3 лет после операции. Юсуповская больница обладает мощной диагностической базой, онкологическим и амбулаторным стационаром, где вам круглосуточно окажут профессиональную медицинскую помощь и психологическую поддержку.
Киста в лёгком. Причины, симптомы и лечение кисты в легком
1. Общие сведения
Согласно общепринятым медицинским представлениям, киста – это аномальная, не предусмотренная природой полость в какой-либо ткани или органе, заполненная газом или жидкостью. В отличие от абсцесса (герметичного гнойно-воспалительного расплавления в ткани), киста не обязательно сопровождается воспалением и клиническими симптомами; наличие такой «спокойной» кисты может длительное время оставаться неизвестным самому носителю.
Киста в легочной ткани, окруженная фиброзной и альвеолярно-эпителиальной оболочкой, в целом, соответствует всем этим характеристиками, однако, – учитывая особенности строения и функционирования органов дыхания, – обладает и собственной спецификой этиопатогенеза, клиники, течения и исхода. Кисты в легких, как правило, первично выявляются в ходе профилактического или диагностического рентген-исследования в детском или молодом возрасте, реже у взрослых и пожилых лиц. И хотя киста легкого не входит в число наиболее рапространенных пульмонологических заболеваний, это не делает его менее опасным.
2. Причины
В зависимости от происхождения и других особенностей, различают несколько вариантов легочной кисты: врожденные (истинные) и приобретенные (ложные, вторичные, ретенционные); солитарные (единичные) и множественные (легочный поликистоз), сообщающиеся с бронхами (открытые) и изолированные (закрытые). Соответственно, к формированию кисты того или иного типа могут приводить различные факторы.
Аномалии внутриутробного развития органов дыхания зачастую являются причиной формирования микрокистоза, поликистоза или т.н. гигантской легочной кисты новорожденных.
На различных этапах жизни киста может сформироваться вследствие травмы; туберкулезного или иного воспалительного (особенно абсцедирующего) процесса; бактериальной, грибковой или паразитарной инвазии; бронхоэктатической болезни, легочной эмфиземы и т.д.
3. Симптомы и диагностика
Мелкие единичные кисты в большинстве случаев существуют бессимптомно и могут быть диагностированы только в ходе инструментального исследования. Множественные и/или достаточно крупные кисты проявляются неспецифической симптоматикой в виде одышки, кашля, загрудинной боли, слабости; в случае нагноения кисты присоединяется общевоспалительная симптоматика (лихорадка, высокая температура, головная боль), а при дальнейшем утяжелении состояние может стать жизнеугрожающим (пневмо- или пиоторакс, гипертермия, интенсивный болевой синдром, кровохарканье, неукротимый кашель и пр.).
Осложненную кисту следует дифференцировать с деструктивным туберкулезом легких.
Первичное обследование при обращении с вышеупомянутыми жалобами подразумевает осмотр, аускультацию, перкуссию и рентген. Наиболее информативным диагностическим методом в данном случае является мультиспиральная компьютерная томография. В зависимости от клинической ситуации, могут назначаться также видеоторакоскопия, УЗИ, общеклинические и специальные лабораторные анализы (в частности, аллергопробы, в отдельных случаях биопсия, и т.д.).
4. Лечение
Методом выбора в лечении кисты легкого является хирургическое вмешательство; медикаментозные средства имеют значение лишь как поддерживающая и дополнительная терапия. Обычно стремятся к органосохраняющей цистэктомии, однако примерно в 30% случаев ситуация вынуждает удалять часть легкого. При тяжелых осложнениях (напр., пиопневмоторакс, т.е. прорыв кисты с истечением гнойного содержимого) очаг дренируют в сопровождении мощного антибиотического ответа.
Прогноз преимущественно благоприятный, однако наиболее тяжелые случаи результируют летально (около 5%), иногда еще до вмешательства, или заканчиваются инвалидностью (до 25%). Поэтому при появлении и особенно при быстром нарастании симптомов дыхательной недостаточности помощь должна оказываться в неотложном порядке.
Киста легкого
Что такое киста легкого?
Киста легкого представляет собой полость в паренхиме легкого, внутри которой может находиться воздух или слизистая жидкость. Развитию заболевания подвержены все возрастные категории. Киста легкого может быть как врождённым, так и приобретённым недугом. В подавляющем большинстве случаев необходимо присутствие в организме одновременно нескольких факторов, способствующих стать причиной кистообразования.
Причинами кистообразования врождённого характера могут стать:
Необходимо сразу указать, что в следствие врождённых причин киста легкого образуется значительно реже, чем в следствие причин приобретённого характера.
Причины приобретённого характера разделяют на паразитарные, инфекционные и неинфекционные. В качестве способствующих развитию патологического процесса в следствие деятельности паразитов необходимо выделить эхинококкоз, туберкулёз, сифилис, цистицеркоз.
В качестве наиболее вероятных причин развития патологии непаразитарного типа выделяют воспалительные процессы в тканях лёгких, абсцессы, бактериальные деструктивные поражения, травмы лёгких, обтурацию бронхов, онкологические опухоли на стадии распада.
Формы кисты
В зависимости от причин и механизма образования кисты легкого разделяют на врождённые, дизонтогенетические и приобретённые. Отличительной особенностью врождённых кистообразований является процесс их формирования на стадии внутриутробного развития плода. Данный вид патологии выявляется уже в раннем детстве. К кистам такого типа относят кистозную гипоплазию лёгких, бронхиолярную эмфизему лёгких, кистозное изменённое добавочное лёгкое, врождённые гигантские кисты.
Дизонтогенетическая форма патологического процесса имеет также, как и приведённая выше форма, врождённые причины развития, однако отличается тем, что развиться может в любом возрасте. Данная форма патологии разделается на бронхогенную кисту легкого, дермоидную кисту и бронхогенную кистоденому.
Приобретённая форма недуга развивается непосредственно под влиянием провоцирующих факторов, вне зависимости от возраста человека. Приобретённая форма патологии разделяется на эхинококковую кисту, синдром «тающего легкого», ретенционную кисту, буллезную эмфизему, паразитарную кисту, целомическую кисту, туберкулезную каверну, эмифизематозно-буллезную секверстрацию легкого. Кистозные образования незначительных размеров протекают бессимптомно. Клинические проявления возникают при воздействии кист на окружающие ткани в следствие увеличения их в размерах. Кисты большого размера, а также множественные кистообразования проявляются болевыми ощущениями в груди, чувством тяжести, кашлем, одышкой.
В процессе развития патологического процесса наблюдается присоединение следующих симптомов:
Диагностика кисты в легком в нашей клинике
Диагностикой кисты в легком занимается врач-пульмонолог. Вышеуказанная симптоматика сопровождает развитие кисты легкого как в детском, так и во взрослом возрасте. Кисты легкого, имеющие небольшие размеры и развивающиеся бессимптомно, обнаруживают, как правило, при проведении профилактического обследования или в процессе лечения другого заболевания. Что же касается диагностики кист, имеющих значительные размеры или множественные очаги патологии, необходимо в качестве наиболее информативного метода диагностики выделить рентгенографическое исследование лёгких. Рентгенографический снимок позволяет определить размер и количественную составляющую патологического процесса, а также выявить наличие слизистой жидкости внутри полостного образования. В процессе диагностики кист открытого типа неоценимую роль играет бронхографическое исследование, однако при развитии закрытых кистозных образований бронхография, скажем прямо, не актуальна. В процессе проведения диагностических мероприятий важно дифференцировать кисту легкого от других новообразований в лёгочных тканях. Сразу же необходимо заметить, что основным методом лечения заболевания является хирургическое оперативное вмешательство. При отсутствии осложнений лечение предусматривает изолированное иссечение кисты или экономную резекцию легкого. При распространённых патологических процессах прибегают к методам лобэктомии и пневмонэктомии. Неотложным способом лечения при напряженной кисте легкого, сопровождаемой дыхательной недостаточностью, является трансторакальное дренирование кисты под ультразвуковым контролем.
Подводя итог, считаем необходимым заметить, что плановые хирургические мероприятия по удалению неосложненных кист легкого имеют благоприятный исход для пациента.
Киста легкого
МКБ-10
Общие сведения
Кистами легких называют внутрилегочные полости полиэтиологичного происхождения, обычно содержащие слизистую жидкость или воздух. Ввиду большого разнообразия патоморфологических форм заболевания, судить об истинной распространенности кист легких в популяции довольно сложно. По данным некоторых исследователей, среди всех больных с болезнями органов дыхания пациенты с кистами легких составляют 2,9-5,3%. Кисты легкого встречаются у представителей всех возрастов: от новорожденных младенцев до лиц преклонного возраста. Несмотря на свою доброкачественность, при осложненном течении киста легкого может представлять серьезную угрозу для жизни, поэтому в пульмонологии в отношении данных патологических образований принято проведение хирургической лечебной тактики.
Причины
Происхождение врожденных и дизонтогенетических кист легкого связано с дефектами формирования легкого в эмбриональном периоде. Чаще всего такие внутриутробные нарушения включают агенезию альвеол, расширение терминальных бронхиол либо задержку формирования периферических бронхов. Легочные кисты являются структурным компонентом таких врожденных аномалий развития легких, как:
Среди дизонтогенетических кист легких наиболее часты дермоидные кисты и кистозные лимфангиомы, которые также нередко рассматриваются как доброкачественные опухоли легких.
Более распространены в практике торакальных хирургов приобретенные кисты легких, образующиеся в исходе заболеваний паразитарного, инфекционного и неспецифического (поствоспалительного, посттравматического) и иного генеза. К числу паразитарных и инфекционных принадлежат кисты, формирующиеся в легких при эхинококкозе, цистицеркозе, туберкулезе, сифилисе. Причинами возникновения прочих кист могут служить воспалительно-деструктивные процессы: пневмонии, абсцесс легкого, бактериальная деструкция легкого, травмы и ранения легкого, обтурация бронха и пр.
Патанатомия
По морфологическим особенностям кисты легких делятся на истинные и ложные. Первые из них всегда врожденные, их внешняя оболочка представлена соединительной тканью с элементами бронхиальной стенки (хрящевыми пластинками, гладкомышечными и эластическими волокнами и др.). Внутренний слой истинной кисты легкого образован эпителиальной выстилкой из клеток кубического и цилиндрического эпителия, продуцирующего слизистый секрет (бронхогенные кисты) или альвеолярного эпителия (альвеолярные кисты). Ложные кисты носят приобретенный характер, а в их стенке отсутствуют структурные элементы бронха и слизистая оболочка.
Классификация
В зависимости от этиопатогенеза (происхождения и механизмов образования) различают врожденные, дизонтогенетические и приобретенные кисты легких.
С учетом количества полостей кисты делятся на одиночные (солитарные) и множественные (в последнем случае диагностируется поликистоз легких). Если киста сообщается с просветом бронха, она называется открытой; при отсутствии такого сообщения говорят о закрытой кисте легкого. По виду содержимого различают воздушные и заполненные полости; по размеру полости – малые (до 3-х сегментов), средние (3-5 сегментов) и большие (более 5 сегментов). Наконец, течение кист легкого может быть неосложненным и осложненным.
Симптомы кисты легкого
Малые и неосложненные кисты легкого носят бессимптомное течение. Клинические признаки появляются при увеличении размеров кист и сдавлении окружающих структур либо вследствие осложненного течения. Большие или множественные кисты сопровождаются тяжестью и болями в груди, кашлем, одышкой, иногда дисфагией.
Переход от бессимптомного течения к осложненному может быть инициирован ОРВИ или пневмонией. При нагноении кисты легкого на первый план выходят признаки тяжелой интоксикации (слабость, адинамия, анорексия) и гектическая лихорадка. На фоне общего недомогания возникает кашель со слизисто-гнойной мокротой, возможно кровохарканье.
Прорыв заполненной гноем кисты в бронх сопровождается откашливанием обильной, иногда зловонной мокроты, улучшением общего состояния, уменьшением интоксикации. Полость кисты освобождается от гноя, однако ее полная облитерация наступает редко. Чаще заболевание приобретает рецидивирующее течение, постепенно приводя к формированию вторичных бронхоэктазов и диффузного пневмофиброза.
При прорыве содержимого кисты в плевральную полость может развиваться клиника спонтанного пневмоторакса, пиоторакса, плеврита. Для осложнений данного типа характерно внезапное появление болей в груди, сильного, приступообразного кашля, нарастающего цианоза, тахикардии и одышки. Возможными исходами подобных осложнений могут стать образование бронхоплеврального свища и хроническая эмпиема плевры.
Осложнения
Воспалительный процесс в дренирующем кисту бронхе способствует образованию клапанного механизма, приводящего к нарастанию давления внутри полости кисты и ее напряжению. Киста быстро увеличивается в размере, сдавливает окружающие сегменты легкого, вызывает смещение органов средостения. Клиническая картина напряженной кисты легкого напоминает клинику клапанного пневмоторакса (одышка, тахипноэ, цианоз, набухание вен шеи, тахикардия). Тяжелое состояние больных обусловлено дыхательной недостаточностью и гемодинамическими нарушениями. В течении напряженной кисты легкого выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. Кроме всего перечисленного, киста легкого может осложняться легочным кровотечением и малигнизацией. При дренирующихся кистах у детей существует угроза асфиксии.
Диагностика
Ввиду отсутствия или скудности симптоматики неосложненные кисты легкого обычно остаются нераспознанными. Они могут стать случайной находкой при профилактической флюорографии. Физикальные данные могут включать укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, иногда – «амфорическое» дыхание.
Основная роль в выявлении кист легкого принадлежит методам рентген-диагностики. Изменения, определяемые при рентгенографии легких, обусловлены видом и происхождением кист. Обычно обнаруживается образование шаровидной формы с четкими контурами. В полости кисты иногда виден горизонтальный уровень жидкости. Для уточнения локализации и происхождения кист применяются МСКТ и МРТ легких.
Результаты бронхографии наиболее информативны в диагностике открытых кист легкого, когда возможно попадание контрастного вещества в полость. При закрытых кистах бронхография и ангиопульмонография позволяет обнаружить кисту по косвенным признакам – в этом случае бронхи и сосуды будут огибать округлую тень в легком. Подтверждение диагноза может быть достигнуто в ходе диагностической торакоскопии.
Кисты легкого следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями легких периферической локализации, метастазами в легкое, туберкуломой, блокированным абсцессом, ограниченным пневмотораксом, целомической кистой перикарда, опухолями средостения и др.
Лечение кисты легкого
Лечебная тактика в отношении кист легкого, главным образом, хирургическая. Неосложненная киста легкого подлежит удалению в плановом порядке. Вместе с тем, не следует затягивать с оперативным вмешательством, поскольку возникновение осложнений может перевести статус операции в разряд экстренных, что может негативно сказаться на прогнозе и выживаемости. Чаще всего при неосложненных вариантах заболевания производится изолированное удалении кисты или экономная резекция легкого. Операция осуществляется как посредством торакотомии, так и с применением видеоторакоскопии. При распространенных процессах (поликистозе, вторичных необратимых изменениях паренхимы) может выполняться лобэктомия или пневмонэктомия.
При кистах легких, осложненных нагноением, проводится предоперационная медикаментозная подготовка, а оперативное вмешательство выполняется после купирования обострения. В случае развития пио- или пневмоторакса осуществляется экстренное дренирование плевральной полости с последующей местной и системной антибиотикотерапией. Неотложная помощь при напряженной кисте легкого, осложненной дыхательной недостаточностью, заключается в срочном выполнении пункции и трансторакального дренирования кисты под УЗИ-контролем. Во всех этих случаях хирургическое вмешательство осуществляется вторым этапом и носит более радикальный характер.
Прогноз и профилактика
Прогноз при плановом лечении неосложненной кисты легкого благоприятный; отдаленные послеоперационные результаты хорошие. В случае осложненного течения исход зависит от сроков и полноты оказания первичной помощи. В остром периоде гибель больных может наступить от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, массивного кровотечения; послеоперационная летальность достигает 5%. В остальных случаях возможна инвалидизация вследствие стойких вторичных изменений в легких (бронхоэктазов, распространенного пневмофиброза, хронизации гнойных процессов). Таким больным требуется пожизненное диспансерное наблюдение пульмонолога. Профилактика приобретенных кист легкого заключается в предупреждении травм, специфических и неспецифических болезней легких.
Кисты и кистоподобные образования легких
Согласно рекомендациям Номенклатурного комитета Флейшнеровского общества (Glossary of Terms for CT of the lungs: Recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society) под термином «киста» патоморфологически понимается полость округлой формы, выстланная внутри эпителием или фиброзной тканью, содержащая газ или жидкость.
Происхождение ложных кист разное. Они могут возникать вследствие травмы, некоторые представляют собой заключительную фазу абсцедирования или санированные каверны. Стенка их на ранних стадиях развития представлена компримированной легочной паренхимой, позднее развивается фиброзная капсула: подобные полостные образования не имеют эпителиальную выстилку, характерную для истинных кист. Особую разновидность полостных воздушных образований легких представляют буллы, возникающие или вследствие дистрофии легочной ткани, или по причине клапанного механизма. Существуют кистозные бронхоэктазы, имеющие либо врожденный, либо приобретенный характер.
В клинической практике бытует необоснованное представление, будто большинство кистозных образований имеет врожденный характер. Это связано прежде всего с недостаточно ясным представлением о патогенезе и морфологических проявлениях многих органных и системных заболеваний.
Среди патологоанатомов распространено представление, согласно которому кистозная гипоплазия легкого возникает в результате остановки развития бронхов на том или ином уровне. При этом расширенные слепые концы пневмомер превращаются в кисты. При кистозной гипоплазии разветвления кист относятся к различным генерациям бронхов, что придает врожденным кистам большое сходство с приобретенными бронхоэктазами. Из этого делается вывод, что кистозно-измененные бронхи не останавливаются в своем развитии, а придают органо- и гистогенезу извращенный характер. При этом изменения в одном и том же легком неравномерны, а порочно развитые бронхи и респираторные отделы сочетаются с нормально развитыми.
Ряд авторов относят к истинным кистам только бронхиальные полости, причем лишь те, в которых приводящий бронх облитерирован или сужен. На этом основании истинные легочные кисты рассматриваются как разновидность ретенционных или вентильных бронхоэктазов с полной или частичной обструкцией дренирующего их бронха.
Действительно, ретенционные кисты, возникающие на почве врожденной или приобретенной обструкции бронха. по морфологии близки к истинным врожденным кистам или бронхоэктазам. Истинная киста по существу является ретенционным бронхоэктазом.
Среди пороков развития легких наибольшее значение придается бронхогенным кистам и локализованной эмфиземе легких по причине частых осложнений, трудностей диагностики и лечения, а также вследствие высокой летальности больных По данным Л.Новокрещенова с соавт. (1987) бронхогенные кисты и врожденная локализованная эмфизема легких составляют 2% по отношению ко всем видам хирургической патологии легких в детской клинике. Основными осложнениями врожденных кист, требующих неотложного оперативного вмешательства являются нагноения и напряженные кисты, представляющие угрозу для жизни ребенка.
Различия морфологической структуры стенки и ее эпителиальной выстилки, по мнению Л.Гудовского с соавт. (2001), обусловлены уровнем бронхиального дерева, на котором сформировался этот порок. Кисты, связанные, с бронхами проксимальных генераций, имеют эпителиальную выстилку верхних отделов трахеобронхиального дерева, а кисты, возникающие из бронхов терминальных генераций, выстланы кубическим или уплощенным кубическим эпителием. По данным А.Бобкова (1991), строение истинных кист в общем соответствует строению бронхов, за одним важным исключением: в стенках кист, расположенных на уровне хрящевых бронхов, хрящевые пластинки встречаются редко или вовсе отсутствуют. В бронхоэктазах они сохранены. При кистозной гипоплазии количество генераций бронхов уменьшено, на периферии кистозно расширенные бронхи могут оканчиваться слепо. При бронхоэктазах всегда имеется связь бронхов с респираторными отделами. А.Бобков считает, что бронхоэктазы на уровне субсегментарных бронхов, а нередко и в следующих генерациях имеют цилиндрическую форму. Мешотчатые бронхоэктазы встречаются обычно на уровне более мелких бронхов, в которых хрящевой каркас слабо развит или отсутствует.
Патологоанатомы при описании кистозной трансформации легких врожденного генеза неизменно отмечают сочетание изменений полостного характера с воспалением и пневмосклерозом. В связи с этим морфологически картина практически неотличима от бронхоэктатической болезни с карнификацией окружающей легочной ткани. В оценке генеза бронхоэктатической болезни играет роль не столько наличие фактографического материала, сколько устойчивая концепция авторов. Те, кто считает поражение легкого следствием его гипоплазии, относят деформацию легочно-бронхиальных структур к аномалии развития. Уменьшение объема пораженных сегментов легкого, по их мнению, связано не с ателектазом или пневмосклерозом, а с гипоплазией бронхов и легочной ткани. Между тем перенесенные в раннем детском возрасте деструктивные пневмонии могут в конечном счете приводить к таким же изменениям. Дифференцирование врожденных и приобретенных бронхоэктазов в зоне воспаления и карнификации легочной ткани на фоне воспаления возможно только на основании анамнеза. Отсутствие в анамнезе тяжелой неразрешившейся пневмонии в раннем детском возрасте скорее говорит о врожденном характере изменений.
Трудность классифицирования пороков развития легкого в значительной мере связана с многообразием вариантов патологического развития легочной ткани, наличием многочисленных переходных состояний с преобладанием кистозного или фиброзного компонентов.
Много неясного связано с так называемым поликистозом легкого. Множественные воздушные полости в легком могут быть как врожденного, так и приобретенного характера. Врожденный поликистоз легкого иногда трудно отличить от однолегочной или однодолевой эмфиземы, при которой пораженное легкое представлено множественными буллами, очень схожими с воздушными кистами. В подобных случаях следует учитывать, что при поликистозе врожденного характера наблюдается сочетание воздушных кист с гипоплазией бронхов в виде их деформации, сужения, полной обструкции и наличием бронхоэктазов. Полостные образования при буллезной эмфиземе представляют собой вздутия дистальных отделов бронхиоло-альвеолярного аппарата. Кроме того, следует учитывать, что при врожденной гипоплазии всегда имеет место уменьшение объема пораженного легкого. К сожалению, обычная рентгенография и линейная томография не в состоянии дать полную характеристику всех легочно-бронхиальных структур. Более полную картину дают бронхография и компьютерная томография.
В последнее время все большее внимание исследователей привлекает своеобразное заболевание, так называемый врожденный кистозный аденоматоз. Болезнь носит врожденный характер, но проявляется как у детей, так и у взрослых. Этиология заболевания неизвестна, клинические проявления разнообразны, исход заболевания непредсказуем. Морфологическим субстратом болезни являются аденоматоидная пролиферация альвеол и терминальных бронхиол и прогрессирующее развитие кист.
Полостные образования, похожие на кисты, нередко возникают при стафилококковых пневмониях. Воздушные кистовидные образования наблюдаются при попадании в легкое септических эмболов. Это особенно характерно для метастатической деструктивной стафилококковой пневмонии.
Для стафилококковых пневмоний характерна склонность к деструкции с образованием одиночных или множественных полостей. В связи с этим по отношению к стафилококковым пневмониям нередко применяют термин «стафилококковая деструкция легких». Высокая частота деструкции при стафилококковых пневмониях объясняется тем, что патогенные стафилококки вырабатывают большое количество протеолитических ферментов (некротоксин, плазмокоагулаза, гиалуронидаза), вызывающие некроз пораженных тканей.
В зависимости от пути проникновения инфекции стафилококковые пневмонии подразделяют на первичные самостоятельные или аэрогенные и вторичные септические, гематогенные. Источником сепсиса могут быть фурункулы различной локализации, гнойные заболевания кисти и пальцев, остеомиелит, криминальный аборт, послеоперационные и послеродовые осложнения.
В клинической картине септической метастатической пневмонии доминируют явления сепсиса. Типичные для пневмонии физикальные данные в подобных случаях отсутствуют. При рентгенологическом исследовании в легких определяются множественные инфильтраты с быстрым распадом, образованием гнойников и воздушных полостей. Характерна динамичность рентгенологической картины в процессе наблюдения, быстрое обратное развитие полостей и появление новых инфильтратов и новых полостей.
Попавший в легкое гнойный эмбол вызывает в нем воспалительный инфильтрат, который быстро распадается, возникшая полость также быстро очищается и либо исчезает в течение нескольких дней, либо превращается в воздушную кисту, которая, просуществовав несколько недель, бесследно исчезает.
Деструкция при стафилококковой пневмонии носит разнообразный характер. В одних случаях наблюдается типичное абсцедирование с обширным некрозом легочной ткани, часто с прорывом в плевральную полость и формированием пиопневмоторакса, в других случаях в легких появляются единичные или множественные кистоподобные воздушные полости.
На месте очага деструкции формируется полость, размеры которой быстро превышают размеры некроза. Это явление объясняется эластичностью и ретрактильностью легочной ткани. Формирование стафилококковой полости в эластичном каркасе легочной ткани можно сравнить с расползающимся дефектом в капроне или натянутой тонкой резиновой пленке.
До появления компьютерной томографии ведущее значение в диагностике полостных образований легких играла традиционная рентгенография, линейная томография и бронхография. Однако возможности указанных методов в диагностике полостных образований весьма ограниченны. Обнаружение воздушных полостей в легких зависит от их размеров, локализации, наличия более или менее выраженной рассеивающей среды и многих других факторов. При наличии выраженного пневмосклероза буллезные вздутия и трансформация легкого сотового характера на рентгенограммах практически не выявляются.
Компьютерная томография значительно обогатила наши представления о частоте, характере полостных образований в легких и их роли в диагностике различных заболеваний. С появлением КТ, особенно спиральной высокоразрешающей, полостные образования в легких стали выявляться гораздо чаще. Причем проблема полостных образований легких приобрела особое значение в плане их дифференциальной диагностики, патогенеза, и понимания сущности тех заболеваний, на фоне которых они развиваются.
Полостные образования кистозного характера нередко возникают в легких после тупой травмы грудной клетки. Многие авторы отмечают, что кисты травматического генеза часто пропускаются при обычной рентгенографии, особенно при исследовании в горизонтальном положении пациента. Компьютерная томография позволяет выявить подобные изменения практически во всех случаях.
Воздушная полость в легком может возникнуть в результате клапанного механизма, когда во время вдоха воздух входит через суженный по каким-то причинам бронх, а во время выдоха он не выходит из замкнутого пространства. Вентилируемый таким клапаном участок легкого вздувается, в результате возникает полость, заполненная воздухом. Вздутие более или менее ограниченного участка легочной ткани на фоне клапанного механизма получило название симптома воздушной ловушки (air trap). Такой механизм развития воздушных кист создается при болезнях малых дыхательных путей, например при облитерирующем бронхиолите, или может возникать на фоне практически неизмененной легочной ткани.
Клапанный механизм является причиной развития напряженных кист, которые могут достигать гигантских размеров. В таких случаях они нередко симулируют спонтанный пневмоторакс. Напряженные кисты независимо от размеров могут лопаться и вызывать пневмоторакс.
Периацинарная (перилобулярная, парасептальная) эмфизема легких характеризуется развитием очагов эмфизематозно измененной легочной ткани, прилежащей к уплотненной соединительнотканной перегородке или к плевре, идущей вдоль крупных бронхов, артерий и вен к плевре. Ее развитие чаще всего связано с рубцовыми изменениями в легких. При центриацинарной (центрилобулярной) эмфиземе изменения развиваются в первую очередь в центральной части ацинуса, что соответствует респираторным бронхиолам, которые окружены неизмененными или малоизмененными альвеолами по периферии ацинуса. Подобный тип эмфиземы характерен для идиопатического фиброзирующего альвеолита, саркоидоза, пневмокониоза, токсико-химического пневмосклероза, хронической неспецифической интерстициальной пневмонии, хронического гематогенного туберкулеза. При этом происходит диффузное уплотнение легкого за счет развития фиброзной ткани вокруг долек и между дольками, перибронхиально и периваскулярно. Легочная ткань внутри ячеистых фиброзных структур вздувается, межальвеолярные перегородки лопаются, вследствие чего образуются крупные воздушные пузыри. Такая картина носит название буллезной эмфиземы.
Диффузная пролиферация фиброзной ткани ведет к деформации и перестройке архитектоники легочного рисунка по сетчатому типу, происходит мелко- и крупноячеистая трансформация легочного рисунка. Утолщенные межальвеолярные, периацинарные и междольковые перегородки охватывают эмфизематозно вздутые дольки и ацинусы, напоминающие пчелиные соты: формируется картина так называемого сотового легкого. Эмфизематозное вздутие преобладает в периферических отделах легких. В этих случаях вся легочная ткань периферического слоя легкого приобретает пенистый или пористый вид с множеством мелких пузырьков диаметром около 10 мм, разделенных фиброзными перегородками.
Английским термином «еnd-stage lung» обозначается состояние легких с определенными патоморфологическими и рентгенологическими изменениями, характеризующееся распространенной кистозной трансформацией легочной паренхимы с исчезновением альвеолярных перегородок и замещением легочной паренхимы множественными тонкостенными полостями (кистами) различного размера. Кистозное легкое развивается как заключительная фаза многих болезней, природа которых в большинстве случаев не установлена. Еnd-stage lung представляет собой заключительный этап стереотипной тканевой реакции, развивающейся в ответ на воздействие различных повреждающих агентов.
Ведущим клиническим признаком подобных состояний является прогрессирующая одышка, в основе которой лежат нарушение газообмена в легких, гипоксия и гипоксемия.
Картина легких при еnd-stage lung во многих случаях непатогномонична, однако высокоразрешающая компьютерная томография при учете преимущественной локализации изменений легких, а также всех прочих составляющих болезни во многих случаях все же позволяет установить специфический диагноз. В дифференциальной диагностике диффузных поражений легких придается большое значение локализации процесса.
В группе больных с картиной «пчелиных сот» наиболее часто имеет место идиопатический фиброзирующий альвеолит. При идиопатическом легочном фиброзе, по мнению многих авторов, изменения преобладают в базальных отделах легких, при асбестозе диффузный пневмосклероз и картина «пчелиных сот» сочетается с диффузным утолщением плевры и наличием плевральных бляшек, при саркоидозе фиброзно-кистозные изменения преобладают в прикорневых зонах. Для гистиоцитоза Х характерна локализация изменений в верхних и средних легочных полях.
Таким образом, буллезная эмфизема не является особой формой эмфиземы. Тонкостенные буллы могут образовываться при любой форме эмфиземы общего или локального характера, при многих диффузных заболеваниях легких. Клиническое значение этой формы эмфиземы заключается в том, что буллы, достигая значительных размеров, могут лопаться, вследствие чего нередко развивается пневмоторакс.
Особую категорию представляют множественные воздушные полости дистрофического, деструктивного характера при различных заболеваниях гранулематозного и воспалительного неспецифического инфекционного или неизвестного генеза.
Диффузная буллезно-кистозная трансформация легких присуща практически всем заболеваниям, в основе которых лежат гранулематозные процессы и пневмосклероз. Сюда включают ревматизм, гистиоцитоз X, пневмокониозы, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, некоторые инфекционные заболевания, включая септические метастазы, парагонимоз, кокцидиомикоз, пневмоцистную пневмонию, обычную интерстициальную пневмонию, десквамативную интерстициальную пневмонию эмфизему, респираторный бронхиолит, подострый аллергический пневмонит и др.
Многие авторы указывают, что для гистиоцитоза характерна мелко- и крупнокистозная трансформация легких, которую трудно отличить от центрилобулярной эмфиземы. Считается, что для центрилобулярной эмфиземы в КТ-изображении характерно обнаружение центрилобулярной артерии в виде маленького узелка в центре кисты.
В литературе опубликовано довольно много сообщений об изменениях легкого буллезного характера при пневмоцистной пневмонии как при наличии иммунодефицитного синдрома, так и без него. Полагают, что причиной развития буллезной дистрофии легкого при пневмоцистной пневмонии является выделение избыточного количества лейкоцитарной эластазы, ведущей к разрушению тканевого эластина.
Клинически ЛАМ проявляется прогрессирующей одышкой, рецидивирующим спонтанным пневмотораксом, хилоторакcом, хилезным асцитом и абдоминальными ангиомиолипомами. Обычными экстрапульмональными явлениями при лимфангиолейомиоматозе считаются ретроперитонеальная аденопатия и почечные ангиомиолипомы.
Главными рентгенологическими признаками ЛАМ на обычных рентгенограммах является диффузное усиление легочного рисунка сетчатого характера, а также увеличение объема легких. Многие авторы указывают, что наиболее характерным морфологическим признаком ЛАМ является кистозная трансформация легких, которая обычно выявляется на компьютерных томограммах. Кисты бывают двух типов: мелкие множественные типа «сотового легкого» и крупные кисты, присущие буллезной эмфиземе. Толщина стенки кисты не превышает 2 мм, причем стенка кист выявляется не всегда и не на всем протяжении.
Окружающая легочная ткань часто не изменена. Однако сочетание фиброзных и кистозных изменений не противоречит диагнозу лимфангиолейомиоматоза. Таким образом, рентгенологическая картина лимфангиолейомиоматоза непатогномонична. Ведущим рентгенологическим признаком этого заболевания является образование множественных тонкостенных воздушных полостей буллезного типа.
Многие авторы отмечают большие трудности дифференцирования лимфангиолейомиоматоза с другими диффузными поражениями легких, в частности с гистиоциматозом Х, в связи с чем в целях окончательной диагностики считают необходимой биопсию легкого.
Некоторые исследования показывают, что легочные кисты уменьшаются в объеме во время выдоха, что свидетельствует о наличии связи кист с воздухоносными путями. В связи с этим рекомендуется выполнять компьютерную томографию во время глубокого вдоха и выдоха. Некоторые авторы считают, что изменение размеров воздушных образований в легких во время респираторной пробы характерно для кистозных бронхоэктазов, в отличие от субплевральных булл.
Павел ВЛАСОВ,
профессор.
Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
Григорий КАРМАЗАНОВСКИЙ, профессор.
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.