Пульт дмс что это
Плюсы и минусы прямого доступа к врачу
Правила в большинстве страховых компаний таковы: свое обращение за медпомощью обладатель полиса ДМС должен начинать со звонка на пульт страховщика. Зачастую это занимает немало времени, в течение которого застрахованный ждет и, возможно, нервничает.
«В 85% случаев первичного приема пациента по ДМС врач не может назначить услугу без согласования со страховщиком. Ждать согласования пациенту приходится до получаса», – так оценила ситуацию для «Агентства страховых новостей» генеральный директор IT-компании «ЕвроТехнолоджи» Кристина Арутюнян.
Понятно, что многие из тех, кто намерен купить ДМС, будут искать прежде всего таких страховщиков, которые обещают клиенту дать право на прямой доступ (ПД) в лечебные учреждения.
Однако сами страховщики такое право одновременно и хвалят, и ругают.
С одной стороны, во всем мире обладатели полиса ДМС не звонят в страховую, а просто обращаются в какой-то медцентр и не тратят времени на выслушивание автоответчика. Все же СК – это в первую очередь финансовая организация, а не ассистанс-компания.
Однако вслед за этим открылось сразу несколько минусов.
Во-первых, минус для страховых компаний.
Когда в России появился прямой доступ в клиники, медицинские СК оказались лишены полноты информации о своих клиентах. А значит, могли «не угадать» со страховыми тарифами и льготами для них.
Во-вторых, минус для клиник и пациентов.
Когда ПД разрешается в полном объеме, то для того чтобы не разориться, СК вынуждены все чаще обращаться к клиникам и оговаривать с ними т.н. «средние чеки». Это приводит к тому, что клиники сами стали составлять максимально жесткие планы лечения. Просто потому что знают: сверх этого страховая компания все равно ничего не заплатит и будет формально права.
Врачи понимают: вроде бы какое-то обследование или процедуру сделать и надо, но не делают.
Осталось добавить последнее: полис ДМС, дающий право прямого доступа к врачам, при прочих равных условиях обычно стоит в среднем на 20% дороже, чем классический, замыкающий застрахованного на диспетчера страховой компании.
Памятка застрахованного при общении с сотрудниками пульта страховой компании
Автор статьи — Дмитрий Абанин, директор по работе с партнерами МЕДО, эксперт в области медицинского страхования с 20-летним опытом работы.
Цель статьи — помочь застрахованным, имеющим полис добровольного медицинского страхования, в том числе и купившим его в МЕДО, качественно и продуктивно общаться с пультом страховой компании и получить предусмотренную договором страхования, медицинскую помощь в полном объеме.
Глоссарий
ДМС — добровольное медицинское страхование.
Страховое событие — потенциально вероятное причинение вреда или ущерба застрахованному объекту, по поводу которого и заключается договор страхования.
Страховой случай – состоявшаяся возможность причинения вреда или ущерба объекту договора страхования.
Программа страхования — перечень услуг, предусмотренных договором страхования и оплачиваемых страховой компанией.
Исключения из программы страхования — перечень услуг, не оплачиваемых страховой компанией.
Амбулаторно-поликлиническая помощь — медицинская помощь, оказываемая пациенту при самостоятельном посещении им лечебного учреждения.
Стационарная помощь — медицинская помощь, оказываемая при госпитализации больного, оказывается в стационаре.
ПНД — помощь на дому
СМП — скорая медицинская помощь
Программа с обслуживанием через пульт страховой компании — данная программа отличается от прямого прикрепления тем, что в лечебное учреждение не направляются списки, застрахованное лицо не может записаться на прием к специалисту напрямую. Для получения необходимой помощи, предусмотренной программой страхования, необходимо позвонить на медицинский пульт. Сотрудник страховой компании примет заявку и направит в лечебное учреждение гарантийное письмо.
Когда можно получить медицинскую помощь по полису ДМС?
Обратиться по полису ДМС можно в случае наступления страхового события. Страховым событием в программах ДМС является острое и/или обострение хронического заболевания, травмы, ожоги, отморожения и отравления, а страховым случаем является обращение в лечебное учреждение за получением медицинской помощи при возникновении страхового события, предусмотренное договором страхования. Вам не имеют право отказать в острой ситуации и/или остром заболевании, однако стоит помнить, что страховая компания не оплатит профилактические мероприятия, диспансеризацию, услуги оказываемые по вашему желанию.
С чего начать общение с медицинским пультом страховой компании?
Предварительно составьте план разговора с пультом страховой компании.
Подготовьте и положите в пределах видимости номер своего полиса, дату заключения договора, эта информация может понадобиться.
Вы дозвонились и услышали в телефоне: «Здравствуйте! Страховая компания. » Произнесите четко полностью свое ФИО, дату рождения, номер полиса, если фамилия сложная, то повторите фамилию по буквам еще раз. Для чего это необходимо? Для организации предусмотренной программой страхования и необходимой медицинской помощи, страховая компания должна вас идентифицировать. Встречаются полные тезки да еще и с совпадающими датами рождения, автор инструкции в своей практики встречался с подобным дважды, первый раз когда в молодости работал врачом-неврологом в стационаре, а второй раз когда работал врачом-куратором на пульте страховой компании. Номер полиса позволит вас идентифицировать и избежать ошибок, а тем более вопрос касается вашего здоровья.
Спросите, а потом запишите ФИО оператора и его ID, не во всех, но в ряде страховых компаний у операторов, врачей пульта и врачей-кураторов существуют ID, его вам обязаны назвать (при наличии такового). Если в вашей памятке указаны ФИО врача-куратора, то попросите перевести на него, но стоит помнить, что врач-куратор работает в будние дни. Если рабочее время куратора закончилось или у него выходной день, отпуск, то не стоит беспокоиться, вы не останетесь без необходимой помощи, дежурящие круглосуточно на пульте врачи и/или средний медицинский персонал организуют необходимую медицинскую помощь, направят гарантийное письмо в клинику, помогут записаться на прием, вызовут врача на дом или скорую помощь.
Зафиксируйте и запишите дату и время звонка, в случае повторного обращения, возникновения претензий, разбора конфликтной ситуации, неправомерного отказа или написания благодарственного письма это упростит процесс урегулирования претензии или премирования оказавшего искреннюю помощь сотрудника страховой компании. Если есть возможность, то запишите телефонный разговор.
Что делать, если сотрудник страховой компании отказывает в организации медицинской помощи?
Ведите диалог спокойно и аргументированно, если вас не поняли или не услышали, то повторите информацию. Озвучьте свои пожелания или несогласие с отказом по программе страхования. Спросите и зафиксируйте на основании какого пункта программы страхования и/или исключений из программы вам отказали. Это позволит оспорить отказ в случае его неправомочности, а также упростит написание претензии и/или жалобы.
Не кричите и не оскорбляйте сотрудника страховой компании, если вы считаете, что сотрудник вам грубит, то данную проблему проще решить цивилизованными методами. Ниже мы расскажем как себя вести, если сотрудник страховой компании грубит. Запомните, грубость вызывает у собеседника ответную негативную реакцию!
Как происходит обслуживание при обращении за амбулаторной помощью при остром заболевании и/или обострении хронического заболевания? Как записаться на прием к специалисту в поликлинике?
Ниже перечислены варианты обслуживания через круглосуточный пульт страховой компании. Все варианты могут присутствовать и использоваться пультом страховой компании, но так же часть методов может отсутствовать и не применяться в работе. Варианты записи в лечебное учреждение через пульт страховой компании:
Вы согласовали со страховой компанией необходимые обращения или специалистов, услуги, и лечебное учреждение, после чего гарантийное письмо будет направлено на электронную почту клиники. Спросите и зафиксируйте последний день действия гарантийного письма, данная информация позволит распланировать запись к специалистам, сроки сдачи анализов и проведения дополнительных инструментальных исследований. Владея информацией о сроках окончания действия гарантийного письма вы сможете спланировать дату очередного звонка на пульт для получения нового гарантийного письма.
Как вызвать врача на дом или скорую помощь?
Вам необходимо вызвать врача на дом (ПНД) или скорую помощь (СМП), предусмотренные программой страхования. Дозвонившись до пульта страховой компании, идентифицируйте себя или человека, к которому осуществляется вызов, сообщите причину вызова. Далее необходимо назвать точный адрес: улица, номер дома, если есть строение или корпус, номер дома, номер квартиры, подъезд, этаж, код домофона, контактные телефоны. Если есть какие-то транспортные особенности для подъезда бригады СМП к дому, заезд с другой улицы, есть в наличии шлагбаум, охрана, то сообщите данную информацию.
Если в программу страхования входит СМП, то не стоит удивляться, что в острых ситуациях вам предложат вызвать службу «03», по статистике городская СМП приедет быстрее, так как количество городских подстанций значительно превышает количество коммерческих.
Врач в поликлинике назначил вам дополнительные инструментальные обследования и лабораторные анализы, назначил консультации дополнительных специалистов. Стоит запомнить, что назначенные дополнительные обследования должны согласовывать сотрудники лечебного учреждения. Только врач или уполномоченные клиникой сотрудники владеют всей необходимой информацией о диагнозе, могут обосновать назначения, дать пояснения по клинической картине и особенностям течения заболевания, клиника должна направлять выписки из амбулаторной карты на пульт страховой компании. При самостоятельной пересылке всю ответственность на факт отсутствия согласования услуги переложат на вас. Услуги согласовали и вы их можете получить, но нет гарантийного письма — звоните на пульт и запрашивайте.
Часто задаваемые вопросы
Почему программы с обслуживанием через пульт страховой компании дороже программ с прямым прикреплением?
При прямом прикреплении в лечебное учреждение застрахованный может самостоятельно записаться на прием, минуя пульт страховой компании. Помощь пульта нужна будет при необходимости организации услуг (МРТ, КТ, консультация редко встречающихся специалистов или при отсутствии специалистов в клинике), при госпитализации и врача на дом. При обслуживании через пульт страховой компании возникает необходимость регулярно обращаться к пульту страховой компании для согласования услуг и запроса гарантийных писем. Страховые компании считают, что при обслуживании через пульт застрахованные реже обращаются в лечебные учреждения и, соответственно, убытки страховой компании меньше, что позволяет страховой компании снизить размер страховой премии.
Программой страхования предусмотрено проведение МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография) по медицинским показаниям, но в клинике где я получаю медицинскую помощь по программе ДМС данные услуги не проводят. Я могу получить эти услуги, и как они мне будут оказаны?
Услуга предусмотрена программой страхования, врач клиники согласовал ее проведение с пультом страховой компанией, далее сотрудники пульта должны организовать услугу в стороннем лечебном учреждении. Как услугу могут организовать? Есть следующие варианты:
Мне нагрубил сотрудник страховой компании, что делать?
Вы имеете полное право написать жалобу в страховую компанию, чтобы был проведен разбор возникшей проблемы. Важно запомнить, что жалоба поможет улучшить сервис страховой компании, тем самым вы поможете себе и другим застрахованным. Выше писали, что необходимо зафиксировать всю контактную информацию, время звонка. При написании жалобы необходимо отразить все обстоятельства беседы. Страховая компания записывает все входящие и исходящие телефонные звонки, по этой причине не стоит приукрашивать описание беседы. На направленную жалобу должны ответить в течении 30 дней с момента ее поступления в страховую компанию. Если на жалобу не ответили, то Вы имеете полное право написать жалобу на страховую компанию и направить ее на адрес Центрального банка РФ.
Мне необоснованно отказали в согласовании услуг, предусмотренных программой страхования, что делать?
Вам отказали в согласовании, запросите на основании какого пункта исключений из программы страхования вам отказали, обязательно зафиксируйте эту информацию. Команда МЕДО рекомендует в подобной ситуации писать на адрес страховой компании претензию. Необходимо подробно описать все обстоятельства данного дела, описать почему вы не согласны с отказом. В конце письма необходимо добавить следующие фразы: «Прошу предоставить письменный отказ с указанием пункта договора на основании которого было отказано в оказании услуги, предусмотренной договором страхования и программой страхования (Приложением к договору). Прошу считать данное письмо официальной претензией». Команда МЕДО поможет Вам разобраться с программой страхования, даст разъяснения как по программе, так и по исключениям из программы страхования, поможет составить претензию, запрос. По нашей статистике 70%, жалоб подготовленных с помощью сотрудников МЕДО, частично или полностью удовлетворяются.
Кто согласовывает услуги, сотрудники МЕДО или врачи медицинского пульта страховой компании?
Услуги согласовываются сотрудниками круглосуточного медицинского пульта страховой компании. Однако сотрудники МЕДО помогут вам написать письмо, претензию в адрес страховой компании в случае неправомерного отказа при согласовании услуг, предусмотренных программой страхования.
В следующей статье разберем и ответим на часто задаваемые вопросы.
Следите на нашими публикациями. Команда МЕДО работает для вас!
Запись через пульт страховой компании в Ресо Гарантия
Ресо Гарантия это единственная страховая компания, которая практикует два типа обслуживания для застрахованных по ДМС:
При этом стоимость программ для двух видов обслуживания существенно различается: так программа «Стандарт» I категории с записью через пульт будет стоить 34 300 р. в год, та же самая программа с записью через регистратуру ЛПУ – почти на 30% дороже: 49 735 р. в год.
Тип обслуживания «Запись через регистратуру ЛПУ» тарифицируется дороже, чем «Запись через диспетчера РЕСО», т.к. отсутствует первичный «фильтр» обращений к врачам со стороны Страховщика. Следовательно, ЛПУ могут назначать излишние услуги, обоснованность которых трудно оспорить впоследствии. В результате, сумма выплат по таким полисам выше.
Давайте разберемся, как работает каждый тип обслуживания.
Запись через диспетчера Ресо Гарантия или пульт страховой компании
При этом типе обслуживания застрахованный должен обратиться в медицинскую диспетчерскую Ресо для согласования каждого страхового случая (острого заболевания, жалобы). При этом диспетчер:
Застрахованный должен согласовывать другие посещения ЛПУ или назначенные врачами ЛПУ услуги, если:
В течение срока действия полиса можно перейти с обслуживания через пульт на обслуживание через ЛПУ, доплатив разницу в цене.
Если в страховой программе предусмотрен только тип обслуживания «Запись через диспетчера РЕСО», то в течение срока действия полиса Страхователь может оформить «Запись через регистратуру ЛПУ» в установленном порядке
Если в страховой программе предусмотрен только тип обслуживания «Запись через диспетчера РЕСО», то в течение срока действия полиса Страхователь может оформить «Запись через регистратуру ЛПУ» в установленном порядке:
Запись через регистратуру ЛПУ
Если Страхователь выбрал «Запись через регистратуру ЛПУ», то он должен сразу же определить одно ЛПУ, в которое он будет обращаться через регистратуру.
ВНИМАНИЕ: Замена выбранного ЛПУ на другое, а так же изменение типа обслуживания на «Запись через диспетчера РЕСО» в течение срока действия полиса не допускается.
Выбор клиники для типа обслуживания «Запись через регистратуру ЛПУ» возможен только из списка клиник выбранной ценовой категории.
ВНИМАНИЕ: выбрав 2-ую категорию, нельзя для типа «Запись через регистратуру ЛПУ» определить клинику из 1-ой или из 3-ей категории.
После получения письма клиникой, дальнейшие обращения застрахованного в данное ЛПУ и назначение необходимого лечения в рамках страховой программы могут проводиться без согласования со Страховщиком. Застрахованный при этом должен обращаться непосредственно в регистратуру ЛПУ (по телефону или лично) для записи к специалистам.
В некоторых случаях может потребоваться оформление пропуска в ЛПУ, для которого Страховщик запрашивает фотографию нужного формата и иные данные застрахованного.
Обращения во все остальные ЛПУ, указанные в страховой программе с пометкой «Запись через диспетчера РЕСО» требуют предварительного согласования с диспетчером в обычном порядке.
Тип обслуживания «Запись через регистратуру ЛПУ» может быть определен Страхователем как в момент заключения Полиса, так и в течение срока действия Полиса.
Размер дополнительной страховой премии за тип обслуживания «Запись через регистратуру ЛПУ» НЕ ЗАВИСИТ от оставшегося срока страхования и составляет разницу между тарифами «Запись через регистратуру ЛПУ» и «Запись через диспетчера РЕСО».
При страховании нескольких застрахованных в одном полисе, тип обслуживания «Запись через регистратуру ЛПУ» может быть предоставлен одному/всем/нескольким застрахованным.
Наша рекомендация
Медицинские диспетчерские пульты РЕСО:
В тех городах, где работают медицинские диспетчерские пульты РЕСО, обслуживание Застрахованных производится по их телефонам:
В других городах обслуживание производится силами кураторов ДМС в филиалах РЕСО в рабочее время.
В остальное время застрахованные могут обращаться на московский круглосуточный медицинский диспетчерский пульт (работает федеральный номер 8-800-100-63-65 – бесплатно для звонков из других регионов).
Телефон диспетчерской / куратора филиала указывается на пластиковой карточке Застрахованного с оборотной стороны.
ДМС расширенная программа
Выгода от программ ДМС
Важное достоинство добровольного страхования – качественные медицинские услуги, которые предоставляются в передовых больницах с передовым оборудованием и в штате которых работают высококвалифицированные специалисты. В них отсутствуют очереди, а лечение можно получать в различных регионах РФ.
Сервис в больницах, в которые обращаются по программам ДМС, очень высок. Он намного лучше, чем в государственных поликлиниках. В коммерческих клиниках на проведение регистрации, ведение истории, запись на приём и прочие процессы уходит всего несколько минут. К тому же застрахованные могут получать консультации в телефонном режиме круглосуточно.
Виды программ ДМС
У каждой компании свои названия страховых программ, каждая из которых имеет свой перечень услуг. Для удобства продукты классифицируют, разделяя на 3 группы: базовые, расширенные и полные. Предоставляемые услуги и включаемые риски определяют стоимость программы. К тому же на неё влияют возраст, пол и особенности профессии страхуемого.
Преимущества полиса ДМС неоспоримы:
Что входит в базовую программу ДМС
Обычно по таким программам предоставляются следующие услуги:
При оформлении базовой страховки на год придётся заплатить около 25 000 рублей. Страховая сумма может составлять от нескольких десятков тысяч до 2 миллионов рублей.
Что входит в расширенную программу ДМС
Расширенная программа ДМС дополнительно включает возможность проведения анализов на онкологические, иммунологические, гормональные и аллергические маркеры. По ней можно проводить достаточно дорогостоящие исследования, в числе которых МРТ и КТ.
Лечение может включать лечебную физкультуру, оздоровительный массаж, мануальную терапию, физиотерапию и иглорефлексотерапию. Расширяется стоматологическая помощь – возможно удаление зубов, лечение дёсен, вскрытие абсцессов разного происхождения, покрытие зубов фторлаком, снятие зубного налета, а также установка дорогих видов пломб.
По расширенной страховке можно получить помощь узкоспециализированных врачей:
Обычно расширенный ДМС сроком на 12 месяцев стоит 40 000 рублей. А страховая сумма по нему в некоторых случаях достигает 2 миллионов рублей.
Что входит в полную программу ДМС
Полная страховка включает самый широкий комплект услуг. Дополнительно по ней можно получить помощь психотерапевта, производится лазеротерапия, ангиография и озонотерапия. За годовой полный договор страхования придётся заплатить от 50 000 до 100 000 рублей. Страховое покрытие может достигать 2.5 миллиона рублей.
Что учитывать при выборе расширенной программы ДМС
Хотя продукт страхования играет большую роль, ещё важнее правильно выбрать страховщика. Хорошо, чтобы рейтинг надёжности компании был А+. Было бы неплохо получить информацию том, с каким клиниками сотрудничает страховая компания.
При выборе расширенного медицинского полиса важно учесть ограничения. Некоторые компании не страхуют лиц, которые:
Лучше при страховании сразу честно сообщить о состоянии своего здоровья и заплатить больше за оформление договора. Иначе при наступлении страхового случая компания может сослаться на умышленное замалчивание хронических заболеваний, чтобы отказать в компенсации расходов на лечение. За помощью по расширенному ДМС могут обращаться только те лица, которые указаны в полисе. Их родственникам и друзьям, не вписанным в полис, воспользоваться страховкой не удастся.
Как получить помощь по расширенной программе ДМС
Получить медицинские услуги по расширенному ДМС можно двумя способами. Один из них – обратиться в одно из медучреждений, которые указаны в договоре страхования, и получить в нём помощь.
Другой способ – позвонить на «медицинский пульт». Перед посещением клиники можно связаться с представителем страховой компании по номеру, который работает круглые сутки. Оператор сообщит, возместит или не возместит страховая компания расходы по диагностике или лечению. Чаще всего диспетчеры имеют медицинское образование.
Сотрудник диспетчерского центра выслушает жалобу клиента, определит, какая помощь для него будет наилучшей и организует её предоставление. Если страховка покрывает нужные медицинские процедуры, то сотрудник диспетчерского центра сам запишет застрахованного на приём и заблаговременно отправит в больницу гарантийное письмо, подтверждающее готовность оплатить все расходы.
Второй вариант более предпочтительный. Он позволит избежать ошибок, которые могут повлечь за собой отказ страховщика компенсировать расходы, и получить качественное обслуживание. Все действия лучше всего заранее согласовывать с оператором контактного центра и не допускать недоразумений.
Какие документы нужны для получения выплаты по расширенной программе ДМС
В некоторых случаях возможна компенсация затрат по страховому соглашению после самостоятельной оплаты лечения. Это особенно актуально, если полис покупается для защиты за границей. Иногда застрахованное лицо получает лечение за свои средства, а после возвращения в родную страну ему предоставляется компенсация. Для этого застрахованному необходимо собрать следующие документы:
Что определяет стоимость расширенной программы ДМС
У каждой страховой компании своя ценовая политика. На стоимость полиса влияют различные параметры, продукты даже одной фирмы могут очень отличаться по цене. Ключевыми факторами ценообразования являются следующие:
Как сделать расширенную программу ДМС дешевле
Стоимость услуг разных страховых компаний могут сильно отличаться. Даже в пределах одной организации разница в цене полисов может быть очень большой. Снижение стоимости страховки не обязательно приводит к уменьшению качества либо полноты услуг. Вот некоторые способы:
Расширенная программа ДМС обеспечивает надёжную и полную защиту при получении травмы или появлении заболевания. Благодаря ей гарантируется широкий перечень услуг в лучших клиниках города, региона и страны.
Что такое ДМС
или Как лечиться без хамства, талончиков и очередей
Моя жена сломала ногу за 6 дней до свадебного путешествия.
Мы рванули в дежурный травмпункт, чтобы сделать рентген. Там было старое оборудование, и по снимку врач долго не мог понять, есть перелом или нет. В итоге он решил подстраховаться и все же наложил гипс, сказав, что через 10 дней в больнице сделают нормальный снимок и тогда все будет ясно.
Быстрый прием у врача, рентген и дальнейшее обследование ничего нам не стоили, зато правильный диагноз позволил отправиться в путешествие. После этого случая я тоже захотел себе полис ДМС и решил разобраться, как он устроен.
Главное за минуту
ДМС — не абонемент в частную клинику, а страховка на случай болезней.
ДМС пригодится, если у вас нервная или физически сложная работа или вы не готовы часами сидеть в очереди и терпеть хамство в государственных больницах.
Если у вас есть ДМС от работодателя, но вы не знаете, что в него входит, позвоните по телефону страховой компании, который указан на полисе. Еще можно попросить приложение к договору в отделе кадров.
Можно договориться с коллегами и оплатить ДМС в складчину, оформив его через работодателя. Это гораздо дешевле, чем покупать индивидуальный полис.
ДМС для частного лица стоит дорого, но, если наступит страховой случай, полис поможет сэкономить гораздо больше.
Что такое ДМС
В схеме добровольного медицинского страхования важны все три этих слова. Начнем с конца.
Страхование. ДМС — это финансовая услуга крупных страховых компаний. Тысячи клиентов платят небольшие взносы в общий страховой фонд. Если у кого-то из застрахованных случается страховой случай, компания компенсирует его расходы по этому случаю.
Упрощенный пример: 100 человек заплатили по 1000 рублей в страховой фонд. Всего в страховом фонде 100 000 рублей. Один человек из ста заболел и потратил на лечение 50 000 рублей — страховая перевела эти деньги клинике из своего фонда. В фонде осталось еще 50 тысяч.
В ДМС страховой случай связан со здоровьем клиента: если у него что-то заболит, он сможет быстро попасть к врачу, пройти обследование и сразу начать лечение, избежав дополнительных трат. Если за время действия полиса ничего не произойдет, деньги останутся в фонде, из них будут платить другим, менее удачливым застрахованным.
Страхование — это не медицинская, а финансовая услуга. Медицинские услуги оказывают клиники, а страховая просто им платит. В некоторых случаях сначала вы сами платите клинике, а потом страховая перечисляет вам деньги.
Медицинское. На рынке есть много программ по страхованию жизни и здоровья: от травм, несчастных случаев и даже внезапной смерти. Обычно они предполагают выплату фиксированной суммы, которая поможет покрыть затраты на лечение, но чаще это больше похоже на компенсацию морального ущерба. В любом случае искать нужного врача придется самостоятельно.
ДМС работает по-другому: страховая компания договаривается с определенными клиниками, чтобы ее застрахованных клиентов принимали и лечили без очередей и финансовых заморочек. Пациент не должен ничего знать о стоимости и деньгах. Он должен просто прийти в клинику с жалобой и уйти здоровым.
Добровольное. В России есть обязательное медицинское страхование, которое распространяется на всех (грубо говоря). Взносы в фонд ОМС делают все работодатели, не платить нельзя. Правила на всю страну единые, меняются только списки покрываемых услуг от региона к региону.
ДМС — дело добровольное: хочешь — вступаешь в программу, не хочешь — не вступаешь. Частная лавочка, список услуг и клиник у каждой компании свой, условия страхования свои, тарифы свои. Как хотят, так и делают.
Некоторые компании в обязательном порядке оформляют сотрудникам ДМС как часть трудового договора. Это не отменяет того, что программа добровольная: оформлять ДМС — это право компании, а не обязанность.
Страховые компании тоже могут брать на ДМС не всякого клиента. Если страховая видит, что клиент собирается много и часто лечиться, она может отказать ему во включении в программу или сильно завысить цену полиса.
Те же врачи, другие условия
ДМС представляют как «медицинское страхование, но с нормальным сервисом». Имеется в виду, что по этой программе у вас будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках, без очередей и бумажной волокиты.
Но тут есть некоторое лукавство. Страховая компания напрямую не влияет на качество медицинских услуг — она может лишь договориться с нужными клиниками об условиях обслуживания. А лечат и выписывают назначения вам врачи.
Некоторые врачи совмещают смены в государственных и частных клиниках. Сегодня вам нахамили в поликлинике и отправили на болезненную процедуру по записи в восемь утра, а завтра этот же врач в частной клинике вежливо проведет аналогичную процедуру тут же в кабинете. Магия этого преобразования для нас пока непостижима.
Это не значит, что по ДМС вы получите хамство или волокиту, — наоборот, страховые компании стараются работать с хорошими клиниками. Интрига в том, что в хороших клиниках могут быть те же врачи, что и в плохих.
Как пользоваться ДМС
Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.
Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.
Что будут лечить по ДМС
Иногда люди думают, что ДМС — это такой неограниченный пропуск в частную клинику, как абонемент в бассейн или спортзал. На рынке есть и такие предложения, но это не страхование, а пакетные программы конкретных медицинских центров.
Расскажем, как лечиться грамотно
Базовая программа ДМС, от 20 000 Р
Это медицинские услуги, бесплатные аналоги которых можно получить по ОМС в обычной поликлинике:
Расширенная программа ДМС, от 50 000 Р
Все, что в базовой, плюс:
Полная программа ДМС, от 100 000 Р
Все, что в базовой и расширенной, плюс:
Эти перечни ориентировочные — вам страховая может предложить другие условия, убрать или добавить услуги или вообще отказать. Всегда читайте договор, чтобы не было сюрпризов.
Единого договора страхования по ДМС нет — каждая страховая прописывает свои условия в удобной для нее форме. Перед оплатой полиса внимательно изучите все приложения к договору — там должно быть подробно описано, где и от чего вас будут лечить за счет страховой, а в каких случаях страховая платить откажется.
Если клиент уже страдает некоторыми серьезными заболеваниями и ему предстоит длительное лечение и реабилитация, страховая может вообще отказаться заключать с ним договор ДМС : для нее это слишком затратно. Вот самые распространенные нестраховые случаи:
Если у клиента найдут сахарный диабет, гепатит или рак уже в период действия полиса, страховая оплатит все процедуры до момента постановки диагноза. За последующее лечение пациенту придется платить самому.
Страховая точно не оплатит лечение, которое не было назначено врачом. Например, если сделать рентген легких просто в целях общего мониторинга здоровья.
По полису рентген оплатят только в случае болезни с сильным кашлем и по направлению терапевта. Если пациент занимается самолечением, покупает какие-то особые лекарства и ходит к знакомому гомеопату, ДМС это тоже не покроет.
Чтобы избежать таких проблем, лучше позвонить по телефону, написанному на полисе, и все уточнить. Вам обязаны разъяснить, что входит в вашу программу и что нужно делать, чтобы получить необходимую помощь. Вообще, при любых сомнениях сразу звоните в страховую.
Обычно зона действия полиса ДМС ограничена городом проживания клиента — это указывается в договоре. Поэтому поехать бесплатно лечиться в столичных клиниках, оформив ДМС в другом регионе, скорее всего, не получится.
В базовую и расширенную программы ДМС практически никогда не входит эстетическая медицина и косметология: удаление родинок и папиллом, отбеливание зубов, пластические операции. Услуги психотерапевта обычно входят только в полный страховой пакет.
Если болят глаза, по ДМС можно прооперировать катаракту, но нельзя сделать операцию по улучшению зрения, потому что близорукость или дальнозоркость не влияет на здоровье пациента.
Ни при каких условиях страховая не оплатит лечение пациента, если установит, что травмы он получил в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или токсикологического отравления.
Также страховая не оплатит лечение после умышленного нанесения вреда собственному здоровью или попытки суицида.
Еще в список страховых случаев не входит причинение вреда здоровью в результате радиационного облучения, военных действий, народных волнений, терактов, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций.
Главный минус корпоративного ДМС : программу страхования выбирает работодатель, а сотруднику приходится с этим просто соглашаться. Бывает, что по коллективному договору страхования установлена небольшая страховая сумма в расчете на одного человека. Если застрахованный ее превысит, дальше ему придется платить за лечение из своего кармана.
С другой стороны, у здорового и удачливого человека эти расходы не оправдаются и он своим взносом заплатит за других.
Еще на рынке работают компании-посредники, предлагающие всем желающим в индивидуальном порядке прикрепиться к большим корпоративным программам страхования. Обещают учесть пожелания клиента по наполнению программы и дать скидку 50% и больше. Надежность таких посредников и правовая организация отношений с ними неясны.
Страховые компании неохотно продают полисы ДМС в индивидуальном порядке. Работает негативный отбор: грубо говоря, когда человек платит 50 тысяч рублей за страховку, он очень постарается вылечиться на 70 тысяч. Страховая не хочет нести убытки, поэтому либо устанавливает заградительные тарифы, либо отказывается брать клиента.
Чтобы оценить риски, страховая попросит заполнить анкету и указать все проблемы со здоровьем. Если клиент курит, у него избыточный вес или он трудится на вредном производстве, он попадает в группу риска по целому ряду заболеваний. Такому человеку страховая установит повышающий коэффициент, и цена полиса для него увеличится. ДМС для маленьких детей, беременных женщин и пожилых людей стоит дороже всего.
Обычно ДМС для физлиц предлагают лишь те страховые компании, у которых есть собственные медицинские центры. Так они контролируют затраты на лечение клиентов. Например, «Ингосстрах» владеет сетью клиник «Будь здоров», у «Альфастрахования» региональная сеть медцентров «Альфа — центр здоровья», РЕСО-Гарантия управляет клиниками «Медсвисс». С большой вероятностью своих клиентов они будут направлять именно в эти медучреждения, по крайней мере в базовой программе.
Одно из преимуществ самостоятельной покупки ДМС — возможность выбрать все необходимые компоненты и условия программы страхования самому. При покупке полиса обязательно уточните:
Покупка полиса добровольного медицинского страхования — это траты на лечение. Если вы оформили ДМС себе, супругу, детям до 18 лет или родителям, заплатив из своего кармана, вам полагается налоговый вычет — 13% от стоимости полиса, но не больше 15 600 Р в год. Как получить налоговый вычет за лечение, мы подробно писали в отдельной статье.
Как снизить цену на ДМС
Оценить страховые риски. Подумайте, какие именно медицинские услуги вам понадобятся в первую очередь. Часто для этого достаточно вспомнить историю своих обращений к врачу за последний год.
Избегать популярных клиник. При покупке ДМС важно, какие клиники для лечения вы выберете. Если консультации светил отечественной медицины вам не потребуются, лучше отказаться от медучреждений с громкими именами и выбрать несколько обычных клиник недалеко от дома. Выйдет дешевле.
Купить ДМС с франшизой. Франшиза — это когда вы соглашаетесь сами покрыть часть расходов при наступлении страхового случая.
Еще есть временная франшиза — когда после заключения договора действие полиса начинается только через время. Так клиент подтверждает, что для него ДМС — это страховка на будущее, а не способ нажиться на страховой прямо сейчас.
Франшиза выгодна людям с хорошим здоровьем, которые готовы самостоятельно нести небольшие расходы на лечение, но хотят уберечь себя от крупных трат в случае серьезной болезни. Она позволяет купить ДМС с широким страховым покрытием и в некоторых случаях сэкономить до трети от стоимости полиса.