Пуговчатый зонд хирургический для чего нужен
Пуговчатый зонд хирургический для чего нужен
Зонд желобоватый. Желобоватый зонд. Лигатурная игла Дешана. Как держать желобоватый зонд и иглу дешана в руках?
Зонд желобоватый. Желобоватый зонд.
Назначение желобоватого зонда: используется для предохранения от повреждений скальпелем глубжерасположенных тканей при рассечении пластинчатых анатомических образований (фасция, апоневроз и др.).
Устройство желобоватого зонда: металлическая полоска с желобом и отупленными краями, переходящая в расширенную пластинку (рис. 2.9).
Рис. 2.9. Зонд желобоватый.
Положение желобоватого зонда в руке: зонд фиксируют за пластинку между I и II пальцами вспомогательной руки хирурга.
Лигатурная игла Дешана
Назначение лигатурной иглы Дешана: проведение лигатур под кровеносный сосуд и другие анатомические образования. По изгибу игла может быть для правой и левой рук.
Рис 2.10. Игла Дешана.
Устройство лигатурной иглы Дешана: изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и длинную ручку (рис. 2.10).
Положение лигатурной иглы Дешана в руке: ручку инструмента берут в кулак. Лигатуру вводят в отверстие, как нитку в швейную иглу. Недостатками иглы являются отсутствие механического ушка и трудность вдевания нити, поэтому при работе с иглой Дешана лигатура должна быть вставлена в ушко заранее.
12.2. Зонд пуговчатый
12.2. Зонд пуговчатый
Основное предназначение этого зонда – исследование глубоких полостей и свищевых ходов.
Конструктивные особенности
Зонд представляет собой металлический стержень диаметром около 2 мм с утолщением на конце в виде пуговки:
– односторонний пуговчатый зонд имеет на другом конце рукоятку в виде петли;
– в ряде случаев пуговчатое утолщение имеется на обоих концах (двусторонний зонд);
– для проведения толстых нитей сквозь ткань печени, селезенки или почки, или для подведения толстой лигатуры под сосуд, на конце зонда может быть ушко (рис. 66).
Рис. 66. Пуговчатый зонд (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – утолщенный зонд; б – тонкий зонд.
Пуговчатый зонд фиксируют в руке в позиции «писчего пера».
Правила работы пуговчатым зондом:
1. Пуговчатый зонд следует вводить в свищевой ход или в полость кисты очень осторожно, прощупывая концом стенки.
2. При невозможности прямолинейного движения следует моделировать форму зонда по форме свищевого хода или иной полости. При этом не следует допускать изгиба зонда более чем на 120°.
3. Не следует «силовым» способом пытаться провести зонд через узкий свищевой ход. При неудаче лучше извлечь зонд и попытаться повторить манипуляцию.
4. Для облегчения продвижения зонда можно осторожно отклонять его в ту или иную сторону, нащупывая продолжение канала.
5. Допустима незначительная ротация зонда для облегчения проведения по раневому каналу или свищу.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Продолжение на ЛитРес
Читайте также
12.1. Зонд желобоватый
12.1. Зонд желобоватый Этот зонд используют:1. Для исследования глубоких ран, полостей и свищевых ходов.2. Для безопасного рассечения собственной фасции или апоневроза в качестве вспомогательного защитного инструмента.Конструктивные особенности Название этот инструмент
12.3. Зонд Кохера
12.3. Зонд Кохера Этот инструмент предназначен:– для раздвигания мышц по ходу волокон;– для осторожного выделения из соединительнотканной оболочки элементов сосудисто-нервного пучка;– для выделения из фасциального футляра долей щитовидной железы (изначальное
Зонд Я плохо помню визит к врачу в конце июня 2005 года. Мама взяла выходной для того, чтобы пойти со мной. Папе я не разрешаю ходить с нами. Я не хочу чтобы он присутствовал в кабинете профессора. Мама и так будет уничтожать меня перед врачом. Я уже слышу ее жалобы: «Она ничего
Зонды хирургические
Хирургические зонды предназначены для раздвигания тканей и отодвигания органов, обследования ран и полостей, защиты сосудов и нервов при рассечении фасций.
Требования, предъявляемые к зондам:
1. Возможность точного введения в узкие полости.
2. Возможность определения глубины раны или полости за счет разметки на боковой поверхности.
3. Жесткость конструкции, сочетающаяся с возможностью изгиба при исследовании свищевого хода.
4. Небольшая масса, определяющая повышенную чувствительность при определении инородных тел в глубине раны.
5. Возможность подведения лигатур.
6. Защита подлежащих тканей при сочетанном применении режущих инструментов.
7. Обеспечение хорошего обзора операционного поля за счет упрощенной конструкции.
8. Сохранение эксплуатационных свойств длительное время.
9. Исключение поломки инструмента при боковом надавливании.
10. Соответствие требованиям эргономики.
Зонд желобоватый
Этот зонд используют:
1. Для исследования глубоких ран, полостей и свищевых ходов.
2. Для безопасного рассечения собственной фасции или апоневроза в качестве вспомогательного защитного инструмента.
Название этот инструмент получил вследствие основной конструктивной особенности — углубления в виде желоба по длине. Этот желоб имеет следующие назначения:
1. Придает изделию прочность.
2. Определяет прямолинейность движения обушка скальпеля при рассечении собственной фасции или апоневроза (рис. 64).
3. Защищает глубжележащие ткани от ятрогенного повреждения при рассечении собственной фасции или апоневроза.
Ручка, имеющая форму миртового листа, может быть использована для приподнимания кончика языка перед рассечением короткой уздечки.
Рис. 64. Желобоватый зонд (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
1 — основная часть; 2 — ручка.
Обычно желобоватый зонд имеет длину около 17 см.
Последовательность действий при использовании желобоватого зонда:
1. Первый ассистент хирургическим пинцетом в правой руке должен зафиксировать и приподнять собственную фасцию в центре раны.
2. Хирург должен захватить кончиком хирургического пинцета, находящегося в левой руке, собственную фасцию в непосредственной близости к ранее установленному пинцет.
3. Оба пинцета, располагающиеся поперек раны, должны образовывать угол 60-90°.
4. Хирург производит лезвием брюшистого скальпеля небольшую продольную насечку длиной 2-3 мм собственной фасции или апоневроза.
Критерием правильности выполнения этого приема является появление в разрезе следующего слоя (мышцы, фасции, жировой клетчатки).
5. Желобоватый зонд осторожно проводят под фасцией в сторону одного из углов раны. При этом во избежание ятрогенных повреждений кончиком желобоватого зонда нужно осторожно приподнимать собственную фасцию.
Зонд для проведения под фасцией нужно удерживать в «позиции смычка».
Следует избегать протыкающих грубых движений.
Желательно, чтобы зонд просвечивал сквозь толщу фасции.
6. Уложив обушок скальпеля в желоб зонда, осторожно рассекают собственную фасцию до угла раны — «обушок в желобок».
При первичной хирургической обработке раны для предупреждения компрессии мышц вследствие отека следует рассечь собственную фасцию па длину, превышающую на 2-3 см разрез кожи. Можно также разрезу фасции придать Z-образную форму.
7. По уже описанным правилам вводят зонд но направлению к другому углу раны и производят рассечение собственной фасции или апоневроза.
Таким образом, желобоватый зонд при выполнении оперативного доступа используют как своеобразную защиту глубже лежащих тканей.
По аналогии для рассечения собственной фасции или апоневроза можно использовать и ножницы, укладывая тыльную поверхность одного из лезвий в желоб зонда.
Зонд пуговчатый
Основное предназначение этого зонда — исследование глубоких полостей и свищевых ходов.
Зонд представляет собой металлический стержень диаметром около 2 мм с утолщением на конце в виде пуговки:
— односторонний пуговчатый зонд имеет на другом конце рукоятку в виде петли;
— в ряде случаев пуговчатое утолщение имеется на обоих концах (двусторонний зонд);
— для проведения толстых нитей сквозь ткань печени, селезенки или ночки, или для подведения толстой лигатуры под сосуд, на конце зонда может быть ушко (рис. 66).
Пуговчатый зонд фиксируют в руке в позиции «писчего пера».
Правила работы пуговчатым зондом:
1. Пуговчатый зонд следует вводить в свищевой ход или в полость кисты очень осторожно, прощупывая концом стенки.
2. При невозможности прямолинейного движения следует моделировать форму зонда по форме свищевого хода или иной полости. При этом не следует допускать изгиба зонда более чем на 120°.
Рис. 66. Пуговчатый зонд (по: Medicon Instruments, 1986 [7])
3. Не следует «силовым» способом пытаться провести зонд через узкий свищевой ход. При неудаче лучше извлечь зонд и попытаться повторить манипуляцию.
4. Для облегчения продвижения зонда можно осторожно отклонять его в ту или иную сторону, нащупывая продолжение канала.
5. Допустима незначительная ротация зонда для облегчения проведения по раневому каналу или свищу.
Зонд Кохера
Этот инструмент предназначен:
— для раздвигания мышц по ходу волокон;
— для осторожного выделения из соединительнотканной оболочки элементов сосудисто-нервного пучка;
— для выделения из фасциального футляра долей щитовидной железы (изначальное назначение);
Поэтому существует еще одно название этого инструмента — «зонд зобный».
— для подведения лигатуры под крупные глубоко залегающие сосуды (для этого предназначено отверстие на конце);
— для осторожного отодвигания края мышцы.
Зонд состоит из следующий частей:
1. Рабочей части, имеющей клювовидную форму. На передней и задней поверхностях определяются 3-4 продольных умеренно выраженных борозды. Как правило, вблизи конца находится сквозное круглое отверстие.
Рис. 67. Зонд Кохера(по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
1 — рабочая часть с отверстием для лигатуры; 2 — шейка; 3 — рукоятка.
2. Шейки с выраженным сужением.
3. Массивной рукоятки длиной 11 см с гладкой матовой поверхностью (рис. 67).
Зонд Кохера следует держать в руке в позиции «писчего пера».
В некоторых конструкциях зонд Кохера является одной из рабочих частей ножниц (тупоконечное лезвие + зонд Кохера) (рис. 68).
Разъединение мягких тканей происходит при разведении рабочих частей такого инструмента.
Рис. 68. Комбинированная конструкция ножниц и зонда Кохера (по: Medicon instruments, 1986 [7]):
а — с отверстием для лигатуры; б — без отверстия для лигатуры.
Правила работы зондом Кохера:
1. Движения кончиком зонда должны производиться по ходу мышечных волокон или элементов сосудисто-нервного пучка.
2. Не следует «поддевать» сосудисто-нервный пучок или его составляющие, используя зонд в качестве рычага. Это может привести к ятрогенному повреждению сосудов или нервов.
3. Нужно в любой момент манипуляции визуально контролировать положение кончика зонда, не допуская его слепого погружения в ткани на всю длину рабочей части.
4. Ни в коем случае нельзя для увеличения прилагаемого усилия держать рукоятку зонда в кулаке.
5. Для минимального расширения межтканевой щели можно установить зонд поперек раны.
6. Зонд Кохера можно использовать для подведения лигатур под сосуды.
Середина длины лигатуры должна находиться в отверстии зонда.
При подведении конца зонда иод поверхностно расположенный сосуд движение должно быть сочстанным:
— продольным сверху вниз;
— поперечным «зачерпывающим».
Не следует использовать только поперечное движение зонда. Это опасно из-за возможного протыкания стенки сосуда.
Так же как и в других случаях следует руководствоваться общим правилом: «начинать подведение инструмента с наиболее опасной стороны».
При подведении лигатуры под глубоко расположенный сосуд зонд проводят только в одном направлении (обычно спереди назад). С другой стороны сосуда проводят пинцет и осторожно захватывают его кончиками конец лигатуры.
Лопаточка для разъединения мягких тканей
Лопаточка для разъединения мягких тканей имеет следующие характерные признаки:
1. Уплощенную рабочую часть в виде удлиненной лопасти.
2. Шейку для фиксации инструмента кончиками пальцев.
3. Четырехгранную массивную рукоятку (грани закруглены) (рис. 69).
Правила разъединения тканей лопаточкой:
1. Инструмент следует фиксировать в руке в позиции «писчего пера».
2. Разделение тканей следует производить рабочей частью лопаточки, маятникообразно перемещая ее вдоль хода элементов сосудисто-нервного пучка, по ходу мышечных волокон.
3. Для осмотра образовавшейся раневой щели можно ориентировать рабочую часть лопаточки поперек.
4. Осторожным «зачерпывающим» движением конца лопаточки можно приподнять один из элементов сосудисто-нервного пучка.
Рис. 69. Лопаточка для разъединения мягких тканей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
5. Не следует использовать лопаточку в качестве зонда для определения характеристик стенок полости или свищевого хода.
6. Разделение мягких тканей вспарывающим движением из глубины к поверхности опасно грубым повреждением тканей с разрывом волокон.
7. Лопаточку нельзя применять в качестве рычага.
Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты
Текст книги «Современные хирургические инструменты»
Автор книги: Геннадий Семенов
Жанр: Медицина, Наука и Образование
Текущая страница: 10 (всего у книги 14 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]
11.2.Зажимы для временного прекращения кровотока перед наложением сосудистого шва
Требования, предъявляемые к сосудистым зажимам
Зажимы для временного прекращения кровотока должны иметь следующие особенности:
1. Не травмировать интиму.
Раздавливание интимы может привести к активизации тромбопластина с последующим тромбированием зоны сосудистого шва.
Для предупреждения этого эффекта конструкция зажимов имеет следующие элементы:
– широкие рабочие части для уменьшения удельного давления наткани;
– наличие регулирующего устройства, определяющего величину усилия, передаваемого на стенку сосуда;
– Г-образную форму перехода рукоятки в рабочую часть, не ухудшающую обзор дна операционной раны;
– неглубокие насечки на поверхности рабочих частей;
– возможность использования эластичных втулок, надеваемых на рабочие части для предупреждения чрезмерного сдавления сосудистой стенки.
2. Иметь надежные фиксирующие устройства для удерживания рабочих частей в заданном положении и предупреждения самораскрывания зажимов.
3. Не ухудшать обзор операционного поля.
Сосудистые зажимы типа «бульдог»
Этот тип зажимов предназначен для наложения на сосуды, расположенные поверхностно.
Эти зажимы имеют следующие части:
1. Рабочие части с рифленой поверхностью.
2. Рукоятки небольшой длины с опорными площадками для пальцев рук.
3. Пружинное устройство для фиксации рабочих частей.
Рабочие концы зажима могут быть:
– изогнутые по плавной дуге;
– изогнутые под углом.
Пружинное устройство может быть выполнено в двух вариантах:
1. В виде двух перекрещивающихся листовых пружин (кровоостанавливающие зажимы Диффенбаха, де Бейки, Джонса Гопкинса).
2. В виде витой пружины на конце рукояток, соединенных винтовым замком (рис. 60).
Рис. 60. Сосудистые зажимы с листовой (а) и витой (б) пружиной, сжимающей рабочие концы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Г-образные сосудистые зажимы
Эти зажимы предназначены для временного пережатия сосудов в относительно глубоких ранах. К конструктивным особенностям зажимов этого вида относятся:
1. Наличие длинной рукоятки для погружения рабочих частей в глубину раны.
2. Расположение рабочих частей по отношению к рукоятке под прямым углом (Г-образная форма).
3. Фиксация зазора между рабочими частями в определенном положении с помощью винтового зажима.
4. Саморазведение рабочих частей под действием возвратной витой пружины (рис. 61).
Рис. 61. Г-образный сосудистый зажим Блелока (по: Medicon Instruments,1986 [7]).
Правила применения сосудистых зажимов:
1. Перед выполнением сосудистого шва первый зажим накладывают на центральный отдел сосуда, а затем вторым зажимом перекрывают просвет периферического отдела. Критерием правильности наложения является прекращение кровотока по сосуду (пульсации).
2. После восстановления целости сосудистой стенки или протезирования вначале должен быть снят зажим с периферического конца, а только потом – с центрального конца.
Быстрое снятие зажима с центрального конца может привести к разрыву линии сосудистого шва за счет «гемодинамического удара».
3. Уменьшению удельного давления на стенку сосуда способствуют эластичные силиконовые трубки, наложенные на рабочие концы зажима.
11.3. Раздавливающие зажимы для почечной ножки
Конструктивные особенности инструментов:
1. Изогнутость по пологой дуге рабочих частей.
У современных конструкций рабочие части изогнуты под углом.
2. Наличие на концах зажимов глубоких насечек и высоких зубьев:
– концы зажима для почечной ножки Федорова имеют два параллельных ряда зубцов, разделенных глубокой прорезью;
– концы зажима для почечной ножки Израэля отличаются множеством выступов и выемок.
Грубые насечки на концах зажимов Федорова и Израэля способствуют раздавливанию интимы сосудов почечной ножки с ускоренным тромбообразованием в их просвете при активизации тромбокиназы.
3. На концах зажимов имеются отверстия для проведения лигатур.
4. Рукоятки зажимов для почечной ножки имеют значительную длину 150–200 мм, обеспечивая «рычажный эффект» для раздавливания сосудов, окруженных выраженным слоем жировой клетчатки (рис. 62).
Рис. 62. Конструктивные особенности концов зажимов для почечной ножки Израэля (а) и Федорова (б) (по: Medicon Instruments,1986 [7]).
Последовательность действий при обработке сосудов почечной ножки:
1. На комплекс сосудов почечной ножки вместе с прилежащей клетчаткой накладывают зажим Федорова или Израэля, раздавливая интиму для ускоренного тромбообразования в просвете сосудов.
2. Под зажим для почечной ножки (между зажимом и аортой с нижней полой веной) подводят толстую кетгутовую лигатуру и перевязывают ею весь комплекс внеорганных почечных сосудов.
3. Между воротами почки и краем почечного зажима Федорова или Израэля производят по всем правилам тщательное выделение внеорганных участков сосудов из жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани. Критерий правильности выполнения манипуляции – матовость наружной поверхности сосудов.
4. Под выделенные участки сосудов подводят с помощью лигатурной иглы Купера кетгутовые нити.
5. Кетгутовые лигатуры завязывают.
6. Производят пересечение почечных сосудов тупоконечными ножницами на участке между лигатурами и воротами почки.
7. Осторожно приоткрывают бранши почечного зажима.
8. При отсутствии кровотечения концы зажима можно разомкнуть и извлечь из раны.
При кровотечении необходимо тут же сомкнуть концы зажима для почечной ножки и туго затампонировать рану марлевыми салфетками. Попытку извлечения зажима из раны можно повторить только через 3–4 суток после организации тромбов.
11.4. Лигатурные иглы
Лигатурные иглы предназначены для подведения лигатур под сосуд (рис. 63).
Рис. 63. Лигатурные иглы (по: Medicon Instruments,1986 [7]): 1 – лигатурная игла Дешана: а – левая; б – правая. 2 – лигатурная игла Купера.
Лигатурные иглы могут быть остроконечными и тупоконечными:
– остроконечную иглу применяют при необходимости прокалывания тканей и перевязки артерии вместе с прилежащими тканями единым блоком;
– тупоконечные иглы используют для подведения лигатур под сосуд после выполнения оперативного доступа.
Требования, предъявляемые к лигатурным иглам:
1. Прочность рабочей части, исключающая возможность ее излома при работе в глубине раны.
2. Дугообразная форма рабочей части для скольжения по поверхности даже тонкостенного сосуда.
3. Удобство подведения лигатур под сосуд, расположенный на дне глубокой раны.
4. Отсутствие острых кромок для предупреждения ятрогенного повреждения тканей при выведении лигатурной иглы из раны.
5. Широкое ушко для упрощения «зарядки» иглы лигатурами.
6. Форма рукоятки, обеспечивающая точное воспроизведение движения руки хирурга.
7. Достаточная длина «шейки» иглы, позволяющая визуально контролировать положение инструмента в любой момент манипуляции.
8. Уплощенный изгиб рабочей части для возможности сочетанных манипуляций в глубине раны вспомогательными инструментами (пинцетами, зажимами и т. д.).
9. Удобство для работы правой и левой рукой.
10. Небольшие размеры, исключающие ухудшение обзора операционного поля при подведении инструмента под сосуд.
Для удобства фиксации в ладони рукоятка лигатурной иглы имеет уплощенную форму. Рукоятка соединена с рабочей частью с помощью сужения овальной формы (шейки).
Лигатурную иглу удерживают в руке в позиции «смычка» или «столового ножа».
Фиксация инструмента в позиции «писчего пера» приведет к утрате точности движений.
Использование лигатурных игл для перевязки артерий на протяжении
1. Маркируют проекционную линию артерии.
2. Производят с учетом топографо-анатомических особенностей прямой или окольный доступ к сосудисто-нервному пучку.
3. В просвет соединительнотканного влагалища сосудисто-нервного пучка вводят 10–15 мл 0,25 % раствора новокаина, производя своеобразное «гидравлическое препарирование».
4. По желобоватому зонду вскрывают стенку футляра сосудисто-нервного пучка.
5. Продольными движениями желобоватого зонда выделяют артерию из жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани на участке длиной 2–4 см. Критерий правильности выделения артерии – матовость ее наружной поверхности.
6. Артерию перевязывают с помощью лигатурной иглы.
Лигатурная игла Дешана предназначена длялигирования сосудов, расположенных относительно поверхностно.
В зависимости от особенностей топографии сосудисто-нервного пучка и синтопии его элементов для удобства подведения нитей используют правую или левую лигатурную иглу Дешана.
С помощью лигатурной иглы Купера перевязывают глубоко расположенные кровеносные сосуды.
Длина лигатуры, заряженной в иглу, должна в 1,5 раза превышать длину инструмента. При этом один конец должен быть длинным, а другой – коротким.
Лигатурную иглу следует начинать подводить под сосуд с наиболее «опасной» стороны – со стороны прилегающей вены, нерва.
Этапы подведения лигатурной иглы:
1. Рабочую часть лигатурной иглы располагают параллельно стенке сосуда.
2. Осторожно подводят конец лигатурной иглы под заднюю стенку сосуда под углом приблизительно 45°.
3. Осторожно продвигают рабочую часть лигатурной иглы под задней поверхностью стенки артерии.
4. Конец рабочей части иглы выводят из-под другой стороны артерии, избегая повреждения прилежащих элементов.
5. Контролируя положение рабочей части иглы, конец лигатуры захватывают пинцетом и выводят из раны.
6. Выводят рабочую часть иглы из-под сосуда, располагая ее перпендикулярно сосуду. Траектория выведения лигатурной иглы из раны должна абсолютно соответствовать радиусу изгиба рабочей части.
Выведение лигатурной иглы нужно выполнять медленно и осторожно, исключив ротацию сосуда.
12. Зонды хирургические
Хирургические зонды предназначены для раздвигания тканей и отодвигания органов, обследования ран и полостей, защиты сосудов и нервов при рассечении фасций.
Требования, предъявляемые к зондам:
1. Возможность точного введения в узкие полости.
2. Возможность определения глубины раны или полости за счет разметки на боковой поверхности.
3. Жесткость конструкции, сочетающаяся с возможностью изгиба при исследовании свищевого хода.
4. Небольшая масса, определяющая повышенную чувствительность при определении инородных тел в глубине раны.
5. Возможность подведения лигатур.
6. Защита подлежащих тканей при сочетанном применении режущих инструментов.
7. Обеспечение хорошего обзора операционного поля за счет упрощенной конструкции.
8. Сохранение эксплуатационных свойств длительное время.
9. Исключение поломки инструмента при боковом надавливании.
10. Соответствие требованиям эргономики.
12.1. Зонд желобоватый
Этот зонд используют:
1. Для исследования глубоких ран, полостей и свищевых ходов.
2. Для безопасного рассечения собственной фасции или апоневроза в качестве вспомогательного защитного инструмента.
Название этот инструмент получил вследствие основной конструктивной особенности – углубления в виде желоба по длине. Этот желоб имеет следующие назначения:
1. Придает изделию прочность.
2. Определяет прямолинейность движения обушка скальпеля при рассечении собственной фасции или апоневроза (рис. 64).
Рис. 64. Желобоватый зонд (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – основная часть; 2 – ручка.
3. Защищает глубжележащие ткани от ятрогенного повреждения при рассечении собственной фасции или апоневроза.
Ручка, имеющая форму миртового листа, может быть использована для приподнимания кончика языка перед рассечением короткой уздечки.
Обычно желобоватый зонд имеет длину около 17 см.
Последовательность действий при использовании желобоватого зонда:
1. Первый ассистент хирургическим пинцетом в правой руке должен зафиксировать и приподнять собственную фасцию в центре раны.
2. Хирург должен захватить кончиком хирургического пинцета, находящегося в левой руке, собственную фасцию в непосредственной близости к ранее установленному пинцету.
3. Оба пинцета, располагающиеся поперек раны, должны образовывать угол 60–90°.
4. Хирург производит лезвием брюшистого скальпеля небольшую продольную насечку длиной 2–3 мм собственной фасции или апоневроза.
Критерием правильности выполнения этого приема является появление в разрезе следующего слоя (мышцы, фасции, жировой клетчатки).
5. Желобоватый зонд осторожно проводят под фасцией в сторону одного из углов раны. При этом во избежание ятрогенных повреждений кончиком желобоватого зонда нужно осторожно приподнимать собственную фасцию.
Зонд для проведения под фасцией нужно удерживать в «позиции смычка».
Следует избегать протыкающих грубых движений.
Желательно, чтобы зонд просвечивал сквозь толщу фасции.
6. Уложив обушок скальпеля в желоб зонда, осторожно рассекают собственную фасцию до угла раны – «обушок в желобок» (рис. 65).
Рис. 65. Рассечение собственной фасции по желобоватому зонду (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Практикум по оперативной хирургии, 1968 [2]).
При первичной хирургической обработке раны для предупреждения компрессии мышц вследствие отека следует рассечь собственную фасцию на длину, превышающую на 2–3 см разрез кожи. Можно также разрезу фасции придать образную форму.
7. По уже описанным правилам вводят зонд по направлению к другому углу раны и производят рассечение собственной фасции или апоневроза.
Таким образом, желобоватый зонд при выполнении оперативного доступа используют как своеобразную защиту глубже лежащих тканей.
По аналогии для рассечения собственной фасции или апоневроза можно использовать и ножницы, укладывая тыльную поверхность одного из лезвий в желоб зонда.
12.2. Зонд пуговчатый
Основное предназначение этого зонда – исследование глубоких полостей и свищевых ходов.
Зонд представляет собой металлический стержень диаметром около 2 мм с утолщением на конце в виде пуговки:
– односторонний пуговчатый зонд имеет на другом конце рукоятку в виде петли;
– в ряде случаев пуговчатое утолщение имеется на обоих концах (двусторонний зонд);
– для проведения толстых нитей сквозь ткань печени, селезенки или почки, или для подведения толстой лигатуры под сосуд, на конце зонда может быть ушко (рис. 66).
Рис. 66. Пуговчатый зонд (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – утолщенный зонд; б – тонкий зонд.
Пуговчатый зонд фиксируют в руке в позиции «писчего пера».
Правила работы пуговчатым зондом:
1. Пуговчатый зонд следует вводить в свищевой ход или в полость кисты очень осторожно, прощупывая концом стенки.
2. При невозможности прямолинейного движения следует моделировать форму зонда по форме свищевого хода или иной полости. При этом не следует допускать изгиба зонда более чем на 120°.
3. Не следует «силовым» способом пытаться провести зонд через узкий свищевой ход. При неудаче лучше извлечь зонд и попытаться повторить манипуляцию.
4. Для облегчения продвижения зонда можно осторожно отклонять его в ту или иную сторону, нащупывая продолжение канала.
5. Допустима незначительная ротация зонда для облегчения проведения по раневому каналу или свищу.
12.3. Зонд Кохера
Этот инструмент предназначен:
– для раздвигания мышц по ходу волокон;
– для осторожного выделения из соединительнотканной оболочки элементов сосудисто-нервного пучка;
– для выделения из фасциального футляра долей щитовидной железы (изначальное назначение);
Поэтому существует еще одно название этого инструмента – «зонд зобный».
– для подведения лигатуры под крупные глубоко залегающие сосуды (для этого предназначено отверстие на конце);
– для осторожного отодвигания края мышцы.
Зонд состоит из следующий частей:
1. Рабочей части, имеющей клювовидную форму. На передней и задней поверхностях определяются 3–4 продольных умеренно выраженных борозды. Как правило, вблизи конца находится сквозное круглое отверстие.
2. Шейки с выраженным сужением.
3. Массивной рукоятки длиной 11 см с гладкой матовой поверхностью (рис. 67).
Рис. 67. Зонд Кохера (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – рабочая часть с отверстием для лигатуры; 2 – шейка; 3 – рукоятка.
Зонд Кохера следует держать в руке в позиции «писчего пера».
В некоторых конструкциях зонд Кохера является одной из рабочих частей ножниц (тупоконечное лезвие + зонд Кохера) (рис. 68).
Рис. 68. Комбинированная конструкция ножниц и зонда Кохера (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – с отверстием для лигатуры; б – без отверстия для лигатуры.
Разъединение мягких тканей происходит при разведении рабочих частей такого инструмента.
Правила работы зондом Кохера:
1. Движения кончиком зонда должны производиться по ходу мышечных волокон или элементов сосудисто-нервного пучка.
2. Не следует «поддевать» сосудисто-нервный пучок или его составляющие, используя зонд в качестве рычага. Это может привести к ятрогенному повреждению сосудов или нервов.
3. Нужно в любой момент манипуляции визуально контролировать положение кончика зонда, не допуская его слепого погружения в ткани на всю длину рабочей части.
4. Ни в коем случае нельзя для увеличения прилагаемого усилия держать рукоятку зонда в кулаке.
5. Для минимального расширения межтканевой щели можно установить зонд поперек раны.
6. Зонд Кохера можно использовать для подведения лигатур под сосуды.
Середина длины лигатуры должна находиться в отверстии зонда.
При подведении конца зонда под поверхностно расположенный сосуд движение должно быть сочетанным:
– продольным сверху вниз;
Не следует использовать только поперечное движение зонда. Это опасно из-за возможного протыкания стенки сосуда.
Так же как и в других случаях следует руководствоваться общим правилом: «начинать подведение инструмента с наиболее опасной стороны».
При подведении лигатуры под глубоко расположенный сосуд зонд проводят только в одном направлении (обычно спереди назад). С другой стороны сосуда проводят пинцет и осторожно захватывают его кончиками конец лигатуры.
12.4. Лопаточка для разъединения мягких тканей
Лопаточка для разъединения мягких тканей имеет следующие характерные признаки:
1. Уплощенную рабочую часть в виде удлиненной лопасти.
2. Шейку для фиксации инструмента кончиками пальцев.
3. Четырехгранную массивную рукоятку (грани закруглены) (рис. 69).
Рис. 69. Лопаточка для разъединения мягких тканей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Правила разъединения тканей лопаточкой:
1. Инструмент следует фиксировать в руке в позиции «писчего пера».
2. Разделение тканей следует производить рабочей частью лопаточки, маятникообразно перемещая ее вдоль хода элементов сосудисто-нервного пучка, по ходу мышечных волокон.
3. Для осмотра образовавшейся раневой щели можно ориентировать рабочую часть лопаточки поперек.
4. Осторожным «зачерпывающим» движением конца лопаточки можно приподнять один из элементов сосудисто-нервного пучка.
5. Не следует использовать лопаточку в качестве зонда для определения характеристик стенок полости или свищевого хода.
6. Разделение мягких тканей вспарывающим движением из глубины к поверхности опасно грубым повреждением тканей с разрывом волокон.
7. Лопаточку нельзя применять в качестве рычага.
13. Инструменты для разведения краев раны
Для разведения краев раны используют крючки, хирургические зеркала, механические ранорасширители, инструменты для оттеснения и отведения органов.
13.1. Крючки хирургические
Требования, предъявляемые к крючкам:
1. Соответствие требованиям эргономики – инструмент не должен утомлять руки врача при продолжительной операции.
2. Способность оказывать лишь небольшое удельное давление на ткани – рабочие части не должны травмировать края раны и элементы прилежащих сосудисто-нервных пучков.
3. Продолжительный срок эксплуатации, поскольку крючки используют на всех этапах оперативного вмешательства.
4. Форма рукояток крючков не должна заставлять ассистента хирурга во время операции принимать неудобную вынужденную позу.
5. Крючки должны иметь небольшую массу и не давить на ткани больного.
6. Крючки должны поглощать свет операционной лампы, не утомляя зрение членов хирургической бригады.
7. Крючки должны занимать минимальную площадь раны, не препятствуя обзору ее дна и выполнению действий другими инструментами.
В некоторых конструкциях рабочие части крючков изготовлены из толстой проволоки в виде рамки (рамочная конструкция).
8. Крючки следует накладывать так, чтобы вместе с краем раны не оттянуть в сторону элементы сосудисто-нервного пучка или другого органа. Следует помнить хирургическое правило: «Если при выполнении оперативного доступа нужного элемента нет на обычном месте – его следует искать под крючком у ассистента».
9. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для улучшения параметров оперативного доступа, используя эластичность тканей. Это чревато в последующем увеличением сроков заживления раны или ее нагноением. Нужно умело сочетать достаточную длину разреза и эффективное расширение раны для создания комфортных условий. Непосредственно следовать известному выражению: «большой хирург – маленький разрез, маленький хирург – большой разрез» можно далеко не во всех случаях.
Крючки должны располагаться на краях раны напротив друг друга. Несоблюдение этого правила неизбежно приведет к S-образной деформации раны. При соединении краев раны искажение первоначальной формы разреза может обусловить образование грубого послеоперационного рубца.
Крючки хирургические бывают нескольких видов:
1. Крючки зубчатые Фолькмана.
2. Крючки пластинчатые Фарабефа.
3. Хирургические зеркала.
Крючки зубчатые Фолькмана
Различают следующие варианты конструкции крючков Фолькмана:
По величине угла заточки концов они подразделяются на остроконечные и тупоконечные (рис. 70).
Рис. 70. Зубчатые крючки Фолькмана (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – остроконечные крючки; б – тупоконечные крючки.
Остроконечные крючки Фолькмана предназначены для разведения краев раны, образованных относительно плотными тканями – кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией.
Тупоконечные крючки Фолькмана накладывают на края раны, образованные относительно «нежными» тканями – жировой клетчаткой, собственной фасцией и мышцами.
По мере приближения к слоям, содержащим крупные сосуды и нервы, следует во избежание их ятрогенного повреждения заменять остроконечные крючки на тупоконечные.
На границе рукоятки и рабочей части обычно имеется кольцо, позволяющее удерживать крючок введенной дистальной фалангой указательного пальца.
Рукоятка крючка обычно представляет собой рамку каплеобразной формы, позволяющую использовать разнообразные способы ее фиксации пальцами.
Крючки Фолькмана фиксируют в руке, находящейся в положении супинации. Перевод руки в положение пронации способствует, как показывает практика, быстрому ее утомлению.
Правая рука ассистента должна оттягивать «ближайший» край раны. Левой рукой отводят «дальний»» край раны. При такой позиции рук ассистент не закрывает операционное поле хирургу и не мешает ему работать.
Перекрещивание рук вторым ассистентом недопустимо.
Правила разведения краев раны зубчатыми крючками Фолькмана:
1. Ассистент должен четко представлять порядок действий хирурга и заблаговременно переставлять крючки в нужную зону раны.
2. Количество перестановок крючков по ходу операции должно быть минимальным. Зубчатые крючки заведомо травмируют ткани. Многочисленные непродуманные перестановки зубчатых крючков ухудшают заживление раны и могут привести к ее нагноению.
3. Не рекомендуется зубьями крючков пытаться приподнять края раны. Это не только весьма травматично, но и опасно перфорацией кожи концами зубьев.
4. Не следует применять значительные усилия, пользуясь зубчатыми крючками. Глубокое внедрение зубьев в мягкие ткани может осложниться кровотечением и последующим нагноением раны.
5. Тупоконечные крючки Фолькмана предназначены для разведения краев собственной фасции, апоневрозов.
Пластинчатые крючки Фарабефа
Эти инструменты используют для разведения краев раны, образованных рыхлыми, нежными, богато васкуляризированными тканями:
– подкожной жировой клетчаткой;
Кроме того, пластинчатые крючки Фарабефа следует применять во всех случаях при необходимости отведения в сторону сосудисто-нервного пучка или его составляющих. За счет минимального удельного давления на ткани пластинчатые крючки Фарабефа являются идеальным инструментом для отодвигания тканей. Их фиксирующая роль значительно меньше.
Пластинчатые крючки Фарабефа прежде всего различают по длине:
Кроме того, рабочие пластины крючков могут быть обращены в одну сторону или в разные стороны (S-образные крючки) (рис. 71).
Рис. 71. Пластинчатые крючки Фарабефа (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Правила разведения краев раны пластинчатыми крючками Фарабефа:
1. Длина рабочей части пластинчатого крючка должна соответствовать глубине раны:
– применение короткого крючка в глубокой ране неэффективно и может осложняться частым его соскальзыванием с края раны;
– применение длинной рабочей части крючка в неглубокой ране неизбежно приведет к тому, что значительно выступающий над раной крючок будет мешать проведению операции.
2. Попытка оттягивать крючок одним пальцем приведет к быстрому утомлению руки.
Для предупреждения утомления руки крючок нужно удерживать всей кистью.
3. Плоскость рабочей части крючка должна плотно прилегать к краю раны. Положение крючка под углом к краю раны сопровождается значительным увеличением удельного давления на ткани.
4. Пластинчатые крючки можно применять для приподнимания брюшной стенки при выполнении ревизии.
5. При необходимости использования для отведения края раны двух пластинчатых крючков Фарабефа следует избегать их наложения друг на друга. Это опасно возможностью ущемления внутренностей, выступающих из раны.
Хирургические зеркала
Хирургические «зеркала» включают группу инструментов, имеющих блестящую поверхность с повышенной отражающей способностью. Это не только обеспечивает улучшение обзора дна операционной раны, но и увеличивает освещенность операционного поля.
Хирургические зеркала применяют:
– для разведения краев раны брюшной стенки;
– для разведения краев раны грудной стенки;
– для оттеснения края печени («печеночное зеркало»);
– для оттеснения почки («почечное зеркало» Федорова).
Конструктивные особенности хирургических зеркал:
1. Рабочая часть Г-образной или близкой к ней седловидной формы (рис. 72).
Рис. 72. Различные конструкции почечных зеркал (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
2. Массивная литая рукоятка, соединенная с рабочей частью в виде рычага под углом 90-120°.
3. Упор на конце рукоятки или кольцо в месте перехода в рабочую часть для лучшей фиксации в ладони и возможности развития большего усилия.
4. Значительная площадь рабочих частей для уменьшения давления на мягкие ткани (рис. 73).
Рис. 73. Брюшные зеркала (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – брюшное зеркало Ру – Герцена; б – брюшное зеркало Фритча-Дуайена.
5. Возможность развития рычажного эффекта, позволяющего использовать значительное усилие на рабочей части без травмирования тканей (рис. 74).
Рис. 74. Печеночное зеркало (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Правила использования хирургических зеркал:
1. Нужно обязательно контролировать пальцами руки состояние краев раны перед наложением зеркал во избежание ущемления краев прилежащих органов.
2. Желательно подкладывать под рабочую часть зеркал салфетку, смоченную физиологическим раствором, для уменьшения удельного давления и предупреждения высыхания краев раны.
3. Не следует прикладывать чрезмерное усилие для разведения краев раны или вывихивания края органа.
4. Следует не забывать использовать отражающие свойства поверхности инструмента для лучшего освещения дна раны.
Данное произведение размещено по согласованию с ООО «ЛитРес» (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.