При отмене статинов что будет
Отказ от статинов ведет к тяжелым последствиям
В Интернете набирает обороты информационная кампания, организованная людьми без медицинского образования, направленная против применения статинов. Эксперты считают, что эта кампания может привести к тяжелым последствиям, летальным для некоторых пациентов.
Статины — это группа гиполипидемических (липидснижающих) препаратов, механизм действия которых заключается в угнетении фермента, способствующего образованию холестерина. Стивен Э. Ниссен (Steven E. Nissen), доктор медицинских наук, исследователь, адвокат и председатель Кливлендской клиники сердечно-сосудистой медицины (Cleveland Clinic of cardiovascular medicine), утверждает, что интернет-кампания, пропагандирующая в последние годы ненаучную критику статинов, создает этим жизненно важным лекарствам плохую репутацию, что может привести к тяжелым последствиям.
Комментарий доктора Ниссена опубликован в Annals of Internal Medicine в ответ на статью о продолжении назначения статинов после регистрации многочисленных побочных реакций на них.
Некоторое время назад в США проводилась широкая рекламная кампания по применению статинов здоровыми людьми в качестве профилактики. В целевую группу для назначения статинов попали все мужчины и женщины старше 50 лет. Бенефициантами этой кампании были две крупные фармацевтические фирмы, производящие наиболее популярные препараты для снижения холестерина. После проведенного исследования, которое показало повышение риска развития диабета, маятник качнулся в обратную сторону: пользу статинов начали полностью отрицать, опираясь на список побочных реакций на них. Бенефициантами кампании против статинов на этот раз стали компании, производящие «альтернативные средства» для снижения холестерина с недоказанной эффективностью.
Доктор Ниссен предполагает, что широко распространенная пропаганда недоказанных альтернативных методов и препаратов для снижения холестерина началась с принятия Закона о здоровье и образовании диетического питания (DSHEA) 1994 года. Производители этих препаратов обычно рекламируют преимущества, которые никогда не подтверждались в официальных клинических исследованиях, чего и не требует делать DSHEA.
Получается, что потребители, которым врачи рекомендуют снижать уровень холестерина, в последнее время чаще обращаются к этим «альтернативным методам», игнорируя прекрасные показатели снижения уровня заболеваемости и смертности в результате приема статинов, которые хорошо документированы. Однако многолетние наблюдения доктора Стивена Ниссена показывают, что прекращение или несоблюдение схемы приема статинов могут иметь смертельные последствия для многих пациентов.
Что такое статины?
В ХХ веке атеросклероз был признан одной из ведущих причин смертности, ведь именно он является причиной инфаркта миокарда и инсультов. Долгое время ошибочным было мнение врачей, что атеросклероз — это необратимый и естественный процесс старения организма. Открытие статинов стало революцией в мире медицины: они обладали мощным холестеринснижающим свойством. Их принцип действия основан на ускорении и регуляции синтеза холестерина в организме, снижении его концентрацию путем угнетения ГМК-КоА-редуктазы. Кроме того, вследствие опосредованных механизмов способствуют улучшению поврежденного внутреннего слоя сосудов на стадии, когда атеросклероз еще невозможно диагностировать, но отложение холестерина на стенках уже начинается — на ранней стадии атеросклероза. Также благотворно влияют на реологические свойства крови, снижая вязкость, что является немаловажным фактором, препятствующим образованию тромбов и прикреплению их к бляшкам.
Согласно проведенным исследованиям, после приема препаратов была отмечена положительная динамика у пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца. Подтверждений, что положительное воздействие статинов при других патологиях и заболеваниях существует, нет. Но эти средства являются не только лечебными, но и профилактическими. Поскольку статины — препараты, снижающие уровень холестерина, их в некоторых случаях назначают
Почему приема статинов стали бояться?
Польза статинов как профилактического средства, снижающего риск инфаркта или инсульта, действительно высока, но они обладают рядом побочных действий, которые могут свести на нет пользу от их приема. Особенно осторожно назначают статины людям, имеющим симптомы катаракты или уже страдающим этим заболеванием. Согласно статистике, прием препаратов увеличивает риск развития катаракты на 52%. Это касается и пожилых людей, страдающих сахарным диабетом.
Статины снижают выработку не только холестерина, но и его предшественника — мевалоната. Он является источником многих важных веществ, которые выполняют биологические функции в организме. Недостаток таких веществ может приводить к другим заболеваниям. Низкий уровень холестерина может быть более вредным, нежели высокий: в некоторых случаях это приводит к повышению риска развития рака, анемии, заболеваний нервной системы и печени. Согласно исследованиям, проводимым в США, повышение уровня холестерина провоцируется низким содержанием магния в организме. Его дефицит приводит к стенокардии, гипертонии, развитию диабета и аритмии. «Плохой» холестерин принимает активное участие в восстановлении тканей на клеточном уровне. Прием статинов может подавлять эту функцию, приводя к миалгии (слабости, отекам, боли в мышцах) и даже к мышечной дистрофии.
Побочные действия статинов
Длительное применение статинов выражается такими побочными явлениями, как аллергические реакции, расстройство желудка, тромбоцитопения, головокружение, парестезия, амнезия, периферическая нейропатия, общее недомогание, слабость, судороги, боли в спине, артрит, миазит, гипогликемия, риск возникновения сахарного диабета. Длительный прием статинов может приводить к бессоннице, головным болям, импотенции, увеличению массы тела или анорексии.
Поэтому, безусловно, статины не являются панацеей, и их назначение нужно делать очень осторожно и обдуманно, с учетом уже существующих заболеваний и с оценкой возможных рисков. Но, полностью отрицая пользу статинов, их критики наносят серьезный вред тем людям, которых эти препараты могли бы спасти от смерти.
Доктор Стивен Ниссен утверждает в своем комментарии, что врачи должны работать совместно со СМИ, чтобы информировать общественность об опасности отказа от статинов.
Мифы о статинах
«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»
«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»
«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»
Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.
В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!
В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.
В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.
Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!
Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.
Попробуем разобраться с самыми частыми:
На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.
Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.
Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!
Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.
На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.
Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска
Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.
Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания
На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.
На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.
Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.
На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)
На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.
В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!
При отмене статинов что будет
Опыт выступлений с докладами, посвященными использованию одного из наиболее широкоприменяемых на сегодняшний день (и первого по объемам продаж) классов лекарственных средств – статинов, дал автору возможность оценить набор вопросов, которые в том или ином виде задаются в самых разных аудиториях. Настоящая работа – попытка сформулировать ответы на наиболее частые из них.
К какому классу препаратов относятся статины?
Ответ на этот вопрос кажется очевидным. Девять из десяти врачей немедленно ответят, что статины – это холестеринснижающие средства. Несколько меньшее их число, но также весьма значительное вспомнит, что статины ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, превращающий ацетил-КоА в мевалоновую кислоту – вещество, из которого через ряд превращений и образуется холестерин. Этот процесс идет внутри клеток, наиболее активно – в гепатоцитах. Следствием ингибирования внутриклеточного синтеза холестерина является снижение его уровня в клетке. Потребность в нем клетка удовлетворяет за счет увеличения захвата холестерина из крови, где его концентрация, соответственно, снижается. Суть вопроса, однако, не в этом. Существует значительное количество других гиполипидемических лекарств, применение которых, тем не менее, не приводит к увеличению продолжительности жизни больных группы высокого риска. Статины отличаются тем, что снижают риск неблагоприятных исходов атеросклероза. С этой точки зрения показанием для назначения статина является не уровень липидов, а уровень риска.
Это ключевое различие между статинами и другими средствами, корректирующими липидный обмен, дает иногда основание рассматривать статины как отдельный класс лекарств.
Все же для удобства статины чаще всего называют липидснижающими средствами.
Надо ли назначать статины при нормальном уровне липидов и до какого уровня липиды следует снижать?
Назначение статинов, по современным представлениям, показано тем больным, у которых имеется повышенный риск развития неблагоприятных исходов атеросклероза. Статины высокодостоверно и существенно уменьшают этот риск. При этом уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) совсем не обязательно должен быть повышенным. Или, другими словами, при более высоком риске к уровню ЛПНП предъявляются более жесткие требования.
В разных странах к этой проблеме относятся по-разному. Так, в США сегодня преобладает тактика более агрессивного снижения уровня ЛПНП. В группах высокого риска (риск смерти от осложнений ИБС > 20 % за 10 лет), по мнению американских экспертов, следует добиваться уровня ЛПНП Миопатия – общее название для любого заболевания мышц. Может быть врожденной и приобретенной, наблюдаться уже при рождении или проявляться в течение жизни.
Миалгия – боль или мышечная слабость, не сопровождающаяся повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК). Синдром полностью проходит через 2–3 недели после отмены статинов.
Миозит – мышечные симптомы, сопровождающиеся повышением КФК.
Рабдомиолиз – мышечные симптомы, характеризующиеся значительным повышением уровня КФК (обычно более чем в 10 раз), возрастанием уровня креатинина крови. Обычно рабдомиолиз сопровождается появлением мочи коричневого цвета, миоглобинурией. Последняя вызывает острую почечную недостаточность и в значительных случаях влечет за собой гибель больного. Диагноз может быть подтвержден биопсией мышц.
На фоне статинов может встречаться весь спектр мышечных поражений – от миалгий до рабдомиолиза.
У каких больных следует ожидать побочных эффектов?
Миотоксическое действие статинов зависит от концентрации препарата в крови и связано с состояниями, ее повышающими.
Этими факторами являются возраст (особенно старше 80 лет, у женщин чаще, чем у мужчин), пониженное питание, сочетанные заболевания (например, почечная недостаточность, в особенности вследствие сахарного диабета, или печеночная недостаточность), полипрогмазия, послеоперационный период, избыточное употребление алкоголя и грейпфрутового сока.
Ряд лекарств существенно увеличивает риск осложнений. Это фибраты (в особенности гемфиброзил), никотиновая кислота, циклоспорин, противогрибковые препараты (азолы), антибиотики-макролиды, верапамил, амиодарон.
Теоретически определенные особенности отдельных статинов также могут иметь значение. Это липофильность, степень связывания с белками плазмы крови, потенциальное взаимодействие с другими препаратами (особенно через систему цитохрома Р450 CYP3A4). В эксперименте наибольшим миотоксическим действием обладают липофильные статины.
Гидрофильные статины практически не могут проникать в клетки за счет пассивной диффузии. В то же время в гепатоциты они включаются за счет активного транспорта, например с помощью транспортирующего органические анионы полипептида С. В эксперименте липофильные статины – аторвастатин, симвастатин и ловастатин, в отличие от гидрофильного правастатина, больше повреждали мышечные клетки и вызывали большее увеличение уровня КФК.
Церивастатин – наиболее липофильный статин, и, возможно, именно этот факт обусловил большое количество случаев рабдомиолиза при его применении, повлекшее отзыв препарата с рынка и прекращение его производства.
Комбинация статинов с другими гиполипидемическими препаратами
Еще одна возможность для проявления неблагоприятных эффектов лечения – комбинированное применение статинов с другими лекарствами, обладающими гиполипидемическим действием. Широкое использование (особенно в западных странах) такой комбинации вытекает из современных представлений о необходимости интенсивного снижения уровня липидов. Сегодня, согласно некоторым рекомендациям, у больных с высоким риском осложнений атеросклероза ЛПНП снижать до уровня менее 1,8 ммоль/л. В этих рекомендациях прямо сказано, что для достижения такого уровня часто приходится применять комбинированную терапию. Для комбинированной терапии используется сочетание с никотиновой кислотой, ингибитором адсорбции холестерина в кишечнике эзетемибом. Комбинация статинов с никотиновой кислотой используется достаточно редко из-за большого количества побочных эффектов последней. Описаны лишь единичные случаи рабдомиолиза при использовании ее в сочетании с ловастатином.
Использование комбинации с эзетимибом пока не приводило к серьезным побочным эффектам.
Для дополнительного снижения уровня триглицеридов, в особенности у больных сахарным диабетом, часто используют комбинацию статинов и фибратов, метаболизирующихся с участием цитохрома Р450 CYP3A4.
Наиболее рискованным является сочетание статинов с гемфиброзилом. Именно сочетание церивастатина с гемфиброзилом стало причиной большого количества миотоксических побочных реакций. Гемфиброзил подвергается интенсивному глюкуронированию с помощью глюкуронилтрансферазы, в частности ее изоформ UGT1A1 и UGT1A3, которые также участвуют в глюкуронировании статинов. Глюкуронидация – основной способ для элиминации активных метаболитов статинов.
Другой фибрат – фенофибрат – взаимодействует с двумя другими изоферментами – UGT1A9 и UGT2B7, следовательно, потенциальный риск его взаимодействия со статинами ниже.
Следует иметь в виду, что частота осложнений все же весьма невелика, поэтому для запрета таких комбинаций пока нет оснований. Однако следует помнить о возможности описанного взаимодействия и более тщательно наблюдать за такими больными.
Что делать, если миотоксическое действие статинов обнаружено или подозревается?
Необходимые действия врача в этой ситуации суммированы в таблице.
Естественно, тема лечения больных атеросклерозом статинами столь обширна, что в рамках такой небольшой статьи невозможно ответить на все возникающие у врача вопросы. Более того, количество публикаций, касающихся этого класса лекарств, лавинообразно нарастает, а некоторые вопросы еще ждут своего решения.
Все же можно с некоторым удовлетворением констатировать, что в нашей стране число больных, принимающих статины, растет с каждым годом. Мы надеемся, что настоящая публикация поможет усилить эту тенденцию.
Литература
Статины: вся правда
Статины — группа лекарств, которую используют для снижения в крови человека уровня холестерина. На сегодняшний день существует достаточно много разновидностей статинов, наиболее популярными из которых являются такие препараты, как аторвастатин, ловастатин, розувастатин. Считается, что использование статинов значительно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Вреден ли холестерин?
На самом деле холестерин необходим человеку. Это вещество, которое участвует в образовании стероидных гормонов, желчных кислот, клеточных оболочек, витамина D. Холестерин поступает в наш организм извне, вместе с продуктами животного происхождения: мясом, яйцами, креветками, а также синтезируется нашей собственной печенью.
Холестерин — это не вредное вещество, а один из «кирпичиков» для нашего организма.
В нашей крови циркулирует несколько видов холестерина. Считается, что холестерин, который содержит ЛВП (липопротеиды высокой плотности) полезен нашему организму, а триглицериды и холестерин с липопротеидами низкой плотности, наоборот, способствует образованию бляшек на стенках сосудов, что в дальнейшем вызывает серьезные нарушения кровообращения вплоть до инсультов и инфарктов.
Однако сейчас исследователи утверждают, что холестерин — не единственный виновник развития атеросклероза. Играет роль также наследственная предрасположенность, повреждение сосудистой стенки и другие факторы.
Холестерин — не единственный виновник развития атеросклероза.
Польза статинов
Согласно большинству клинических исследований, статины почти в два раза снижают риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф, замедляют развитие атеросклероза и даже способствуют уменьшению уже образовавшихся на стенке сосудов бляшек. Кроме того, доказано, что они могут остановить воспаление внутри сосуда.
Эти препараты показаны людям, уже перенесшим инсульт либо инфаркт, пациентам, страдающим от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения, а также людям с наследственной гиперлипидемией (нарушением обмена жиров).
Противопоказанием к приему является детский возраст, беременность, кормление грудью, гепатит, цирроз. Нежелательно их употреблять молодым женщинам, не использующим надежную контрацепцию.
Статины почти в два раза снижают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний
Побочные эффекты
Нежелательные эффекты развиваются у небольшого процента людей, регулярно принимающих статины, однако, это могут быть довольно серьезные проявления, такие как: депрессия, потеря памяти, нейропатии, панкреатит, гепатит, поражение скелетных мышц. Доказано, что употребление статинов значительно повышает риск возникновения сахарного диабета.
Альтернативная точка зрения
Некоторые специалисты утверждают, что роль холестерина в прогрессировании атеросклероза сильно преувеличена. Также существует несколько независимых исследований, которые показали во много раз меньшую эффективность статинов, чем официальные клинические испытания. Тем не менее, статины имеют большую доказательную базу, и уже много лет успешно используются в кардиологии. Но следует помнить, что это медицинский препарат с рядом серьезных побочных эффектов, назначать его может только врач, и только при наличии соответствующих показаний.
Статины имеют большую доказательную базу, и уже много лет успешно используются в кардиологии.
При отмене статинов что будет
Во время проходившего в г.Глазго (Шотландия) ежегодного конгресса Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) было сделано новое консенсусное заявление экспертной группы, в котором были представлены рекомендации для практикующих врачей по тактике в отношении пациентов с мышечными болями на фоне приема статинов.
Одним из основных положений документа, который был параллельно опубликован в журнале European Heart Journal, стала необходимость продолжать попытки назначения статинов у этой сложной с клинической точки зрения категории пациентов.
Как заявил ведущий автор этого заявления, д-р Эрик Струс (Erik Stroes) из Академического медицинского центра в Амстердаме, золотое правило звучит так: «Никогда не прекращайте прием статина». Д-р Струс пояснил, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) на каждый ммоль/л с помощью статинов обеспечивает снижение риска основных сосудистых событий на 20%, однако при отмене препаратов этот риск возвращается к исходному. Он сослался на недавнюю статью, которая показала, что у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), которые прекратили прием статинов, в течение 4 лет наблюдения произошло увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 4-7 раз, и это далеко не единственная работа с подобным выводом.
Таким образом, решение о прекращении приема статинов – это не просто важное, а критически важное решение. Поскольку обсуждаемый класс препаратов высокоэффективен в отношении снижения риска основных сосудистых событий, которые часто приводят к летальному исходу, если это решение принимается необоснованно, пациенту наносится вред. Поэтому, отменяя статин из-за мышечных симптомов, врач должен иметь абсолютную уверенность в том, что проблема со стороны мышц связана с этим препаратом
Исходя из данных рандомизированных контролируемых клинических исследований, частота миопатии в течение 5-летнего периода составляет порядка 0,5 событий на 1000 пациентов.
Риск рабдомиолиза еще ниже, имеющиеся данные предполагают его частоту порядка 0,1 случая на 1000 пациентов в течение 5 лет. Правда, следует иметь в виду, что в некоторых из этих исследований пациенты исключались во время вводной фазы при появлении симптоматики, а в других, возможно, не документировались все случаи из-за недостаточно подробных опросников.
В то же время в обсервационных исследованиях частота относящихся к мышцам побочных эффектов достигала 18% для симвастатина и 14% для аторвастатина. Также и в рандомизированном исследовании «Влияние статинов на показатели работы мышц» (Effect of Statin Medications on Muscle Performance, STOMP) было показано увеличение частоты повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК) и болей в мышцах на фоне высоких доз аторвастатина: миалгии отмечались у 19 пациентов, получавших статин, и лишь у 10 человек в контрольной группе (P=0,05).
Эти данные послужили поводом для достаточно серьезной обеспокоенности многих пациентов, которая, к тому же, подогревалась некоторыми СМИ, которые, возможно искусственно раздували проблему в погоне за сенсацией. Так, по данным Британского кардиоваскулярного общества, 60% кардиологов заявили, что как минимум один их пациент прекратил прием назначенного кардиологического препарата из-за публикаций в СМИ, а приблизительно у трети кардиологов таких пациентов было пятеро и больше. Все это обусловило необходимость обсуждаемого документа.
Одной из первых задач для экспертной группы стала разработка определения ассоциированных со статинами мышечных симптомов (АСМС). Определение АСМС основано на классификации пациентов по симптомам и степени повышения КФК. Так, миалгия при нормальном уровне КФК или ее незначительном повышении может быть связана с лечением статинами, но причинно-следственная связь между ними является неопределенной. Умеренное повышение КФК при наличии мышечных симптомов часто связано с физической активностью, но также может быть следствием статинов. Рабдомиолиз определяется как:
— наличие мышечных симптомов,
— уровня КФК превышающего верхнюю границу нормы в 40 и более раз
— признаков нарушения функции почек и/или миоглобинурии
При выявлении у пациента АСМС первой задачей врача должна стать попытка повторного назначения другого препарата этой группы в обычной дозе через 2-4 недели после отмены первого статина. Основой для данной рекомендации являются данные Исследования Кливлендской клиники (Cleveland Clinic study), которое показало, что у 70% пациентов, прекративших прием статина из-за побочных эффектов, может быть успешно назначен другой представитель этого класса. В другом исследовании, проведенном на базе двух крупных Бостонских клиник, другой препарат удалось успешно подобрать 92% пациентов, при этом они продолжали его принимать и через 12 месяцев.
В недавнем исследовании с алирокумабом «ODYSSEY ALTERNATIVE», в котором участвовали люди с формальной непереносимостью статинов, оказалось, что более 75% пациентов успешно переносят аторвастатин в дозе 20 мг. Эти данные позволяют предположить, что во многих случаях «непереносимости» речь идет не об истинной фармакологической реакции, а о действии других факторов.
Если повторная попытка назначения другого статина тоже оказывается безуспешной, предложенной в консенсусном документе алгоритм предполагает продолжение таких попыток, причем пробовать надо в первую очередь более низкие дозы потенциально более активных статинов, таких как аторвастатин и розувастатин. Допустимым также является прием препарата через день или два раза в неделю. Если и это не приносит успеха, для достижения целевых уровней ЛНП пациент может получать максимальную переносимую дозу статина в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами, а именно, эзетимибом. Если пациент действительно не переносит ни один из статинов, для комбинации с эзетимибом можно рассмотреть препараты других классов, такие как фибраты (за исключением гемфиброзила) или секвестранты желчных кислот.
Врачей призывают вновь и вновь рекомендовать прием статинов, делая акцент на их хорошо доказанные полезные эффекты.
Д-р Струс подчеркнул: «Мы должны объяснять пациентам, что в долгосрочной перспективе статины безопасны, а возможные мышечные боли не означают наличия у них некроза мышц, о котором они прочитали в инструкции». Кроме того, перед врачом стоит задача при каждом новом назначении проверять возможность лекарственных взаимодействий, которые возможны, например, с антибиотиками и противогрибковыми агентами. Напротив, совершенно не доказана полезность использования каких-либо добавок, таких как витамин D или коэнзим Q10, для облегчения болей в мышцах.
В настоящее время известные риски применения статинов, несомненно, перевешиваются их не менее хорошо известными преимуществами. Ближайшая научная перспектива в этой области заключается в повторной экспертизе результатов основных клинических исследований со статинами, при которой будут проанализированы данные обо всех побочных эффектах на уровне индивидуальных пациентов.