Птоз миоз экзофтальм симптомы чего

Птоз миоз экзофтальм симптомы чего

Неврологическая анизокория. Размер зрачка регулируют две мышцы радужки. Сфинктер (мышца, суживающая зрачок) иннервируется парасимпатической системой, а дилататор (мышца, расширяющая зрачок) — симпатической системой. Определите, является ли анизокория большей в темноте (затруднено расширение в глазе с меньшим зрачком) или на свету (затруднено сужение в глазе с большим зрачком).

А. Анизокория, более выраженная в темноте

1. Синдром Горнера (поражение симпатической иннервации глаза)
а. Клинические характеристики
— Птоз. Имеется птоз верхнего века и «перевернутый» птоз нижнего века (нижнее веко приподнято). Вместе они создают впечатление энофтальма, но истинный энофтальм отсутствует. Птоз верхнего века при синдроме Горнера умеренный. Особенно малозаметен он у пожилых пациентов, когда нижнее веко опущено в связи с возрастными изменениями кожи.
— Сужение зрачка. Анизокория обычно не отмечается, она более очевидна в темноте. Помните, что относительный миоз связан со слабостью расширения зрачка, а не с избыточностью сужения.
— Задержка расширения зрачка. При включении света нормальный зрачок расширяется быстро, а меньший зрачок при синдроме Горнера расширяется более медленно, то есть с «задержкой». Осветите лицо пациента снизу карманным фонарем. Выключите в комнате свет и наблюдайте за медленным изменением анизокории. Анизокория будет видна только в ярком свете, затем максимально видима в течение 5 секунд в темноте, и затем уменьшится после 15—20 секунд темноты, поскольку зрачок наконец расширится. Дремота вызывает миоз и затушевывает задержку расширения зрачка. Разбудите спящего пациента перед исследованием задержки расширения зрачка.

— Гомолатеральный лицевой ангидроз. Это проявление не связано с постганглионарным симпатическим повреждением.
— Гетерохромия радужки (различный цвет радужки) сопровождает врожденный синдром Горнера.

Симптомокомплекс Горнера-Бернара (энофтальм, сужение главной щели, миоз) при левостороннем поражении шейного симпатикуса (по Бингу)

Анатомия пути симпатической иннервации глаза (окулосимпатический путь)

— Центральный окулосимпатический нейрон берет начало в заднебоковых отделах гипоталамуса и спускается в латеральных отделах ствола мозга к спинному мозгу.
— Преганглионарный нейрон начинается в боковом роге спинного мозга (С8-Т2) в так называемом «цилиоспинальном центре». Его волокна проходят вд края верхушки легкого и под подключичной артерией, а затем поднимаются по передней поверхности шеи.
— Постганглионарный нейрон начинается в верхнем шейном ганглии, и его пупиллярные волокна в тесной связи с внутренней сонной артерией следуют через шею, основание черепа и кавернозные синусы. (Вазомоторные симпатические волокна следуют отдельно с наружной сонной артерией В глазницу окулосимпатические волокна входят в составе длинных реснитчатых нервов.

Этиология синдрома Горнера. Центральный синдром Горнера обычно связан с инсультом. Преганглионарные повреждения могут иметь опухолевое происхождение, а постганглионарные повреждения обычно легко выражены. Постганглионарный синдром Горнера, сопровождающийся болевыми ощущениями, требует исключения расслоения внутренней сонной артерии.

Исследование синдрома Горнера

Центральный синдром Горнера обычно сопровождается другими симптомами нарушения функции ствола мозга (например, синдром Валленберга). Наблюдается также гомолатеральный ангидроз лица, шеи и туловища.

Преганглионарный синдром Горнера сопровождается гомолатеральным ангидрозом только лица. Слабость и атрофия мышц гомолатеральной руки обусловлены повреждением С8-Т2 корешков спинного мозга или плечевого сплетения. Если имеется также боль в надключичной ямке, необходимо исключить опухоль верхушки легкого. Соберите анамнез относительно любых имевшихся хирургических вмешательств и травм шеи или грудной клетки, например, катетеризации центральных сосудов, тиреоидэктомии, а также случаев физического насилия, удушения.

Синдром Горнера у пациента с сосудистыми головными болями обычно имеет постганглионарное происхождение. При этом клинически значимый ангидроз лица отсутствует. Внезапная боль в челюсти, ухе, горле или перитонзиллярной области характерна для расслоения сонной артерии. Болезненный постганглионарный синдром Горнера с гомолатеральной тригеминальной дисфункцией (дизестезия, онемение) называется паратригеминальным синдромом Редера и связан с разнообразными повреждениями в области параселлярного и кавернозного синусов.

Herpes zoster лица (с симптомокомплексом Горнера-Бернара) (по Бингу)

Источник

Что такое птоз века? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Романовой Т. К., пластического хирурга со стажем в 6 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Птоз верхнего века, или блефароптоз — это патологически низкое расположение верхнего века, которое уменьшает поле зрения и/или полностью нарушает зрение с изменённой стороны. Птоз может быть односторонним и двусторонним.

В норме верхнее веко прикрывает верхний край роговицы примерно на 0,5-2 мм, но в силу нарушения работы мышцы, поднимающей веко, это расстояние может значительно увеличиваться.

Выделяют врождённый и приобретённый блефароптоз. Врождённым считается птоз, который возникает при рождении или развивается в течение первого года жизни ребёнка. Среди врождённых видов наиболее часто встречается простой врождённый птоз, который по своей природе связан с поражением или недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко.

Врождённый птоз зачастую бывает односторонним, но в случае миастении гравис (редкого аутоиммунного нервно-мышечного заболевания) у новорождённых или при передаче ребёнку антител от матери, болеющей миастенией, может быть двусторонним.

У взрослых пациентов чаще развивается апоневротический птоз (вызванный атрофией или повреждением апоневроза мышцы), в том числе и сенильный (старческий) птоз. Обычно наблюдается у мужчин. Приобретённый птоз может быть миогенным (при нарушении мышц века), нейрогенным (при повреждении симпатических волокон или глазодвигательного нерва), апоневротическим, механическим и травматическим (при резаных ранах и тупых травмах верхнего века, разрыве леватора или гематоме).

Истинный птоз необходимо отличать от псевдоптоза — когда функция мышцы и апоневроза леватора сохранена, и сужение глазной щели возникает в связи с другими причинами, например, дерматохалязисом (выраженным избытком кожи верхнего века).

Блефароптоз может быть как самостоятельным изолированным заболеванием, так и проявлением системной патологии, такой как миастения гравис. При диагностике и лечении такого заболевании требуется мультидисциплинарный подход.

Симптомы птоза века

Основным симптомом блефароптоза является опущение верхнего века: оно прикрывает собой более 2 мм роговицы, сужая глазную щель. В связи с этим такие повседневные действия, как вождение и чтение, могут вызывать трудности.

Помимо функционального нарушения пациенты предъявляют жалобы эстетического характера на уставший, «заспанный» вид, выраженную асимметрию глазных щелей. Откинутая назад голова, множественные горизонтальные морщины на лбу, приподнятые брови могут быть компенсаторными изменениями, возникшими у пациента для коррекции птоза. Отсутствие складки верхнего века может говорить о врождённом характере блефароптоза.

На наличие птоза будет указывать такой показатель, как MRD — расстояние от края верхнего века до центра зрачка. Его оценивают во время осмотра пациента. В норме он должен быть более 2,5 мм. Меньшее расстояние свидетельствует о наличии птоза. При выраженном дерматохалязисе (избытке кожи) верхнего века для исключения псевдоптоза оценивать MRD следует после поднятия пальцем избытка кожи верхнего века.

При развитии блефароптоза, связанного с повреждением глазодвигательного нерва, могут встречаться такие симптомы, как диплопия (двоение в глазах) и отклонение глазного яблока ( косоглазие ).

В случае наличия птоза века, как проявления системного заболевания, могут встречаться нарушения со стороны других органов и систем, характерные для соответствующего сопутствующего заболевания.

Патогенез птоза века

За поднятие века отвечает леватор и мышца Мюллера. Главной мышцей, поднимающей веко, является леватор. Он связан с глазодвигательным нервом. Спереди данная мышца прикреплена к коже верхнего века, снизу — к передней поверхности верхней тарзальной пластинки, вверху — к своду конъюнктивы. Общая длина мышцы примерно 54-60 мм. Длина апоневроза леватора (именно он непосредственно крепится к тарзальной пластинке) примерно 14-20 мм. У верхнего края тарзальной пластинки (хряща века) непосредственно отдаёт волокна к коже, что формирует складку верхнего века.

Мышца Мюллера находится сразу над леватором апоневроза. Её размеры составляют около 20 мм. Она прикрепляется также к верхней тарзальной пластинке, при сокращении поднимает верхнее веко примерно на 2 мм. Так как данная мышца получает иннервацию от симпатических волокон, она отвечает за развитие блефароптоза при синдроме Горнера.

Приобретённый блефароптоз возникает чаще всего при нарушении анатомической целостности и/или функции вышеуказанных мышц (в том числе вследствие нарушения иннервации). 

Врождённый птоз чаще связан с миодистрофией и недоразвитием леватора, но иногда он возникает в связи с врождённой неврологической патологией и травмой, которую ребёнок получил во время родов.

Классификация и стадии развития птоза века

В зависимости от причин возникновения блефароптоз бывает нескольких типов:

В зависимости от степени перекрытия радужки глаза верхним веком выделяют следующие степени тяжести птоза века:

Осложнения птоза века

В отсутствии лечения блефароптоз не ведёт к развитию жизнеугрожающей патологии. Он, как правило, приводит только к сужению полей зрения и головным болям напряжения, которые возникают вследствие нарушения бинокулярного зрения.

У детей с блефароптозом могут развиться амблиопия и другие нарушения зрения. Также нельзя забывать о психологическом дискомфорте, который доставляет эта проблема, особенно в детском и подростковом возрасте.

Диагностика птоза века

Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни). Важно определить время начала заболевания: началось ли оно внезапно или постепенно. По возможности, пациентам рекомендуется предоставить свои фотографии в молодости, до начала заболевания, чтобы оценить первоначальную картину, а также исходную симметрию.

Во время осмотра врач оценивает, на какой высоте располагается складка верхнего века, есть ли избыток кожи или новообразования верхнего века. Также он измеряет показатель MRD — расстояние от центра зрачка до края верхнего века ( как при взгляде прямо, так и при взгляде вниз). Поэтому показателю оценивают степень птоза.

Так как у пациентов с блефароптозом наблюдается тенденция к поднятию бровей и откидыванию головы назад, важно проводить осмотр при зафиксированной брови в её физиологическом положении.

Помимо прочего, врач оценивает функциональные возможности леватора — объём движения верхнего века от максимально опущенных до максимально поднятых глаз при зафиксированном положении брови:

Также необходим полноценный неврологический осмотр — оценка функции черепно-мозговых нервов, зрачкового рефлекса, силы и чувствительности конечностей и т. д. Он позволяет исключить птоз, как проявление системной неврологической патологии, синдрома Горнера и других нарушений. В случае подозрения на неврологическую причину птоза, травму или новообразование орбиты, а также на нарушение целостности нерва рекомендуется выполнить КТ или МРТ головы и орбиты.

При подозрении на миопатию рекомендуется выполнить ЭМГ (электромиографию — исследование нервно-мышечной передачи с помощью слабых импульсов электротока) и биопсию мышечной ткани.

Лечение птоза века

Лечение блефароптоза может быть как консервативным, т. е. нехирургическим, так и оперативным.

Консервативное лечение

Проявления небольшого или умеренного врождённого птоза могут уменьшаться с течением времени без осложнений со стороны глаза. Некоторые виды нейрогенных птозов также могут самостоятельно улучшаться из-за спонтанной регенерации глазодвигательного нерва при его парезе или вследствие ремиссии неврологической патологии. Птоз при миотонической дистрофии может требовать поддержки верхнего века специальными очками.

Некоторые виды миогенного птоза при миастении гравис и миастеническом синдроме дают хороший ответ на медикаментозную терапию.

Коррекция питания никак не влияет ни на один вид птоза.

Хирургическое лечение

При большинстве блефароптозов требуется хирургическая коррекция. У взрослых операция выполняется, как правило, амбулаторно в условиях местной анестезии, у детей требуется проведение общей анестезии.

Операция при минимальном птозе :

Перед операцией обязательно проводится тест с фенилэфрином 2,5 %. Через 10 минут после закапывания оценивают MRD: если он увеличивается более чем на 1,5 мм, то тест считается положительным. Это говорит о жизнеспособности мышцы Мюллера.

Если тест положительный, то рекомендуется конъюнктивальная резекция данной мышцы. В случае плохого ответа на фенилэфрин требуется операция Fasanella-Servat или вмешательства на апоневрозе леватора.

Операция при птозе средней степени тяжести

В данной ситуации рекомендована пластика апоневроза леватора.

Операция при тяжёлом птозе

Послеоперационные осложнения

В раннем послеоперационном периоде обычно возникает выраженный отёк тканей, в связи с чем некоторые хирурги предпочитают накладывать давящую повязку на 48 часов. Наиболее часто отмечаются асимметрия, признаки гипо- и гиперкоррекции, однако они могут самостоятельно исчезнуть в течение 6-12 месяцев после операции. Также допустим небольшой лагофтальм — невозможность полностью сомкнуть веки. Он проходит в течение 2-3 недель.

Кровотечение и инфекционные осложнения после хирургической коррекции блефароптоза встречаются редко. Они могут привести к кератопатии — поражению роговицы.

Гиперкоррекция (чрезмерный эффект операции) встречается редко. Однозначно определить это осложнение на ранних сроках после операции затруднительно. При подозрении на него назначают самостоятельный массаж века, начиная с 4-5 дня вплоть до нескольких месяцев.

Послеоперационные кератиты у детей имеют достаточно лёгкое течение, у взрослых протекают тяжелее — требуется использование искусственной слезы и специальных гелей.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от вида птоза и метода его лечения, в большинстве случаев он благоприятный.

Залогом хорошего прогноза являются ранняя диагностика и правильно подобранная терапия. Оперативное лечение весьма успешно может скорректировать как врождённый, так и приобретённый блефароптоз. При консервативном лечении прогноз весьма неоднозначен: в случае нейрогенных птозов он может быть достаточно положительным, но для большинства видов патологий — хуже, чем при хирургическом лечении.

При лечении блефароптоза наилучшие результаты с функциональной и эстетической точки зрения достигаются благодаря командной работе оперирующего офтальмолога и пластического хирурга.

Так же не менее важна реабилитация после операции, правильный уход, перевязки, соблюдение всех данных рекомендаций и своевременная явка на контрольные осмотры.

Источник

Синдром Горнера

Общие сведения

Синдром Горнера – неврологическое расстройство, обусловленное частичной или полной несостоятельностью симпатического ствола (парное сплетение нервных волокон, простирающихся от основания черепа до копчика). Клинические проявления развиваются ипсилатерально, т.е. на той же стороне, где имеет место поражение данного нейронного пути. Характерная клиническая картина определяется нарушениями процессов потоотделения, аккомодации зрачка, тонуса век, положения глазного яблока.

Данный синдром был изучен и описан в ХIХ веке несколькими специалистами в разных странах (независимо друг от друга), поэтому приоритет является спорным. Наиболее распространенное эпонимическое название связано с именем швейцарского офтальмолога Иоганна (Йоханна) Фридриха Горнера, в английской транскрипции Хорнера, однако французские и итальянские историки медицины настаивают на том, что Клод Бернар (Франция) опубликовал равноценную по значимости работу почти на двадцать лет раньше. Отсюда синонимическое название «синдром Бернара-Горнера» или «Горнера-Бернара» (в зависимости от принадлежности авторов к той или иной национальной медицинской школе). Употребляются также названия «окулосимпатический синдром», «окулосимпатический парез» и т.д. Отдельные элементы этого же симптомокомплекса были описаны в ХVIII веке Франсуа Пурфуром дю Пти (Франция), но синдромом Пти в ряде источников называют «синдром, обратный по клиническим проявлениям синдрому Горнера» (одностороннее сочетание экзофтальма, мидриаза и аномального увеличения глазной щели).

За более подробной информацией о существующих в настоящее время проблемах с эпонимическими наименованиями, а также о симпатическом и парасимпатическом отделах автономной нервной системы рекомендуем обратиться к материалу «Синдром Ади».

Точные эпидемиологические данные в отношении синдрома Горнера на сегодняшний день не получены. Принято считать, что от пола заболеваемость не зависит.

До трех четвертей всех регистрируемых случаев синдрома Горнера являются ятрогенными, т.е. обусловленными медицинскими вмешательствами в области грудных или шейных нервных сплетений (дренажи, блокады, пресечения и т.п.). Остальной статистический объем приходится на долю травм (в т.ч. родовых), опухолей, инфекций, аутоиммунных заболеваний, нейродегенеративных процессов, эндокринной и сосудистой патологии. Значимую роль играет наследственная предрасположенность. В отдельных случаях клиническая картина, соответствующая описанию синдрома Горнера, развивается при интенсивной мигрени и носит преходящий характер. У каждого третьего пациента с ранним (детским) синдромом Горнера причины остаются неустановленными.

К типичным проявлениям синдрома Горнера относят опущение (птоз) века, западение глазного яблока в глазницу (эндофтальм), миоз (сужение одного из зрачков) и, соотв., анизокорию, покраснение кожи и конъюнктивы, дисгидроз (неадекватная активность потовых желез на лице). Указанные явления наблюдаются на стороне поражения симпатического ствола.

У детей с синдромом Горнера нередко имеет место гетерохромия в виде асимметричной окраски радужных оболочек.

Поскольку абсолютное большинство случаев синдрома Горнера носят вторичный характер, доминировать может клиника основного заболевания (например, онкологического или сосудистого, см. «Причины»).

К вероятным осложнениям относятся вторичные инфекции с образованием абсцессов, синдромом сухого глаза, а в наиболее тяжелых случаях – с развитием целлюлита орбитального или периорбитального.

Диагноз устанавливается по результатам биомикроскопии и нескольких функциональных проб (закапывание), позволяющих оценить сохранность приспособительных реакций правого и левого зрачка, с обязательным учетом всех доступных анамнестических сведений. По мере необходимости прибегают к визуализирующим методам (напр., КТ глазницы).

Синдром Горнера в настоящее время остается в числе трудноизлечимых расстройств. Методом выбора считается нейростимуляция. Обязательно проводится лечение основного заболевания, по отношению к которому синдром является осложнением. Косметический дефект паллиативно устраняют (по объективным показаниям) методами пластической хирургии.

Источник

Опущение века

Опущение века или птоз — это состояние, которое может быть врожденным или приобретенным. Главная опасность состоит в том, что опущение века может являть собой не только неприятный косметический дефект, но и быть симптомом тяжелого заболевания.

В норме край верхнего века перекрывает глазное яблоко и радужную оболочку примерно на 1/3. Но это не столь важно для определения наличия птоза, так как опущение века, как правило, сразу заметно и больному, и окружающим, в сравнении со здоровым глазом.

Такое состояние, как опущение верхнего века, способно ограничивать видимость вследствие сужения глазной щели, приводить, таким образом, к излишней нагрузке на органы зрения, «перенапрягая» их. По этой причине опущение принято считать и офтальмологической патологией, которая может спровоцировать нарушение зрения. Однако, совершенно не лишним будет и визит к неврологу, об этом ниже.

Причины опущения века

Верхнее веко — это не просто кожный лоскут. Веко состоит из мышцы, присоединяющейся к хрящу в области глазницы. Мышца (она так и называется – мышца, поднимающее верхнее веко) находится в толще подкожно-жировой клетчатки.

Основные причины патологии:

Учитывая множество факторов, приводящих к опущению века — консультация врача необходима в обязательном порядке.

Неврологические заболевания, приводящие к птозу

Опущение века после введения ботулотоксина

По статистике, после инъекций в области глаз ботулотоксина («Ботокса» и других препаратов, его содержащих) опущение века случается в 20% осложненных случаев, но это практически всегда связано с ошибками при проведении процедуры или же связано с индивидуальной особенностью человека.

Опущение века после введения ботокса неприятно, но, к счастью, его нельзя считать серьезной патологией, так как без дополнительной терапии признаки опущения полностью исчезают на протяжении 3-4 недель после инъекции препарата.

Лечение опущения века

Если причиной опущения века стало неврологическое заболевание, такое как миастения или невропатия, то прежде всего проводится терапия основного заболевания. Так как птоз является симптомом, то на фоне излечения основной болезни уходит и он.

Однако, в ряде случаев, полное восстановление невозможно, и тогда проводится хирургическое лечение с косметической целью или, если птоз приводит к существенному нарушению жизнедеятельности в виду ухудшения зрения, то и с лечебной.

Детям такую операцию проводят не ранее 3-х летнего возраста, но это следует сделать как можно скорее, чтобы предупредить снижение зрения и развитие косоглазия.

С целью устранения косметического дефекта (когда зрение не нарушено) операцию рекомендовано производить после периода полового созревания, когда костный лицевой скелет окончательно сформирован.

Если опущение вызвано травмой, операцию можно проводить непосредственно при начальной обработке раневой поверхности хирургом, либо после заживления, то есть спустя 6-12 месяцев.

Так или иначе, решение о сроке проведения операции доктор принимает в зависимости от конкретного случая.

Профилактика развития опущения века

Важным моментом в профилактике опущения века является своевременное лечение любых заболеваний, которые могут спровоцировать данную патологию. К примеру, невриты лицевых нервов необходимо безотлагательно лечить у невролога, а возможность опущения век после инъекций ботокса следует обязательно обсудить с проводящим манипуляцию специалистом.

Если вы замечаете слабость век, связанную с возрастными изменениями, то здесь вам могут помочь косметические и народные средства. Методы профилактики включают в себя использование подтягивающих масок, масел и массажных процедур.

Массаж кожи век следует проводить при опущенных веках. Перед процедурой веки можно протереть лосьоном, чтобы удалить сальные чешуйки и открыть выводящие протоки сальных желез. Массажируют при помощи ватного тампона или диска, пропитанного антисептическим раствором или специальной мазью. Используют поглаживание с легким надавливанием, проводя круговые и прямолинейные движения, направляясь от внутреннего угла глаза к внешнему углу. Можно слегка поколачивать веки подушечками пальцев.

Существует специальная гимнастика при слабости глазных мышц.

Исходное положение – стоя, сидя или лежа.

Движения глазным яблоком во время упражнений должны быть максимально широкими, но не до боли. Двигательный темп можно со временем усложнять. Длительность такой профилактики – минимум 3 месяца.

Стоит отметить, что при миастении и миопатии подобные упражнения противопоказаны, так как способствуют усугублению опущения века вследствие «истощения» мышцы. Поэтому, прежде чем заниматься любым способом лечения, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Источник