Пульмикорт или беродуал для ингаляций что лучше при бронхите

Раствор для ингалятора

Содержание:

При заболеваниях респираторного тракта терапевты часто назначают раствор для ингаляции. Для этого необходимо иметь специальный прибор – небулайзер. Такой способ лечения применим при патологии любого отдела респираторного тракта. Необходимо правильно подобрать раствор и его дозировку, чтобы получить лечебные действия без побочных эффектов.

Классификация препаратов для ингаляций

Выделяется обширная классификация растворов, применяемых для ингаляций. Разновидность препарата зависит от диагноза.

Бронхолитики. Применяются для расширения бронхов при их сужении (обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Используя Беродуал, Атровент, Беротек.

Муколитики. Разжижают и выводят мокроту вверх по респираторному тракту. Используются в случае, если мокрота становится слишком вязкой. Применяют Амброксол, АЦЦ, Лазолван.

Противовоспалительные и гормональные средства. Применяют при ларингите и других заболеваниях, сопровождающихся воспалением. Использовать Пульмикорт, Декасан.

Антибактериальные препараты, антисептики. Используют только при доказанной природе инфекционного заболевания, например, трахеит или бронхит с гнойной мокротой. Применяют Фурацилин, Флуимуцил-Антибиотик ИТ.

Антигистаминные средства. Применяют во время аллергии: Кромгексал.

Иммуномодуляторы. Используют в качестве дополнительной терапии, когда человек часто болеет респираторными вирусными инфекциями. Используют Интерферон, Деринат.

Категорически не рекомендуется применение средства самостоятельно. Могут возникнуть серьезные побочные эффекты. Например, если использовать антибиотики при вирусных заболеваниях, состояние пациента может обостриться грибковой инфекцией.

Какие растворы подходят для детей

Раствор для ингаляций включает инструкцию по применению, ей следует строго руководствоваться. На всех средствах указан возраст, с которого можно начинать использовать раствор.

Большинство антибактериальных препаратов для ингаляции применимы только с 2-3 летнего возраста. Гормональные средства рекомендуется применять с 4-6 летнего возраста. Для усиления выведения мокроты при продуктивном кашле используют Амбробене, Амброксол. Они применимы с 3 месяцев. Более серьезным считается Флуимуцил. Его используют с 2 лет.

Чтобы снизить концентрацию препарата, его необходимо развести. Педиатр расскажет, как разводить препарат физраствором для ингаляций, чтобы получить эффект.

Какие растворы подходят для взрослых

Для назначения лекарства учитывают состояние здоровья. Например, если человек страдает от иммунодефицита, не рекомендуется применять ингаляции с антибиотиками. Это вызовет грибковую инфекцию. Гормональные ингаляции не делают людям эндокринными нарушениями.

Если здоровье пациента удовлетворительно, он может использовать любые препараты для ингаляции, в соотношении с определяемыми симптомами болезни. У терапевта узнают, какие растворы для ингаляций применимы.

Подбор раствора для ингаляции в зависимости от диагноза

Лекарственные средства определяются врачом терапевтом, инфекционистом, пульмонологом и другими специалистами в зависимости от поставленного диагноза. Если самостоятельно выбрать раствор, высок риск осложнений, так как нужно знать, как развести раствор для ингаляции правильно.

Многие препараты разбавляют физраствором. Некоторые пациенты не знают, каким физраствором делать ингаляцию. Для этого применяется стерильная жидкость из аптеки, которую набирают шприцем и перемещают в небулайзер.

Не рекомендуется самостоятельно делать физраствор из поваренной соли, так как он должен быть стерилен. Поэтому пациенту нет необходимости знать, как приготовить раствор для ингаляций, его только покупают.

Бронхит

Бронхит – воспалительное заболевания бронхиального дерева. При нем возможен сухой или влажный кашель.

Пертуссин. Разжижает и выводит мокроту. Препарат примененим для влажного и сухого кашля. Обладает сильным противокашлевым действием. Взрослые осуществляют ингаляции до еды по 15 мл 3 раза в сутки. Для детей от 3 до 6 лет используется 5 мл 2 раза в сутки. После 6 лет применяют 10 мл 3 раза в сутки.

Лазолван, Амброгексал. Раствор для ингаляций, разжижающий и выводящий мокроту. В основе средства лежит амброксола гидрохлорид. По инструкции к применению средство используют с 2-летнего возраста в концентрации 2 мл до 2 раз в сутки. Детям старше 6 лет: 3 мл 2 раза в день. Взрослым: 4 мл 3 раза в сутки.

Минеральная вода Боржоми или Нарзан. В них содержится на соль, которая способствует увлажнению слизистой оболочки. Раствор можно применять для любых возрастов. В детском возрасте используют 3-4 мл 2-3 раза в сутки. Взрослым: 5 мл 3-4 раза в сутки.

Хлорофиллипт. Обладает антисептическим эффектом. Подходит для бронхита с гнойной мокротой. Разведение осуществляют в концентрации 1 мл препарата на 10 мл физраствора. Детям делают ингаляции 2 в день по 3 мл раствора. Взрослым можно делать 4 ингаляции в день концентрации 5 мл раствора.

АЦЦ, Флуимуцил. Сильно разжижают и выводят мокроту. Детям с 2 до 6 лет применяют 2 мл средства до 2 раз в день. С 6 до 12 лет дозировка увеличивают до 2 мл 3 раза в сутки. Взрослым можно использовать 3 мм до 4 раз в сутки.

Пульмикорт. Относится к гормональным веществам на основе будесонида. Показан при воспалительном бронхите. Его разводят в соотношении 1 мл препарата на 2 мл физраствора. Детям от 6 месяцев и старше применяют дозировку 0,25- 0,5 мг за 1 сутки. Для взрослых дозировку увеличивают до 2 мг в сутки.

Чтобы не переразжижить мокроту, все дозировки следует соблюдать полностью.

Бронхоспазм

При бронхоспазме сужается просвет бронхов, поэтому мокрота не может выйти наружу.

Беродуал. Расширяет просвет бронхов, степень действия зависит от количества препарата. Для детей до 6 лет средство должно применяться не более 10 капель. Детям старше 6 лет применяют до 40 капель, в зависимости от тяжести заболевания. Взрослым можно применять по 80 капель в тех же критериях.

Пульмовент. Раствор для ингаляций, по инструкции устраняет спазм бронхов. Детям до 6 лет назначают до 12 капель. После 6 лет используют до 24 капель. Взрослым – до 48 капель. Применяют 3-4 раза в день.

Бронхоспазм – опасное состояние, которое необходимо быстрее устранить.

Насморк

Перед проведением ингаляции рекомендуется прочистить носовые ходы, чтобы пары проходили беспрепятственно.

Синупрет. Растительное средство, снимающее воспаление, отек. Обладает небольшим антибактериальным действием. Устраняет воспаление в носовых пазухах. Используют для детей от 2 лет. Его разводят соотношении 1 мл препарата на 2 мл физраствора. Применяют 2 раза в сутки. Для детей от 6 лет разведение 1:2, применяют 2 раза в сутки. Для взрослых разведение 1:1, применяется в 3 раз в сутки.

Эвкалиптовое масло. Препарат разводят в соотношении 7 капель на 100 гр. раствора. Вдхание может осуществляться только с помощью паровых приборов, но не небулайзеров. Обладает увлажняющим, антибактериальным действием. Снимает раздражение и воспаление.

Физраствор. Это наиболее подходящее средство, практически не имеет противопоказаний, применяется в любом возрасте. Родители должны знать, как делать ингаляции с физраствором ребенку. Используют концентрацию 2 мл для детей, 4-5 мл – для взрослых. Ингаляции делают 2-3 раза в сутки. Как заправить ингалятор физраствором: жидкость помещается в контейнер и плотно закручивается крышкой, подсоединяются трубочки и маска.

Также можно применять ингаляции с помощью Нарзана и Боржоми в той же концентрации.

Гайморит

Гайморит – воспалительный процесс в носовых пазухах. Применяются те же препараты, что и при насморке, но обязательно должны употребляться системные антибактериальные средства.

Фарингит

Фарингит – воспаление горла и окружающей лимфоидной ткани.

Тонзилгон Н. Растительное, антисептическое средство. Подходит для детей с самого рождения. Для детей с 1 года применяют 1мл препарата на 2 мл физраствора. Для взрослых используется в отношении 1:1. Используют 1-2 раза в сутки.

Ротокан. Это средство на основе ромашки, календулы. Обладает антисептическим, успокаивающим действием. Для получения необходимой жидкости 10 мл препарата разводят 50 мл физраствора. Для детей используют концентрацию 2 мл 2 раза в сутки, взрослым можно использовать 4мл 4 раз в сутки.

При фарингите средства используются редко, в основном применимы для полоскания.

Ларингит

Ларингит – воспаление гортани, которое сопровождает простудное заболевание.

Дексаметазон. Гормональное средство, показано для снятия воспаления. Как сделать раствор для ингаляции: 2 мл препарата на 2 мл физраствора. Показан к применению с трёхлетнего возраста. Рекомендуется единократное использование для устранения лающего кашля.

Применяют те же препараты, что и при фарингите.

Рекомендовано перед применением гормонального средства проконсультироваться с терапевтом для снижения риска побочных эффектов.

Ангина

Ангина – гнойное воспаление миндалин.

Хлорофиллипт в том же разведении, что и для бронхита.

Мирамистин. Обладает антисептическим, успокаивающим действием. Как приготовить раствор для ингаляции: 2 мл средства на 2 мл физраствора. Ингаляции 2 раза в сутки.

Если появилось побочное действие от выбранного препарата, следует незамедлительно прекратить его употребление. После завершения лечения рекомендуется повторно пройти обследование у врача.

Источник

В каких случаях назначают Беродуал и Пульмикорт, что из них лучше и можно ли применять одновременно?

Рассматривая вопрос о том, что лучше – Беродуал или Пульмикорт, следует отметить, что это лекарственные средства из разных фармакологических групп и с различным механизмом действия, поэтому сравнивать их нельзя. Правильнее познакомиться с ситуациями, при которых нужно отдать предпочтение одному из препаратов.

Что лучше для ингаляций?

Для ингаляций создаются определенные лекарственные формы: жидкие или в виде аэрозоля (порошка). Что лучше Беродуал или Пульмикорт для инъекций – зависит от вида болезни, которой страдает пациент, а также стадии болезни (ремиссия или обострение). Оба средства выпускаются в виде необходимой лекарственной формы, которая предназначена для использования в обычном ингаляторе, небулайзере или турбухалере.

В чем разница между препаратами?

Разница между Пульмикортом и Беродуалом заключается в механизме действия. Точки приложения их действующих веществ и возможные противопоказания необходимо учитывать при назначении.

Беродуал относится к группе бронхолитических средств. Это комбинированное средство, состоящее из М-холиноблокатора бромида ипратропия и бета-адреномиметика гидробромида фенотерола. Действующие субстанции Беродуала обладают следующими эффектами:

Пульмикорт отличается от Беродуала тем, что является глюкокортикостероидом для местного применения. Это гормональное соединение, которое по своей химической структуре сходно с гормонами надпочечников, но значительно сильнее (в 15 раз, если сравнивать с преднизолоном).

Будесонид, действующая субстанция Пульмикорта, обладает таким действием:

Пульмикорт не замедляет рост детей и подростков в случае раннего начала лечения. Большинство специалистов полагают, что чем раньше начата терапия Пульмикортом, тем большего улучшения функций дыхательной системы следует ожидать.

Ответ на вопрос, в чем разница между Пульмикортом и Беродуалом, прост. Беродуал более эффективен при острых состояниях, а Пульмикорт – как вариант профилактики обострения и дополнения к Беродуалу.

При ларингите

Ларингитом называют отечность слизистой оболочки и голосовых связок. Состояние может быть обусловлено аллергической реакцией или воспалением бактериального или вирусного происхождения.

Чтобы понять, что лучше при ларингите – Пульмикорт или Беродуал, нужно иметь в виду, что все зависит от причины, вызвавшей патологические изменения. Если речь идет об аллергической реакции, то более целесообразен Пульмикорт. Если это острая бактериальная или вирусная инфекция, которая спровоцировала отечность слизистой оболочки, то в большей степени необходим Беродуал.

При бронхите

Тактика выбора между Пульмикортом и Беродуалом, что лучше из них при бронхите, такая же, как при поражении гортани. Все определяется видом заболевания (аллергическое или инфекционное). Иногда, например, обострение хронического обструктивного бронхита, обоснована комбинация Беродуала и Пульмикорта.

Что сильнее действует?

Ответить однозначно, что сильнее действует, Пульмикорт или Беродуал, достаточно сложно. Различный механизм действия не позволяет оценить силу действия этих лекарственных средств. Сравнение обосновано только при анализе действующих веществ одной химической группы и одинаковой формы выпуска (таблетки, инъекции).

Если сравнивать именно эти лекарства, то можно сказать, что Беродуал действует быстрее, так как устраняет спазм гладких мышц. Эффект Пульмикорта начинается позже, но сохраняется более длительно.

Можно ли смешивать и применять вместе?

Пульмикорт и Беродуал для ингаляций вместе используются достаточно часто. Важно различать понятия: применяется комбинация действующих веществ, но не в одном растворе. Смешивание лекарственных средств приводит к нарушению химической структуры, то есть к снижению эффективности.

На часто задаваемый вопрос – можно ли смешивать Беродуал и Пульмикорт, следует ответить отрицательно. Ни в коем случае этого делать нельзя.

Беродуал и Пульмикорт вместе используются для лечения определенного пациента, но нельзя смешивать в одной емкости эти действующие субстанции. Вместо желаемого усиления лечебного эффекта отмечается только обратное действие.

Эти лекарства вводятся разными способами. Беродуал применяется как раствор для ингаляторов различного типа, а Пульмикорт – только для небулайзеров или турбухалера (специальный контейнер и мундштук).

При каких заболеваниях полезны ингаляции

Как сделать раствор?

Не всегда понятно, как сделать конечную смесь для ингаляции Беродуала – на физрастворе или без растворителя. Для применения Беродуала, но не Пульмикорта, физраствор подходит идеально .

Беродуал в индивидуально подбираемой дозе (от 20 до 40 капель) разводится необходимым количеством физиологического раствора – до общего объема жидкости 3-5 мл. Приготовленный раствор используется сразу же. Он не хранится даже в условиях низкой температуры, а также изготовление большого объема. Все неиспользованные остатки для разового применения должны быть уничтожены, так как биологическая активность раствора Беродуала снижается.

Пульмикорт выпускается в виде уже готового порошка или суспензии для использования в ингаляторе. Эта лекарственная форма полностью готова к употреблению, поэтому нет необходимости разводить Пульмикорт физраствором.

Как проводить процедуру с небулайзером?

Небулайзер – специальный ингалятор, внутри которого действующее вещество измельчается до молекул. Это обеспечивает быстрое всасывание лекарства, достижение цели при использовании минимальной эффективной дозы. Ингаляции с помощью небулайзера более эффективны и удобны для пациента, так как проводятся с помощью специальной маски (взрослой или детской).

В емкость небулайзера наливается свежеприготовленный раствор будесонида. Небулайзер располагается в строго вертикальном положении. Всего 4-5 минут, плотно прижимая маску к носу и рту, пациент медленно вдыхает жидкость для ингаляции.

В какой последовательности следует ингалировать по отдельности?

Нет ничего сложного в том, чтобы запомнить, в какой последовательности применяют Беродуал и Пульмикорт. Начинают с бронхолитика, а после него следует глюкокортикостероид. Пульмикорт с Беродуалом одновременно, даже в разных емкостях вводить нецелесообразно, так как взаимного усиления лечебного эффекта не наблюдается.

В лечении патологии дыхательного канала правильно говорить не о том, что ингаляции с Беродуалом и Пульмикортом одновременно используются, а применяется комбинация в четкой последовательности.

Чем дышать сначала?

Как было показано выше, сначала вводится Беродуал, так как необходимо быстро устранить спазм гладких мышц бронхиального дерева, чтобы большее количество лекарственного вещества попало на поверхность слизистой оболочки.

Второй этап – введение Пульмикорта. Глюкокортикоид уменьшает выраженность воспалительных и аллергических реакций, что способствует более быстрому восстановлению проходимости дыхательных и выздоровлению пациента.

Ребенку, также как и взрослому, сначала нужно дышать Беродуалом. Вне зависимости от возраста пациента, следует применять лекарства в описанной выше последовательности.

Через сколько делать следующее лекарство?

Следующий распространенный вопрос пациента: через сколько вводится Пульмикорт после Беродуала. Вне зависимости от дозировки: обычно интервал в 20-25 минут достаточен для перехода к следующей ингаляции. Беродуал уже начинает действовать, его биологический эффект можно и нужно дополнить Пульмикортом.

Компрессорный ингалятор

Как проводить процедуру детям?

Беродуал и Пульмикорт вместе в небулайзере детям (как и взрослым) не вводится. Причины и последствия описаны выше. Для маленьких пациентов подбирается определенная, соответствующая возрасту дозировка (на кг массы тела).

Небулайзер легко используется пациентами любого возраста, а вот турбухалер с Пульмикортом малыш освоить не сможет, так как необходимо контролировать вдох и выдох. Малышам может быть рекомендована замена Пульмикорта на другой глюкокортикостероид.

Назначаемые ингаляции Беродуала и Пульмикорта вместе, но не в одной емкости, детям различного возраста помогают быстро справиться с обострением хронической патологии и лечении острой ситуации.

То, что лучше для ребенка в каждом конкретном случае, Беродуал или Пульмикорт, решают не родители, а лечащий доктор. Как правило, назначается комбинация этих лекарств.

Источник

Комбинированная терапия бронхиальной обструкции у детей

В педиатрической практике выделяются определенные синдромы, протекающие с клинической картиной бронхиальной обструкции, среди них наиболее часты обструктивный бронхит и бронхиальная астма. В каждой возрастной группе есть свои анатомофизиологические особен

В педиатрической практике выделяются определенные синдромы, протекающие с клинической картиной бронхиальной обструкции, среди них наиболее часты обструктивный бронхит и бронхиальная астма. В каждой возрастной группе есть свои анатомофизиологические особенности, определяющие отличия по клиническим проявлениям, особенностям течения, сопутствующим заболеваниям, разному ответу на терапию. У детей первых лет жизни выделяется транзиторная бронхиальная обструкция, которая, как правило, возникает на фоне вирусной инфекции, не сопровождается атопией, носит временный характер и исчезает к 5–6 годам, в период между обострениями нет никаких симптомов. Тем не менее, любые проявления острой бронхиальной обструкции требуют неотложной терапии и дифференциального диагноза с бронхиальной астмой. Частота рецидивирования приступов свистящего дыхания наиболее высока у детей первого года жизни. По данным продолжительного популяционного проспективного исследования, по крайней мере, один эпизод обструкции возникает у 50% всех детей в этом возрасте. Это объясняется особенностями строения дыхательных путей в раннем возрасте: в частности, преобладают мелкие дыхательные пути и даже незначительное сужение просвета дыхательных путей приводит к резкому возрастанию сопротивления; в механизме обструкции принимает участие выраженный отек слизистой оболочки бронхов, выраженная гиперсекреция и изменение вязко-эластических свойств мокроты. Бронхоконстрикция также вносит существенный вклад, так как уже с первых месяцев жизни присутствуют гладкомышечные волокна в стенке бронхов, количество которых нарастает с возрастом.

Так как у детей существует целый спектр различных состояний, манифестирующих рецидивирующими симптомами бронхиальной обструкции, то диагностика бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше представляет чрезвычайно сложную задачу. Диагноз детей до 5 лет основывается в первую очередь на жалобах, данных анамнеза и осмотра. Наиболее высока вероятность диагноза при наличии повторных эпизодов хрипов в грудной клетке, кашля или хрипов, вызванных физической нагрузкой, кашля по ночам в отсутствие вирусной инфекции, при ранних проявлениях атопии, отягощенной наследственности бронхиальной астмой или другими аллергическими проявлениями у родителей. Симптомы бронхиальной обструкции провоцируются многочисленными триггерами и включают вирусные инфекции, внутренние и внешние аллергены, физическую нагрузку, табачный дым и загрязнение воздуха. Контакт с аллергеном у младенцев приводит к ранней сенсибилизации, а сочетание сенсибилизации с высокой экспозицией круглогодичных аллергенов в месте проживания приводит к персистированию симптомов бронхиальной обструкции. На фоне атопического дерматита и/или специфических IgE-антител к пищевым аллергенам возрастает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам, что может быть прогностическим критерием для развития астмы.

В развитии обструкции бронхов существенна роль эпителия дыхательных путей. У больных бронхиальной астмой обнаруживается снижение продукции бронходилятирующих факторов, обусловленное повреждением, десквамацией эпителия, в том числе на фоне вирусной инфекции. Десквамация эпителия ведет к обнажению нервных окончаний, а воздействие на них медиаторов воспаления приводит к бронхиальной гиперреактивности и рефлекторному бронхоспазму.

Пассивный контакт с табачным дымом является одним из самых серьезных из числа бытовых и факторов внешней среды триггеров развития рецидивирующего кашля/свистящего дыхания или симптомов астмы у детей, особенно у детей в раннем возрасте вследствие меньшего размера дыхательных путей. Курение матери во время беременности приводит к нарушению роста легких у развивающегося плода, что сочетается с формированием бронхиальной реактивности в раннем возрасте. Табачный дым увеличивает выраженность оксидативного стресса и повышает активность воспалительного процесса как в нижних, так и в верхних дыхательных путях, способствует персистированию заболевания.

Нередко диагноз можно поставить только в процессе длительного катамнестического наблюдения, проведения дифференциальной диагностики и оценки реакции ребенка на бронхолитик и/или противовоспалительное лечение. Выраженный бронхолитический эффект в ответ на бета-агонисты (увеличение объема форсированного выдоха (ОФВ₁) более чем на 12%) свидетельствует об обратимости обструкции.

На сегодняшний день существует несколько национальных документов, касающихся бронхиальной астмы, ориентированных на пациентов детского возраста. Течение бронхиальной астмы у детей имеет существенные отличия от течения бронхиальной астмы взрослых, а значит, и несколько иные подходы к лечению. Это Национальная российская программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997, 2006 гг.), австралийский, британский регламентирующие документы, которые фокусируются на педиатрических проблемах бронхиальной астмы и консенсусе по педиатрической астме (PRACTALL — Practical Allergology, 2008), поддержанном Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (EAACI) и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI), где представлена информация, касающаяся особенностей астмы у детей, прежде всего у пациентов в возрасте до 5 лет. Вопросы фармакотерапии астмы у детей представлены в недавно обновленном варианте Глобальной инициативы по астме (Global Iinitiative for Asthma, GINA, 2008 г.) [1, 2, 3].

Мишенью для лекарственных препаратов являются различные виды рецепторов, участвующих в бронхоконстрикции, секрет, заполняющий просвет бронхов, воспалительный процесс.

Бета₂-адренергические рецепторы обильно представлены в дыхательных путях и присутствуют на гладкомышечных клетках, эпителии, подслизистых железах, альвеолах, пресинаптических нервах, также как на многочисленных воспалительных клетках, участвующих в астматическом процессе. Принципиальное действие агонистов бета₂-адренергического рецептора состоит в стимуляции бета₂-адренергических рецепторов гладкой мускулатуры, ведущей к бронходилятации.

Физиологическая функция бета₂-адренергического рецептора зависит от спаривания с Gs-белком, который стимулируется аденилатциклазой, ведущей к увеличению уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетке, действующей как вторичный мессенджер. Повышенные концентрации цАМФ, кроме расслабления гладких мышц бронхов, ингибируют высвобождение медиаторов реакции гиперчувствительности немедленного типа из клеток, особенно из тучных клеток, что важно у детей с атопией.

После передачи сигнала отмечается снижение чувствительности бета₂-адренергического рецептора к дальнейшей стимуляции. Этот процесс десенситизации включает две фазы: от нескольких секунд до нескольких минут с быстрым отцеплением бета₂-рецептора от Gs-белка и быстрым восстановлением связи при удалении активирующего стимула. При длительной экспозиции агониста в течение нескольких часов происходит снижение регуляции рецептора с изменением аффинности рецептора к агонисту либо нарушение связи рецептора с аденилатциклазной системой. Максимальная плотность бета-адренорецепторов определяется на уровне мелких и средних бронхов. Хотя бета₂-агонисты могут также увеличивать мукоцилиарный клиренс, секрецию слизистых желез, продукцию сурфактанта и модулировать холинергическую нейротрансмиссию Эти эффекты имеют минимальное значение по сравнению с их действием на гладкую мускулатуру (Barnes P. J., 1993).

К универсальным симпатомиметикам относят препараты, действующие на альфа- и бета-адренорецепторы. В эту группу входят адреналин и эфедрин. Экзогенно назначаемые адренергические препараты конкурируют за связь бета₂-рецептора с естественно существующими катехоламинами, норадреналином и адреналином. Адреналин — первый синтетический бета-агонист. В настоящее время препараты этой группы в клинике используются достаточно редко. Основным показанием к их назначению остаются острые астматические приступы, анафилактические реакции, эпизоды бронхообструкции, связанные с преобладанием отека слизистой бронхов. Столь узкий спектр показаний для препаратов данной группы обусловлен достаточно большим числом побочных эффектов.

Изопротеренол (изопреналин) был первым препаратом, устойчивым к метаболизму катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). Препарат назначался ингаляционно, в том числе через небулайзер, сублингвально, парентерально. При ингаляционном пути препарат быстро метаболизируется с образованием метоксиизопреналина, способного самостоятельно вызвать бронхоспазм. Максимальный эффект изопреналина наступает уже через 1–3 мин, однако кратковременность действия (не более 1–1,5 часов), кардиотоксичность даже в низких дозах сделали эту терапию непопулярной.

Преимущественно бета₂-агонистическую активность проявляют селективные бета₂-агонисты сальбутамол и фенотерол. При ингаляционном введении только 10–20% введенной дозы достигает дистальных отделов бронхов и альвеол, при этом препарат не подвергается метилированию с участием фермента КОМТ в отличие от адреналина и изопреналина, т. е в легких не трансформируется в метаболиты с бета-блокирующей активностью. Среди побочных эффектов следует отметить тахикардию, тремор конечностей, головную боль.

Другая группа рецепторов — мускариновые, холинергические рецепторы. Из 5 типов мускариновых рецепторов в легких присутствуют М₁ и М₃. Предполагается ключевая роль холинергической нервной системы в патофизиологии бронхиальной астмы. Бронхиальный тонус определяется преимущественно парасимпатической холинергической иннервацией и значительно усилен при бронхиальной астме. Нейротрансмиттер ацетилхолин, освобождающийся в нервных окончаниях через холинергические рецепторы, приводит к сокращению гладкой мускулатуры, усиливает секрецию подслизистых желез. Тригеры обострения, такие как гистамин, холодный воздух, физическая нагрузка, могут вызывать обструкцию путем прямого воздействия на рецепторы и активации холинергического пути, усиливая бронхиальную гиперреактивность. Ипратропия бромид блокирует М-холинорецепторы бронхов, устраняет бронхоконстрикторные влияния блуждающего нерва. Часть дозы аэрозоля Атровента, оседающая в полости рта и глотке и попадающая в желудок, плохо всасывается из ЖКТ, поэтому препарат практически не оказывает системного холиноблокирующего действия.

Не исключаются также изменения в самих гладкомышечных клетках. Они способны продуцировать интерлейкины, фактор роста и провоспалительные цитокины, которые могут инициировать, провоцировать или поддерживать воспаление. В ответ на сенсибилизацию в гладкомышечных клетках выделяется интерферон гамма, который может взаимодействовать с М₂-рецептором, ингибируя его функцию, и в последующем ведет к увеличению выделения ацетилхолина.

Нормальный баланс между бронхоконстрикцией и бронходилятацией нарушен при бронхиальной астме с вовлечением различных рецепторов. Дисфункция может вести к обструкции, обусловливает рефлекторную бронхоконстрикцию, бронхиальную гиперреактивность.

В организме все компоненты взаимосвязаны. Трудно предположить, что нормализации одного компонента достаточно. Необходимо воздействие на обе составляющие. При недостаточном бронхолитическом эффекте бета₂-агонистов дополнительное введение ипратропия бромида, обладающего антихолинергическим действием, приводит к синергическому эффекту.

В GINA 2006 г. отмечается, что использование комбинации бета₂-агониста и антихолинергического препарата ипратропия бромида сопровождается более низкой частотой госпитализации и более выраженным увеличением пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ОФВ₁. В Национальной российской педиатрической программе также отмечается, что сочетание бета₂-агониста и антихолинергического препарата (Беродуал) обеспечивает синергический эффект и более эффективно, чем раздельное применение составляющих препаратов.

Беродуал (ипратропия бромид и фенотерол) — комбинированный препарат, содержащий бета₂-адреномиметик фенотерол и холинолитик (ипратропия бромид). Компоненты препарата имеют различные точки приложения и, соответственно, механизмы действия. Механизм действия фенотерола (бета₂-адреномиметика) связан с активацией, сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования цАМФ, который стимулирует работу кальциевого насоса. В результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит дилятация бронхов. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, аллергенов и холодного воздуха (реакция гиперчувствительности немедленного типа). Он блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс. Ипратропия бромид является блокатором М-холинорецепторов. Эффективно устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, уменьшает секрецию желез, в том числе бронхиальных. Комбинация этих веществ потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов.

Наличие различных форм доставки Беродуала в виде как дозированного аэрозольного ингалятора, так и в виде раствора для небулайзера позволяет использовать препарат в различных возрастных группах, начиная с первого года жизни. Небольшая доза фенотерола и сочетание с антихолинергическим препаратом (1 доза — 50 мкг фенотерола и 29 мкг ипратропия бромида) сочетаются с высокой эффективностью и низкой частотой побочных эффектов. Раствор Беродуала используется для ингаляций через небулайзер у детей до 6 лет в дозе 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в сутки или 50 мкг фенотерола на кг массы тела на прием (но не более 0,5 мл), детям старше 6 лет 10–20 капель до 4 раз в сутки. Рекомендуемая доза разводится физиологическим раствором.

По данным The Cochrane Library (ISSN 1464–780X) анализ 6 рандомизированных исследований антихолинергической по сравнению с плацебо-терапией обструкции у 321 ребенка до 2 лет (при исключении острых бронхиолитов и хронических легочных заболеваний) показал, что комбинация ипратропия бромида и бета2-агонистов уменьшает необходимость в дополнительном лечении по сравнению с монотерапией бета₂-агонистом, но не отличалась по сатурации кислорода в отделении интенсивной терапии и по продолжительности госпитализации [4]. В группе детей, получавших комбинированную терапию ипратропия бромид и бета₂-агонист, по сравнению с плацебо достигнуты значительно лучшие результаты улучшения кинических симптомов за 24 часа, и родители отдавали предпочтение ипратропия бромиду через небулайзер.

У детей использование дозирующих аэрозольных ингаляторов с бронхоспазмолитическими препаратами нередко затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, связанными с возрастными особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Небулайзерная терапия у детей занимает особое место, в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью, возможностью применения с первых месяцев жизни. Небулайзерная терапия за короткий период времени позволяет доставить терапевтическую дозу препарата в аэрозольной форме при любой степени тяжести приступа. Предпочтение отдается ингаляции через рот, что достигается путем дыхания через мундштук, у детей первых лет жизни может использоваться специально подобранная, плотно прилегающая маска. Продолжительность ингаляции 5–10 мин, до полного прекращения распыления препарата.

Представляют интерес данные Ключевой М. Ю., Рывкина А. И. [5], изучавших гемодинамику после ингаляции бета₂-агониста и ипратропия бромида. При изучении мозговой гемодинамики через 30 минут после ингаляционного применения бета₂-агониста выявлено статистически значимое повышение тонуса мелких мозговых артерий и артериол, повышение периферического сосудистого сопротивления и улучшение венозного оттока из полости черепа. В целом, бета₂-агонист оказывал положительное влияние практически на все показатели церебральной гемодинамики, что обусловлено его симпатомиметическим действием. Однако, при проведении многократных ингаляций в течение дня, колебания пульсового кровенаполнения и тонуса мозговых сосудов вряд ли можно признать положительным явлением для ауторегуляции мозгового кровотока. После ингаляции ипратропия бромидом установлено незначительное повышение тонуса средних и мелких мозговых артерий, также выявлена тенденция к снижению пульсового кровенаполнения и улучшение венозного оттока из полости черепа.

По данным этих же авторов ингаляционное применение бета₂-агониста приводит к нормализации зональной вентиляции легких, для которой характерно увеличение дыхательного объема от верхушек к базальным отделам, восстановление нормального апикально-базального градиента, при этом общая гипервентиляция легких снижается, что обеспечивает адекватный газообмен, улучшает вентиляционно-перфузионные отношения в легких у больных бронхиальной астмой. Наблюдаемое после ипратропия бромида снижение вентиляции и кровотока в верхних зонах легких, вероятно, ведет к перераспределению вентиляционно-перфузионных отношений в сторону нижних зон легких и восстановлению апикально-базального градиента, но за счет несколько иных механизмов, чем под влиянием бета₂-агонистов, и обусловлено в основном изменением тонуса бронхиальной мускулатуры и, в меньшей степени и вторично, — сосудистыми реакциями в легких. В комбинации бета₂-агониста и ипратропия бромида потенцируется бронхолитическое действие и увеличивается его продолжительность. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного действия на секрецию слизи, мукоцилиарный клиренс и газообмен.

В современном алгоритме неотложной терапии бета₂-агонисты представляют первую линию терапии при обструкции бронхов при легкой, среднетяжелой и даже тяжелой астме, обеспечивая обратимость бронхоспазма.

Ступенчатое лечение обострений астмы (начинается с первой ступени независимо от того, где лечится пациент — дома, у врача общей практики или в стационаре):

При легком/среднем тяжелом обострении ингаляции бета₂-агонистов короткого действия используют со спейсером большого объема (с лицевой маской у детей раннего возраста) (1 вдох каждые 15–30 с) или через небулайзер. При тяжелом приступе предпочтение отдается небулайзерной терапии. В том случае, когда больной получает плановую терапию и при этом сохраняется необходимость в дополнительном назначении ингаляционных симпатомиметиков, чаще всего стоит вопрос о неадекватности проводимой терапии. Использование ингаляционных симпатомиметиков должно сводиться к минимуму и назначать их следует по потребности как средство «скорой помощи», так как течение контролируемой бронхиальной астмы, как правило, не требует их частого применения. Эффективность бета₂-агонистов часто обеспечивает больных ложным чувством улучшения, ведущего к прерыванию противовоспалительной терапии. Осторожность в назначении бета-агонистов на регулярной основе определяется предположением о развитии тахифилаксии к бронходилятаторам.

В отделении патологии раннего возраста клиники детских болезней ММА им. И. М. Сеченова проведено сравнительное исследование с вовлечением 52 детей с обострением бронхиальной астмы в возрасте от 1 года до 5 лет. Все дети получали ингаляционную терапию через небулайзер Пари ЮниорБой.

Для характеристики клинических проявлений бронхиальной астмы использовалась балльная оценка симптомов, учитывалась частота ночных пробуждений, выраженность одышки, такие симптомы, как свистящее дыхание и частота дополнительного использования бронхолитиков, и данные аускультации легких. Диагностическая компьютерная бронхофонография проводилась до применения препаратов, после приема препаратов через 15–20 мин и через 40–45 мин, в течение 5–7 дней. Оценивали акустическую составляющую работы дыхания в мкДж [6].

Запрещенные препараты муколитические (кроме Лазолвана), бронхолитические (кроме Беродуала), ингаляционные глюкокортикостероиды — за 2–3 недели до поступления. Из наблюдаемых детей сформировалось 2 группы: в 1 группе больные получали Беродуал через небулайзер, во 2 группе пациенты получали Беродуал через небулайзер и Лазолван со 2–3 дня обострения через небулайзер.

Учитывая невозможность проведения спирографии в этой возрастной группе, всем детям проводилась компьютерная бронхофонография до применения препаратов, после приема препаратов через 15–20 мин и через 40–45 мин, через 4–6 часов и ежедневно в утренние часы до приема препаратов в течение 5–7 дней.

По данным, полученным в результате исследования, комбинированный бронхолитик ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал) дает выраженный клинический эффект уже через 15 мин с дальнейшим улучшением клинических показателей, таких как уменьшение количества хрипов в легких, одышки, самочувствие ребенка, и показателей ФВД, исследуемых с помощью компьютерной бронхофонографии (БФГ) (рис. 1). Через несколько часов показатели вновь несколько ухудшились, что связано с сохраняющимся отеком слизистой оболочки бронхов, вазосекреторными нарушениями и требует повторных ингаляций лекарственных препаратов.

Добавление к комбинированному бронхолитику (Беродуалу) амброксола (Лазолвана) со 2–3 дня обострения дает более быстрое купирование бронхообструкции, в связи с улучшением бронхиальной проходимости из-за более быстрого отхождения мокроты, отхаркивающего эффекта препарата, ускоряющего мукоцилиарный клиренс, уменьшающего вязкость мокроты (рис. 2). Побочных эффектов или ухудшения состояния детей не отмечалось у 96,2% детей. У 2 детей (3,8%) в связи с нарастанием бронхоспазма и частым кашлем муколитик был отменен, добавлены Пульмикорт (суспензия).

Амброксол (Лазолван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, представляет активный метаболит бромгексина синтетического производного алкалоида вазицина, всасывается быстро и быстро перераспределяется из крови в ткани. По-видимому, важным свойством амброксола можно считать его способность стимулировать продукцию сурфактанта, повышая его синтез, секрецию в альвеолярных пневмоцитах 2 типа и тормозить его распад. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол, усиливает активность ресничек мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к эффективному очищению дыхательных путей, помогая откашливанию, улучшению дренажной функции, уменьшению застоя бронхиального содержимого, нормализации вязкоэластических свойств секрета и скорости мукоцилитарного транспорта. Все эти позиции важны, особенно у детей раннего возраста. При этом уменьшаются проявления обструктивного синдрома вследствие таких компонентов, как обтурация вязкой слизью. Способность амброксола активировать фагоциты непосредственно и через сурфактант играет дополнительную важную роль при заболеваниях, протекающих с обструкцией в защите организма ребенка от инфекции или борьбе с инфекцией. При совместном применении с антибиотиками (амоксициллин, цефуроксим, эритромицин) амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов за счет улучшения проникновения в бронхиальный секрет, что приводит к сокращению сроков выздоровления при бактериальных инфекциях бронхов и легких [7].

По данным исследования, проведенного у детей первых лет жизни, показано, что возможно совместное использование в одной ингаляции комбинации фенотерола + ипратропия бромида + амброксола (Беродуал + Лазолван) при обструктивных бронхитах и обострении бронхиальной астмы на фоне ОРЗ, что позволяет быстрее ликвидировать проявления бронхиальной обструкции и использовать данную комбинацию в алгоритме лечения (рис. 3).

Ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, если наблюдается прогрессивное ухудшение состояния и не поддерживается достаточная оксигенация. Маленькие дети с ограничением вентиляционных резервов имеют наибольший риск развития дыхательной недостаточности.

Таким образом, использование комбинированного бронхолитика (Беродуала) дает выраженный положительный эффект при бронхиальной обструкции у детей, а также более выраженный эффект при применении в сочетании с амбороксолом. Совместимость лекарственных препаратов позволяет при необходимости одновременно назначить несколько лекарственных средств. Это уменьшает время подготовки и продолжительность ингаляции, в отличие от раздельного назначения препаратов.

Литература

Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник