Пульпоэкстракторы в стоматологии что это
Лечение пульпита трехканального зуба
Что такое пульпит трехканального зуба?
Пульпит – это воспаление соединительной ткани, находящейся внутри зуба. Развитие пульпита происходит в результате попадания инфекции внутрь зуба. Наиболее часто это происходит через кариозную полость.
В трехканальном зубе пульпа находится одновременно в трех ответвлениях. При воспалении пульпа отекает. Это сопровождается сильными болевыми ощущениями. Боль может иметь приступообразный, пульсирующий характер. В некоторых случаях болевые ощущения усиливаются в ночное время суток. На зуб оказывает влияние температурные изменения, сладкая или кислая пища.
При появлении боли необходимо обратиться к специалисту. Откладывание процесса лечения может привести к усугублению ситуации и перерастанию заболевания в хроническую форму. Это приведет к постепенному разрушению тканей и потере зуба. Прием обезболивающих препаратов снизит болевые ощущения, но не приведет к устранению проблемы.
Этапы лечения пульпита трехканального зуба
Лечение пульпита зуба с тремя корневыми каналами достаточно сложное. Количество посещений стоматолога подбирается индивидуально для каждого пациента. Наиболее часто лечение проводится за два приема. Лечение проводится в несколько этапов:
Введение обезболивающего препарата. Лечение проводится под местной анестезией. Это исключает возникновение болевых ощущений у пациента.
В некоторых случаях каналы и коронка пломбируются в два разных приема. Это необходимо для хорошей фиксации пломбировочного материала и контроля над реакцией организма пациента на вмешательство. На промежуток времени между приемами пациенту устанавливают временную пломбу.
При невозможности удалить пульпу из каналов стоматолог помещает в зуб специальную пасту. Она предназначена для того, чтобы умертвить зубной нерв. После помещения пасты врач устанавливает временную пломбу. Она делает внутреннюю полость зуба полностью герметичной.
Лечение под микроскопом
Возможно лечение пульпита под микроскопом. Это специализированный стоматологический инструмент, позволяющий врачу проводить манипуляции с высокой точностью. Осуществляется визуальное увеличение каналов. Врач хорошо видит очаги воспаления, что позволяет полностью устранить их и избежать рецидива.
Применение микроскопа необходимо при наличии у пациента каналов небольших размеров, недоступных для человеческого глаза. Так удается качественно очистить и запломбировать зуб.
Болевые ощущения после посещения стоматолога
В течение 3 – 4 дней после пломбирования зуба пациент может ощущать болевые ощущения. Это является реакцией организма на вмешательство. Если по истечении 4 дней болевые ощущения не утихают, необходимо обратиться к стоматологу. Врач может назначить пациенту физиотерапевтические процедуры.
Лечение трехканального пульпита у беременных
Иммунитет беременной женщины ослаблен в связи с изменением гормонального фона. В совокупности с изменением пищевых предпочтений это негативно влияет на состояние зубов будущей матери. Наиболее благоприятным периодом для лечения пульпита трехканального зуба является второй и третий триместр беременности. При наличии острой боли лечение проводится и в первом триместре. Особенности лечения пульпита у беременных женщин:
Во избежание осложнений и развития более серьезных заболеваний необходимо обратиться к стоматологу при появлении болевых ощущений. Несвоевременное обращение может привести к потере зуба.
Пульпоэкстракторы в стоматологии что это
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Инструменты для местной анестезии в стоматологии и оценка качества карпулы местного анестетика
Журнал: Стоматология. 2014;93(2): 37-39
Кузин А. В. Инструменты для местной анестезии в стоматологии и оценка качества карпулы местного анестетика. Стоматология. 2014;93(2):37-39.
Kuzin A V. Practical advices in choosing local anesthesia tools in dentistry. Management of carpule’s quality in local anesthesia in dentistry. Stomatologiya. 2014;93(2):37-39.
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Местное обезболивание служит основным средством предотвращения боли при проведении стоматологического лечения. Несомненно, эффективность местной анестезии зависит от правильного выбора местного анестетика, метода обезболивания, инъекционного инструментария, качества карпул. Современные технологии в обезболивании предлагают практикующему стоматологу широкий выбор средств для доставки местного анестетика в ткани. Ежегодно выпускаются новые конструкции карпульных шприцев, различные типы стоматологических игл, предназначенные для снижения степени болезненности местной анестезии и повышения ее безопасности.
Среди основных частей стоматологического карпульного шприца выделяют корпус, шток, плунжер, упоры (держатели), кольцо, наконечник.
Держатель шприца предназначен для упора указательным и средним пальцем руки. Предпочтительно, чтобы ниже держателя располагалась выемка для фиксации шприца в руке, либо держатели должны иметь форму кольца.
Инъекционные иглы. Инъекционные иглы предназначены для введения растворов лекарственных средств в ткани. С середины XX века для проведения местного обезболивания в клиническую практику вошли одноразовые инъекционные иглы, которые имеют значительные преимущества перед стерилизующимися иглами: малый размер, острота, большой выбор длинны и диаметров, гибкость и жесткость.
Стоит отметить, что уменьшение диаметра иглы не влияет на степень болезненности инъекции. Пациент не может различить, какой диаметр иглы использует врач. Это заключение справедливо как для взрослых, так и для пациентов детского возраста.
К сожалению, не все производители выпускают карпулы, поршень которых адаптирован для аспирационной пробы.
Для облегчения скольжения резинового поршня по поверхности стекла, в технологическом процессе производства карпул используются различные средства. Ранее использовали глицерин, парафин, который наносили в прорези поршня. Сегодня большинство производителей используют внутреннюю силиконизацию карпулы, при этом силикон наносят в условиях высоких температур, при которых он «спекается» с поверхностью стекла. Стоит отметить, что силикон абсолютно инертный материал: он не взаимодействует с компонентами раствора анестетика, не растворяется в нем.
Мембрана, фиксированная к стеклу карпулы алюминиевым колпачком, полупроницаема. При длительном контакте с каким-либо химическим раствором возможна его диффузия внутрь карпулы, поэтому нельзя «замачивать» карпулы в спирте, антисептиках, дезинфицирующих средствах. По правилам асептики достаточно обработать поверхность карпулы салфеткой, пропитанной антисептиком.
Во время сборки инъекционного инструментария, при закручивании иглы важно проводить перфорацию мембраны в ее центре (рис. 5, см. на цв. вклейке). 
Рис. 5. Перфорация мембраны карпулы. При эксцентричной перфорации (выделено красным) иглой возможно «подтекание» раствора из-под колпачка. При эксцентричной перфорации мембраны во время проведения обезболивания возможно подтекание анестетика из-под края алюминиевого колпачка и попадание его в полость рта пациента.
Качественная упаковка во многом может защитить анестетики от резкого перепада температур. Определенным преимуществом обладает упаковка анестетиков в банки с теплоизолирующим материалом (Ubistesin (3M ESPE), Ubistesin forte (3M ESPE), Mepivastesin (3M ESPE), по сравнению с упаковкой в блистеры.
«Застопоривание» и «тяжелый» ход поршня тоже качественный недостаток ряда карпул. Перемещение поршня внутри карпулы должно быть плавным. Застопоривание поршня приводит к тому, что анестетик вводится в ткани скачкообразно большими порциями, причиняя пациенту боль. При возникновении систематических случаев «застопоривания» и «тяжелого» хода поршня врачу следует сменить производителя анестетика.
Заключение
Разработка новых средств доставки анестетика в ткани по большей части направлена на снижение степени болезненности и повышение уровня комфорта пациента во время проведения местного обезболивания. В настоящее время разработаны компьютерные шприцы, виброшприцы, безыгольные инъекторы. Однако эти средства не получают широкого распространения в стоматологии ввиду их высокой стоимости, ограниченного числа показаний к использованию и нерентабельности. В погоне за «совершенным» шприцом и сверхтонкой иглой нередко теряются основы технологии местного обезболивания.
В выборе инструментов для местной анестезии врач стоматолог может учитывать вышеописанные требования.
При выборе местного анестетика важно контролировать качество карпульной формы, которое можно определить при внешнем осмотре или в процессе их использования. Немаловажную роль в сохранности анестетика при транспортировке и хранении играет внешняя упаковка, которая должна защищать анестетик от механического повреждения, от перепада температур, воздействия солнечных лучей и кислорода. Недопустимо использовать анестетик в карпулах ненадлежащего качества и с истекшим сроком годности лекарственного средства.
Одномоментное удаление всей ткани пульпы: клинический случай
Данная статья описывает новую технику, которая способна помочь клиницистам в химико-механической обработке корневых каналов, позволяя производить полное и одномоментное удаление всей ткани пульпы в многокорневых зубах.
Введение
Для того чтобы провести качественное эндодонтическое лечение стоматолог должен уметь сформировать, очистить и запломбировать каналы в трех плоскостях. Препарирование канала зуба, пораженного пульпитом, позволяет проводить механическую очистку его содержимого, приводящую к удалению ткани пульпы. Такая же подготовка канала образует пространство для легкого орошения препаратами (например гипохлоритом натрия), которые растворяют тканевые и органические компоненты смазанного слоя, обрабатывая канал химически. Обработка инструментами в сочетании с гипохлоритом (химико-инструментальный метод) позволяют успешно удалять содержимое канала. К сожалению, по причине сложности системы каналов зубов, такая техника имеет некоторые ограничения. Изгибы и форма каналов создают значительные трудности для доступа к содержимому при помощи инструментов, и, таким образом, определенные пространства остаются полностью незатронутыми. Применение гипохлорита натрия тоже лимитировано: чем больший изгиб имеет канал, и чем он уже, тем сложнее качественно и полно распределить раствор по имеющейся системе. Также существует риск проталкивания части пульпы за верхушку, которая блокирует канал и сложно удаляется.
Техника
Гораздо легче удаление пульпы производится пульпоэкстрактором в широких и прямых каналах (небные каналы премоляров и верхних моляров, дистальные каналы нижних моляров), чем в узких и искривленных (щечные каналы премоляров и верхних моляров и мезиальные каналы нижних моляров). Причина этого в том, что пульпоэкстрактор в широких каналах позволяет проникнуть несколько глубже и более полно захватить ткань пульпы, в то время как в узких, плохие результаты обусловлены отрывом частей пульпы, неполном ее удалении, а также поломке инструмента.
В многокорневых зубах пульпа коронковой части взаимосвязана с частью пульпы, уходящей в корневые каналы. Если клиницист сначала захватывает пульпу в широком канале, не затрагивая коронковую часть, за ней может потянуться пульпа из искривленных и более мелких каналов.
Очень важно предварительно проводить рентгенологическое обследование, так как оно позволяет фактически оценить размеры пульповой камеры и соответственно количество самой пульпы. Зубы с крупной пульповой камерой наиболее подходят для описанной методики, чем с узкими и кальцифицированными каналами.
Для полного извлечения ткани пульпы необходимо следовать некоторым указаниям.
На данном этапе стоматолог ощущает плотное сцепление инструмента и его шипов, которое выражается в сопротивлении всей массы пульпы. Это является подходящим моментом для извлечения пульпоэкстракторов вместе с содержимым корневых каналов. После этого пульпа аккуратно снимается с шипов инструмента и осматривается на предмет полного ее извлечения.
Клинические случаи
Случай 1: Диагностика и план лечения
В клинику обратилась 35-летняя женщина с жалобами на боли и необходимостью эндодонтического лечения левого верхнего первого премоляра. Анамнез заболевания без особенностей, зуб периодически болел, также наблюдалась острая болезненность при жевании. При осмотре зуба с 4,5x увеличением (Zeiss Eyemag Pro S Carl Zeiss Meditec) на зубе по окклюзионной поверхности мезиодистально опеределена трещина. Перкуссия зуба положительная, чувствительные тесты (холод, тепло, ток) положительные. Зондирование безболезненное, проведен тест с накусыванием ватного шарика.
Пациентку попросили сомкнуть зубы на ватном шарике, расположенном точно на зубе. Появилась острая боль, несколько минут спустя, боль перешла в постоянную ноющую. Рентгенологическое исследование не выявило кариозных поражений или признаков периапикальных изменений (Фото 1). Поставлен диагноз трещины зуба и необратимого пульпита. Запланировано эндодонтическое лечение.
Фото 1. Рентгенологический снимок левого верхнего премоляра без кариозного поражения и без признаков периапикальной патологии
Протокол
После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Dentsply Maillefer) (Фото 2 и 3). При осмотре выявлено: трещина не достигла дна пульповой камеры. Рабочая длина определена при помощи апекс-локатора и подтверждена рентгенологически. Каналы механически обработаны при использовании ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties) Ni-Ti ротируемого инструмента по краун-даун методике. Проведено обильное орошение 5% гипохлоритом натрия и 17% ЭДТА, а затем выполнен рентгенологический снимок (Фото 4). Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами (Dentsply Tilsa Dental Specialties) вместе с силером Kerr (Sybron Endo). Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 5).
Фото 2. В один и тот же канал без силы введен второй пульпоэкстрактор и прокручен вокруг первого несколько раз (4-5 раз)
Фото 3. После извлечения пульпоэкстрактора, вместе с ним извлекается и вся ткань пульпы (коронковая часть и корневая: из небного и щечного каналов)
Фото 4. Рентгенограмма со штифтами
Фото 5. Рентгенограмма после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером.
Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена в отдельное посещение. Пациент повторно осматривался каждые полгода в течение двух лет, и затем раз в год. Зуб не беспокоил, на рентгенологических снимках патологий не выявлено (Фото 6 и 7).
Фото 6. Рентгенограмма спустя 12 месяцев после лечения с нормальным состоянием периапикальных тканей.
Фото 7. Рентгенограмма спустя 2 года
Клинический случай 2: Диагностика и план лечения
В клинику обратилась 40-летняя женщина с необходимостью эндодонтического лечения правого верхнего первого моляра. Анамнез заболевания без особенностей, пациентка отмечала спонтанно возникающую болезненность. При осмотре выявлена обширная пломба на жевательной поверхности. Перкуссия зуба не была болезненной, холодовой тест отрицательный, выявлена болезненность на тепло. Боль распространялась на всю переднюю поверхность лица. Рентгенологический снимок до лечения выявил обширную пломбу близко прилегающую к пульповой камере без признаков периапикальной патологии (Фото 8). Поставлен клинический диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.
Фото 8. Рентгенограмма правого верхнего первого моляра до лечения без признаков кариозного поражения и периапикальной патологии
Протокол
После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама проведено полное удаление имеющейся пломбы. Затем осуществлен должный эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей пульпы по описанной технике (Фото 9).
Фото 9. Два пульпоэкстрактора во время работы
Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 10).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 4-х каналов: медиобуккальный 1, медиобуккальный 2, дистобуккальный и небный. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а K-Files применены для рентгенологического подтверждения (Фото 11 и 12). Как и в клиническом случае 1, каналы механически обработаны Ni-Ti инструментами техников краун-даун. Проведена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.
Фото 10. Органическое содержимое каналов, извлеченное целиком
Фото 11. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина небного и дистобуккального каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных
Фото 12. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1 и мезиобуккального 2 каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных
Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами и силером. Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 13).
Фото 13. Рентгенологический снимок после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером
Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена неделю спустя. Повторный осмотр проводился спустя год. Наличие инфицирования или патологических теней не выявлено (Фото 14).
Фото 14. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикальных изменений
Клинический случай 3: Диагностика и план лечения
В клинику обратился 50-летний мужчина с жалобами на боли в левой части верхней челюсти. История болезни без особенностей. Пациент сообщил, что он испытывает неприятную повышенную чувствительность всех зубов на верхней челюсти после горячего или холодного раздражения. Данные ощущения появились после постановки амальгамной пломбы на левом первом моляре. Также пациент отмечал 2 эпизода спонтанной острой боли в этой области, но не смог определить причинный зуб. При осмотре обнаружена амальгамная пломба на небной поверхности левого первого моляра. Перкуссия безболезненна, тесты на витальность (холод, ЭОД) показали болезненность на холод и повышенные значения ЭОД, что свидетельствовало о необратимом пульпите. Клинический осмотр окружающих зубов не выявил какой-либо патологии. Рентгенологический снимок левого первого моляра до лечения показал амальгамную пломбу и отсутствие патологии в периапикальных тканях (Фото 15). Поставлен диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.
Фото 15. Рентгенологический снимок верхнего левого первого моляра без кариозного поражения и признаков периапикального воспаления
Протокол
После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 16).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 3-х каналов: медиобуккальный 1, дистобуккальный и небный. Медиобуккальный 2 канал не был обнаружен. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а затем механически обработаны файлами WaveOne (Dentsply Tulsa Dental). После этого при помощи 3WaveOne Ni-Ti файлов проведена рентгенологическая проверка полученных данных (Фото 17). Осуществлена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.
Фото 16. Содержимое корневых каналов, удаленное единовременно
Фото 17. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1, небного и дистобуккального каналов, WaveOne Ni-Ti files (Dentsply Tulsa Dental) использованы для рентгенологического подтверждения данных
Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы системой термофил (Dentsply Tulsa Dental) и цементом AH-Plus (Dentsply DeTrey GmbH). Рентгенологический снимок, сделанный после лечения, показал, что не определенный ранее мезиодистальный 2 канал так же запломбирован (Фото 18).
Фото 18. Рентгенологический снимок после лечения. Корневые каналы запломбированы гуттаперчей и силером. Мезиобуккальный 2 канал, неопределенный во время лечения, также запломбирован
Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и повторный осмотр спустя 12 месяцев не выявил каких-либо патологических изменений в периапикальных тканях (Фото 19).
Фото 19. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикального воспаления
Обсуждение
Эффективная обработка и пломбирование корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения. В случаях с необратимым пульпитом осторожное удаление ткани пульпы, а также инструментальная и медикаментозная обработка гипохлоритом относятся к фундаментальным процедурам.
Анатомическая сложность системы корневых каналов обуславливает сложность целостного извлечения ткани пульпы, а также качественного и равномерного распределения медикаментозных средств. Одномоментное удаление всей пульпы значительно облегчает процесс лечения. В самом деле, любые остатки пульпы в апикальной трети могут стать крупным препятствием для дальнейшей обработки каналов при помощи файлов и растворов.
Пульпа также может удаляться мелкими файлами, особенно при работе в тонких искривленных каналах. Но здесь существует опасность отрыва кусочка ткани и закупорка апикального отверстия. Такое осложнение сложно купируется и нарушает ход нормального пломбирования.
Таким образом, пульпа может стать непреодолимой обструкцией нижней трети и так заведомо узкого и глубокого канала. Поэтому удаление всей пульпы в одно движение становится весьма важным действием, позволяющим избежать все множество перечисленных неудобств. При таком извлечение объем ткани, оставленный для растворения гипохлоритом натрия, также сокращается, что улучшает результат. Также эта методика полезна при работе с каналами сложной анатомии, так как позволяют извлечь ткань сразу и без специальной разработки. Другими словами, не только обработка, но и пломбировка при такой технологии значительно облегчается.
Заключение
Новая техника одномоментного удаления пульпы из многокорневых зубов при необратимых пульпитах позволяет доктору провести более качественную обработку и обтурацию каналов. Все описанные клинические случаи, леченные по рассмотренному методу, наблюдались в течение долгого времени и свидетельствуют о хороших отдаленных результатах и качественном лечении. Таким образом, мы предлагаем использовать указанную технику во всех случаях при пульпитах многокорневых зубов.
Авторы: Filippo Santarcangelo, DDS, and Arnaldo Castellucci, MD, DDS